寒湿(便血、咳嗽、疝瘕附)

四十二、湿之为物也，在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在山为泉，在川为水，包含于土中者为湿。其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。

此统举湿在天地人身之大纲，异出同源，以明土为杂气，水为天一所生，无处不合者也。上焦与肺合者，肺主太阴湿土之气，肺病湿则气不得化，有霿雾之象，向之火制金者，今反水克火矣，故肺病而心亦病也。观《素问》寒水司天之年，则曰阳气不令，湿土司天之年，则曰阳光不治自知，故上焦一以开肺气救心阳为治。中焦与脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多；脾与胃为夫妻，脾病而胃不能独治，再胃之脏象为土，土恶湿也，故开沟渠，运中阳，崇刚土，作隄防之治，悉载中焦。上中不治，其势必流于下焦。易曰：水流湿，《素问》曰：湿伤于下。下焦乃少阴癸水，湿之质即水也，焉得不与肾水相合。吾见湿流下焦，邪水旺一分，正水反亏一分，正愈亏而邪愈旺，不可为矣。夫肾之真水，生于一阳，坎中满也，故治少阴之湿，一以护肾阳，使火能生土为主；肾与膀胱为夫妻，泄膀胱之积水，从下治，亦所以安肾中真阳也。脾为肾之上游，升脾阳，从上治，亦所以使水不没肾中真阳也。其病厥阴也奈何？盖水能生木，水太过，木反不生，木无生气，自失其疏泄之任，经有“风湿交争，风不胜湿”之文，可知湿土太过，则风木亦有不胜之时，故治厥阴之湿，以复其风木之本性，使能疏泄为主也。

本论原以温热为主，而类及于四时杂感。以宋元以来，不明仲景伤寒一书专为伤寒而设，乃以伤寒一书，应四时无穷之变，殊不合拍，遂至人著一书，而悉以伤寒名书。陶氏则以一人而屡著伤寒书，且多立妄诞不经名色，使后世学者，如行昏雾之中，渺不自觉其身之坠于渊也。今胪列四时杂感，春温、夏热、长夏暑湿、秋燥、冬寒，得其要领，效如反掌。夫春温、夏热、秋燥，所伤皆阴液也，学者苟能时时预护，处处隄防，岂复有精竭人亡之虑。伤寒所伤者阳气也，学者诚能保护得法，自无寒化热而伤阴，水负火而难救之虞。即使有受伤处，临证者知何者当护阳，何者当救阴，何者当先护阳，何者当先救阴，因端竟委，可备知终始而超道妙之神。瑭所以三致意者，乃在湿温一证。盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举。其在上焦也，如伤寒；其在下焦也，如内伤；其在中焦也，或如外感，或如内伤。至人之受病也，亦有外感，亦有内伤，使学者心摇目眩，无从捉摸。其变证也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄癉、肿胀、疟疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证，较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴入微，未有不张冠李戴者。

〔讲解〕

本条论述“湿”的定义、产生机理，及其在疾病中的临床表现，治疗原则。所以原注谓：“此统举湿在天地人身之大纲，异出源同，以明土为杂气，水为天一所生，无处不合者也”。

“湿”与水同属一类，在正常情况下是水，水是正常生命活动所必需，从自然界来说，云、雾、雨、露、霜、雪等都是水及其同类物，没有这些，自然界就不能产生正常的生命现象及保持正常的生态平衡；从人体来说，津液、血液、精液，也都是水的同类物，没有这些，人体的生命就不能存在。如果缺少，也不能进行和保持正常的生理活动。水液在人体中与肺、脾、肾三脏密切相关，因为“肺主治节”，对水液有治理调节的作用；“脾主运化”，对水液有化生、运输、敷布的作用：“肾主藏精”，“主水”，司排泄，对水液有储藏、排泄的作用。这就是原文所谓的“湿之为物也，在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在山为泉，在川为水，包含于土中者为湿，其在人身上，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合”。

水有正水、邪水之分，所谓正水，即正常的水，自然界中正常的雨露霜雪，土壤中包含着适当的水分，这些都是正常的水，为正常自然现象及生态平衡所必需；人体中津液、血液、精液储备及活动，均属正常，这些也是正常的水，为人体正常生理活动所必需。反之，自然界中如降雨、降雪过多，潮湿过度，土壤过湿成涝；人体中水饮停留，血瘀妄行，这些都是不正常的水，为自然和人体的正常现象所不需要。在自然界来说，就是灾害；在人体来说，就是疾病。这也就是原文原注中所谓：“邪水旺一分，正水反亏一分，正愈亏而邪愈旺，不可为矣”。

“水”与“湿”，属于同类，所以水也可叫做湿。《内经》中也有“在天为湿”，“湿生土”；本条原文也有“包含于土中者为湿”等提法，一般也把正常的水液分布现象叫做“湿润”。但是从临床的角度来看，水和湿虽属同类，但又有严格的区分，一般把正水叫做“水”，把邪水叫做“湿”，自然界降雨过多、气候潮湿过甚，或居住地周围环境过度潮湿，外感湿淫，即“湿淫于外”，属外湿。人体在致病因素作用后产生的液态病理生理产物为内生湿邪，如浮肿、白带、脓血、黄疸等，称之为“湿淫于内”，属内湿，此种疾病表现，也叫“湿邪内蕴”。就是原文原注中所谓的“其变症也，则有湿痹、水气、咳嗽、痰饮、黄汗、黄癉、肿胀、疟疾、痢疾、淋症、带症、便血、疝气、痔疮、痈脓等证”。

“水”与“湿”，在性质上都属于“阴”，自然界中的雨、雪，只有在阴天时才能出现，人体的水液运行失常，多数情况下也是在人体肺、脾、肾功能障碍时才产生。所以作为病邪的“湿”，属于“阴邪”。既为“阴邪”，则非温不化，所以《金匮》谓：“病痰饮者，当以温药和之”。本书亦据此定出：“温病之兼湿者，忌柔喜刚”的治疗原则。

“湿”既属“邪”，则必须要有出路，因为邪不去，则正不能复。一般说来，湿邪的出路有以下四个途径：其一是湿邪在表者，例如：无汗、身重、身痛、浮肿、皮肤搔痒者，用发汗的方法，使其从表出。其二是湿邪在里在上病情急重者，例如：胃脘胀满、疼痛、呕吐恶心、心烦欲死者，可以用吐法，使其从上出；其三是病在里在下，病情急重者，例如：腹痛、便秘，或下利纯清水，或里急后重、大便脓血、高热肢厥者，则可用下法，使其从下出：其四是上述各症，均属缓起，并非特别急重，具有明显小便不利者，均可用利小便的方法，使其从小便排出。

湿邪有了出路，不等于湿病已经治愈，特别是内生的湿只是病的结果，而不是病的原因，病因不去，则湿邪旋去旋生。因此，又必须针对湿邪产生的原因，治病求本，其由寒生湿者，要温中燥湿；其由热生湿者，要清热利湿：其由虚生湿者，要补虚利湿，至于为什么出现寒热虚实，又必须溯本求源，辨证论治，这也就是《素问•至真要大论》中所谓的：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，亦即本条原文原注内容的基本精神。

四十三、湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之。

湿伏少阴，故以鹿茸补督脉之阳。督脉根于少阴，所谓八脉丽于肝肾也；督脉总督诸阳，此阳一升，则诸阳听令。附子补肾中真阳，通行十二经，佐之以兔丝，凭空行气而升发少阴，则身痛可休。独以一味草果，温太阴独胜之寒以醒脾阳，则地气上蒸天气之白苔可除；且草果，子也，凡子皆达下焦。以茯苓淡渗，佐附子开膀胱，小便得利，而跗肿可愈矣。

鹿附汤方(苦辛鹹法)

鹿茸五钱 附子三钱 草果一钱 菟丝子三钱 茯苓五钱

水五杯，煮取二杯，日再服，渣再煮一杯服。

〔讲解〕

本条是指肾阳虚衰、寒湿下注的证治。

下焦寒湿，由于肝肾阳虚，特别是肾阳虚衰，不能将水湿外泄。水为阴邪、得阳则化，因而在治疗上也就必须温补肾肝之阳，佐以淡渗利湿之药，则小便自然通利，肿胀全消。鹿附汤为温肾利水剂，方中鹿茸、附子，温补肝肾之阳，菟丝子培补肾阴，佐以茯苓淡渗利湿，所以对下焦寒湿、肾阳虚所致之水肿，效果更好。

鹿附汤方见原文。方中鹿茸一味，为贵重药物，当前价较贵，可减少用量，不必入煎，可以制为粉剂，温酒调服，或用药汤冲服，不但可以节省用药，而且效果更理想。

四十四、湿久，脾阳消乏，肾阳亦𢢑者，安肾汤主之。

凡肾阳惫者，必补督脉，故以鹿茸为君，附子、韭子等补肾中真阳；但以苓、术二味，渗湿而补脾阳，釜底增薪法也(其曰安肾者，肾以阳为体，体立而用安矣)。

安肾汤方(辛甘温法)。

鹿茸三钱 胡芦巴三钱 补骨脂三钱 韭子一钱 大茴香二钱 附子二钱 茅术二钱 茯苓三钱 菟丝子三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。大便溏者，加赤石脂。久病恶汤者，可用贰拾分作丸。

〔讲解〕

本条为湿伤脾肾之阳的治法。

本条与前条之义基本相同。所不同者，前条重点在肾，本条兼及于脾，所以原文明确提出：“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫。”安肾汤方，除具有温肾作用，与鹿附汤相同以外，加入了胡芦巴、补骨脂、韭子等壮阳药物，壮阳药物有补命门之义的作用，补命火可以生脾土，因此有温脾阳的作用，同时还加入了茅术，直接补脾，所以此方有温补脾肾的作用。“湿”的产生虽然与肺脾肾皆密切相关，但是，脾的运化作用不行，又是重点之重点，所以前条原注谓：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多”。安肾汤虽云安肾，实乃温脾，所以为下焦寒湿的常用方。

四十五、湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。

按痔疮有寒湿、热湿之分，下血亦有寒湿、热湿之分，本论不及备载，但载寒湿痔疮下血者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有寒湿之因，畏姜、附如虎，故因下焦寒湿而类及之，方则两补脾肾两阳也。

术附姜苓汤方(辛温苦淡法)

生白术五钱 附子三钱 干姜三钱 茯苓五钱

水五杯，煮取二杯，日再服。

四十六、先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之。

此因上条而类及，以补偏救弊也，义见前条注下。前方纯用刚者，此方则以刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴，而补丧失之血，刚柔相济，又立一法，以开学者门径。后世黑地黄丸法，盖仿诸此。

黄土汤方(甘苦合用刚柔互济法)

甘草三两 干地黄三两 白术三两 附子(炮)三两 阿胶三两 黄芩三两 灶中黄土半斤

水八升，煮取二升，分温二服(分量服法，悉录古方，未敢增减，用者自行斟酌可也)。

〔讲解〕

此两条是讲下焦寒湿合并便血的临床表现及治疗方法。

四十五条是讲下焦寒湿合并痔疮出血，痔疮出血一般都是先血后便。痔疮出血的病因有寒湿和湿热的不同，其属于湿热者，用清热利湿止血的药物治疗，其属于寒湿者，则须用温中利湿的药物治疗。本条所列之术附姜苓汤，即属于温中利湿一类方剂。痔疮出血在临床诊断及治疗上必须严格区分寒热，否则祸不旋踵。本条原注谓：“按痔疮有寒湿、热湿之分，本论不及备载，但载寒湿痔疮下血者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有寒湿之因，畏姜、附如虎，故因下焦寒湿而类及之”。即属此意。吴氏为温热学派大师，所见如此，令人敬佩。今之温病学者，有不少人只谈温热、湿热，绝口不说姜附，“畏姜、附如虎”，观吴注应该有所启发。

四十六条是讲下焦寒湿合并非痔疮出血。非痔疮出血，一般都是先便后血。非痔疮出血，亦属于“湿”。但一般阴阳俱虚、寒热错杂者不少。本条所附黄土汤、出自《金匮要略》，原文云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”方中附子、白术温中补脾，地黄、阿胶滋肾养肝，黄芩清热，黄土温摄止血，为治疗疾病晚期出血之著名方剂，因此下焦寒湿合并便血，特别是先便后血者，常用本方。

四十七、秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身痛，喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮。甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之；脉数有汗，小青龙去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，减干姜，加麻黄根。

此条以经有“秋伤于湿，冬生咳嗽”之明文，故补三焦饮症数则，略示门径。按经谓秋伤于湿者，以长夏湿土之气，介在夏秋之间，七月大火西流，月建申，申者，阳气毕伸也，湿无阳气不发，阳伸之极，湿发亦重，人感此而至冬日寒水司令，湿水同体相搏而病矣。喻氏擅改经文，谓湿曰燥者，不明六气运行之道。如大寒，冬令也，辨阴气至而纸鸢起矣，四月，夏令也，古谓首夏犹清和，俗谓四月为麦秀寒，均谓时虽夏令，风木之气犹未尽灭也，他令仿此，至于湿土寄旺四时，虽在冬令，朱子谓“将大雨雪，必先微温”，盖微温则阳气通，阳通则湿行，湿行而雪势成矣，况秋日竟无湿气乎！此其间有说焉，经所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也；喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。古脱燥论，盖世远年湮，残缺脱简耳。喻氏补论诚是，但不应擅改经文，竟崇己说，而不体之日月运行，寒暑倚伏之理与气也。喻氏学问诚高，特霸气未消，其温病论亦犯此病。学者遇咳嗽之证，兼合脉色，以详察其何因，为湿，为燥，为风，为火，为阴虚，为阳弱，为前候伏气，为现行时令，为外感而发动内伤，为内伤而招引外感，历历分明。或当用温用凉，用补用泻，或寓补于泻，或寓泻于补，择用先师何法何方，妙手空空，毫无成见，因物付物，自无差忒矣。即如此症，以喘咳痰稀，不欲饮水，胸满腹账，舌白，定其为伏湿痰饮所致。以脉紧无汗，为遇寒而发，故用仲景先师辛温甘酸之小青龙，外发寒而内蠲饮，龙行而火随，故寒可去；龙动而水行，故饮可蠲。以自汗脉数(此因饮邪上冲肺气之数，不可认为火数)，为遇风而发，不可再行误汗伤阳，使饮无畏忌，故去汤中之麻黄、细辛，发太阳、少阴之表者，倍桂枝以安其表。汗甚则以麻黄根收表疏之汗。夫根有归束之义，麻黄能行太阳之表，即以其根归束太阳之气也。大汗出减干姜者，畏其辛而致汗也。有汗去麻、辛不去干姜者，干姜根而中实，色黄而圆(土象也，土性缓)，不比麻黄干而中空，色青而直(木象也，木性急，干姜岂性缓药哉！较之麻黄为缓耳。且干姜得丙火煅炼而成，能守中阳；麻黄则纯行卫阳。故其慓急之性。远甚于干姜也)，细辛细而辛窜，走络最急也(且少阴经之报使，误发少阴汗者，必伐血)。

小青龙汤方(辛甘复酸法)

麻黄(去节)三钱 甘草(炙)三钱 桂枝(去皮)五钱 芍药三钱 五味二钱 干姜三钱 半夏五钱 细辛二钱

水八碗，先煮麻黄减一碗许，去上沫，内诸药，煮取三碗，去滓，温服一碗。得效，缓后服，不知，再服。

〔讲解〕

本条是讲秋伤于湿、冬伤于寒而成咳痰喘逆证治。

本条从内容上看，应是讲上焦寒湿，但由于本书上焦篇所述寒湿，内容甚简，中焦篇论湿，虽较系统全面，但对于上焦寒湿亦语焉不详，因此在下焦篇中寒湿项下，再作补充，本条即是对上焦寒湿的具体补充。

“秋湿内伏”，指秋季初期感受长夏之湿邪，未即时发病；“冬寒外加”，指初冬再感寒凉，外寒与内湿相搏，因而发生疾病。这里所讲的“秋湿”，后世争议颇多。不少人认为“秋伤于湿”是“秋伤于燥”之误。“秋伤于湿”，原语出自《内经》。《素问•生气通天论》谓：“秋伤于湿，上逆而咳”，《素问•阴阳应象大论》谓：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。由于《内经》认为四时气候特点是：“春风”，“夏热”、“长夏湿”、“秋燥”、“冬寒”，所以后世学者有人认为秋伤于湿”不能解释，《内经》原意应为“秋伤于燥”，因而喻嘉言更直接将《内经》原文“秋伤于湿”改为“秋伤于燥”。

吴氏不同意上述认识，认为经文无误，吴氏认为四时之气是连续的，不可能割断，秋季是继于长夏之后、长夏主湿，初秋必然兼湿，只有到了中秋以后，才明显由湿转燥，经文“秋伤于湿”是指长夏之后，中秋以前这段时间而言，因此说“秋伤于湿”是可以理解的，这就是本条原注中所谓的“经所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也；喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也”。对于季节气候的消长进退，《内经》一贯认为是渐变而不是突变，因此吴氏的认识是正确的，是符合《内经》精神的，也是符合季节气候变化实际情况的。

“秋湿内伏”，是指人体在初秋季节，感受湿邪而致痰饮内伏，由于所伏痰饮不盛，所以在临床上并无明显疾病表现。“冬寒外加”，是指在此基础上复感寒凉，由于寒邪束于肌表，湿邪更无出路，故湿邪加重，因而发生疾病，这也就是一般所谓的“外寒内饮”证，由于此病系外寒引起内湿，所以本书列入了寒湿的范围。由于秋伤湿，秋与肺密切相关，寒凉束表，肺主皮毛，也与肺密切相关，肺属上焦，所以此病初期应属上焦寒湿。因而其临床表现也以肺经症状为主。本条所列症状和体证：“脉紧无汗、恶寒身痛、喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀”等，均属于寒邪伤肺、外寒内饮的症征，所以本条在治疗上提出了宣肺、散寒、解表、蠲饮的小青龙汤来作治疗。

小青龙汤为《伤寒论》方。《伤寒论》谓：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤是治疗外寒内饮，或素体阳虚内寒，再加外感，表现为外寒内饮者的著名经典方剂，有十分明显的治疗效果。

小青龙汤的加减法见原文，不另作讲解。

四十八、喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。

《金匮》谓病痰饮者，当以温药和之。盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八、九，然当清者，亦有一、二。如此证息促，知在上焦；涎稀，知非劳伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比；右大于左，纯然肺病，此乃饮邪隔拒，心大壅遏，肺气不能下达。音出于肺，金实不鸣。故以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宜气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。按此方，即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。

麻杏石甘汤方(辛凉甘淡法)

麻黄(去节)三钱 杏仁(去皮尖碾细)三钱 石膏(碾)三钱 甘草(炙)二钱

水八杯，先煮麻黄，减二怀，去沫，内诸药，煮取三杯，先服一杯，以喉亮为度。

〔讲解〕

本条是讲上焦热湿，热饮之证。

本条本不应属于寒湿，更不是下焦寒湿，所以列此者，是以此作为对照，鉴别诊断之意。

本条所列症状，其喘咳息促与前条同，吐稀痰也与前条同，但在脉象上不同。前条脉紧；本条脉洪数，右大于左；前条无汗，本条原文虽未谈汗，但应有汗；前条无声哑，本条有声哑。脉洪数，提示里热炽盛；右大于左，提示热邪在肺；无汗提示表寒，有汗则提示里热；声音嘶哑，提示肺热；吐稀痰，提示有湿。综合分析，前条之吐稀痰，系属因寒生痰，所以应属寒湿；本条之吐稀痰，系属因热生痰，所以应属热湿，性质不同，所以治疗上也不同。前条用宣肺、散寒、解表、蠲饮之小青龙汤，本条则用宣肺、清里、辛凉解表之麻杏石甘汤。

麻黄杏仁石膏甘草汤，亦出自《伤寒论》，原文云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。为治肺热咳喘的一个常用的、有效的方剂。

四十九、支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

支饮上壅胸膈，直阻肺气，不令下降，呼息难通，非用急法不可。故以禀金火之气，破症瘕积聚，通利水道，性急之葶苈，急泻肺中之壅塞；然其性慓悍，药必入胃过脾，恐伤脾胃中和之气，故以守中缓中之大枣，护脾胃而监制之，使不旁伤他脏，一急一缓，一苦一甘，相须成功也。

葶苈大枣泻肺汤(苦辛甘法)

苦葶苈(炒香碾细)三钱 大枣(去核)五枚

水五怀，煮成二杯，分二次服，得效，减其制，不效，再作服，衰其大半而止。

〔讲解〕

本条是讲由于痰涎壅塞在肺而发生咳嗽、气喘、不能平卧的证治。

由于咳喘系由于痰涎壅塞气道，情况较急，所以重点在急治其痰，方选攻痰作用较强之葶苈大枣泻肺汤，这也就是原文原注中所谓的“支饮上壅胸膈，直阻肺气，不令下降，呼息难通，非用急法不可”。

“支饮”是一个病名，源出《金匮》，原文云：“咳逆倚息，气短、不得卧、其形为肿，谓之支饮”。对于“支饮”的治疗，《金匮》基本上以祛痰、行水为主法，视情况轻重缓急而选用木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤，泽泻汤，厚朴大黄汤，葶苈大枣泻肺汤，小半夏汤，十枣汤等方，其中攻水重剂为十枣汤，次重剂为葶苈大枣泻肺汤。本条所列临床表现虽亦系急重证，但未出现肿满及咳唾引痛，尚属于重症中之较轻者，所以选用本方。

以上三条，均属于上焦痰湿。一条是讲上焦寒湿，一条是讲上焦热湿，一条是讲痰湿急证，均属于“痰饮”病范围。读者学习此篇时，可以与《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治第十二》篇互参。吴氏以上有关论述，亦系概括《金匮》立论，互参《金匮》不但自得其全，而且也可以据此以探索吴氏论温源流，对研究吴氏学术思想和治病经验，大有好处。

五十、饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。

《金匮》谓干姜、桂枝为热药也，服之当遂渴，今反不渴者，饮也。是以不渴定其为饮，人所易知也。又云：“水在肺，其人渴”，是饮家亦有渴症，人所不知。今人见渴投凉，轻则用花粉、冬、地，重则用石膏、知母，全然不识病情。盖火咳无痰，劳咳胶痰，饮咳稀痰，兼风寒则难出，不兼风寒则易出，深则难出，浅则易出。其在上焦也，郁遏肺气，不能清肃下降，反挟心火上升烁咽，渴欲饮水，愈饮愈渴，饮后水不得行，则愈饮愈咳，愈咳愈渴，明知其为饮而渴也，用辛何妨，《内经》所谓辛能润是也。以干姜峻散肺中寒水之气，而补肺金之体，使肺气得宣，而渴止咳定矣。其在中焦也，水停心下，郁遏心气不得下降，反来上烁咽喉，又格拒肾中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也。重用枳实急通幽门，使水得下行而脏气各安其位，各司其事，不渴不咳矣。其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水不得外滋上潮，且邪水旺一分，真水反亏一分，藏真水者，肾也，肾恶燥，又肾脉入心，由心入肺，从肺系上循喉咙，平人之不渴者，全赖此脉之通调，开窍于舌下玉英廉泉，今下焦水积而肾脉不得通调，故亦渴也。附子合生姜为真武法，补北方司水之神，使邪水畅流，而真水滋生矣。大抵饮家当恶水，不渴者其病犹轻，渴者其病必重。如温热应渴，渴者犹轻，不渴者甚重，反象也。所谓加者，于应用方中，重加之也。

〔讲解〕

本条是讲病寒湿合并口渴的治疗方法。

“饮家”，指寒湿患者，一般情况下，兼湿患者多不渴，但在湿邪严重困脾的情况下，脾的运化功能严重衰退，不能将人体摄入水分正常敷布至所需要的器官，因而一方面水饮内停，积存体内，而另一方面局部器官又缺乏津液而出现干渴，因此凡属于水饮内停，湿困脾阳而出现的口渴症状，在治疗上必须用辛温之剂，温扶肺脾肾气，特别是温扶脾阳，使脾的运化作用恢复。脾运恢复，则津液也就自然得到正常敷布，因而口渴也就自然消失，这也就是原文所谓的“饮家反渴，必重用辛”。

“饮家反渴，必重用辛”的道理及临床用药经验，吴氏是根据《伤寒论》、《金匮要略》提出来的。仲景在论述小便不利时，常常提到合并消渴，《伤寒论》七十一条谓：“小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。《伤寒论》七十三条谓：“汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治第十三》谓：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中谓：“水在肺，吐涎沫，欲饮水”，“胸中有留饮，其人短气而渴”，“病痰饮者，当以温药加之”，“细辛、干姜为热药，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也”。这些条文都明确指出了小便不利，水饮内停，可以出现口渴，治疗上要用辛温，吴氏在原注中首引《金匮》原意，其后又引述了《内经》“辛以润之”的原意，提出了“饮家反渴，必重用辛”的治疗原则，说明吴氏认识完全是在《内经》、《伤寒》、《金匮》的基础上发展而来。

应该指出，吴氏“饮家反渴，必重用辛”的治疗原则，虽然是遵循《伤寒》、《金匮》，但吴氏在《伤寒》、《金匮》基础上又有所发展。吴氏的发展是吴氏在原文中所提出的“上焦加干姜、桂枝；中焦加枳实、橘皮；下焦加附子、生姜”，上焦加干姜、桂枝；下焦加附子、生姜，也是仲景法。水饮在肺，仲景常用干姜、细辛、五味子，水饮在胃、膀胱，仲景常用真武汤。但水饮在中焦脾胃，用枳实、橘皮，则是吴氏的经验。为什么中焦加枳实、橘皮？吴氏在原注中说的很明白：“重用枳实，急通幽门，使水得以下行而脏气各安其位，各司其事，不渴不咳矣。”这是吴氏的重大发现，近人有用枳实治疗由于肺脾气虚而致之内脏下垂，疗效甚好，编者在治疗脾胃气虚者也常以苍白术合枳实同用，效果也比单用补脾药好，说明吴氏这一经验值得我们加以重视。

〔临证意义〕

吴氏“饮家反渴，必重用辛”这一治疗原则，临证意义十分重大。目前，不少人在临床上一见口渴，便谓阴虚内热，多用养阴生津之剂，有如吴氏原注中所谓：“今人见渴投凉，轻则用花粉、冬、地，重则用石膏、知母，全然不识病情。”用药无效。我们在临床治疗中，只要在辨证上确属因寒生湿，由湿困脾。而在临床上表现为口渴的患者，恒遵吴氏“饮家反渴，必重用辛”的治疗原则，效果甚好。例如我们在西医诊断为“干燥综合征”及糖尿病患者时，有的用丁叩桂附理中汤，有的用加味理中汤，有的用金匮肾气丸，效果都较好。于此说明了中医理论在临床实践中的指导意义及重大作用。

五十一、饮家阴吹，脉弦而迟，不得固执《金匮》法，当反用之，橘半桂苓枳姜汤主之。

《金匮》谓阴吹正喧，猪膏发煎主之，盖以胃中津液不足，大肠津液枯槁，气不后行，逼走前阴，故重用润法，俾津液充足流行，浊气仍归旧路矣。若饮家之阴吹，则大不然。盖痰饮蟠踞中焦，必有不寐、不食、不饥、不便、恶水等证，脉不数而迟弦，其为非津液之枯槁，乃津液之积聚胃口可知。故用九窍不和，皆属胃病例，峻通胃液下行，使大肠得胃中津液滋润而病如失矣。此证系余治验，故附录于此，以开一条门径。

橘半桂苓枳姜汤(苦辛淡法)

半夏二两 小枳实一两 橘皮六钱 桂枝一两 茯苓块六钱 生姜六钱

甘澜水十碗，煮成四碗，分四次，日三夜一服，以愈为度。愈后以温中补脾，使饮不聚为要。其下焦虚寒者，温下焦。肥人用温燥法，瘦人用温平法。

按痰饮有四，除久留之伐饮，非因暑湿暴得者不议外：悬饮已见于伏暑例中，暑饮相搏，见上焦篇第二十九条；兹特补支饮、溢饮之由，及暑湿暴得者，望医者及时去病，以免留伏之患。并补《金匮》所未及者二条，以开后学读书之法。《金匮》溢饮条下，谓大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。注家俱不甚晰，何以同一溢饮，而用寒用热，两不相伴哉？按大青龙有石膏、杏仁、生姜、大枣，而无干姜、细辛、五味、半夏、白芍，盖大青龙主脉洪数面赤喉哑之热饮，小青龙主脉弦紧不渴之寒饮也。由此类推，“胸中有微饮，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之，”苓桂术甘，外饮治脾也；肾气丸，内饮治肾也。再胸痹门中，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白汤主之，人参汤亦主之，”又何以一通一补，而主一胸痹乎？盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气且致喘满；若无风寒痰饮之外因不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者，如苦读书而妄想，好歌曲而无度，重伤胸中阳气者，老人清阳日薄者，若再以薤白、栝蒌、枳实，滑之，泻之，通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。学者能从此类推，方不死于句下，方可与言读书也。

〔讲解〕

本条是讲寒湿合并阴吹的辨证论治。

“阴吹”，即妇女阴道排气。“阴吹”之名，首见《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》，其谓：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。”

阴道排气，一种情况是大便不通，大便秘结时，直肠充满硬结大便，压迫阴道，所以发生阴道排气；另一种情况是小便不利，少腹积水，压迫阴道，所以发生阴道排气。前者治疗上应予润肠通便，大便通畅以后，阴道排气自然消失。后者则应利水消胀，小便通利以后，阴道排气自然消失。此两种情况在临床表现上都是阴道排气，但由于其病机不同，所以治疗方法也有不同。《金匮》中所说的情况是属于前一种情况，所以谓之“此谷气之实也”。“谷气实”，是指大便秘结。膏发煎，主要药物是猪膏，亦即猪油，口服大量猪油通便，以治疗由于大便秘结而致之阴吹，即原注所谓“盖以胃中津液枯槁，气不后行，逼走前阴，故重用润法，俾津液充足流行，浊气得归旧路”。本条所指的情况属于后一种情况，即水饮内停，压迫阴道而致阴吹。原文谓“饮家”，即指素有积水患者，“脉弦而迟”，属于阳虚，有积水说明属于寒湿，前条已曾述及。吴氏认为饮家水在中焦者，加枳实、橘皮，饮家出现阴吹，多属津液积聚胃口，所以吴氏从中焦论治，以橘半桂苓枳姜汤来作治疗。原文原注谓：“此证是余治验，故附录于此，以开一条门径。”并明确提出：“不得固执金匮法，当反用之。”说明吴氏丰富的治疗经验和遵经而不泥古的治学态度。

此外，吴氏在橘半桂苓枳姜汤方后注中，特别提出了愈后的治疗问题，他一方面提出使用本方以愈为度，亦即“中病即止”，愈后要“温中补脾，使饮不聚”，“其下焦虚寒者，温下焦”。这是“治病必求于本”，“肥人用温燥法，瘦人用温平法”，这是因人而异。在方后吴氏还加了大段按语，从中可以看出，吴氏治学力主因人、因时、因地制宜，反对机械地对待疾病，这是中医学指导思想整体恒动观念在临床中的具体运用。

五十二、暴感寒湿成疝，寒热往来，脉弦反数，舌白滑，或无苔不渴，当脐痛，或胁下痛，椒桂汤主之。

此小邪中里证也。疝，气结如山也。此肝脏本虚，或素有肝郁，或因暴怒，又猝感寒湿，秋月多得之。既有寒热之表证，又有脐痛之里证，表里俱急，不得不用两解。方以川椒、吴萸、小茴香直入肝脏之里，又芳香化浊流气；以柴胡从少阳领邪出表，病在肝治胆也；又以桂枝协济柴胡者，病在少阴，治在太阳也，经所谓病在脏治其腑之义也，况又有寒热之表证乎！佐以青皮、广皮，从中达外，峻伐肝邪也；使以良姜，温下焦之里也，水用急流，驱浊阴使无留滞也。

椒桂汤方(苦辛通法)

川椒(炒黑)六钱 桂枝六钱 良姜三钱 柴胡六钱 小茴香四钱 广皮三钱 吴茱萸(泡淡)四钱 青皮三钱

急流水八碗，煮成三碗，温服一碗，复被令微汗佳；不汗，服第二碗，接饮生姜汤促之；得汗，次早服第三碗，不必复被再令汗。

五十三、寒疝脉弦紧，胁下偏痛发热，大黄附子汤主之。

此邪居厥阴，表里俱急，故用温下法以两解之也，脉弦为肝郁，紧，里寒也；脉下偏痛，肝胆经络为寒湿所搏，郁于血分而为痛也；发热者，胆因肝而郁也。故用附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也；大黄之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。

大黄附子汤方(苦辛温下法)

大黄五钱 熟附子五钱 细辛三钱

水五杯，煮取两杯，分温二服(原方分量甚重，此则从时改轻，临时对证斟酌)。

五十四、寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或掣胁，下掣腰，痛不可忍者，天台乌药散主之。

此寒湿客于肝肾小肠而为病，故方用温通足厥阴手太阳之药也。乌药祛膀胱冷气，能消肿止痛；木香透络定痛；青皮行气伐肝；良姜温脏劫寒；茴香溫关元，暖腰肾，又能透络定痛；槟榔至坚，直达肛门散结气，使坚者溃，聚者散，引诸药逐浊气，由肛门而出；川楝导小肠湿热，由小便下行，炒以斩关夺门之巴豆，用气味而不用形质，使巴豆帅气药散无形之寒，随槟榔下出肛门；川楝得巴豆迅烈之气，逐有形之湿，从小便而去，俾有形无形之结邪，一齐解散而病根拔矣。

按疝瘕之证尚多，以其因于寒湿，故因下焦寒湿而类及三条，略示门径，直接中焦篇腹满腹痛等证。古人良法甚伙，而张子和专主于下，本之《金匮》病至其年月日时复发者当下之例，而方则从大黄附子汤悟入，并将淋、带、痔疮、癃闭等证，悉收入疝门，盖皆下焦寒湿湿热居多。而叶氏于妇科久病症瘕，则以通补奇经，温养肝肾为主，盖本之《内经》“任脉为病，男子七疝，女子带下瘕聚”也。此外良法甚多，学者当于各家求之，兹不备载。

天台乌药散方(苦辛热急通法)

乌药五钱 木香五钱 小茴香(炒黑)五钱 良姜(炒)五钱 青皮五钱 川楝子十枚 巴豆七十二粒 槟榔五钱

先以巴豆微打破，加麸数合，炒川楝子，以巴豆黑透为度，去巴豆麸子不用，但以川楝同前药为极细末，黄酒和服一钱。不能饮者，姜汤代之。重者日再服，痛不可忍者，日三服。

〔讲解〕

以上三条是讲“疝”病的临床表现及治疗方法。

“疝”，是病名，首见《内经》。《素问•长刺节论》谓：“疝在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。”以后张仲景在《金匮要略》中提出了“寒疝”这个病名及温通止痛”的治疗原则，以及大建中汤、大黄附子汤、赤丸方、大乌头煎、当归生姜羊肉汤、抵当乌头桂枝汤等方剂。

“疝”，素有“七疝”之称。所谓“七疝”，即“寒疝”、“筋疝”、“水疝”、“气疝”、“血疝”、“狐疝”、“癫疝”等七种疝病，这七种疝病临床上各有特点，不尽相同，以上三条所述，仅属寒疝。

根据上述三条的具体内容，吴氏对于“寒疝”的认识是：“寒疝”的病因，其内因是患者素体肝气不足，复加猝感寒凉；或素有肝郁，或因暴怒导致肝气受损，再加猝感寒凉，所以发病。这就是五十二条原注中所谓的“此肝脏本虚，或素有肝郁，或因暴怒，又猝感寒湿，秋月多得之”。

“寒疝”的病机，其病位在足厥阴肝，其病性属于寒湿。由于多属猝感寒凉，所以既有表证，也有里证。疼痛之理，系由寒湿导致气滞血瘀，肝胆经络不通，不通则痛。这也就是本篇五十二条原注中所谓的“秋月多得之”，既有寒热之表证，又有脐痛之里证”。本篇五十三条原注中所谓的“邪居厥阴，表里俱急。”

“寒疝”的临床表现是：少腹或脐部疼痛，或牵引胁下痛，或牵引睾丸痛，或牵引腰痛，疼痛十分剧烈，或合并发热、恶寒、寒热往来；脉弦紧，这就是本篇五十二条原文中所谓的“寒热往来”，本篇五十三条原文中所谓的“寒疝，脉弦紧，胁下偏痛发热”，本篇五十四条原文中所谓的“寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或掣胁，下掣腰，痛不可忍”。

“寒疝”的治疗，其治法是温中、散寒、理气、通下，常用方是：椒桂汤、大黄附子汤、天台乌药散。

〔临证意义〕

以上自四十二至五十四条，共十三条专论“寒湿”，这在温病临床中十分重要，因为温病基本上可以分为“兼湿”与“不兼湿”两大类，温病兼湿在临床上十分常见。而“湿”又有“寒湿”、“ 热湿”之分，因寒生湿，即寒湿，不了解寒湿，则不能区别“热湿”，因而也就不能正确处理热湿亦即湿温一类病证。由于如此，所以吴氏在上中下三焦中，均各列寒湿，而在下焦寒湿中更是作了比较全面的系统论述。吴氏在本篇四十三条原注中谓：“本论原以温热为主而类及四时杂感……春温、夏热、秋燥，所伤者皆阴液也，学者倘能时时护阴，处处提防，岂复有精竭人亡之虑。伤寒所伤者，阳气也，学者诚能保护得法，自无寒化热而伤阴，水负火而难救之虞。即使有受伤处，临证者知何者当护阳，何者当救阴，因端竟委，可备知终始而超道妙之神。瑭所以三致意者，乃在湿温一证，盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举……较之风火燥寒四门之中，倍而又倍，苟非条分缕析，体贴入微，未有不能张冠李戴者。”吴氏在论中明确指出了湿病的复杂性和在温病临床中了解温病变化的必要性。因此，我们要治疗温病，必先了解伤寒；要治疗湿温，必须了解寒湿。吴氏原注，值得我们精读。

电子版注：

1、原文有“丁叩桂附理中汤”的字样。此处征求85级校友于云老师意见，意为“丁蔻桂附理中汤”，“叩”为80年代的简化字，并非印刷错误。