暑温 伏暑

〔讲解〕

暑温和伏暑，在性质上均为暑兼湿热，其发病在夏季者谓之暑温，过夏而发者谓之伏暑。吴鞠通谓：“按暑温伏暑，名虽异而病实同”。所以中下焦不再分列，合在一起讨论。

三八、脉洪滑(1)，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热(2)，舌上黄滑苔（3），渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也(4)，小陷胸汤加枳实主之(5)。

脉洪面赤，不恶寒，病已不在上焦矣。暑兼湿热，热甚则渴，引水求救。湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕。胃气不降，则大便闭。故以黄连、栝蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。

小陷胸加枳实汤方(苦辛寒法）

黄连二钱 栝蒌三钱 枳实二钱 半夏五钱

急流水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条述阳明温病水结在胸的证治。

(1)脉洪滑 脉洪，说明里热已盛，温病进入阳明阶段。脉洪而滑，说明热盛而兼有痰饮湿邪。

(2)面赤身热头晕，……但恶热 面赤，头晕，说明热邪上攻头面。身热，不恶寒，但恶热，说明由表入里，热入阳明。

(3)舌上黄滑苔 黄苔说明里热。滑腻苔主湿主痰。黄滑苔说明湿热内蕴。

(4)渴欲凉饮，……水结在胸也 由于阳明热盛耗伤胃中津液，所以口渴而喜饮，以引水自调。“得水则呕”，是因为水湿停聚中焦，故得水则上逆呕出。湿困脾土，气化不行，故小便短，大便闭。

阳明暑温，即暑温进入阳明阶段。阳明暑温，标示着热邪与湿邪兼而有之，临床多见有面赤、但热不寒、口渴欲饮、得水则呕水、苔黄不燥或滑、脉洪滑等证。除此而外，本证还见“按之胸下痛”，是因为“水结在胸也”，出现了水与热结于胸，故出现按之胸下痛的结胸证。

综上所述，本条为阳明暑温兼结胸证。

(5)小陷胸汤加枳实主之 小陷胸汤，出自《伤寒论》，为治疗痰热结于心下的小结胸证。方中用辛燥的半夏配合苦寒的黄连，辛苦通降，开胸中痰热。再加甘寒的瓜蒌清化痰热。吴氏在原方基础上加一味枳实，意在行气开郁，导水湿下行，煎药用水取“急流水”，取其性急速而能下达之意。

小陷胸加枳实汤，从药物性味分析，属于苦辛寒合用，即辛温药和苦寒药合用，如半夏配黄连、干姜配黄连、黄连配厚朴等等。辛温药可宣气化湿，苦寒药可以清热燥湿，辛可开，苦可降。凡湿热阻于中焦、如暑温、湿温等，吴氏均大量使用了苦辛寒法。

〔临证意义〕

小陷胸加枳实汤虽为阳明暑温而设，但是临床运用此方并不限于暑温，只要符合舌黄滑、脉洪滑、身热、按之胸下痛，辨证水结在胸或湿热停聚者，都可运用此方。

三九、阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者(1)，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之(2)。

不饥不便，而有浊痰，心下痞满，湿热互结而阻中焦气分。故以半夏、枳实开气分之湿结；黄连、黄芩开气分之热结；杏仁开肺与大肠之气痹；暑中热甚，故去干姜；非伤寒误下之虚痞，故去人参、甘草、大枣且畏共助湿作满也。

半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方(苦辛寒法）

半夏一两 黄连二钱 黄芩三钱 枳实二钱 杏仁三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者复纳人参二钱，大枣三枚。

〔讲解〕

本条述阳明暑温痰湿中阻心下痞的证治。

(1)阳明暑温，……心下痞者“阳明暑湿”，说明里热盛于中焦而挟湿“脉滑数”，为热盛挟痰。“心下痞”，指心窝部胀满而不痛。心下胀满而又无饥饿感、不欲食、不大便，说明湿热痰浊停聚中焦而气化不行。

（2)半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实杏仁主之半夏泻心汤为《伤寒论》方，由半夏、黄芩、黄连、人参、干姜、大枣、甘草组成。该方寒热平调、清补兼施、辛开苦降甘补，是治疗误下所致心下痞的方剂，阳明暑温属热盛挟湿，又无误下伤脾之虑，所以去了健脾和胃的参、姜、枣、草一类甘温药，加用枳实、杏仁以行气开痞、宣肺降气。方中重用半夏一两以开痰结，故本方具有清暑热、化暑湿、苦辛通降、开结除痞的功效。

〔临证意义〕

本条与上条同属阳明暑温痰热互结中焦。辨证时，如结在胸下，按之痛，则用小陷胸加枳实汤；如结在心下，按之不痛而胀满，则用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁汤。

四十、阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之。

暑兼湿热，其有体瘦质燥之人感受热重湿轻之证，湿先从热化尽，只余热结中焦，具诸下证，方可下之。

小承气汤(方义并见前。此处不必以大黄为君，三物各等分可也)

〔讲解〕

本条述阳明暑温湿化热结的证治。

阳明暑温本为热重挟湿之证，如果湿邪已化， 里热成实结于大肠，出现脉沉实、舌黄而燥阳明里实证表现时，就要从温热论治，用承气汤通下热结。但此系由暑温变化而来，热结不甚，攻下宜轻，可选用小承气汤通下，并减大黄份量，改为大黄、枳实、厚朴各等分。

〔临证意义〕

暑温以暑热兼湿、热重湿轻为特点，性质上介于温热与湿温之间。或由于体质因素，或由于治疗因素，往往会出现从热化和从湿化的转化问题。如果湿去热存，谓之热化，治疗上应从温热治疗，如本条所述；如果热去湿存，谓之湿化，治疗上应从湿温治疗，要清化湿热。临床上如何鉴别从热化、从湿化？一定要重视舌、脉的诊察。从热化看，舌苔由黄而滑腻转化为黄而干燥，脉由洪滑转为洪数或沉实。从湿化者，舌苔由滑转厚腻，脉由洪滑转为濡缓。对现代医学的某种急性传染病，中医辩证为挟湿者时，也要注意湿热的转化问题，不要简单地，一成不变地对号入座。1954年，河北石家庄地区出现乙脑流行，因热象偏重，中医按暑温诊治，以白虎、白虎加人参汤为主治疗，取得了100%的治愈率。1957年北京地区乙脑流行，重复运用石家庄经验，结果疗效不高。后来，蒲辅周老中医根据当年气候雨湿胜，患者湿象偏重的特点，改从湿温治疗，重用通阳利湿，取得了满意的疗效。临证时，不但要辨析疾病的性质、部位，而且要从天时气候变化中注意把握疾病的本质。

四一、暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之(1)；邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之(2)；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤(3)。

蔓延三焦，则邪不在一经一脏矣，故以急清三焦为主。虽然云三焦以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化，且肺脏受生于阳明，肺之脏象属金色白，阳明之气运亦属金色白，故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开，是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣，是邪在气分而主以三石汤之奥义也。若邪气久羁，必归血络，心主血脉，故以加味清宫汤主之。内窍欲闭，则热邪盛矣，紫雪丹开内窍而清热最速者也。

三石汤方

飞滑石三钱 生石膏五钱 寒水石三钱 杏仁三钱 竹茹(炒)二钱 银花三钱(花露更炒） 金汁一酒杯(冲） 白通草二钱

水五杯，煮成二杯， 分二次温服。

〔方论〕此微苦辛寒兼芳香法也。盖肺病治法，微苦则降，过苦反过病所，辛凉所以清热，芳香所以败毒而化浊也。按三石，紫雪丹中之君药，取其得庚金之气，清热退暑利窍，兼走肺胃者也；杏仁、通草为宣气分之用，且通草直达膀胱，杏仁直达大肠；竹茹以竹之脉络，而通人之脉络；金汁、银花，败暑中之热毒。

加味清宫汤方

即于前清宫汤内加知母三钱、银花二钱，竹沥五茶匙冲入。

〔方论〕 此苦辛寒法也。清宫汤前已论之矣，加此三味者：知母泻阳明独胜之热，而保肺清金；银花败毒而清络；竹沥除胸中大热，止烦闷消渴；合清宫汤为暑延三焦血分之治也。

〔讲解〕

本条述暑温㳽漫三焦热重于湿的证治。

(1)暑温蔓延三焦，……三石汤主之 “暑温蔓延三焦”，指既有暑热在上焦肺或心包的证候，又有中焦脾胃证候，还见有下焦肝、肾、膀胱证候。在辨证方面，应注意辨析在气还是在血。若舌质无改变，而见舌苔滑微黄，是为三焦气分热湿，治以清三焦暑热，兼利暑湿。对湿热的治疗，吴鞠通提出“气化则暑湿俱化”的重要原则。湿为有形阴邪，最易阻塞三焦气机。肺主一身之气，具有通调水道、下输膀胱的功能。因此，宣通三焦气机，首先要清宣肺气，肺气得清，一身之气就能够宣通，虽然暑热之邪猕漫三焦，也随之而宣通，方用三石汤。该方以滑石、生石膏、寒水石三石为君，大清热气；以杏仁、通草宣通肺气，竹茹清肺胃痰热，银花解毒清热。金汁，即粪清，又称金汁露，黄龙汤、还原水，是取人粪或过滤粪汁入缸封好，埋于土中，一至三年后取出，取汁冲服。金汁性味苦寒无毒，据历代本草书所载，认为有很强的清热解毒作用。三石汤是一首大清暑热蔓延三焦气分的代表方剂。

(2)邪气久留，……加味清宫汤主之 暑热不清，暑热由气分而深入营血，最易耗伤心阴。阴液被耗，舌质降而苔少。如气分热邪未退，还可以出现黄苔。热入营血，要急清心包，用加味清宫汤，即清宫汤（见上焦篇第十六条）加知母、银花、竹沥水。

(3)神识不清，……再与清宫汤 暑热易犯心包，如果出现神识障碍，如神昏、谵语等，是热邪闭塞心窍。先用紫雷丹芳香清热开窍，再用清宫汤清包络之热。这里首选紫雪丹是困为紫雪丹不但可以芳香开窍，而且具有通利大小便而导热下泄的功效。

〔临证意义〕

三石汤对热盛挟湿的一些病证均可采用。笔者曾用三石汤减味合疏肝药物治疗急性肝炎里热盛而挟湿者，疗效满意。辨证时要掌握舌苔黄腻方可应用，如舌转黄燥或苔厚腻而灰、白属湿多热少者，均不宜应用。

四二、暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。

舌白胸痞，自利呕恶，湿为之也。潮热烦渴，汗出溺短，热为之也。热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治，故以杏仁、滑石、通草，先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿，厚朴苦温而泻湿满，芩、连清里而止湿热之利，郁金芳香走窍而开闭结，橘、半强胃而宣湿化痰以止呕恶，俾三焦混处之邪，各得分解矣。

杏仁滑石汤方(苦辛寒法）

杏仁三钱 滑石三钱 黄芩二钱 橘红一钱五分 黄连一钱 郁金二钱 通草一钱 厚朴二钱 半夏三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条述暑温伏暑三焦俱受，湿热并重的证治。

“三焦均受”，指三焦证均见，上焦证如潮热、汗出、烦渴等，中焦证如痞闷、呕噁等，下焦证如自利、溺短等。本条与上条比较均属湿热合邪、三焦俱受。但上条热重湿轻，本条湿热并重。在证候方面，湿重则舌不黄而灰白滑腻。湿重则困脾，阻塞中焦气机，如痞闷、呕噁等。在治疗上，上条热重而伤阴，所以用甘寒的三石清热为主。本条暑湿困脾，所以用杏仁滑石汤化湿清热。方中以苦寒的芩、连清热燥湿，以杏仁、郁金宣畅气机，以半夏、厚朴、橘红等除湿消痞，行气散满，加滑石、通草清利湿热而利小便。

〔临证意义〕

杏仁滑石汤是分消上下、湿热两清的代表方剂。凡三焦俱受、湿热并重者，均可应用。由于湿邪阻塞气机，所以祛湿邪必须疏通气机。在上焦，宜宣通肺气以宣散湿邪，多用辛散、芳香类药物，如杏仁、藿香等；在中焦宜辛开苦泄以运脾化湿除满，多选用苦温、苦寒类药物同用，如厚朴、半夏、枳实与黄连、黄芩、栀子等；在下焦，宜淡渗通阳以利湿，多选用淡渗药物，如滑石、通草、茯苓、猪苓等。这是祛除湿邪最常用的三种方法。值得注意的是为什么湿热为患，患者常有身热，舌黄等证反而还要应用温燥药物如上述厚朴、半夏之类呢？这是因为湿为阴邪，非温不化。早在《内经》中对湿邪的治疗就指出：“湿淫于内，治以苦温”。所以湿邪越盛，越不避温燥。如果湿中挟热，或湿热并重，常常采取苦温与苦寒合用的方法，既可清热，又能燥湿。至于湿热的多少进退，已如前条所述，常根据舌苔结合全身情况进行辨证，分别选用苦辛温、苦辛寒、苦辛淡法来选方用药。三石汤、杏仁滑石汤即属于苦辛寒法的代表方剂；上焦四十三条三仁汤，即属于苦辛淡法的代表方剂；苦辛温法多用于寒湿证的治疗，见寒湿部分。