寒湿

四三、湿之入中焦，有寒湿，有热湿(1)，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合(2)。其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃，伤脾胃之阳者十常八、九，伤脾胃之阴者十居一、二。彼此混淆，治不中窾，遗患无穷，临证细推，不可泛论(3)。

此统言中焦湿证之总纲也。寒湿者，湿与寒水之气相搏也，盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气。热湿者，在天时长夏之际。盛热蒸动湿气流行也，在人身湿郁，本身阳气久而生热也，兼损人之阴液。自表传来，一由经络而脏腑，一由肺而脾胃。水谷内蕴，肺虚不能化气，脾虚不能散津，或形寒饮冷，或酒客中虚。内外相、合，客邪既从表入，而伏邪又从内发也。伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛。两伤脾胃，既有脾证又有胃证也。其伤脾胃之阴若何？湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也。伤胃阴，则口渴不饥。伤脾阴，则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚结。湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见。其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏，兼寒兼热，气分血分，而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治，庶所投必效。若脾病治胃，胃病治脾，兼下焦者，单治中焦，或笼统混治，脾胃不分，阴阳寒热不辨，将见肿胀、黄疸、洞泄、衄血、便血、诸证蜂起矣。惟在临证者细心推求、下手有准的耳。盖土为杂气，兼证甚多，最难分析，岂可泛论湿气而已哉！

〔讲解〕

本条论述中焦湿证的辨证纲领。

(1)湿之入中焦，……有热湿 “湿之入中焦”，指湿邪侵犯中焦脾胃。湿与寒水之气相合则为寒湿，湿与暑热之气薰蒸则为热湿。寒湿一证，一般列属温病范畴，但是在《温病条辨》中，上中下三焦均附列了寒湿，条文达二十五条之多。其用意在于：第一，与湿温作对照，以资鉴别；第二，热湿与寒湿并非一成不变，它们之间可以相互转化。湿温病，或由于体质因素，或由于治疗不当，致使湿遏不化，就有可能向寒湿转化，反之亦是，故论湿温，必及寒湿；第三，自然界中的风、火、暑、湿、燥、寒六气严重失常，均可使人致病，吴鞠通所论九种温病，实际上已包括了风（风温、冬温）、热（温热）、暑（暑温、伏暑）、湿（湿温）、燥（先论温燥，后补凉燥）五气致病，再附列寒湿，就把四时六气所致时令病全部加以论述。

(2)有自表传来，……有内外相合 中焦湿证，从邪入途径分析，有三种：其一，从表传来，即外感湿邪，由表入里，如长夏炎热多雨季节，热蒸湿动，感受湿热之邪气致病，自上焦而传至中焦；再如寒湿邪气侵犯人体经络，由经络而脏腑，也属由表传里。其二，水谷内蕴不化，即湿从内生，或由脾肺气虚，饮食水谷不能运化而湿聚中焦，或由于过食生冷，阻遏脾阳不能化湿，或由饮酒过度湿盛于中。总之，湿从内生，又称“伏湿”；其三，内外相合，既有外湿，又有内湿。内有水湿，外感客邪。

(3)其中伤也，……不可泛论 中焦湿证，从病理损伤分析，总的来说，即损伤人体脾胃，但是脾与胃，一为脏，属阴，—为腑，属阳，其生理功能与病理损伤有很大区别，不能笼统而论。吴鞠通在继承李东垣脾胃学说和叶天士脾胃分论、重养胃阴学术思想的基础上，结合湿伤脾胃的病理，对脾胃学说作了重要发挥：①他明确提出脾和胃都要再进一步划分阴阳：脾分脾阴、脾阳；胃分胃阴、胃阳。②他根据脾胃不同的功能特点，提出了湿伤脾胃阴阳的证候特点：伤脾阳，在中表现为痞满，不运化，传下表现为洞泄、腹痛；伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛；伤脾阴，舌先灰滑，后变黄燥、大便坚结；伤胃阴，口渴不饥。③指出了湿伤脾胃的不同病理特点，即湿邪主要损伤脾胃的阳气，所谓"伤脾胃之阳者十之八九”；湿热合邪者，湿损脾胃阳气，热伤脾胃阴液；湿郁化热者，伤脾胃之阳，兼损脾胃阴液。在温热部分，则重点论述了热伤脾胃阴液的病理特点。

“彼此混淆，治不中窾，遗患无穷，临证细推，不可泛论”，治不中窾（kuan音款），窾，指空处。是说在治疗时，辨证不可混淆阴阳、气血、虚实、寒热，必须脾胃分论、细分阴阳、详审湿热的孰轻孰重，及在气在血的不同，否则治疗目的不明确，贻误病情，所以在临证治疗中，必须详细辨证，不可笼统的论治。

四四、足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。

此书以温病名，并列寒湿者，以湿温紧与寒湿相对，言寒湿而湿温更易明析。

痞结胸满，仲景列于太阴篇中，乃湿郁脾阳，足太阴之气，不为鼓动运行。脏病而累及腑，痞结于中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土以吸阴土之湿，厚朴苦温以泻湿满，黄连苦以渗湿，重用通草以利水道，使邪有出路也。

半苓汤方(此苦辛淡渗法也）

半夏五钱 茯苓块五钱 川连一钱 厚朴三钱 通草八钱(煎汤煮前药）

水十二杯，煮通草成八杯，再入余药煮成三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条述寒湿郁困脾阳的证治。

脾为足太阴经脉所系，“足太阴寒湿”，即寒湿犯脾。从本条起至四十八条条文均冠以“足太阴寒湿”，亦均属此意。脾主运化，胃主受纳，脾胃为寒湿所困，中阳遇阻，脾失运化，胃纳无权，饮食停滞不化，所以出现胸腹满闷，纳呆不知饥。治用半苓汤。半苓汤以半夏、厚朴与黄连同用，辛开苦降，以除痞结消胸满，以茯苓健脾利湿，重用通草，淡渗以利湿，使湿从小便而出。由于通草质轻体膨，大量应用时宜先煎取汤煎药。本方是用苦辛通降与淡渗利湿合用，所以称"苦辛淡渗法”。

四五、足太阴寒湿，腹胀，小便不利，大便溏而不爽，若欲滞下者，四苓加厚朴秦皮汤主之，五苓散亦主之。

经谓太阴所至，发为䐜胀，又谓厥阴气至为䐜胀，盖木克土也，太阴之气不运，以致膀胱之气不化，故小便不利。四苓辛淡渗湿，使膀胱开而出邪，以厚朴泻胀，以秦皮洗肝也，其或肝气不热，则不用秦皮，仍用五苓中之桂枝以和肝，通利三焦而行太阳之阳气，故五苓散亦主之。

四苓加厚朴秦皮汤方(苦温淡法）

茅术三钱 厚朴三钱 茯苓块五钱 猪苓四钱 秦皮二钱 泽泻四钱

水八杯，煮成八分三杯，分三次服。

五苓散(甘温淡法）

猪苓一两 赤术一两 茯苓一两 泽泻一两六钱 桂枝五钱

共为细末，百沸汤和服三钱，日三服。

〔讲解〕

本条述寒湿困脾的又一证治。

寒湿郁困脾阳，在中可表现为脘腹胀闷，在下可表现为大便溏泄，气化不行还可影响膀胱的气化功能，使小便不利。“大便溏而不爽，若欲滞下者”，指软便不成形而溏薄还有便不尽之感。“滞下”指痢疾以里急后重、便利脓血等为主症。如果有腹胀，小便不利，大便溏薄不爽、里急后重感时，此为寒湿困脾。治以温阳利水兼清泻肝热，方用四苓加厚朴秦皮汤。以四苓健脾利湿，厚朴燥湿除满，加秦皮一味意在清肝泻热。如无肝热表现，就用五苓散健脾温阳利小便。五苓散为《伤寒论》方。原方用“白饮”即米汤合服，此处改用“百沸汤和服”，即用滚开的水调散送服，认为百沸汤具有助阳气、行经络的作用，以助脾阳、利小便。

四六、足太阴寒湿，四肢乍冷，自利，目黄，舌白滑，甚则灰，神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇语重，四苓加木瓜草果厚朴汤主之。

脾主四肢，脾阳郁故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜，故自利。目白精属肺，足太阴寒则手太阴不能独治，两太阴同气也，且脾主地气，肺主天气，地气上蒸，天气不化，故目睛黄也。白滑与灰，寒湿苔也，湿困中焦，则中气虚寒，中焦虚寒，则阳光不治，主正阳者心也，心藏神，故神昏。心主言，心阳虚故不语。脾窍在舌，湿邪阻窍，则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺，故以四苓散驱湿下行，加木瓜以平木，治其所不胜也。厚朴以温中行滞，草果温太阴独胜之寒，芳香而达窍，补火以生土，驱浊以生清也。

四苓加木瓜厚朴草果汤方(苦热兼酸淡法）

生於白术三钱 猪苓三钱五分 泽泻一钱五分 赤苓块五钱 木瓜一钱 厚朴一钱 草果八分 半夏三钱

水八杯，煮取八分三杯，分三次服，阳素虚者，加附子二钱。

〔讲解〕

本条述寒湿困脾出现黄疸的证治。

脾主四肢，脾阳被寒湿所困，不能达于四末则四肢发凉，下陷则腹泄。阳主动，阳气郁而不伸，则精神倦怠懒动懒言。脾开窍于口，足太阴脾经的经脉“连舌本，散舌下"，经脉被寒湿所困，可以出现舌体转动不灵、语声迟重。“舌白滑”，是由于胃中寒湿上蒸所致。白滑苔是辨证寒湿的重要依据。寒湿重者，还可以出现灰滑，甚至黑滑腻苔，本条除具有寒湿伤脾的证候以外，还出现了黄疸。黄疸一证，《素问•平人气象论》谓：“溺黄赤安卧者，黄疸。目黄者曰黄疸”。黄疸的成因为湿郁，不能通过汗出和小便得以宣泄，薰蒸肝胆迫胆汁外渍皮肤和上溢白睛而成。本条所述黄疸，系属寒湿阻遇脾阳所致。其黄色晦暗，临床称作“阴黄”。在治疗上应温运脾阳，温化寒湿为法。方选四苓加木瓜草果厚朴汤，属苦辛温法。方中以四苓健脾利湿，加厚朴、草果、半夏三味辛温药物温阳散湿除痞。木瓜一味，性酸温，入肝、脾经，具有泄肝醒脾的作用。为什么要泄肝呢？这是因为五脏一体，既相互资生，也相互制约。在临床中常常运用五脏的相生相克以调整脏腑之间的关系。中焦寒湿，定位在脾。五脏中，对脾来说，肝为其“所不胜”之脏。由于湿困脾虚，肝可以来乘脾（木横克土），所以在健脾祛湿的同时，还要辅以平肝。根据《内经》五脏补泻用药的理论，肝以酸为泻，以辛为补。本方选用酸味的木瓜，就在于泻肝平肝，以减轻肝对脾的乘克，从而有助于脾运化功能的恢复。这也就是吴氏在注文中所说“加木瓜以平木，治其所不胜也”之意。

四七、足太阴寒湿，舌灰滑，中焦滞痞，草果茵陈汤主之；面目俱黄，四肢常厥者，茵陈四逆汤主之。

湿滞痞结，非温通而兼开窍不可，故以草果为君。茵陈因陈生新，生发阳气之机最速，故以之为佐。广皮、大腹、厚朴，共成泻痞之功。猪苓、泽泻，以导湿外出也。若再加面黄肢逆，则非前场所能济，故以四逆回厥，茵陈宣湿退黄也。

草果茵陈汤方(苦辛温法）

草果一钱 茵陈三钱 茯苓皮三钱 厚朴二钱 广皮一钱五分 猪苓二钱 大腹皮二钱 泽泻一五钱分

水五杯，煮取二杯，分二次服。

茵陈四逆汤方（苦辛甘热复微寒法）

附子三钱(炮） 干姜五钱 炙甘草二钱 茵陈六钱

水五杯，煮取二杯。温服一杯，厥回止后服；仍厥，再服；尽剂，厥不回，再作服。

〔讲解〕

本条阐述寒湿发黄合并肢厥的证治。

本条较上条寒湿程度要重。前条“舌白滑”；本条"舌灰滑”，前条“目黄”，本条“面目俱黄”；前条"四肢乍冷”，本条“四肢常厥”。“中焦滞痞”，即寒湿停滞结于中焦。出现了一派寒湿滞结、脾阳不振的证候。在治疗上，一般健脾利湿药物已难以奏效，必须以温通脾阳，开结除痞为治，用草果茵陈汤。如果黄疸合并四肢厥逆，就要以辛热通阳，回阳救逆，方用茵陈四逆汤。茵陈四逆汤是元代医家罗谦甫的方子，即在仲景四逆汤的基础上加茵陈而成，是治疗阴黄的一张代表方剂。

〔临证意义〕

第四十六、四十七两条均阐述寒湿发黄的证治。

黄疸由寒湿所致者，称为"阴黄”，如本条所述；黄疸由热湿所致者，称为“阳黄”，如中焦第二十七、二十八条所述。二者在病机和证治方面有很大不同，在临床上如何加以鉴别？“阳黄”和“阴黄”，都具有目黄、面黄、身黄、尿黄等共同证候，但是阳黄者，黄疸颜色鲜明而较深，如橘黄色，舌苔黄滑腻，脉象滑数，常伴有发热、口渴、纳呆、腹胀、恶心、尿深黄或短赤、或大便干结等湿热表现。阴黄者，黄疸颜色晦暗而较淡，甚至青黄如烟薰，舌苔白滑腻或灰白滑腻，脉象濡缓沉迟，常伴有形寒肢冷、倦动懒言、口不渴、纳呆、脘腹胀满、身困如裹、尿短少、大便溏等寒湿表现。阳黄起病较急，病程较短；阴黄起病较缓，病程缠绵。因此，从细察黄疸颜色、舌苔、脉象及全身表现并寻问病史，二者不难鉴别。在治疗方面，阳黄以清热利湿为主，使湿热从二便排出体外，可选用茵陈蒿汤为主治疗。阴黄以温化寒湿为主，辅以健脾和胃，使寒湿从小便出。可选用茵陈四逆汤、茵陈术附汤（即茵陈四逆汤加白术）为主进行治疗。如证见黄疸迅速加深，全身情况恶化，出现昏迷、腹水、腹痛、出血等兼变证者，均属病情危重，预后不良。由于多种疾病均可出现黄疸，预后也有很大不同，可以参考现代医学诊断。但按中医理论，总不外阳黄、阴黄两大类别。

四八、足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆、椒附白通汤主之。

此足太阴寒湿，兼足少阴，厥阴证也。白滑灰滑，皆寒湿苔也。脉迟者，阳为寒湿所困，来去俱迟也。不食，胃阳痹也。不寐，中焦湿聚，阻遏阳气不得下交于阴也。大便窒塞，脾与大肠之阳，不能下达也。阳为湿困，返逊位于浊阴，故浊阴得以蟠踞中焦而为痛也；凡痛皆邪正相争之象，虽曰阳困，究竟阳未绝灭，两不相下，故相争而痛也(后凡言痛者仿此)。椒附白通汤，齐通三焦之阳，而急驱浊阴也。

椒附白通汤方

生附子(炒黑)三钱 川椒(炒黑)二钱 淡干姜二钱 葱白三茎 猪胆汁半烧酒杯(去渣后调入）

水五杯，煮成二杯，分二次凉服。

〔方论〕 此苦辛热法复方也。苦与辛合，能降能通，非热不足以胜重寒而回阳。附子益太阳之标阳，补命门之真火，助少阳之火热。盖人之命火，与太阳之阳少阳之阳旺，行水自速。三焦通利，湿不得停，焉能聚而为痛，故用附子以为君，火旺则土强。干姜温中逐湿痹，太阴经之本药，川椒燥湿除胀消食，洽心腹冷痛，故以二物为臣。葱白由内而达外，中空通阳最速，亦主腹痛，故以为之使。浊阴凝聚不散，有格阳之势，故反佐以猪胆汁，猪水畜，属肾，以阴求阴也；胆乃甲木，从少阳，少阳主开泄，生发之机最速。此用仲景白通汤，与许学士椒附汤，合而裁制者也。

〔讲解〕

本条述寒湿凝聚、阻遏三焦阳气的证治。

舌白滑或灰滑，说明证属寒湿无疑。由于脾阳不振，寒湿凝聚中焦，就会出现不食、大便不通、甚则腹痛等表现。中焦浊阴蟠踞，还会影响全身上中下三焦阳气不伸，气血运行不利。《素问•调经论》谓：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。由于寒阻心阳，血脉运行缓慢，就会出现“脉迟”。心阳不能下交于足少阴肾，就会影响睡眠，出现“不寐”。由于浊阴凝聚，阳气郁而不通，还会出现明显的腹痛，出现四肢厥逆。可以看出，本条所述虽以寒湿凝聚中焦为主，但是已影响三焦阳气。所以应急温全身阳气以化寒湿。方用椒附白通汤，即《伤寒论》白通汤加猪胆汁方去人尿加川椒而成。该方以大辛大热的附子配干姜、葱白温阳通经以消浊阴，以川椒燥湿散满以除腹中冷痛。猪胆汁性味苦寒，加入辛热方中作为反佐。对阴盛格阳之证，可以防止拒辛热药入胃之虞，並有清肠通便的作用。

〔临证意义〕

寒湿困脾一证，临床並不少见。由于脾阳被寒湿所困，常会出现腹胀、腹痛、肢冷等，影响心阳，则会出现血液运行迟缓，临床常用温运通阳法，以散寒湿之邪，所以要用桂、附以温振阳气，奏效也较快。但应注意适可而止，一旦痞痛消，厥逆回，就要减桂、附用量，或停用，加入健脾益气利湿等药物，不可过用、久用，或单用这类大辛大热的方药耗散阴液，要注意有是证而用是药，适可而止。前条之茵陈四逆汤，本条之椒附白通汤均属此类。

四九、阳明寒湿，舌白腐，肛坠痛，便不爽，不喜食，附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤主之。

九窍不和，皆属胃病。胃受寒湿所伤，故肛门坠痛而便不爽；阳明失阖，故不喜食。理中之人参补阳明之正。苍术补太阴而渗湿，姜、附运坤阳以劫寒，盖脾阳转而后湿行，湿行而后胃阳复，去甘草，畏其满中也。加厚朴、广皮，取其行气。合而言之，辛甘为阳，辛苦能通之义也。

附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤方(辛甘兼苦法）

生茅术三钱 人参一钱五分 炮干姜一钱五分 厚朴二钱 广皮一钱五分 生附子一钱五分(炮黑）

水五杯，煮取八分二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条述寒湿伤及胃阳的证治。

“阳明寒湿”，指寒湿伤胃和大肠，胃属足阳明，大肠属手阳明。“舌白腐”，腐苔，指舌苔颗粒粗大质地松浮，主食积和痰浊。胃阳被寒湿所困，不欲进食或进食不化，多出现白腐苔。寒湿伤胃肠阳气，在上则不欲纳食，在下则肛门重坠、疼痛，大便不爽，用附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤治疗。附子理中汤出自《伤寒论》，为温中健脾的代表方剂。脾胃寒湿，多见中满症状，故去甘草。加厚朴、陈皮者，用以行气散满。理中汤原方系用白术，此处改苍术者，苍术味辛性燥，燥湿作用较白术为强而不易壅中。

五十、寒湿伤脾胃两阳，寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，苓姜术桂汤主之。

此兼运脾胃，宣通阳气之轻剂也。

苓姜术桂汤方(苦辛温法）

茯苓块五钱 生姜三钱 炒白术三钱 桂枝三钱

水五杯，煮取八分二杯，分温再服。

〔讲解〕

本条述寒湿伤脾胃两阳的证治。

寒湿伤人阳气，应畏寒怕冷不出现热象，这里所说的“寒热”，系指外感时令寒湿，即前四十三条所述，寒湿“有自表传来者”，此属表里同病，脾胃两伤。伤脾阳，脾阳不运则“脘中痞闷”，脾阳不达则“形寒”。伤胃阳，则不饥不食。“吞酸”，多属湿热，但亦有寒湿伤阳之证，“酒客湿聚”，指经常饮酒的人，多见胃中湿盛。治以苓姜术桂汤，用苓、术健脾利湿，以桂枝、生姜既可温运脾阳，又能宣散在表之寒湿，全方共奏宣散温化表里寒湿之功效。

五一、湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱(1)。寒多，不欲饮水者，理中汤主之。热多，欲饮水者，五苓散主之(2)。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥逆，四逆汤主之(3)，吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之(4)。

按霍乱一证，长夏最多，本于阳虚寒湿凝聚，关系非轻，伤人于顷刻之间。奈时医不读《金匮》，不识病源，不问轻重，一概主以霍香正气散，轻者原有可愈之理，重者死不旋踵；更可笑者，正气散中加黄连、麦冬，大用西瓜治渴欲饮水之霍乱，病者岂堪命乎！塘见之屡矣，故将采《金匮》原文，备录于此。胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻，邪正不争不痛，营卫不乖不寒热。以不饮水之故，知其为寒多；主以理中汤（原文系理中丸，方后自注云：然丸不及汤。盖丸缓而汤速也；且恐丸药不精，故直改从汤），温中散寒。人参甘草，胃之守药; 白术甘草，脾之守药；干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之；且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。若热欲饮水之证，饮不解渴，而吐泄不止，则主以五苓。邪热须从小便去，膀胱为小肠之下游，小肠，火腑也，五苓通前阴，所以守后阴也。太阳不开，则阳明不阖，开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚，汗出则太阳之阳亦虚；发热者，浮阳在外也；恶寒者，实寒在中也；四肢拘急，脾阳不荣四末；手足厥冷，中土湿而厥阴肝木来乘病者，四逆汤善救逆，故名四逆汤。人参甘草守中阳，干姜附子通中阳，人参附子护外阳，干姜甘草护中阳，中外之阳复回，则群阴退避，而厥回矣。吐利止而身痛不休者，中阳复而表阳不和也，故以桂枝汤温经络而微和之。

理中汤方（甘热微苦法，此方分量以及后加减法，悉照《金匮》原文，用者临时斟酌）

人参 甘草 白术 干姜各三两

水八杯，煮取三杯，温服一杯，日三服。

〔加减法〕 若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓二两。渴欲饮水者，加术足前成四两半。腹中痛者，加人参足前成四两半。寒者，加干姜足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自汗，勿发揭衣服。

五苓散方(见前)

〔加减法〕 腹满者，加厚朴、广皮、各一两。渴甚面赤，脉大紧而急，搧扇不知凉，饮冰不知冷，腹痛甚，时时烦躁者，格阳也，加干姜一两五钱（此条非仲景原文，余治验也）

百沸汤和，每服五钱，日三服。

四逆汤方(辛甘热法，分量临时斟酌)

炙甘草二两 干姜一两半 生附子一枚（去皮） 加人参一两

水五茶碗，煮取二碗，分二次服。

按：原方无人参，此独加人参者，前条寒多不饮水，较厥逆尚轻，仲景已用人参；此条诸阳欲脱，中虚更急，不用人参，何以固内。柯韵伯伤寒注云：仲景凡治虚证，以里为重，协热下利，脉微弱者，便用人参；汗后身痛，脉沉迟者，便加人参。此脉迟而利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎！观茯苓四逆之烦躁，且以人参；况通脉四逆，岂得无参，是必有脱落耳，备录于此存参。

〔讲解〕

本条阐述霍乱的诊断和治疗。

(1)湿伤脾胃两阳，……名曰霍乱 这里是阐述霍乱的证候和病机。霍乱，病名，挥霍撩乱之意。《灵枢•五乱》谓：“清浊相干……乱于肠胃，则为霍乱”。在《伤寒论》中，对霍乱病的脉、证、治有较详细的论述。本条所述证治，即本于《伤寒论》。霍乱的主证是“既吐且利”，即急性吐泻交作。吐泻同时，有发热、身疼、恶寒者，属表里同病。有的只表现为腹痛、吐泻等里证。对呕吐、泄泻之证，定位在脾胃，定性为湿。因此，吴氏指出，霍乱的病机为“湿伤脾胃两阳”，湿伤胃阳则吐，伤脾阳则泻。在注文中还指出本病多发于长夏，病情急重。

(2)寒多……五苓散主之 霍乱有寒热两种类型。如寒多，不欲饮水者，同时可见腹痛、肢冷、上吐下泻等证。是由于脾胃阳伤、阴寒独盛。治用理中汤以温中散寒。这是属寒的一种。如热多，欲饮水者，同时可见寒热身痛，上吐下泻等证，是由于湿热在里，气机不宣、阻滞膀胱气化不行、治用五苓散以通利膀胱气化，使热从小便而泄。这是属热的一种。

(3)吐利汗出，……四逆汤主之 “吐利汗出，发热恶寒”，说明表里同病而表阳已虚。“四肢拘急，手足厥逆”，说明脾阳巳虚不能达于四末。脾虚则肝木来乘，所以四肢拘急。此属表里同病、表里俱虚的急危重证，因此要用四逆汤回阳救逆。本方加人参，即四逆加人参汤，以四逆汤回阳救逆，用人参大补元气以救厥脱。

(4)吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之 “吐利止”，说明主证巳除，病已向愈。“身痛不休”，说明营卫不和，所以用桂枝汤解肌表、温经络、和营卫以除余邪。

〔临证意义〕

霍乱一病，是以急性吐泻为主证的一类疾病。多发于夏秋季节，可迅速使人死亡。这些认识与现代医学由霉乱弧菌引起的烈性传染病霍乱及急性胃肠炎在认识上基本一致。但在所属范畴、病因、病机等方面有很大不同，因此不可混同。现在真性霍乱虽已不见，但各种原因引起的急性吐泻并不少见，均可归属中医“霍乱”范围，按霍乱进行辨证论治：寒多者，用理中汤健脾温阳；湿热重者、挟表者，用五苓散温阳利湿解表；表里俱衰的厥逆重证，用四逆汤加参回阳救逆；余邪未解表不和者，用桂枝汤解表、调和营卫。

五二、霍乱兼转筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之；寒甚脉紧者，再加附子。

肝藏血，主筋，筋为寒湿搏急而转，昧于五苓和霍乱之中，加桂枝温筋，防己急驱下焦血分之寒湿，薏仁主湿痹脚气，扶土抑木，治筋急拘挛。甚寒脉紧，则非纯阳之附子不可。

五苓散加防己桂枝薏仁方

即于前五苓散内，加防己一两，桂枝一两半，足前成二两，薏仁二两。寒甚者，加附子大者一枚。杵为细末，每服五钱，百沸汤和，日三，剧者日三夜一，得卧则勿令服。

〔讲解〕

本条述霍乱转筋的证治。

“霍乱兼转筋者”，指吐泄交作而出现两小腿肌肉拘急痉挛，又名“转筋霍乱”。由于肝主筋，寒湿伤脾及肝，所以在治霍乱吐泄的五苓散方中，加重桂枝以温肝脾，通经脉，散寒湿，加防己、苡仁以利湿健脾。健脾扶土，就可以抑制肝木来乘。如寒象重，脉紧者，加附子温阳通经並防止厥脱。霍乱转筋，病情急重，所以在服药方法上不可拘于常规。吴氏提出日服三次或日服三次夜服一次的服药方法。

五三、卒中寒湿，内挟秽浊(1)眩冒欲绝，腹中绞痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥，俗名发痧，又名干霍乱、转筋者，俗名转筋火，古方书不载(2)(不载者，不载上三杀之俗名耳；若是证，当于《金匮》腹满、腹痛、心痛、寒疝、诸条参看自得)，蜀椒救中汤主之，九痛丸亦可服；语乱者，先服至宝丹，再与汤药(3)。

按此证夏日湿蒸之时最多，故因霍乱而类记于此。中阳本虚，内停寒湿，又为蒸腾秽浊之气所干，由口鼻而直行中道，以致腹中阳气受逼，所以相争而为绞痛；胃阳不转，虽欲吐而不得；脾阳困闭，虽欲利而不能；其或经络亦受寒湿，则筋如转索，而后者向前矣；中阳虚而肝木来乘，则厥。俗名发痧者何？盖以此证病来迅速，或不及延医，或医亦不识，相传以钱，或用磁碗口，蘸姜汤或麻油，刮其关节，刮则其血皆分，住则复合，数数分合，动則生阳，关节通而气得转，往往有随手而愈者，刮处必现血点，红紫如沙，故名痧也。但刮后须十二时不饮水，方不再发。不然则留邪在络，稍受寒发怒，则举发矣。以其欲吐不吐，欲利不利而腹痛，故又名干霍乱。其转筋名转筋火者，以常发于夏月，夏月火令，又病迅速如火也，其实乃伏阴与湿相搏之故。以大建中之蜀椒，急驱阴浊下行，干姜温中，去人参、胶饴者，畏其满而守也，加厚朴以泻湿中浊气，槟榔以散结气，直达下焦，广皮通行十二经之气，改名救中汤，急驱浊阴，所以救中焦之真阳也。九痛丸一面扶正，一面驱邪，其驱邪之功最迅，故亦可服。再按前吐泻之霍乱，有阴阳二证，干霍乱则纯有阴而无阳，所谓天地不通，闭塞而成冬，有若否卦之义。若语言乱者，邪干心包，故先以至宝丹，驱包络之邪也。

救中汤方(苦辛通法）

蜀椒 (炒出汗)三钱 淡干姜 四钱 厚朴 三钱 槟榔 二钱 广皮 二钱

水五杯，煮取二杯，公二次服。兼转筋者，加桂枝三街，防已五钱。薏仁三钱。厥者加附子二钱。

九痛丸方 (治九种心痛，苦辛甘热法）

附子 三两 生狼牙 一两 人参 一两 干姜 一两 吴茱萸 一两 巴豆 （去皮心熬碾如膏)一两

蜜丸梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。

兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马、坠车、血病等征皆主之。忌口如常法。

〔方论〕 《内经》有五臟胃腑心痛，并痰虫食积，即为九痛也。心痛之因，非风即寒，故以干姜、附子驱寒壮阳，吴茱萸能降肝臟浊阴下行，生狼牙善驱浮风，以巴豆驱逐痰虫陈滞之积，人参养正驱邪，因其药品气血皆入，补泻攻伐皆备，故治中、恶腹胀痛等证。

附录《外台》走马汤，治中恶、心痛、腹胀、大便不通，苦辛热法。沈自南注云：中恶之证，俗谓绞肠乌痧，即秽臭恶毒之气，直从口鼻，入于心胸肠胃臟腑，壅塞正气不行，故心痛腹胀，大便不通，是为实证。非似六淫侵入而有表里清浊之分。故用巴豆极热大毒峻猛之剂，急攻其邪，佐杏仁以利肺与大肠之气，使邪从后阴，一扫尽除，则病得愈。若缓须臾，正气不通，营卫阴阳机息则死，是取通则不痛之义也。

巴豆 (去心皮熬)二枚 杏仁 二枚

上二味，以绵缠槌令碎，热汤二合，捻取百汁饮之，当下。老小强弱量之。通治飞尸鬼击病。

按《医方集解》中，治霍乱用阴阳水一法，有协和阴阳，使不相争之义。又治乾霍乱用盐汤探吐一法，盖闭塞至极之证，除针灸之外，莫如吐法通阳最速。夫呕，厥阴气也，寒痛，太阳寒水气也，否，冬象也，冬令太阳寒水，得厥阴气至，风能上升，则一阳开泄，万象皆有生机矣，至针法，治病最速，取祸亦不缓，当于《甲乙经》中求之，非善针者，不可令针也。

〔讲解〕

本条阐述干霍乱的证治。

(1)卒中寒湿，内挟秽浊 “卒中寒湿”，说明外感寒湿邪气，突然发病。“内挟秽浊”，指寒湿兼挟秽浊。吴氏认为，凡起病急骤、病者急重者，在病因方面，除口鼻感受六淫邪气之外，还挟有秽浊之气，如温疫、温毒等，均属温病兼秽浊，在治疗方面，强调要辟秽解毒。吴氏认为干霍乱的病因，属寒湿而挟秽浊。

(2)眩冒欲绝，……古方书不载 这是说明干霍乱的脉证及其病名由来。“眩冒欲绝”，即严重的眩晕和昏昧不清。“腹中绞痛”为寒湿挟秽浊之气，阻遏脾胃阳气，正邪交争的表现。“脉沉紧而迟甚则伏”，说明寒湿阻塞血脉中阳气。以上均属寒湿阻阳的临床表现。“欲吐不得吐，欲利不得利”，急性吐泻本为霍乱的主证，如果想吐而吐不出，想排便又排不出，並具有上述临床表现者，即属“干霍乱”，以与有吐泻见证的霍乱相区别。邪气内侵有出路者，病虽重而预后仍较好，如通过汗出可使寒热解，表湿散；通过呕吐、大小便使湿邪、热邪及秽浊之气排出体外等等。于霍乱属寒湿干犯脾胃，但寒湿没有出路，所以多认为干霍乱较湿霍乱病情危重。干霍乱如出现小腿或其它部位肌肉痉挛，四肢厥逆，认为属脾虚肝乘的寒厥证状。上述病证，民间称为“发痧”。痧证，病名，系指一些发疹性的急性热病和一部分急腹症，干霍乱由于有急性腹痛等，所以也称为“发痧”。对痧证，民间流传有多种治疗方法。有一种“刮痧”的方法，即用铜钱或光滑瓷碗口蘸麻油，反复刮患者胸、背及四肢关节部皮肤，使之出现皮下点片状出血，刮后症状可以缓解。因此尽管原来没有皮疹表现，刮后出现出血点如痧，也称“痧证”。这里指的“古方书不载”，是指发痧等俗名未见记载。实际上在《伤寒论》中早有霍乱的专门论述，在《金匮要略》的“腹满寒疝宿食病篇”、“呕吐哕下利病篇”等篇章中也有这类病证的论述。明清以后，还出现了记述霍乱和痧证的专著（参见第四章)。

(3)蜀椒救中汤主之，……再与汤药 干霍乱系由寒湿阻塞脾胃乃至全身阳气所致，因此治疗宜用蜀椒救中汤急救脾胃阳气。方中以蜀椒、干姜温中散寒，用厚朴、槟榔、陈皮、苦辛通降以泄浊阴、散湿满。本方由《金匮要略》大建中汤化裁而来。大建中汤是治疗寒性腹痛的一张方子。本方去温补脾胃的人参、膠饴，加行气除满的槟榔、厚朴、陈皮而成。大建中汤偏于温中补虚，本方则以温中通降为主。九痛丸出自宋代和剂局方，是一张温中散寒、治疗年久积冷引起的心胸脘腹疼痛的方剂。方中狼牙、巴豆虽有散结、破积、攻下的功效，但毒性较大，所以现在一般已不备成药。对出现胡言乱语、神志障碍者，先用至宝丹芳香开窍应急，再服汤剂。“温病三室”，主治略同，各有所长。其中至宝丹内含寒凉药物最少，长于辟秽开窍，所以寒湿挟秽的干霍乱，宜首选至宝丹。

〔临证意义〕

上述三条，阐述了霍乱的证治。在临床运用时，请注意以下三点:

(1)干霍乱与霍乱的区别。干霍乱主证是不吐不泻，昏迷不知人事，腹中绞肠剧痛，四肢凉，下肢转筋，十指心瘪螺等，系感阴寒秽浊之气所致。霍乱主证是上吐下泻，吐泻交作，或有寒热，或有恶寒，身痛腹痛，四肢拘急，手足厥冷等，系寒湿伤及脾胃之阳所致。干霍乱较霍乱病急危重。

(2)霍乱，中医是指以急性吐泄为主证的一类病证，多发于夏秋季节，其中也包括现代医学所讲的真性霍乱。该病具有强烈的传染性，传染迅速，蔓延极广，有的朝发夕死。解放前，在我国时有流行。现在，霍乱在我国虽已不见，但在世界上还没有绝迹；在我国由多种原因引起的一些急性吐泻病证，如急性胃肠炎、食物中毒等並不少见。可按中医对霍乱的辨证论治进行治疗。

(3)中医对霍乱的辨治，虽然在《内经》和仲景书中都有记述，但是在后世有很大发展。特别是1820年前后，真性霍乱传入我国，多次暴发流行，死亡无算，这也促进了中医对霍乱病的诊治研究。至王孟英所著《霍乱论》问世，对霍乱的治疗提出了燃照汤（滑石、香豉、焦栀、黄芩、省头草、川朴、半夏、白蔻仁）、蚕矢汤（晚蚕砂、木瓜、苡仁、大豆卷、川连、半夏、黄芩、通草、吴萸、山栀）等有效方剂。对吐泻不止的治疗，出现了如玉枢丹（又名紫金锭）、疫痧回春丹、卫生防疫丹等多种中成药可供选用。《温病条辨》只是由湿温而论及寒湿兼及霍乱，因此，对霍乱的治疗，还需结合仲景书及后世著作学习，始得其全。