湿温(疟、痢、疸、痹附）

〔讲解〕

“疟”，指疟疾。“痢”，指痢疾。“疸”，指黄疸。“痹”，指痹证。早在《内经》中，疟、痢、疸、痹已作为独立的病名而加以论述，有的已设专篇，详加论述。在《温病条辨》中，除温疟外，也没有把疟、痢、疸、痹列入九种温病范围以内。但是，这些病证，从发病季节及病因来看，与湿温相同，多在炎热多雨的夏秋季节发病，说明与季节气候有关，从性质上来看，多与湿热有关；同时，在湿温过程中，也常常合并疟、痢、疸、痹。因此，吴鞠通在论述湿温的同时，兼论了疟、痢、疸、痹，在中、下焦篇中共计条文达五十五条之多，其中提出了不少新的见解和治疗经验，使中医对这些病证的诊治有了新的发展，正如吴氏在《凡例》中所说：“是书原为温病而设，如疟、痢、疸、痹，多因暑温、湿温而成，不得不附见数条，以粗立规模……是书所详论者，论前人之未备者也”。

五四、湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。

湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪直入包络讝语神昏有间。里虚故用人参以护里阳，白芍以护真阴；湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通；湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。

人参泻心汤方(苦辛寒兼甘法）

人参二钱 干姜二钱 黄连一钱五分 黄芩一钱五分 枳实一钱 生白芍二钱

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

〔讲解〕

本条述湿热内陷的证治。

“湿热上焦未清”，指湿热在上焦没有得到及时清化。湿热在上焦，常表现为发热恶寒、头身疼重等湿热在表之证，可参看上焦篇第四十三条。如果湿热在上焦不治而陷入中焦脾胃，即“里虚内陷”。“神识如蒙”，指精神蒙胧，似清非清。此系湿热郁蒸，蒙蔽心包。苔滑脉缓为湿温常见的舌苔和脉象。对由脾虚内陷、湿热郁蒸所致的神识障碍，应以补脾化湿治疗，方用人参泻心汤。该方以人参补脾，苦降之芩、连清热燥湿，辛通之干姜、枳实燥湿泄湿，加白芍以顾阴。

〔临证意义〕

临床运用举例：

神识如蒙用人参泻心汤治疗案：

朱XX，男，29岁，住某医院已六日，诊断为流行性乙型脑炎。

住院检查摘要（略）

病程与治疗：会诊前曾连服六剂辛凉苦寒及犀羚、牛黄、至宝之品，但高热不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹濡满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象寸尺弱，关弦缓。经会诊，分析脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》所谓“湿热上焦未清，里虚内陷”的治法，主以人参泻心、去枳实易半夏，辛通苦降法。处方：

人参三钱 干姜二钱 黄连一钱五分 黄芩一钱五分 法半夏三钱 白芍四钱

服后尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞷，肢厥汗出，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙、牡回阳固阴。处方：

台党参一两 麦冬五钱 五味子二钱 熟川附子三钱 生龙骨（打）八钱 生牡蛎（打）六钱

浓煎徐服，不拘时，渐能安眠，肢厥渐回；战慄渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复，后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常。停药观察，唯以饮食休息之，观察数日痊愈出院。

（《蒲辅周医案》）

五五、湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。

此邪从上焦来，还使上焦去法也。

三香汤方（微苦微辛微寒兼芳香法）

栝蒌皮三钱 桔梗三钱 黑山栀二钱 枳壳二钱 郁金二钱 香豉二钱 降香末三钱

水五杯，煮取二杯，分二次温服。

〔方论〕按此证由上焦而来，其机尚浅，故用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上，山栀轻浮微苦清热，香豉、郁金、降香化中上之秽浊而开郁。上条以下焦为邪之出路，故用重；此条以上焦为邪之出路，故用轻；以下三焦均受者，则用分消。彼此互参，可以知叶氏之因证制方，心灵手巧处矣！借散见于案中而人多不察，兹特为拈出，以概其余。

〔讲解〕

本条述中焦湿温从上清化的证治。

“湿热受自口鼻”，指湿热之气自上焦口鼻吸入，非内生湿热。“募原”，多指胸膜与膈肌之间的部位。在《内经》的“疟论”、“举痛论”、“百病始生篇”等论中，多次提及“募原”，认为外邪侵入人体的途径一般是由络传入经，再由经络传入腑入脏。募原就是在经络和腑脏之间。吴又可在《温疫论》中提出，经络为表，胃腑为里，经胃之间，即募原，谓之半表半里。温疫病原自口鼻吸受而入之后，即客于募原。吴鞠通接受了吴又可的观点，认为温热邪气受自口鼻之后，经募原进入“中道”，即中焦，这里主要指胃腑，表现为胃纳不佳、不思饮食。“机窍不灵”，指上焦头目口鼻等清窍为湿热浊气所阻，不清爽不灵活。由于邪气自上焦口鼻而入，初入中焦，病邪尚浅，所以要用清热开郁芳香透窍的方法，使湿热之气从上焦得以宣散，方用三香汤，微辛微苦以清热，芳香以化湿浊。

五六、吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。

按此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。

安宫牛黄丸（方法见前）

茯苓皮汤（淡渗差微辛微凉法）

茯苓皮五钱 生薏仁五份 猪苓三钱 大腹皮三钱 白通草三钱 淡竹叶二钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条阐述湿困三焦神识昏迷的证治。

“吸受秽湿”指外感湿热挟热挟秽浊之气。秽浊之气最易阻闭心包出现神识障碍。“三焦分布”，指湿热㳽漫三焦，在上焦，表现为热蒸头胀、身痛，并出现湿热蒙蔽心包，神识昏迷；在中焦，呕逆、渴不多饮；在下焦，小便不通。本条虽属三焦俱受，但以内闭心窍最为急重。所以应先用安宫牛黄丸芳香开窍醒神。继而再用茯苓皮汤清利湿热以治其本。茯苓皮汤以甘淡的茯苓、猪苓、苡仁、通草以健脾利湿，甘淡、微寒的淡竹叶清心利尿，辛、微温的大腹皮既能行气，又能利湿。本方重用淡渗药物以利湿，合辛凉以散热，所以吴氏谓之“淡渗兼微辛微凉法”。

〔临证意义〕

温病出现神志障碍，均属重证表现。中焦温病出现神志昏迷主要有四种情况：第一种是阳明里实证，证见谵语、腹坚满、不大便、舌黄燥、脉沉实有力等，可用承气汤攻下。第二种为热闭心包证，表现为神昏谵语或昏睡不语，呼之不应，舌红绛而干或见有黄燥苔，或舌短难伸，脉象细数，治以清心开窍，用三宝、清宫汤治疗。第三种即热闭心包兼有大便不通，用牛黄承气汤，开窍通下並用。第四种情况即本条所述，属湿热㳽漫三焦，蒙蔽心包，临床常表现为神识呆钝，时昏时眛，舌或白或黄而滑腻，脉濡缓或濡数。在治疗上，除可用安宫牛黄丸开窍，茯苓皮汤利湿以外，紫雪丹、至宝丹也都可使用。因为紫雪丹可通利二便，使湿热从二便排出，至宝丹化痰开窍作用较强，都可选用。此外，菖蒲郁金汤也是临床常用的清热利湿化痰开窍之剂，录此以供参考：

鲜石菖蒲三钱 广郁金钱半 炒山栀二钱

连翘三钱 捲心竹叶五钱（冲） 牛蒡子钱半（研）

竹沥五钱（冲） 飞滑石三钱 菊花三钱

银花三钱 丹皮钱半 紫金片三分（冲）

灯心五分 生姜汁二滴

（时逸人：《中国传染病学》）

关于热闭心包和湿热蒙蔽心包的证治鉴别列表如下：

五七、阳明湿温，气壅为哕者，新制橘皮竹茹汤主之。

按《金匮》橘皮竹茹汤，乃胃虚受邪之治，今治湿热壅遏胃气致哕，不宜用参甘峻补，故改用柿蒂。按柿成于秋，得阳明燥金之主气，且其形多方，他果未之有也，故治肺胃之病有独胜（肺之脏象属金，胃之气运属金）。柿蒂乃柿之归束处，凡花皆散，凡子皆降，凡降先收，从生而散而收而降，皆一蒂为之也，治逆呃之能事毕矣（再按：草木一身，芦与蒂为升降之门户，载生气上升者芦也，受阴精归藏者蒂也，格物者不可不于此会心焉）。

新制橘皮竹茹汤（苦辛通降法）

橘皮三钱 竹茹三钱 柿蒂七枚 姜什三茶匙（冲）

水五杯，煮取二杯，分二次温服；不知，再作服。有痰火者，加竹沥、栝蒌霜。有瘀血者，加桃仁。

〔讲解〕

本条述阳明湿热壅遏胃气的治疗。

湿热壅阻中焦，胃气不得通降而上逆为哕，所以要用清化湿热、通降胃气的方法来治疗。橘皮竹茹汤为《金匮要略》方。《金匮要略•呕吐哕下利病脉证治第十七》谓：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。原方由橘皮、竹茹、生姜、人参、甘草、大枣六味药组成，适宜于由脾虚胃弱挟有虚热而气上逆所致的哕。本条所述的哕为湿热壅遏胃气所致的实哕，因此原方去参、草、枣。加柿蒂者，柿蒂，苦涩微温，入胃经，善降胃气，为止呃要药，与橘皮、生姜同用，辛苦通降，再加竹茹以清胃热。

湿热壅遏胃气所致的哕，应有舌苔滑腻及其它湿热壅气的见证，并注意与上焦湿热壅肺气所致的哕（上焦篇第四十六条），与中焦阳明腑实所致的哕（中焦篇第八条）加以区别。

五八、三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。

再按此条与上第五十六条同为三焦受邪，彼以分消开窍为急务，此以升降中焦为定法，各因见证之不同也。

一加减正气散方

藿香梗二钱 厚朴二钱 杏仁二钱 茯苓皮二钱 广皮一钱 神曲一钱五分 麦芽一钱五分 绵茵陈二钱 大腹皮一钱

水五杯，煮二杯，再服。

〔方论〕正气散本苦辛温兼甘法，今加减之，乃苦辛微寒法也。去原方之紫苏、白芷，无须发表也。去甘桔，此证以中焦为扼要，不必提上焦也。只以藿香化浊，厚朴、广皮、茯苓、大腹泻湿满，加杏仁利肺与大肠之气，神曲、麦芽升降脾胃之气，茵陈宣湿郁而动生发之气，藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。

〔讲解〕

本条述湿郁三焦升降失司的证治。

“三焦湿郁”，指湿邪郁于全身。湿性重浊腻滞，其伤人特点是阻塞气机，特别是最易郁遏脾气，影响脾胃气机的升降。“升降失司”，指脾胃升降功能失调，脾不升不运，胃不降不和，临床常表现为脘痞、腹胀、呕噁、呃逆、大便不爽或溏泄等。虽谓“三焦湿郁”，但重点在中焦，这也就是吴氏前述“湿温之在中焦，太阴病居多”，“伤脾胃之阳者十常八、九”。从本条起至六十二条都是阐述湿郁气阻而以脾胃为中心的诸证治。在治疗方法上，仍以辛开苦降、宣畅脾胃气机为主要的治疗方法，方用加减藿香正气散。

藿香正气散源出于宋代《太平惠民和剂局方》（简称《局方》），是治疗感受四时不正之气、辟秽化浊的方剂。原方由藿香、陈皮、茯苓、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗、甘草、白术、半夏粬组成，属苦辛甘温之剂。吴鞠通将原方加以化裁，取原方的藿香、陈皮、茯苓、厚朴四味药为主，根据湿热轻重及兼证不同，加味成为一至五加减正气散，作为治疗湿温病升降中焦的系列方剂。方中藿香芳香化湿并可行气止呕，藿香用叶则解表化湿力强，用梗则长于行气和中。陈皮、厚朴行气以散湿满。茯苓甘淡，用以健脾利湿，重在利湿行水时则用苓皮。脾胃气滞则食停，所以根据不同情况选用了一些消导药，如谷芽、麦芽、神曲、楂肉等。

本条主要表现为脘腹胀满、大便不爽，用一加减正气散。本方在原方藿梗、陈皮、厚朴、苓皮、大腹皮的基础上，加杏仁以宣通肺气，加茵陈宣散湿热，加神粬、麦芽消食和胃。全方成为一首宣清湿热、行气除满、利湿和胃、苦辛微寒的方剂。

五九、湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。

上条中焦病重，故以升降中焦为要。此条脘闷便溏，中焦证也，身痛舌白，脉象模糊，则经络证矣，故加防己急走经络中湿郁；以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也；大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气也。

二加减正气散 （苦辛淡法）

藿香梗 三钱 广皮 二钱 厚朴 二钱 茯苓皮 三钱 木防己 三钱 大豆黄卷 二钱 川通草 一钱五分 薏苡仁 三钱

水八杯，煮三杯，三次服。

〔讲解〕

本条述三焦湿郁、湿滞经络的证治。

本条与上条均属三焦湿郁、脾胃升降失常，如脘腹胀闷、便溏等，不同之处在于本条湿郁经脉，故“脉象模糊”，“身痛”。舌白、便溏说明湿郁较重无明显热象。治用二加减正气散。该方在藿梗、陈皮、厚朴、苓皮四味药通降中焦利湿的基础上，加木防已、苡仁、通草，淡渗以利湿，加大豆黄卷以化蕴酿之湿热，本条因湿邪偏重，用淡渗药物较多，所以属于“苦辛淡法”。

六十、秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。

前两法，一以升降为主，一以急宣经隧为主；此则以舌黄之故，预知其内已伏热，久必化热，而身亦热矣，故加杏仁利肺气，气化则湿热俱化，滑石辛淡而凉，清湿中之热，合藿香所以宣气机之不宣也。

三加减正气散方（苦辛寒法）

藿香（连梗叶）三钱 茯苓皮三钱 厚朴二钱 广皮一钱五分 杏仁三钱 滑石五钱

水五杯，煮二杯，再服。

〔讲解〕

本条述湿郁化热的证治。

“秽湿着里”，说明湿浊之气不在表而留著在里，郁久化热，所以“舌黄”，湿阻气机，所以“脘闷”，用三加减正气散治疗。该方在取原方藿香、陈皮、厚朴、茯苓皮四味药的基础上，加杏仁以配藿香宣气化浊，以滑石清利湿热从小便出。本方重用甘寒的滑石清利湿热并与苦辛通降合用，故称“苦辛寒法”。

六一、秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气主散之。

以右脉见缓之故，知气分之湿阻，故加草果、查肉、神曲，急运坤阳，使足太阴之地气不上蒸手太阴之天气也。

四加减正气散方（苦辛温法）

藿香梗三钱 厚朴二钱 茯苓三钱 广皮一钱五分 草果一钱 查肉（炒）五钱 神曲二钱

水五杯，煮二杯，渣再煮一杯，三次服。

〔讲解〕

本条述湿困脾阳的证治。

本证湿邪为重困扰脾阳阻滞于气分而无热象。故见舌白而滑。 “脉右缓”，缓脉为怠缓之脉，说明湿阻气机，脉道受阻，亦示湿重。湿为阴邪，非温不化，所以本证应予温振脾阳，方用四加减正气散。该方仍在原方藿梗、厚朴、茯苓、陈皮苦辛通降的基础上加上辛温燥烈的草果以温阳燥湿，加查肉、神粬以消食导滞。该方是在苦辛药的基础上加用了辛温药，所以属于“苦辛温法”。

六二、秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。

秽湿而致脘闷，故用正气散之香开；便泄而知脾胃俱伤，故加大腹运脾气，谷芽升胃气也。以上二条，应入前寒湿类中，以同为加减正气散法，欲观者知化裁古方之妙，故列于此。

五加减正气散（苦辛温法）

藿香梗二钱 广皮一钱五分 茯苓块三钱 厚朴二钱 大腹皮一钱五分 谷牙一钱 苍术二钱

水五杯，煮二杯，日再服。

按今人以藿香正气散，统治四时感冒，试问四时止一气行令乎？抑各司一气，且有兼气乎？况受病之身躯脏腑，又各有不等乎？历观前五法，均用正气散，而加法各有不同，亦可知用药非丝丝入扣，不能中病，被泛论四时不正之气，与统治一切诸病之方，皆未望见轩岐之堂室者也，乌可云医乎！

〔讲解〕

本条述湿伤脾胃的证治。

本条与前两条均属湿浊留著于里而不去。湿祖胃气，则“脘闷”，湿伤脾阳则“便泄”。用五加减正气散治疗。本方仍在藿梗、陈皮、厚朴、茯苓四味药的基础上，以大腹皮行气燥湿除满，加苍术燥湿健脾以止泄，加谷芽消导和胃。

〔临证意义〕

以上五条，均阐述了湿郁三焦气分而以阻塞脾胃升降气机为主的证候和治疗方法。其中四、五加减正气散两条，有湿无热，严格说来，应列属寒湿已不属于湿温。但是从中恰恰可以看出，不但“伏暑、暑温、湿温，证本一源”，就是湿温和寒湿之间，也存在着相互转化的问题。湿从寒化，即为寒湿；湿从热化，即为热湿。

治湿之法，总不离宣通气机。气化则湿化。祛湿的方法，还要注意因势利导，就近逐邪。在上焦，宜芳香宣化；在中焦，宜辛开苦降；在下焦，宜淡渗利湿。三焦倶受，则予分消。中焦湿证，多以苦辛通降为主，湿从寒化者，则用苦辛温法；湿从热化者，则用苦辛寒法。吴氏制一至五加减正气散在辛苦通降的基础上视寒热进退，兼证变化予以灵活化裁以示规矩。今录蒲辅周老中医运用一、二、三加减正气散、黄芩滑石汤治疗伏暑挟湿、热郁三焦案，以观其临床运用之妙。

临床运用举例：

伏暑挟湿、热郁三焦案：

罗XX，男，62岁，干部，1960年9月1日初诊。

素体中虚脾弱，长夏宿营于海滨，至秋后白露前数日，稍感精神不佳，体重减轻，脉搏稍快，微有低温，服用抗菌素数日，高热转增达40℃，随后出现呕吐，胸腹胀满，大便溏泄，每日六、七次，手足凉，额复热，微汗出，小便频数，便时茎痛，四肢关节酸痛。脉两寸微浮数，右关沉数，左关弦数，两尺沉濡，舌质红，苔白腻。证为伏暑挟湿，热郁三焦。治以清暑利湿、苦辛淡渗法。处方：

藿香二钱 杏仁一钱五分 香薷一钱

连皮茯苓三钱 黄芩一钱五分 滑石三钱

薏苡仁五钱 防己一钱五分 猪苓一钱五分

竹叶一钱五分 通草一钱五分 荷叶二钱

服二剂。

复诊：热减吐止，解小便时茎痛消失，关节酸痛见轻，大便每日减至四、五次。身倦乏力，食纳尚差，脉寸沉细，关沉滑，尺沉迟。病势虽减，但湿热未尽，胃气未复，宜和胃气并清湿热。处方：

山茵陈二钱 藿香梗二钱 新会皮一钱五分

连皮茯苓三钱 川厚朴一钱 豆卷三钱

白蔻仁八分 滑石块三钱 扁豆皮三钱

猪苓一钱五分 薏苡仁四钱 炒稻芽二钱

通草一钱 荷叶三钱

服二剂。

再诊：热再退，周身漐漐汗出，小便正常，大便一日两次，食纳仍差，食后腹微胀，昨日一度出冷汗，六脉沉细微数，舌转正红苔退。湿热已尽，胃气尚差，宜益胃养阴为治。处方：

玉竹二钱 麦冬 二钱 茯神 三钱 石斛 四钱 桑寄生 三钱 炒稻芽 二钱

新会皮 二钱 莲子肉 四钱 扁豆皮 三钱

荷叶 三钱

连服三剂，诸症悉平，饮食、二便俱正常，停药以饮食调养月余而康复。

（《蒲辅周医案》）

六三、脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热（1），内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽（2），黄芩滑石汤主之（3）。

脉缓身痛，有似中风，但不浮，舌滑不渴饮，则非中风矣。若系中风，汗出则身痛解而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗，湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而复热。内不能运水谷之湿，脾胃困于湿也；外复受时令之湿，经络亦困于湿矣。倘以伤寒发表攻里之法施之，发表则诛伐无过之表，阳伤而成痉；攻里则脾胃之阳伤，而成洞泄寒中，故必转坏证也。湿热两伤，不可偏治，故以黄芩、滑石、茯苓皮清湿中之热，蔻仁、猪苓宣湿邪之正，再加腹皮、通草，共成宣气利小便之功，气化则湿化，小便利则火腑通而热自清矣。

黄芩滑石汤方（苦辛寒法）

黄芩三钱 滑石三钱 茯苓皮三钱 大腹皮二钱 白蔻仁一钱 通草一钱 猪苓三钱

水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。

〔讲解〕

本条阐述中焦湿温、内湿与外湿合邪为病的证治。

（1）脉缓身痛，……继而复热 缓脉主湿，身痛为湿热邪气干犯经络所致。舌淡黄而滑主湿热。湿邪困脾，津液不能上承，故口渴。里湿停聚中焦，故渴不多饮或不欲饮。由于湿热表里两停，随汗出可使在表之湿热得到部分宣泄而热暂解，但是体内湿热留连，所以又会“继而复热”。

（2）内不能运水谷之湿，……徒祛湿则热愈炽 这是分析上述证候的病因病机和治法。“内不能运水谷之湿”，说明湿热在里，湿困脾胃；“外复感时令之湿”，为湿热在表，阻于经络。综上所述，本证属湿温内外合邪，表里俱病。在治疗方面分析了四种治法：如果认为太阳中风而误用辛温解表，“汗之则神昏”，汗出过多伤阳耗津，还会转为痉病；如认为是里实证误用寒凉攻下，进一步损伤脾胃阳气就会发生“下之则洞泄”的坏病；这两种情况均为辨证失误。如果见热只清热，过用寒凉，反而会使湿邪冰伏不解；如果见湿只利湿，过用温燥，反而会助热化燥伤阴，这两种情况属于辨证不全面。此外，如果认为渴欲引水而误用柔润之药，必致湿邪粘滞不化而久延不解。对湿热合邪，要详细辨证，不可偏治，在临证时对湿温表里倶病、湿热两停的治疗必须既清热又宣气利小便以化湿。

（3）黄芩滑石汤主之 黄芩滑石汤以苦寒的黄芩清热燥湿，以辛温的白蔻、大腹皮宣气、行气化湿，用甘寒甘淡的滑石、通草、茯苓、猪苓渗湿利小便並健脾。黄芩滑石汤适用于中焦湿热两停热象偏重的证候。如辨证准确，用之退热甚捷。

六四、阳明湿温，呕而不渴者，小半夏加茯苓汤主之；呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。

呕而不渴者，饮多热少也，故主以小半夏加茯苓，逐其饮而呕自止。呕其兼痞，热邪内陷，与饮相搏，有固结不通之患，故以半夏泻心，去参、姜、甘、枣之补中，加枳实、生姜之宜胃也。

小半夏加茯苓汤

半夏六钱 茯苓六钱 生姜四钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣，加枳实生姜方

半夏六钱 黄连二钱 黄芩三钱 枳实三钱 生姜三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服，虚者复纳人参、大枣。

〔讲解〕

本条述阳明湿温停饮的证治。

阳明湿温，出现“呕而不渴”，说明胃中水饮上逆而无明显热象，用小半夏加茯苓汤和胃降逆、宣散水饮则呕自止。小半夏加茯苓汤为《金匮要略》方。如果呕重而心下痞满，为胃中水饮停聚与热互结所致，所以要用泻心汤之类以泻痞满，清湿热。本证属湿热互结，水饮上泛，未见脾胃气虚证候，所以用半夏泻心汤减去参、枣、姜、草而加枳实、生姜，通降胃气、宣散水饮。

六五、湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。

经谓：风寒湿三者合而为痹，《金匮》谓：经热则痹，盖《金匮》诚补《内经》之不足。痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少，合参二经原文，细验于临证之时，自有权衡。本论因载湿温而类及热痹，见湿温门中，原有痹证，不及备载痹证之全，学者欲求全豹，当于《内经》、《金匮》、喻氏、叶氏以及宋元诸名家，合而参之自得。大抵不越寒热两条，虚实异治。寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣，犹之伤寒两感也。此条以舌灰目黄，知其为湿中生热；寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。故以防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕沙化浊道中清气，痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。

宣痹汤方（苦辛通法）

防己五钱 杏仁五钱 滑石五钱 连翘三钱 山栀三钱 薏苡五钱 半夏（醋炒）三钱 晚蚕沙三钱 赤小豆皮三钱（赤小豆乃五谷中之赤小豆。味酸肉赤，凉水浸取皮用。非药肆中之赤小豆，药肆中之赤豆乃广中野豆，赤皮蒂黑肉黄，不入药者也）

水八杯，煮取三杯，分温三服。痛甚加片子姜黄二钱，海桐皮三钱。

〔讲解〕

本条阐述湿热痹的证候和治疗。

湿热痹为湿、热合邪，病位在经络，故曰“湿聚热蒸，蕴于经络”，“寒战热炽”，指热盛而又恶寒发抖。“骨骱（jia家，指骨节与骨节衔接的地方）烦疼”，为痹证的主证，即关节疼痛使人心烦不安。“舌色灰滞”，为舌苔色灰而质滞腻，说明湿亦盛。湿热内蕴，脾不运化，则面目颜色淡黄而暗，故曰“面目痿黄”。其治疗用宣痹汤。宣痹汤以杏仁宣开肺气以化湿；防己、苡仁善清经络中湿热，除痹痛；晚蚕沙可祛风湿，化湿浊，对外感时邪挟湿而发热身疼者，每有良效。滑石清热、利小便。半夏辛温通降以行水湿。栀子、连翘可清气热，赤豆皮可清血分湿热。全方具有宣通清利经络中之湿热的良好功效。

〔临证意义〕

痹，即闭阻不通的意思。痹证，从广义来讲，泛指因气血阻闭肢体、经络、脏腑引起的多种疾病；狭义来讲，是指风寒湿气杂至阻闭经络而导致关节肿痛、麻木、屈伸不利的病证。在《素问·痹论》中已详加论述并也提及了热痹，但《内经》及古代医家论痹，仍多从风寒湿论其证治。吴鞠通在继承前人经验的基础上，有系统地论述了有关热痹的辨证论治。他指出：“寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难”；他提出对痹证辨证论治，以寒热为纲，从虚实论治，确有执简驭繁、简明实用的优点。他制订的宣痹汤至今仍是治疗湿热痹的代表方剂。吴氏对湿热痹的辨证论治较前人有了重要的补充和发展。

临床运用举例：

以宣痹汤为主治疗壮热、发斑、痹痛案：

病历摘要：

徐XX，女，22岁，工人，住院号：84993。入院日期：1984年9月7日。

主症：壮热6天，伴脸部、四肢红斑及关节疼痛。患者6天前开始发热，体温38℃以上，时感怯寒，得衣则减。并感头晕、心悸、少量脱发，经常鼻衄，二便自调。查体发现脸部蝶形红斑以及两上肢、颈部、前上胸、手足掌指（趾）部均可见到散在性的小如赤豆，大如蚕虫的结节，阳光暴露部位尤为明显，两小指指端关节呈水肿样红斑，无溃疡。口无气味，语声低微，全身皮肤干燥、灼热、无汗，体温逐日上升，高达39.6℃。关节疼痛日见加重，尤以两肘关节、膝关节、小指关节为重，活动受限。其它未见异常。舌苔黄腻，舌尖红，脈细滑数。

理化检验：从略。

中医诊断：①发斑（阳证）；②痹证（热痹）。

西医诊断：系统性红斑狼疮。

治疗经过：

根据患者入院时症状，考虑为热痹湿阻，湿热内蕴，热重于湿。身发红斑主要是脸部、颈及两上肢，并见皮下结节，为湿热蕴结于肌肤。由于痹证多由风寒湿三气合而成之，虽已化热，但寒湿未必尽除，故采用清热除痹，祛风解表，通络散寒的治疗方案。方选白虎汤、宣痹汤合麻杏苡甘汤加减。处方：

生石膏30克 肥知母9克 甘草9克 青防风9克 光杏仁9克 生苡仁30克 焦山栀9克 块滑石30克 赤小豆30克 晩蚕沙9克（包煎） 连翘壳9克 制半夏15克 川羌活9克 川独活9克 净麻黄9克 木防己9克 川桂枝9克

每日一剂，水煎服。服药三剂，体温下降到37.4℃，再以原方增损进3剂，热退到正常，全身红斑色素逐渐变浅，鼻衄好转。原方去白虎汤及麻黄、桂枝，继加入益气补血之品合清热祛风以资调理。但一周后关节疼痛又加剧，低温逐起，缠绵不退，持续时间达一月余。复于方中加麻黄、桂枝以助祛风通络散寒。全方以清为主，寒热并用。服药二剂，低温即除，药已中病，故继以原方调治近一月，低温未发，红斑未起，诸症皆安。患者虽大病已去，然尚遗有腰痠，下肢软，偶有眩晕等症，虑其肾气已衰，正气未复，故又于方中加入补肾益气凉血之品。处方：

生薏仁30克 青防风9克 木防己9克 光杏仁9克 焦山栀9克 块滑石15克 连翘壳9克 制半夏10克 晚蚕沙9克（包煎） 锁阳30克 白花蛇舌草30克 虎杖根9克 红藤15克 生黄芪30克 花生衣9克

每日一剂，水煎服。药进6剂，症无加重，病情日趋稳定。

在中医治疗过程中未用任何西药，但为了明确现代医学对本病的诊断，曾先后三次请外院皮科专家会诊，皆诊断为系统性红斑狼疮（SLE）。理化检査，除血沉复查尚有反复，其余各项检査均有不同程度的好转，纳谷增进，体重由入院时46公斤增加到59公斤，精神转佳，于1984年I2月29日好转出院。

患者出院四月余随访，高热红斑未发，无自觉不适症状，舌苔正常，脉缓和，实验室检査指标均较前明显好转。

（《中医杂志》，1986，（27）5：23～25）

六六、湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。

上条但痹在经脉，此则脏腑亦有邪矣，故又立一法。汗多则表阳开。身痛则表邪郁，表阳开而不解表邪，其为风湿无疑，盖汗之解者寒邪也，风为阳邪，尚不能以汗解，况湿为重浊之阴邪，故虽有汗不解也。学者于有汗不解之证，当识其非风则湿，或为风湿相搏也。自利者小便必短，白疹者，风湿郁于孙络毛窍。此湿停热郁之证，故主以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿，俾表邪从气化而散，里邪从小便而驱，双解表里之妙法也，与下条互斟自明。

薏苡竹叶散方（辛凉淡法，亦轻以去实法）

薏苡五钱 竹叶三钱 飞滑石五钱 白蔻仁一钱五分 连翘三钱 茯苓块五钱 白通草一钱五分

共为细末，每服五钱，日三服。

〔讲解〕

本条述湿热痹内外合邪的证治。

由于湿热郁阻经脉，故“身热身痛”。一般说来，汗出而热不能随汗而解，常为热兼湿邪为患。《金匮要略》论湿病时曾指出：“风湿相搏，一身尽疼痛……汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”。所以说不可用“纯辛走表”，意即不能用辛温发汗的方法治疗。“自利”，说明湿热不但伤及在表之经络，而且伤及在里之脾阳，所以说是“内外合邪”。不可用“纯苦清热”，是说不能再用苦寒药清热，重伤脾胃并有碍化湿。“胸腹白疹”，指胸腹部出现白色疹子。在热性病过程中，有时在颈项、胸腹部位会出现白色晶莹透亮的小疮疹，称为“白㾦”，白㾦的出现，说明属湿热病，由湿热郁蒸肌肤，随汗出而成批多次透发于外。由于湿热可以随汗出和白疹得以透发，所以往往疹出而胸闷等证减轻。如白疹空壳无浆，称为“枯㾦”，说明津液已耗，气阴两竭，预后多不良。对白疹的治疗宜透热化湿；对枯㾦的治疗，要急顾气阴。对上证的治疗，需表里兼治，湿热两解；在表宜辛凉透疹，不宜辛温发汗；在里宜甘淡化湿利湿，不宜苦寒凉遏，方用薏苡竹叶散。该方以竹叶、连翘辛凉透热出表，以白蔻、薏苡、茯苓、滑石、通草化湿利湿。药物似乎平淡，但用于内外合邪湿停热郁之证，常获良效。

〔临证意义〕

临床运用举例：

乙脑重症用薏苡竹叶散清解湿热案：

李XX，女，12岁，住某传染病院已四十余日，确诊重型乙脑。

初秋发病，始即高热、神识如蒙，时有手足抽动。经中西医救治，抽搐虽止，但体温初则持续在39〜40℃之间，继而在38～39℃。午后热甚，神识仍如蒙，能出声音而不能言，右肢若废，头汗自出，身汗不彻，二便犹通利，白㾦出现已十余日，舌苔白，秽而腻，质不红，脉濡而数，住院长阅四旬，日进犀羚、白虎、安宫、至宝和各种抗菌素，以及猴枣、狗宝等珍贵药品，寒凉清热，病邪不解，渐趋沉困，分析脉证，乃湿温流连气分，久羁不解，内闭阻于三焦，外郁滞于经脉，正如吴氏所云：“内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之”。原方加味：

薏苡仁 竹叶 滑石块 茯苓皮 白通草 连翘 茵陈 大豆卷 蚕沙 防己 荷叶

嘱进三剂，并停其他药物，归告蒲老，曰：“湿热为病，粘滞羁留，通阳淡渗，正治之法也”。三日后，其父电话云：今晨已能言矣。午后复诊：周身微汗，白㾦续出，表情呈笑意。问欲食否？即以低声回答。体温略降，神识渐清，脉濡不数，舌苔仍灰腻而厚，乃湿渐开，热得越之象。原方去豆卷、蚕沙加丝瓜络、木瓜再进二剂。三诊：体温续降，白㾦已透。由于病程较长，正气已伤，余邪未尽，宜益胃扶正，清其余邪，缓缓调治而日见平复，无后遗证。

（高辉远：“运用《温病条辨》的理法方药治疗流行性乙型脑炎的粗浅体会”的报告稿）

六七、风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。

杂感混淆，病非一端，乃以气不主宣四字为扼要。故以宣气之药为君。既兼雨湿中寒邪，自当变辛凉为辛温。此条应入寒湿类中，列于此者，以其为上条之对待也。

杏仁薏苡汤 （苦辛温法）

杏仁 三钱 薏苡 三钱 桂枝 五分 生姜 七分 厚朴 一钱 半夏 一钱五分 防己 一钱五分 白蒺藜 二钱

水五杯，煮三杯，渣再煮一杯，分温三服。

〔讲解〕

本条述湿痹气不主宣、肢体若废的证治。

“风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣”，系外感风暑寒湿错杂之气，但以湿邪为主。湿阻气机不得宣畅，在上则“咳嗽、头胀”；在中则“不饥舌白”；在经络则“肢体若废”，即肢体无力，活动不便。由于湿邪偏重，又无热象，所以应用苦辛温以宣化温通表里之寒湿，方用杏仁薏苡汤。芳中以杏仁、桂枝、白蒺藜辛宣疏散在表之风暑寒湿，以生姜、半夏、厚朴之苦辛温化寒湿，薏苡仁、防己利湿除痹。严格说来，本条应归入寒湿类中，属湿痹之兼寒者。

六八、暑湿痹者，加减木防己汤主之。

此治痹之祖方也。风胜则引，引者（吊痛掣痛之类，或上或下，四肢游走作痛，经谓行痹是也）加桂枝、桑叶。湿胜则肿，肿者（土曰敦阜）加滑石、萆薢、苍术。寒胜则痛，痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。面赤口涎自出者（《灵枢》谓：胃热则廉泉开），重加石膏、知母。绝无汗者，加羌活、苍术，汗多者加黄芪、炙甘草。兼痰饮者，加半夏、厚朴、广皮。因不能备载全文，故以祖方加减如此，聊示门径而已。

加减木防己汤（辛温辛凉复法）

防已六钱 桂枝三钱 石膏六钱 杏仁四钱 滑石四钱 白通草二钱 薏仁三钱

水八杯，煮取三杯，分温三服。见小效不即退者，加重服，日三夜一。

〔讲解〕

本条列暑湿痹通治之方。

“暑湿痹”，即湿热痹，本条提出以加减木防己汤作为湿热痹的通治之方，详列风胜、湿胜、寒胜、热胜及兼证之加减法。木防己汤，出自《金匮要略》方，原为治疗膈间支饮的一张方子，由木防己、石膏、桂枝、人参组成。本方去人参，加杏仁、薏苡仁、滑石、通草共奏宣气、利湿、清热、通经、除痹之功效。其加减法如下：

风胜者，《素问•痹论》称为“行痹”，证见疼痛走窜，游走不定，恶风，重用桂枝，以加大温通之力，加用桑叶以疏风。

湿胜者，《素问•痹论》称为“着痹”，证见肢体困重，局部肿大胀痛，加滑石，萆薢、苍术以燥湿、利湿。

寒胜者，《素问•痹论》称为“痛痹”，证见疼痛肢寒，喜温恶寒，得热痛减，重加防己、桂枝温经、胜湿，加用姜黄、海桐皮以温经通络止痛。

挟热者，加生石膏、知母以清阳明之热。

表实无汗者，加羌活、苍术以解表化湿。

表虚多汗者，加用黄芪、甘草以益气固表。

兼痰饮者，加用半夏、厚朴、陈皮以化痰。

以上第六十五条至六十八条，阐述了湿热痹的证治，并以寒湿痹作对照。痹证一向为独立病名，证治经验及论述颇多。本书虽在湿热痹方面提出了诊治经验，但毕竟是论湿温兼及痹证，故不可求全。

〔临证意义〕

加减木防己汤、宣痹汤等都是治疗湿热痹的有效方剂。临床运用、常能获得满意的疗效。举例如下：

加减木防己汤合宣痹汤加减治疗湿热痹案：

陈XX，男，56岁，锅炉工。初诊时间：1984年4月20日。

主诉：两膝关节、左手指关节肿大疼痛半月余。

目前情况：无汗、无发热恶寒，两膝及两手指关节明显肿大疼痛，活动下蹲受限，纳差，不思饮食，全身困重乏力。舌质稍红，苔淡黄滑腻，脉滑稍大。查抗“O”1：600，血沉9mm/小时。

辨证：湿热痹，证属湿热蕴阻经络。

治法：宣气化湿，清热通络。

方药：木防己汤合宣痹汤加减。

杏仁10克 木防己15克 桂枝12克 生石膏20克 薏苡仁30克 晚蚕沙10克 连翘15克 滑石30克 茯苓30克 怀牛膝15克 忍冬藤30克

水煎服，每日1剂。

二诊：1984年5月7日。

上方服2剂后，微汗续出。自第3剂开始，关节肿胀开始消退。共服8剂后，关节肿大明显减轻，但纳差乏力。舌淡黄稍滑腻，脉象濡缓。于上方内加入黄芪30克、苍术10克、白蔻仁10克，以益气、健脾、化湿。

三诊：1984年5月14日。

上方服4剂后，膝、指关节肿大消失，下蹲自如，纳食转佳，全身有力，但下蹲及手指活动多时，仍有疼痛。舌苔微黄稍腻，脉沉缓。仍宗上法加减治之：

杏仁10克 木防己15克 桂枝10克 生石膏15克 晚蚕沙10克 薏苡仁15克 片姜黄10克 海桐皮10克 苍术10克 白蔻仁10克 忍冬藤15克 鸡血藤30克

水煎服，每日1剂。

四诊：1984年5月19日。

诸症消失，活动自如，纳佳便调，全身有力。脉稍沉缓，苔滑微黄，嘱上方继服4剂，停药观察。

六九、湿热不解，久酿成疸，古有成法，不及备载，聊列数则，以备规矩（下疟、痢等证仿此）。

本论之作，原补前人之未备，已有成法可循者，安能尽录。因横列四时杂感，不能不列湿温，连类而及，又不能不列黄疸、疟、痢，不过略标法则而已。按湿温门中，其证最多，其方最伙；盖士居中位，秽浊所归，四方皆至，悉可兼证，故错综参伍，无穷极也。即以黄疸一证而言，《金匮》有辨证三十五条，出治一十二方，先审黄之必发不发，在于小便之利与不利；疸之易治难治，在于口之渴与不渴；再察瘀热入胃之因，或因外并，或因内发，或因食谷，或因酣酒，或因劳色，有随经蓄血，或入水黄汗；上盛者一身尽热，下郁者小便为难；又有表虚里虚，热除作哕，火劫致黄。知病有不一之因，故治有不紊之法：于是脉弦胁痛，少阳未罢，仍主以和；渴饮水浆，阳明化燥，急当泻热；湿在上，以辛散，以风胜；湿在下，以苦泄，以淡渗；如狂蓄血，势以必攻；汗后溺白，自宜投补；酒客多蕴热，先用清中，加之分利，后必顾其脾阳；女劳有秽浊，始以解毒，继以滑窍，终当峻补真阴；表虚者实卫，里虚者建中；入水火劫，以及治逆变证，各立方论，以为后学津梁。至寒湿在里之治，阳明篇中，惟见一则，不出方论，指人以寒湿中求之。盖脾本畏木而喜风燥，制水而恶寒湿。今阴黄一证，寒湿相搏，譬如卑监之土，须暴风日之阳，纯阴之病，疗以辛热无疑，方虽不出，法已显然。奈丹溪云：不必分五疸，总是如盦酱相似。以为得治黄之扼要，殊不知以之治阳黄，犹嫌其混，以之治阴黄，恶乎可哉！喻嘉言于阴黄一证，竟谓仲景方论亡失，恍若无所循从。惟罗谦甫具有卓识，力辨阴阳，遵仲景寒湿之旨，出茵陈四逆汤之治。瑭于阴黄一证，究心有年，悉用罗氏法而化裁之，无不应手取效，间有始即寒湿，从太阳寒水之化，继因其人阳气尚未十分衰败，得燥热药数帖，阳明转燥金之化而为阳证者，即从阳黄例治之。

〔讲解〕

本条阐述黄疸的病因病机。

“疸”，病名。以目、面、身、尿、爪甲发黄为其证候，而以目黄为主，因此称“黄疸”。《素问•平人气象论》谓：“目黄者曰黄疸”。本条指出，黄疸的病机是由于湿热之邪，蕴结日久，发为黄疸。早在《内经》中就提出了黄疸的病名和证候。从《伤寒论》、《金匮要略》到后世医家对黄疸的证治均对有详细论述，代有发挥，所以吴氏谓“古有成法，不及备载”。在本条注文中，吴氏以仲景论疸为主，兼及后世有代表性者加以综述，并结合自己的认识，提出了诊断治疗法则，所以说是“聊列数则，以备规矩”。注文“《金匮》有辨证三十五条……方虽不出，法亦显然”一段，系录自《临证指南医案•卷四•疸》蒋式玉按。

在注文中，吴氏总结了《金匮》关于黄疸的证治。此处所言《金匮》，是指《金匮玉涵经》，即张仲景《伤寒卒病论》的又一种版本，包括今之《伤寒论》和《金匮要略》两部书，所言“辨证三十五条，出治一十二方”，见于《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》、《金匮要略•痉湿暍病脉证治第二》及《伤寒论》太阳、阳明、太阴诸篇中，可以参看。注文中综述黄疸证治的主要内容有以下几点：

①黄疸者，必有小便不利。小便不利，则湿热无出路，湿热蕴结，故发黄。治疗黄疸必当利其小便。

②黄疸口渴者难治，不渴者易治。黄疸多属湿热内蕴，口渴者热盛，饮水则益增其湿，邪无出路，故难治；反之则邪轻易治，这是从口渴欲饮与否，以辨黄疸的预后。

③黄疸的病机总属湿郁为患，但是造成湿郁体内的原因并不相同，所以在治疗上应当审因论治，辨病位，察虚实，不可拘于一法一方，例如：

从表传来者，湿在表在上者，治以辛散，疏风以胜湿；在下者，苦泄淡渗以利湿；阳明热盛者，泻热通腑；证属少阳者，治以和解。

蓄血如狂者，治以攻下。

嗜酒者，胃中湿热必盛，要先清利胃中湿热，注意顾护其脾阳。

色欲不节者，肾虚兼秽浊，应先解毒利湿，后应填补肾阴。

表虚者固卫，里虚者健运脾胃，汗后小便清者，宜温补脾肾。

火薰发汗误治者，用攻下。

汗出入浴者，宜固卫和营。

④黄疸的辨证虽然复杂，但是可以寒热为纲，分为两大类：

湿热者，属“阳黄”，治以清利湿热；寒湿者，属阴黄，治以温化寒湿。关于阳黄、阴黄之辨，请参看中焦篇第二十八条讲解。需要指出的是，吴氏根据他的经验提出：湿热和寒湿、阳黄和阴黄，並非一成不变，二者可以相互转化。阴黄患者，阳衰不重，如用燥热之品太过，可以转化为阳黄，从阳黄论治；同样，阳黄患者，阳热不盛，过用寒凉，脾阳受困，也可以转化为阴黄，从阴黄论治。阳黄治法，人多熟知。阴黄治法，人多忽视，所以吴氏特别推崇罗谦甫以茵陈四逆汤为主治阴黄的经验，并补充了从动态变化中，细察阴阳寒热相互转化的辨证经验，值得我们认真学习和继承。

七十、夏秋疸病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷，必以宣通气分为要，失治则为肿胀。由黄疸而肿胀者，苦辛淡法，二金汤主之。

此揭疸病之由，与治疸之法，失治之变，又因变制方之法也。

二金汤方（苦辛淡法）

鸡内金五钱 海金沙五钱 厚朴三钱 大腹皮三钱 猪苓三钱 白通草二钱

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条阐述黄疸病失治后的变证治疗。

本条指出，黄疸的发生与季节气候密切相关。人与天地相应。夏秋季节，炎热多雨，天暑下迫，地湿蒸腾。人居于这样的气候环境之中，外感时令之湿热邪气，内有饮食水谷不能及时运化，湿热蕴结于里则可发为黄疸。湿热之邪，最易阻塞气机，所以治疗湿热黄疸，吴氏强调宣通气机。对湿温一病的治疗，吴氏一再强调宣气化湿，在这里又一次重申此意。同时，吴氏还进一步指出，黄疸失治，可以发展为肿胀，仍用苦辛通降、淡滲利湿的方法治疗，方用二金汤•方中海金砂可清热利湿通淋，鸡内金可消食化积以助水谷之运化，厚朴、大腹皮苦辛通降、宣通气机以化湿，猪苓、通草淡渗利湿。

〔临证意义〕

治疗湿热为病，一定要注意宣气化湿这一原则。从前面治疗湿热证的一些方剂来看，三仁汤之用杏仁、厚朴；加减正气散之用藿香梗、陈皮、厚朴、大腹皮；杏仁滑石汤之用杏仁、厚朴、大腹皮；黄芩滑石汤之用大腹皮；二金汤之用厚朴、大腹皮等无不贯穿宣气化湿之意。这一点可谓治湿热病证之要旨所在。

临床所见，重症肝炎出现腹水，辨证为湿热者，用二金汤治疗后具有较好的消退腹水的作用。不仅如此，对泌尿系结石辨证为湿热者，用本方加减也收到了较好的疗效，举例如下：

高XX，女，44岁，教师。1986年10月31日初诊。

主诉：发作性右腹痛、尿血一个月。

患者10月1日突然出现右侧腰部及右少腹部剧痛并见肉眼血尿。在XX医院超声提示：右肾轻度积水，左肾未见异常。尿常规：蛋白（+），红血球（++++），白血球0~2，诊为右肾结石，服用呋喃咀叮、石淋通、哔哌酸等治疗未效。

目前情况：右侧腰部、少腹部疼痛时轻时重，尿黄浊，稍频，口干粘不欲饮水，纳食一般，睡眠、大便尚调。

脉濡滑，舌体稍淡苔淡黄滑腻。

辨证：病在脾肾，证属湿热蕴结下焦，脾肾气虚。

治法：清热利湿行气，佐以健脾温肾。

方药：二金汤合五苓散加减。

海金砂15克 厚朴10克 猪苓10克

通草3克 茯苓30克 泽泻12克

白术10克 肉桂6克 金钱草30克

萆薢15克 乌药10克 川、怀牛膝各10克

水煎服，每日一剂。每晚加服核桃四枚。

二诊：1986年11月7日。

上方服6剂后，未再发作腹部剧痛，尿频减，尿量增多。舌脉同上。

患者有气虚之象，故在宣气之中，宜加补气以助湿化，上方加黄芪30克、滑石30克，继服4剂。

三诊：1986年11月14日。

上药服两剂后，出现腹痛，并于11月8日排出肾形结石一块（0.5X0.3cm），色灰白，质坚硬，表面不光滑。目前仍有轻微腰痛，尿中混浊，舌苔薄白，脉稍沉。

超声提示：双肾大小、形态、内部回声均未见异常。尿常规：（—）。

予健脾补肾佐以清热利湿方四剂，以收全功。

七一、诸黄疸小便短者，茵陈五苓散主之。

沈氏目前云：此黄疸气分实证，通治之方也。胃为水谷之海，营卫之源，风入胃家气分，风湿相蒸，是为阳黄：湿热流于膀胱，气郁不化，则小便不利，当用五苓散宣通表里之邪，茵陈开郁而清湿热。

菌陈五苓散（五苓散方见前。五苓散采苦辛温法，今茵陈倍五苓，乃苦辛微寒法）

茵陈末十分 五苓散五分

共为细末，和匀，每服三钱，日三服。

《金匮》方不及备载，当于本书研究，独采此方者，以其为实证通治之方，备外风内湿一则也。

〔讲解〕

本条述黄疸利小便之方治。

前已述及，湿热内蕴，小便不利者，才发黄。因此，治黄疸当利小便，使湿热从小便而出。茵陈五苓散为《金匮要略》方。五苓散既能解肌达表，又可开膀胱之气而利小便，为表里双解之剂，但其性偏温，所以倍用芳香苦微寒的茵陈以清宣湿热而消黄疸。吴氏指出，本方为黄疸尿少属实证的通治之方。

七二、黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里证，杏仁石膏汤主之。

前条两解表里，此条统治三焦，有一纵一横之义。杏仁、石膏开上焦，姜、半开中焦，枳实则由中驱下矣，山栀通行三焦，黄柏直清下焦。凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先，虽统宣三焦之方，而汤则名杏仁石膏也。

杏仁石膏汤方（苦辛寒法）

杏仁五钱 石膏八钱 半夏五钱 山栀三钱 黄柏三钱 枳实汁每次三茶匙（冲） 姜汁每次三茶匙（冲）

水八杯，煮取三怀，分三次服。

〔讲解〕

本条述黄疸湿热蕴结三焦的证治。

“黄疸脉沉”，说明湿热郁滞于里，全身气机为湿热所阻。在上则肺气不宣，在中则脾气不运，胃气不降而为痞满噁心，在下则大肠气结，大便不下，小便黄赤。本证无恶寒发热脉浮等表证，而有湿热郁滞全身，所以说“病属三焦里证”，治以宣通三焦，清化湿热，方用杏仁石膏汤。以杏仁、石膏开上清上，以半夏、姜汁、枳实辛开苦降，开中焦达下焦以除痞满，以黄柏清下，栀子清三焦热郁，导热下行，从小便而出。气机宣扬、湿化热清则黄疸自退。

七三、素积劳倦，再感湿温，误用发表，身面俱黄，不饥溺赤，连翘赤豆饮煎送保和丸。

前第七十条，由黄而变他病，此则由他病而变黄，亦遥相对待。证系两感，故方用连翘赤豆饮以解其外，保和丸以和其中，俾湿温、劳倦、治逆，一齐解散矣。保和丸苦温而运脾阳，行在里之湿；陈皮、连翘由中达外，其行湿固然矣。兼治劳倦者何？经云：劳者温之。盖人身之动作云为，皆赖阳气为之主张，积劳伤阳。劳倦者，因劳而倦也，倦者，四肢倦怠也，脾主四肢，脾阳伤，则四肢倦而无力也。再肺属金而主气，气者阳也；脾属土而生金，阳气虽分内外，其实特一气之转输耳。劳虽自外而来，外阳既伤，则中阳不能独运；中阳不运，是人之赖食湿以生者，反为食湿所困，脾即困于食湿，安能不失牝马之贞，而上承乾健乎！古人善治劳者，前则有仲景，后则有东垣，均从此处得手。奈之何后世医者，但云劳病，辄用补阴，非惑于丹溪—家之说哉！本论原为外感而设，并不及内伤，兹特因两感而略言之。

连翘赤豆饮方(苦辛微寒法）

连翘二钱 山栀一钱 通草一钱 赤豆二钱 花粉一钱 香豆豉一钱

煎送保和丸三钱。

保和丸方(苦辛温平法）

山查 神曲 茯苓 陈皮 蔔子 连翘 半夏

〔讲解〕

本条述表里同病、误治发黄的证治。

“素积劳倦”，过用则劳，因劳而倦，称为“劳倦”。过度劳累，损伤正气，降低人体的适应调节能力，从而发生疾病。劳则气伤，积劳伤阳，素积劳倦，损伤人体之阳气，若脾阳受损，再外感湿温而伤于表，则表里同病。“误用发表”，指误用辛温发汗，则湿热蕴蒸肌肤而发为黄疸，下注膀胱则尿黄赤，劳倦伤脾阳则不饥不食。用连翘赤小豆饮以轻清宣化表里之湿热，用保和丸健脾以消内湿。

〔临证意义〕

以上五条论述了湿热发黄的病因、病机和证治。《温病条辨》关于黄疸的论述，散见于中焦温热、寒湿、湿温三部分，为便于临床运用，小结如下：

（1）阳黄：病机为湿热蕴结，黄疸颜色鲜明，舌苔黄滑腻。

瘀热发黄，指热郁于里，不得宣泄所致，重在清热燥湿，用栀子柏皮汤治疗（第二十七条）；兼里实者，泄热通腑，用茵陈蒿汤治疗（第二十八条）。

湿热发黄，指湿热蕴结而发黄，重在宣通气机、清热利湿。三焦俱受者，宣通三焦，用杏仁石膏汤治疗(第七十二条）；表里同病者，用连翘赤豆饮送保和丸（第七十三条）；小便不利者，用茵陈五苓散（第七十一条）。

（2）阴黄：病机为寒湿困脾，黄疸颜色晦暗，舌苔白滑膩或灰滑腻，重在温运脾阳，用四苓加木瓜草果厚朴汤（第四十六条），草果茵陈汤（第四十七条）；四肢厥逆者，用茵陈四逆汤(第四十七条）。

（3）吴鞠通在继承前人经验的基础上，对黄疸的证治，补充了新的经验。

①黄疸失治，发展为肿胀者，用二金汤治疗（第七十条）。

②阳黄和阴黄可以互相转化，病机不同，治疗也要相应变化。

③黄疸为湿热蕴蒸所致，可蒙闭心窍，从而出现神昏谵语，可用安宫牛黄丸醒神开窍（第三十六条）。

④黄疸深重者，可以阻塞诸窍，使人气血郁闭而死，故谓“脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死”（上焦篇第十一条）。

上述认识和经验，至今在临床仍有指导意义。

七四、湿甚为热，疟邪痞结心下，舌白口渴，烦躁自利，初身痛，继则心下亦痛，泻心汤主之。

此疟邪结心下气分之方也。

泻心汤（方法见前）

〔讲解〕

本条述疟邪心下痞结而痛的证治。

疟，病名，指寒热往来、休作有时为主证的一类病证。其病因为外感疟邪引起。疟邪进入人体后，邪气与正气交争，正邪交争互有进退，故寒热交替，因此，临床可见往来寒热、休作有时的证候。《素问•生气通天论》有"夏伤于暑，秋必痎疟”之论，认为本病多发生于秋季，与夏季感受暑有关，所以，吴氏在湿温中附列了疟疾。

"湿甚为热”，是指湿郁化热而言。湿热阻困脾胃，气机壅塞则心下痞满，湿热下注则自利；舌白主湿；口渴、烦躁属热；以上均为湿热之邪所致。“初身痛，继则心下亦痛”，为疟邪由经络深入胃腑。在治疗方面，选用辛开苦降，泻痞满、清湿热、补脾胃的泻心汤最为合适。

七五、疮家湿疟，忌用发散，苍术白虎汤加草果主之。

《金匮》谓疮家忌汗，发汗则病痉。盖以疮者血脉间病，心主血脉，血脉必虚而热，然后成疮；既成疮以后，疮脓又系血液所化，汗为心液，由血脉而达毛窍，再发汗以伤其心液，不痉何待！故以白虎辛凉重剂，清阳明之热湿，由肺卫而出；加苍术、草果，温散脾中重滞之寒湿，亦由肺卫而出。阳明阳土，清以石膏、知母之辛凉；太阴阴土，温以苍术、草果之苦温；适合其脏腑之宜，矫其一偏之性而已。

苍术白虎汤加草果方(辛凉复苦温法）

即前白虎汤内加苍术、草果。

〔讲解〕

本条述疮家湿疟的治疗与治禁。

"疮家”，指疮疡患者，包括疮疡久不愈者。“湿疟”，指发病与感受湿热有关，所以，有头身困重，胸闷呕逆、小便不利等证。疮疡为病，从气血来讲，病在血脉；从脏腑来讲，心主血脉，所谓“诸痛痒疮，皆属于心”，故定位在心，疮疡患者，病在血脉，耗伤阴血，因此，禁用发汗，辛温发汗则助热并耗伤阴血，所以，既使邪在表，也不可发汗。《伤寒论》早有“疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉”之明训，吴氏在这里再次重申。疮家湿疟，用苍术白虎汤加草果治疗。白虎汤为辛凉重剂，可以清里热而达表，加苍术草果以温脾燥湿，草果还有抗疟的作用。本方用于疟疾湿重化热者最为合适。本条的辨证精神告诉我们，治疗疟疾，不能简单地就疟治疟，而要考虑患者的体质因素，感邪的原因，宿疾和新病的关系，应因人制宜。

七六、背寒，胸中痞结，疟来日晏，邪渐入阴，草果知母汤主之。

此素积烦劳，未病先虚，故伏邪不肯解散，正阳馁弱，邪热固结。是以草果温太阴独胜之寒，知母泻阳明独胜之热，厚朴佐草果泻中焦之湿蕴，合姜、半而开痞结，花粉佐知母而生津退热；脾胃兼病，最畏木克，乌梅、黄芩清热而和肝；疟来日晏，邪欲入阴，其所以升之使出者，全赖草果。

草果知母汤方(苦辛寒兼酸法）

草果一钱五分 知母二钱 半夏三钱 厚朴二钱 黄芩一钱五分 乌梅一钱五分 花粉一钱五分 姜汁五匙(冲）

水五杯，煮取二杯，分二次温服。

按此方即吴又可之达原饮去槟榔，加半夏、乌梅、姜汁。治中焦热结阳陷之证，最为合拍；吴氏乃以治不兼湿邪之温疫初起，其谬甚矣。

再按前贤制方，与集书者选方，不过示学者知法度，为学者立模范而已，未能预测后来之病证，其变幻若何？其兼证若何？其年岁又若何？所谓大匠诲人，能与人规矩，不能使人巧；至于奇巧绝伦之处，不能传，亦不可传，可遇而不可求，可暂而不可常者也。学者当心领神会，先务识其所以然之故，而后增减古方之药品分量，宜重宜轻，宜多宜寡，自有准的，所谓神而明之，存乎其人！

〔讲解〕

本条述疟邪渐入阴分的证治。

“背寒，胸中痞结”，为阳气不振，不能托邪外出，邪热固结于里。疟疾的寒热交作，是正邪交争的表现。病邪浅，邪行则快，与卫气交争间隔的时间也就短。这说明邪气不盛，正气不衰，可以驱邪外出。如果疟邪深入，邪行则慢，与卫气交争间隔的时间也就长。这说明邪气盛，正气衰，故曰，“疟来日晏”。由于邪热深入，阳气渐衰，疟邪由阳渐入阴分。从发作时间来看，午前发作者，病在阳分，示病轻邪浅；午后或晚间发作者，病在阴分，示病重邪深。在治疗上，既要温振脾阳，又要清热开结，寒热并用，正邪兼顾，方用草果知母汤。该方以辛温香燥的草果温振中阳、去寒湿，合厚朴、半夏、姜汁、黄芩苦辛通降以除痞结。知母、花粉可清热生津。加用味酸的乌梅，意在泻肝。本方是在吴又可《温疫论》达原饮的基础上化裁而成。

〔临证意义〕

五脏是一个统一的整体。五脏之间，既相互资生，又相互制约。五行生克的关系，就说明了这一道理。如当脾胃受邪时，不但要辨析脾胃本身的寒热虚实，进行温清补泻，而且必须考虑相关脏腑对它的影响，其中，尤其要注意所不胜之脏，即肝的制约作用，所谓“脾虚肝乘”。尽管病在聛胃，未见肝病见证，但在治已病脾胃的同时，还要考虑治未病的肝，泻肝以扶脾。从五味来讲，肝以酸为泄，以辛为补。所以，吴氏在这里用乌梅来泻肝，用黄芩来清肝，以防止肝旺乘脾。这就是五行生克及治未病理论在临床中的具体运用。这一理论在《内经》、《难经》中均有论述。在《金匮要略》首篇中又作了具体阐发，不少著名医家尽得运用之妙，望注意学习和运用。

七七、疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之。

此虽阳气受伤，阴汁被劫，恰偏于阳伤为多。故救阳立胃基之药四，存阴泻邪热之药二，喻氏所谓变胃而不受胃变之法也。

加减人参泻心汤(苦辛温复醎寒法）

人参二钱 黄连一钱五分 枳实一钱 干姜一钱五分 生姜二钱 牡蛎二钱

水五杯，煮取二杯，分二次温服。

按大辛大温，与大苦大寒合方，乃厥阴经之定例。盖别脏之与腑，皆分而为二，或上下，或左右，不过经络贯通，臆膜相连耳；惟肝之与胆，合而为一，胆即居于肝之内，肝动则胆亦动，胆动而肝即随。肝宜温，胆宜凉，仲景乌梅圆、泻心汤，立万世法程矣；于小柴胡，先露其端。此证疟邪扰胃，致令胃气上逆，而亦用此辛温寒苦合法者何？盖胃之为腑，体阳而用阴，本系下降，无上升之理：其呕吐哕痞，有时上逆，升者胃气，所以使胃气上升者，非胃气也，肝与胆也，故古人以呕为肝病，今人则以为胃病已耳。

〔讲解〕

本条述疟伤胃阳、兼伤胃阴的证治。

病疟伤胃，湿伤胃阳，热耗胃阴。伤胃阳主要表现为胃气不降，甚则上逆出现呕吐、哕、胀、满、不欲食、不便等证。耗胃阴则主要表现为口渴、不饥等，吴氏曾详论于前第四十三条注文中。“味变酸浊”，即口中发酸而不清爽，属脾胃被肝所乘的表现。在治疗上，可以强健脾胃，以制其所乘之肝，这种实土以制木的方法，清代医家喻嘉言曾称为“变胃而不受胃变”。方选加减人参泻心汤。方中以人参、枳实、干姜、生姜健脾温胃以复胃阳，黄连和牡蛎清热存阴，以护胃阴。本条与上条均属疟伤脾胃，二者都考虑了脾虚肝乘的问题，但前条泻肝以扶脾，本条补脾以制肝。

七八、疟伤胃阴，不饥不饱，不便，潮热，得食则烦热愈加，津液不复者，麦冬麻仁汤主之。

暑湿伤气，疟邪伤阴，故见证如是。此条与上条不饥不饱不便相同。上条以气逆味酸不食辨阳伤，此条以潮热得食则烦热愈加定阴伤也。阴伤既定，复胃阴者莫若甘寒，复酸味者，酸甘化阴也。两条胃病，皆有不便者何？九窍不和，皆属胃病也。

麦冬麻仁汤方(酸甘化阴法）

麦冬(连心）五钱 火麻仁四钱 生白芍四钱 何首乌三钱 乌梅肉二钱 知母二钱

水八杯，煮取三杯，分三次温服

〔讲解〕

本条述疟伤胃阴的证治。

疟伤胃阴，证见食欲不振，无饥饿感，勉强进食后，发热、烦躁加重，阵阵发热如潮水之涌，不大便等证。上述证候说明疟伤胃阴、津液未复。疟疾每次发作，一般都是先见寒战，继而高热，然后大汗出热退，因此，必然伤阴。用麦冬麻仁汤酸甘合化阴气，以复胃阴。从药物性味来讲，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。把甘味药和酸味药合用，可以化生阴气，所以，本方以麦冬、麻仁、何首乌等甘味药与乌梅、白芍等酸味药合用以复胃阴。

七九、太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主之；烦躁甚者，可另服牛黄丸一丸。

脾主四肢，寒起四末而不渴，故知其为脾疟也。热聚心胸而多呕，中土病而肝木来乘，故方以两和肝胃为主。此偏于热甚，故清热之品重，而以芍药收脾阴也。

黄连白芍汤方(苦辛寒法)

黄连二钱 黄芩二钱 半夏三钱 枳实一钱五分 白芍三钱 姜汁十五匙(冲）

水八杯，煮取三杯，分三次，温服。

〔讲解〕

本条述太阴脾疟热聚心胸的证治。

“太阴脾疟，寒起四末”，因脾主四肢，若疟疾伴有伤脾的见证时，疟疾发作从四肢发凉开始。"不渴”，是说明当脾阳受损、脾湿不化时，则口不渴。本证又称为"脾疟”。"呕"，属热聚心胸，胃气上逆，肝乘脾胃。黄连白芍汤以芩、连之苦清胃清肝，以半夏、枳实、生姜之辛宣气化湿、和胃止呕，白芍敛肝脾之阴。本方寒温苦辛合用而偏于寒凉，所以属苦辛寒法。如出现明显烦躁，是热扰心神所致，可加用安宫牛黄丸，清心以防闭阻心包。

八十、太阴脾疟，脉濡寒热，疟来日迟，腹微满，四肢不暖，露姜饮主之。

此偏于太阴虚寒，故以甘温补正。其退邪之妙，全在用露，清肃能清邪热，甘润不伤正阴，又得气化之妙谛。

露姜饮方_{(甘温复甘凉法）}

人参一钱 生姜一钱

水两杯半，煮成一杯，露一宿，重汤温服。

〔讲解〕

本条述太阴脾疟虚寒轻证的证治。

“寒热"，为疟疾的主证，"脉濡”，主湿。"疟来日迟”，同“疟来日晏”，均说明疟邪深入，正虚不能抵邪。"腹微满，四肢不暖”，说明脾气已虚，在中不能运化故腹满；在外不能达于四肢故四肢不温，本证属寒湿伤脾。用露姜饮治疗，甘温补正以祛邪。方中用人参补脾益气，甘温扶正以助正气驱邪，生姜辛温散寒、宣气和胃。其煎服法值得注意：药煎成后，放在室外露一宿，是取夜间露水入于药中。露水为地面水蒸发，得秋凉肃杀之气而降于下，既可清热，又可滋润。本证属脾虚轻证，所以用轻剂露姜饮。

八一、太阴脾疟，脉弦而缓，寒战，甚则呕吐噫气，腹鸣溏泄，苦辛寒法，不中与也；苦辛温法,加味露姜饮主之。

上条纯是太阴虚寒，此条邪气更甚，脉兼弦则土中有木矣，故加温燥泄木退邪。

加味露姜饮方(苦辛温法）

人参一钱 半夏二钱 草果一钱 生姜二钱 广皮一钱 青皮（醋炒）一钱

水二杯半，煮成一杯，滴荷叶露三匙，温服，渣再煮一杯服。

〔讲解〕

本条述太阴脾疟，脾虚寒盛、肝木乘之的证治。

本条与前条比较，但见脾胃虚寒，全无热象，证见寒战、便溏便泄等。“脉弦而缓”，弦为肝之本脉，脾虚脉缓，但反见肝脉，并伴有呕吐、噫气等证，说明脾虚而肝乘。因此，在治疗上，既要补虚补脾，又要疏肝泄肝，肝脾两调，选方加味露姜饮。该方在露姜饮的基础上加草果、半夏温通脾阳，降逆止呕，加青皮，陈皮以疏肝理气。

八二、中焦疟，寒热久不止，气虚留邪，补中益气汤主之。

留邪以气虚之故，自以升阳益气立法。

补中益气汤方

炙黄芪一钱五分 人参一钱 炙甘草一钱 白术(炒)一钱 广皮五分 当归五分 升麻(炙)三分 柴胡(炙)三分 生姜三片 大枣（去核）二枚

水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。

〔讲解〕

本条述久疟气虚的证治。

"中焦疟”，指疟疾伴有明显的脾胃见证者。疟疾寒热往来之症，为正邪交争的表现。正胜邪却，则寒热止，病向愈；如正气不足以驱邪，则邪气留连体内与正气交争，故曰"寒热久不止，气虚留邪”。其治疗当扶正以祛邪，用李东垣的补中益气汤以健运脾胃、益气升阳。

〔临证意义〕

疾病是一个正邪交争的过程，外感急性热病也不例外。辨证论治，不但要辨邪气的性质、部位、盛衰，而且要辨析正气的消长进退。邪盛时，祛邪为主，邪去正安；正虚时，扶正以祛邪，正复则邪去。本条在于提示我们，对久疟的治疗不要只考虑抗疟、截疟，必须以扶正为主。

八三、脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。

少阳切近三阴，立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。小柴胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正；以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热；半夏、生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝；用生姜大枣调和营卫。使表者不争，里者内安，清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也。青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味，以同在少阳一经，故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽，开络之功，则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也；暑热伤阴，故改用鳖甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、花粉以清热邪而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也，此叶氏之读古书，善用古方，岂他人之死于句下者，所可同日语哉！

〔讲解〕

本条述少阳疟热重伤阴的证治。

“暮热早凉，汗解渴饮”，指发热时间从下午或傍晚开始，第二天早上汗出热退身凉，口渴欲饮水。关于疟疾发热时间，在前面七十六条讲解中已述，下午或夜间发热，提示热邪深入阴分。本证发热、渴饮、无明显恶寒，所以说是"热重”。“脉左弦"，弦为肝之主脉，也是疟疾的主脉。"暮热早凉”，热邪由阳入阴。对疟疾的辨证，从《伤寒论》六经辨证来讲，少阳病的证候特点为“往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”，"口苦咽干目弦”，“胸胁苦满”，心烦喜呕”等。疟疾的证候特点为寒热往来、休作有时等与之相符，因此就把疟疾归属为少阳病范畴，故称“少阳疟”，用小柴胡汤（详见下条）主治。但对热象偏重伤阴者，《温病条辨》另立青蒿鳖甲汤方。青蒿性味苦寒而芳香，入肝、胆经，可清泄肝胆之热，并能使入阴分之伏热疏达外透。桑叶、丹皮分别清在气、在血之热邪。热盛必伤阴，所以在清热的同时，用咸寒的鳖甲护阴潜阳，搜阴分之邪。用知母、花粉清热养阴，生津止渴。

〔临证意义〕

青蒿鳖甲汤是治疗疟疾热盛伤阴的有效方剂，而且对热性病夜热早凉。热伏阴分者，也十分有效。近年来，我国医务工作者根据青蒿具有良好的抗疟退热作用，用冷提取的方法，研制成抗疟中药青蒿素。其对间曰疟的疗效，在退热时间和血内疟原虫杀灭时间方面，均明显优于氯喹，特别是对脑性疟疾的疗效，居世界先进水平。同时，还用青蒿素试验性治疗各种原因引起的高热，也具有较明显的退热效果。但是，单味青蒿素抗疟退热，亦有易复发的不足之处。从对疟疾的治疗经验来看，初疟与久疟证治不同；邪盛时祛邪，正虚时必须扶正。青蒿鳖甲汤不但具有抗疟解热的祛邪作用，而且具有滋阴潜阳的扶正作用。因此，青蒿鳖甲汤是一张治疗疟疾证见阴虚热盛的一个较好的方剂。

八四、少阳疟如伤寒证者，小柴胡汤主之。渴甚者去半夏，加栝蒌根；脉弦迟者，小柴胡加干姜陈皮汤主之。

少阳疟如伤寒少阳证，乃偏于寒重而热轻，故仍从小柴胡法。若内躁渴甚，则去半夏之燥，加栝蒌根生津止渴。脉弦迟则寒更重矣，金匮谓脉弦迟者，当温之，故于小柴胡汤内，加干姜、陈皮温中，且能由中达外，使中阳得伸，逐邪外出也。

青蒿鳖甲汤方(苦辛咸寒法）

青蒿三钱 知母二钱 桑叶二钱 鳖甲五钱 丹皮二钱 花粉二钱

水五杯，煮取二杯。疟来前，分二次温服。

小柴胡汤方(苦辛甘温法）

柴胡三钱 黄芩一钱五分 半夏二钱 人参一钱 炙甘草一钱五分 生姜三片 大枣(去核)二枚

水五杯，煮取二杯，分二次，温服。加减如伤寒论中法。渴甚者去半夏，加栝蒌根三钱。

小柴胡加干姜陈皮汤方(苦辛温法）

即于小柴胡汤内，加干姜二钱，陈皮二钱。

水八杯，煮取三杯，分三次，温服。

〔讲解〕

本条述少阳疟寒重热轻的治疗。

“少阳疟如伤寒证者”，指疟疾证候与《伤寒论》少阳病证候相似，辨证属少阳。因此，治疗少阳病的小柴胡汤也就成为治疗疟疾的代表方剂，所以，少阳疟的治疗用小柴胡汤。寒热往来是疟疾的主证。吴氏把寒热往来进一步区分为寒重热轻和热重寒轻。前者仍用小柴胡汤治疗，后者另立青蒿鳖甲汤。小柴胡汤用微辛、微苦、微寒的柴胡与苦寒的黄芩以和解表里、清泄少阳，用参、草、姜、枣甘温药健脾益气，重在护阳，半夏、生姜调和肝胃。青蒿鳖甲汤仍遵循了小柴胡汤的制方原则，但又根据热象偏重、热入阴分的特点，师其意而变其方，用青蒿清透热邪，以鳖甲、花粉甘寒、咸寒之品养阴生津，重在护阴，桑叶、丹皮两清气血。前者偏于甘温扶阳，后者重在甘寒益阴。但是两方在表里两解、正邪兼顾、和解少阳的制方原则上是一致的。津伤则“渴甚”，故去掉温燥的半夏，加栝蒌根，即花粉，滋阴止渴。寒滞中阳则“脉弦迟”，故加干姜、陈皮以温中行滞。

〔临证意义〕

临床运用举例：

伊氏，二十二岁，正月初七日。

妊娠七月，每日午后，先寒后热，热至戌时，微汗而解，已近十日，此上年伏暑成疟，由初春升发之气而发，病在少阳，与小柴胡法。

柴胡五钱 黄芩三钱炒 炙甘草二钱 半夏四钱 人参二钱 生姜三钱 大枣二枚

一帖，寒热减。二帖，减大半。第三日用前方三分之一，全愈。

                                                                                                          (《吴鞠通医案•卷五•疟》）

八五、舌白脘闷，寒起四末，渴喜热饮，湿蕴之故，名曰湿疟，厚朴草果汤主之。

此热少湿多之证。舌白脘闷，皆湿为之也；寒起四末，湿郁脾阳，脾主四肢，故寒起于此；渴，热也，当喜凉饮，而反喜热饮者，湿为阴邪，㳽漫于中，喜热以开之也。故方法以苦辛通降，纯用温开，而不必苦寒也。

厚朴草果汤方(苦辛温法）

厚朴一钱五分 杏仁一钱五分 草果一钱 半夏二钱 茯苓块三钱 广皮一钱

水五杯，煮取二杯，分二次，温服。

按中焦之疟，脾胃正当其冲。偏于热者胃受之，法则偏于救胃；偏于湿者脾受之，法则偏于救脾。胃，阳腑也，救胃必用甘寒苦寒；脾，阴脏也，救脾必用甘温苦辛。两平者，两救之。本论列疟证，寥寥数则，略备大纲，不能偏载。然于此数条反复对勘，彼此互印，再从上焦篇究来路，下焦篇阅归路，其规矩准绳，亦可知其大略矣。

〔讲解〕

本条述湿疟的证治。 “舌白脘闷”，说明湿邪阻遏中阳，脾阳被阻不能达于四肢，故见“寒起四末”。湿盛则阳微，所以喜热饮以温散湿邪。人体本身有很强的自我调节能力，并且常常通过饮食的选择和好恶来进行这种自调，如热盛伤津则口渴饮水以"引水自救”；当寒盛、湿盛、伤阳、阻阳则喜热饮以温散寒湿，故曰：“渴喜热饮”。本条即属湿盛阻阳，所以称"湿疟”。用厚朴草果汤苦辛通降、健脾利湿、温阳化湿。

〔临证意义〕

《温病条辨》在继承前人认识的基础上，总结了叶天士治疗疟疾案和吴鞠通自己的诊治经验，在疟疾的辨论治方面，作了补充和发挥：

1)在辨证方面，强调了脏腑辨证，重视从脾胃调治。吴氏按五脏辨证，对疟疾证候进行了归类整理，如在上焦篇温疟部分提出心疟、肺疟的证治；在中焦篇提出了太阴脾疟的证治；在下焦篇提出了少阴疟、厥阴疟的证治。由于疟疾的发病季节在夏秋，与湿热气候有关，湿邪多损伤脾胃，所以，详细论述了疟伤脾阳、脾阴、胃阳、胃阴以及脾虚肝乘的论治。

2)在治疗方面，提出了治疗少阳疟热盛阴伤的有效方剂——清蒿鳖甲汤。对久疟正虚者，提出益气扶正为主，用补中益气汤。

建国以来，由于我国医药卫生事业的发展，疟疾的发病率已大大降低，但是，在我国南方地区，疟疾尚未消灭，特别是对恶性疟疾的治疗、疟疾的抗复发问题、抗疟药物的毒付作用问题，还有待进一步研究解决。中医在治疗疟疾方面的特点和优点在于辨证论治，对体虚患者、久疟患者，中医整体治疗的指导思想和扶正祛邪的治疗原则及丰富的治疗经验，是有其优越性的。

本书论疟，是在湿温当中加以附列的，以补前人之未备，难以求全。就本书论疟而言，也要把上焦篇论疟（第五十条至五十三条），中焦篇论疟（第七十四条至八十五条）和下焦篇论疟(第五十八条至六十二条）共二十一条合看，其来龙去脉始可了然于胸中。

八六、湿温内蕴，夹杂饮食停滞，气不得运，血不得行，遂成滞下，俗名痢疾，古称重证，以其深入脏腑也(1)。初起腹痛胀者易治；日久不痛并不胀者难治(2)。脉小弱者易治；脉实大数者难治(3)。老年久衰，实大小弱并难治；脉调和者易治⑷。日数十行者易治；一、二行或有或无者难治(5)。面色便色鲜明者易治；秽暗者难治(6)。噤口痢属实者尚可治；属虚者难治⑺。先滞(俗所谓痢疾)后利(俗谓之泄泻)者易治；先利后滞者难治⑻。先滞后疟者易治；先疟后滞者难治⑼。本年新受者易治；上年伏暑，酒客积热，老年阳虚积湿者难治(10)。季胁少腹无动气疝瘕者易治；有者难治(11)。

此痢疾之大纲，虽罗列难治易治十数条，总不出邪机向外者易治，深入脏络者难治也。谚云：饿不死的伤寒，䐜不死的痢邪。时人解云：凡病伤寒者，当禁其食，令病者饿，则不至与外邪相搏而死也。痢疾日下数十行，下者既多，肠胃空虚，必令病者多食，则不至肠胃尽空而死也。不知此二语，乃古之贤医金针度人处，后人不审病情，不识句读，以致妄解耳。按《内经》热病禁食，在少愈之际，不在受病之初。仲景《伤寒论》中，现有食粥却病之条，但不可食重浊肥膩耳。痢疾暑湿夹饮食内伤，邪非一端，肠胃均受其殃；古人每云淡薄滋味，如何可以恣食，与邪气团成一片，病久不解耶！吾见痢疾不戒口腹而死者，不可胜数。盖此二语，饿字䐜字，皆自为一句。谓患伤寒之人，尚知饿而思食，是不死之证；其死者，医杀之也。盖伤寒暴发之病，自外而来，若伤卫而未及于营，病人知饿，病机尚浅，医者助胃气，捍外侮，则愈，故云不死，若不饿则重矣。仲景谓：“风病能食，寒病不能食”是也。痢疾久伏之邪，由内下注，若脏气有余，不肯容留邪气，彼此互争则䐜，邪机向外，医者顺水推舟则愈，故云不死。若脏气已虚，纯逊邪气，则不膑而寇深矣。

〔讲解〕

本条论述痢疾的病机和辨证。

（1）湿温内蕴，……以其深入脏腑也 这是阐述痢疾的病机，是由于湿热蕴结在里，夹杂饮食停滞于胃肠，气血运行受阻，下注大肠而成痢疾，古病名称作“滞下”。系病邪深入脏腑，涉及气血运行障碍可以造成死亡，故属于重证。

（2）初起腹痛胀者易治；日久不痛并不胀者难洽，是从痢疾的证候来阐述痢疾的辨证。痢疾初起，正气不衰，正气抗邪有力，腹痛、腹胀为正邪交争、正气驱邪的表现，尚属实证，所以说：“初期腹痛胀者易治”。久病正虚，抗邪无力，已属虚证，所以不痛不胀反而难治。

（3）脉小弱者易治，脉实大数者难治 从脉象看邪气的盛衰来辨证，脉实大数，属邪盛，属热盛，所以病重难治。脉小弱说明邪气不盛，所以病轻易治。

（4）老年久衰，……脉调和者易治 结合年龄来判断疾病的预后，老年患者，正气已虚，治疗比较困难，但也要具体分析对待。如属体虚已久，脉象实大主邪盛，脉象小弱示正虚，因此均为难治。如脉调和，说明脏腑尚调正气未伤，抗邪有力，所以尽管年老，尚属易治。

（5）日数十行者易治；一、二行或有或无者难治 从邪有无出路来辨证。痢疾为湿热夹杂饮食停滞下注大肠，如大便次数多，湿热秽浊通过便利脓血排出体外，所以病势重而预后反好，如大便次数很少，泄出物也很少甚至不排便，证见里急后重，而下不爽利，邪无出路，邪毒内攻，所以病势似轻而实重，预后反差。这一点十分重要。特别是小儿患者，有时还没有明显的脓血便就出现肢厥、脉微等危证，一定要提高警惕。

（6）面色，便色明者易治；秽暗者难治 从望面色和大便颜色来辨证。面色鲜明为阳气未衰，托邪有力；便色鲜明为邪机尚浅，属实，故易治；面色秽垢为阳气不足，托邪无力，便色秽暗为邪毒深入，故难治。

（7）噤口痢属实者尚可治；属虚者难治。 “噤口痢"，指痢疾患者不能进食或呕不能食。噤口痢有虚有实，有虚实夹杂。属实者为湿热上冲，胃气下降，治疗以祛邪为主。属虚者为脾胃衰败，胃气上逆，所以说难治。鉴别虚实，应结合舌、脉、便及全身情况全面分析。

（8）先滞后利者易治；先利后滞者难治 从滞利先后来辨证。"滞”，指痢疾，属重证；下利，指泄泻，较痢疾为轻。先滞后利，病由重转轻，所以易治；先利后滞，病由轻转重，所以说难治。

（9）先滞后疟者易治，先疟后滞者难治 这是结合并发证，即痢疾合并疟疾来辨证。痢疾，病邪在里；疟疾属少阳，为半表半里证。因此，先滞后疟，为病邪从里达表，所以易治；先疟后滞，为病邪内攻，由表及里，所以难治。

（10）本年新受者易治……老年阳虚积湿者难治 从发病时间及体质因素来辨证。“本年新受"，指当年发病，感受新邪，邪浅正不衰，所以易治；“上年伏暑”，指前一年感受湿热之气，湿热内伏，第二年再感湿热，新感引动伏邪，所以发病必重。从患者体质分析，嗜酒的人，内蕴湿热，老年人阳气本虚，痢疾本身属湿热下注，如患者体质或湿热本重，或阳虚无力化湿，病情自然较正常人难治。

（11）季胁少腹无动气疝瘕者易治；有者难治 结合患者宿疾来辨证。“季胁”，指两胁肋部，少腹，指脐下或两侧部位。“动气"，指少腹部有气筑筑而动。“疝”，指疝气；“瘕”，此指腹部包块。"动气疝瘕”多为气滞血瘀而成。已有旧病，再感痢疾，治疗上自然更加困难。反之，易治。

本条从发病时间、年龄、体质、临床表现方面阐述了痢疾的辨证，但不外乎邪正两端：凡病邪轻浅、邪机向外，由里出表、邪有出路者治疗较易，预后转好；凡正气已虚、抗邪无力、如年老体衰、素体湿热、素有痼疾或出现合并证者则病重难治，预后较差。

八七、自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤主之。

既自利(俗谓泄泻)矣，理当快利，而又不爽者何？盖湿中藏热，气为湿热郁伤，而不得畅遂其本性，故滞。脏腑之中，全赖此一气之转输，气既滞矣，焉有不欲作滞下之理乎！曰欲作，作而未遂也；拘急，不爽之象，积滞之情状也；小便短者，湿注大肠，阑门(小肠之末，大肠之始)不分水，膀胱不渗湿也。故以四芩散分阑门，通膀胱，开支河，使邪不直注大肠；合芩芍法宣气分，清积滞，预夺其滞下之路也。此乃初起之方，久痢阴伤，不可分利，故方后云：久利不在用之。

按浙人倪涵初，作疟痢三方，于痢疾条下，先立禁汗、禁分利、禁大下、禁温补之法，是诚见世之妄医者，误汗、误下、误分利、误温补，以致沉疴不起，痛心疾首而有是作也。然一概禁之，未免因噎废食；且其三方，亦何能包括痢门诸证，是安于小成，而不深究大体也。瑭勤求古训，静与心谋，以为可汗则汗，可下则下，可清则清，可补则补，一视其证之所现，而不可先有成见也。至于误之一字，医者时刻留心，犹恐思虑不及，学术不到，岂可谬于见闻而不加察哉！

四苓合芩芍汤方_{(苦辛寒法)}

苍术二钱 猪苓二钱 茯苓二钱 泽泻二钱 白芍二钱 黄芩二钱 广皮一钱五分 厚朴二钱 木香二钱

水五杯，煮取二杯，分二次温服，久痢不在用之。

〔讲解〕

本条述泄泻欲转痢疾的证治。

“自利”，指腹泻。泄泻为湿邪下注。如果泄泻患者出现腹中不适，排稀便但不通畅，小便少，为湿中有热，湿邪郁阻于大肠，气机不利，气滞不行，可能为痢疾将作，用四苓合芩芍汤治疗。四苓散即五苓散去桂枝，健脾利湿通利小便而止泻，为泄泻常用方药。芩芍汤清热燥湿理气导滞以和脾。凡湿邪下注而泄泻者，常用利小便而实大便的方法，称为分利法。多用于水泄患者。但是，利小便又会损耗人体阴液，所以痢疾患者尤其是久痢患者不宜用分利法。清代医家倪涵初提出痢疾四大治忌：忌温补、忌大下、忌发汗、忌分利。但吴氏认为不要绝对化，主张具体问题具体分析。分利法的适应证仅为泄泻而小便不利欲转痢疾者,”久痢不在用之”。

八八、暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之。

此证乃内伤水谷之酿湿，外受时令之风湿，中气本自不足之人，又气为湿伤，内外倶急。立方之法，以人参为君，坐镇中州，为督战之帅；以二活、二胡合川芎从半表半里之际，领邪出外，喻氏所谓逆流挽舟者此也；以枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿，以桔梗开肺与大肠之痹，甘草和合诸药，乃陷者举之之法，不治痢而治致痢之源，痢之初起，憎寒壮热者，非此不可也。若云统治伤寒温疫痹气则不可，凡病各有所因，岂一方之所得而统之也哉！此方在风湿门中，用处甚多，若湿不兼风而兼热者，即不合拍，奚况温热门乎！世医用此方治温病，已非一日，吾只见其害，未见其利也。

活人败毒散(辛甘温法）

羌活 独活 茯苓 川芎 枳壳 柴胡 人参 前胡 桔梗以上各一两 甘草五钱

共为细末，每服二钱，水一杯，生姜三片，煎至七分，顿服之。热毒冲胃禁口者，本方加陈仓米各等分，名仓廪散，服法如前，加一倍，噤口属虚者勿用之。

〔讲解〕

本条述痢疾初起，表里俱急的证治。

痢疾多发于夏秋季节。夏秋易感受暑湿之气，如贪凉露宿，又易感风寒之气，所以说"暑湿风寒杂感”，即出现恶寒发热的表证，又出现下利脓血、腹痛，里急后重等里证。此属表里同病，表里俱急。在治疗上应表里同治。方用活人败毒散。本方以羌活、独活、柴胡、前胡合川芎以解表邪，用人参健脾益气以扶正，茯苓健脾渗湿，桔梗、枳壳宣通气滞，甘草和中。

〔临证意义〕

活人败毒散可用于痢疾初起表里同病而表现又恶寒发热无汗而下利脓血者。无恶寒而热象偏重者不宜使用。本方还可用于痢疾表里同病但未治表致使邪陷于里而不愈者，喻嘉官称之为“逆流挽舟之法”，即对表邪内陷又有中虚者，借人参之力引邪由里出表，常收未治痢而痢自愈之功。

临床运用案例：

活人败毒散治疗痢疾案：

王X，男，46岁，住苴镇。

患者因暑夜露宿，并食生冷，致罹下痢，初起即寒热体痛，自服磺胺胍药片20余片未效，痢下次数增多，里急后重亦剧，前医用白头翁、芩、连等苦寒之剂，病愈一周，证情趋重，肛门下脱，呻吟床褥。延余诊治，诊脉弦紧，苔白厚腻，患者仍有畏风憎寒之意，因思金匮有云：“下利脉反弦，发热身汗出者自愈”之说，病虽内陷，还可出表。即宗喻氏“逆流挽舟”法，经用人参败毒散原方，每服四钱，研末煎服，一剂而汗出畅适，下痢减轻，三服即痢止痛除，其痛如失。”

                                                                   (《江苏中医》1962，（8)：24）

八九、滞下已成，腹胀痛，加减芩芍汤主之。

此滞下初成之实证，一以疏利肠间湿热为主。

加减芩芍汤方(苦辛寒法）

白芍三钱 黄芩二钱 黄连一钱五分 厚朴二钱 木香(煨)一钱 广皮二钱

水八杯，煮取三杯，分三次温服。忌油腻生冷。

〔加减法〕肛坠者，加槟榔二钱。腹痛甚欲便，便后痛减，再痛再便者，白滞加附子一钱五分，酒炒大黄三钱；红滞加肉桂一钱五分，酒炒大黄三钱，通爽后即止，不可频下。如积未净，当减其制，红积加归尾一钱五分，红花一钱，桃仁二钱。舌浊脉实有食积者，加查肉一钱五分，神曲二钱，枳壳一钱五分。湿重者，目黄舌白不渴，加茵陈三钱，白通草一钱，滑石一钱。

〔讲解〕

本条述初痢实证的治疗。

"滞下已成"，指已经出现下利脓血的痢疾证候。“腹胀痛”，为湿热郁阻、气滞血瘀所致，用加减芩芍汤治疗。方中以芩、连清热燥湿，以厚朴、木香、陈皮行气导滞。白芍一味，苦酸微寒，入肝、脾二经，具有缓肝柔肝止痛之功，为治疗肝脾不和，泻痢，腹中挛急作痛之要药。本方还对痢疾的常见症状提出了方药加减。"肛坠者”，属气滞。临床上常与腹痛并见，腹痛欲便，便则下利不多而下坠，称为"里急后重"。加槟榔行气导滞即所谓“调气则后重自除"。"白滞"，指大便中脓多血少，色白、粘液多，湿重为患。多加用化湿利湿药物。红滞，指大便中血多而脓液少，为热重血瘀所致，多加活血祛瘀药。痛欲便，便则痛减属瘀滞未尽，宜加大黄通下瘀滞。兼食积者，常加消导药物。“白滞"、"红滞”，是指赤白痢而言。

〔临证意义〕

痢疾是以腹痛、里急后重、下利脓血为主证的病证，又称赤白痢。病机为湿热挟食积蕴结，气滞血瘀，下注大肠而致。初痢属实，一般均采用清热燥湿，行气导滞的方法治疗。其代表方为芍药汤，方药组成：芍药、黄芩、黄连、木香、槟榔、大黄，当归、肉桂、甘草。加减芍药汤即从此方化裁而来。两方均适用于痢疾初期属实而无表邪者。如持续脓血便不愈，或时发时愈，或出现其它合并证者，即不宜再用本方。

九十、滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。

滞下由于湿热内蕴，以致中痞，但以泻心治痞结之所由来，而滞自止矣。

泻心汤（方法并见前）

〔讲解〕

本条述痢疾兼见中痞、神昏的证治。

痢疾为湿热下注大肠所致，若郁阻其它部位，则会产生兼证，如湿邪郁阻于中焦脾胃，则脘闷痞结；湿热郁蒸蒙敝心包则出现神识不清。治疗就要用泻心汤开痞结、清湿热、健脾胃。

〔临证意义〕

凡湿热内蕴、脾胃被困，经常会出现心下痞这一证候。仅以中焦暑温、湿温而言，如暑湿痰浊凝聚伴心下痞（中焦篇第三十九条）；湿温水饮停聚也伴心下痞（中焦篇第六十四条）；疟疾，湿热结于心下，也伴心下痞（中焦篇第七十四条）；痢疾，湿热郁于中焦，也伴有心下痞（本条）。由于其病机相同，因此，都采用了泻心汤加减来治疗。但如果亦为湿热郁蒸，临床表现都为神昏不清（中焦篇第五十四条、本条），或表现为胃气不降、不饥不食（中焦篇第七十七条），或表现为噤口痢（下焦第七十五条），尽管没有心下痞这一证候，由于病机相同，也仍然可以用泻心汤加减来治疗。由于泻心汤的应用广泛，湿热困扰脾胃的兼证也很多，因此应前后互参，按照《内经》"谨守病机，各司其属”，在临床上就能够举一反三，灵活运用了。

九一、滞下红白，舌色灰黄，渴不多饮，小溲不利，滑石藿香汤主之。

此暑湿内伏，三焦气机阻窒，故不肯见积治积，乃以辛淡渗湿宣气，芳香利窍，治所以致积之因，庶积滞不期愈而自愈矣。

滑石藿香汤方 (辛淡合芳香法）

飞滑石 三钱 白通草 一钱 猪苓 二钱 茯苓皮 三钱 藿香梗 二钱 厚朴 二钱 白蔻仁 一钱 广皮 一钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条述痢疾三焦气阻的证治。

暑湿郁遏于里，薰蒸于上则舌色灰黄；热邪伤津则渴，湿阻中焦脾不运化，津不上承，故口渴欲饮，而又不能多饮；湿热阻于三焦，气机阻滞，膀胱气化失司，故小溲不利，本证为湿热蕴阻三焦气机，应以宣通三焦为治，方用滑石藿香汤，方中以藿香芳香宣气开上，以厚朴、蔻仁、陈皮宣通中焦，以茯苓、猪苓、滑石、通草健脾利湿，淡渗通阳利小便以通下焦。本方仍属藿香正气散的加减方。

九二、湿温下利，脱肛，五苓散加寒水石主之。

此急开支河，俾湿去而利自止。

五苓散加寒水石方 (辛温淡复寒法）

即于五苓散内加寒水石三钱，如服五苓散法，久痢不在用之。

〔讲解〕

本条述湿温下利脱肛的治疗。

湿温下利并见脱肛，乃为湿热壅盛，下迫大肠所致，虽下利但因湿热过盛仍不能泻尽其邪，因此需要从小便加以分利，用五苓散加寒水石治疗。五苓散（见中焦篇第四十五条）健脾温阳而利小便，其药物偏温，所以加寒水石以清热。本条脱肛为湿热壅盛，属实，如属久痢气虚脱肛，则不能用此方。本条与上条比较，上条小便不利故利小便，本条无小便不利而利小便者，吴注云“急开支河"，使湿热有出路也。

九三、久痢阳明不阖，人参石脂汤主之。

九窍不和，皆属胃病，久痢胃虚，虚则寒，胃气下溜，故以堵截阳明为法。

人参石脂 汤方 (辛甘温合涩法，即桃花汤之变法也）

人参 三钱 赤石脂 (细末)三钱 炮姜 二钱 白粳米 (炒)一合

水五杯，先煮人参、白米、炮姜令浓，得二杯，后调石脂细末和匀，分二次服。

〔讲解〕

本条述久痢不止属胃气虚寒的治疗。

“久痢”，指痢疾发病时间较长，或缠绵不愈，或时愈时作反复不已的慢性痢疾。阳明不阖，指下利脓血久不止而言，证属胃气虚寒，下窍只开不合所致，所谓“九窍不和，皆属胃病”，"九窍”，指目、耳、鼻孔、口、前后二阴。九窍内连五脏，是五脏在体表的孔窍。五脏之中以脾胃为生化之源，以养五脏。脾胃虚，五脏失养，则九窍不和，所以要从脾胃入手来治疗。在《内经》中多次提到九窍与脾胃的关系，李东垣更有“脾胃虚则九窍不通”之论，均在于强调脾胃为生化之源，后天之本。久痢不止，下窍不合，为脾胃虚寒所致，治疗一方面用人参、炮姜、粳米温补脾胃；另一方面用甘温酸涩的赤石脂涩肠止泻，补虚兼以固涩。此方是在《伤寒论》桃花汤的基础上加人参而成。

〔临证意义〕

人参石脂汤补涩兼用，适用于久痢邪少虚多的治疗。对痢疾的辨证，从发病时间长短分为初痢和久痢，二者在证治上有很大区别。初痢由于病机为湿热、食滞、气血失调，所以以清利湿热、消食导滞、调气行血为主要治疗法则，意在祛邪，忌温补，又忌固涩，认为如用补、涩，反使邪固不解。久痢脾胃阳气受损，治疗重在温补脾胃，泻下不止，正气难复，因此在补虚的同时常常辅以固涩，标本同治，这是治疗久痢的赏用方法。当然在临证运用时，还要结合患者体质的强弱、正气的盛衰，区别对待。如属脾虚体质，初痢亦要在祛邪之中兼以补虚；久痢邪盛正不虚者，仍可以祛邪为主。

九四、自利腹满，小便清长，脉濡而小，病在太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之。

此偏于湿，合脏阴无热之证，故以附子理中汤，去甘守之人参、甘草，加通运之茯苓、厚朴。

加减附子理中汤方(苦辛温法）

白术三钱 附子二钱 干姜二钱 茯苓三钱 厚朴二钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

本条述自利属太阴寒湿的证治。

自利而腹满不减，为太阴脾虚证，如腑实证，下利后当腹满消失。无里热则“脉濡而小”，主湿。所以说，病位在足太阴脾，性质为寒湿。其治疗原则为温脾以散寒湿，不可误认为实证以通里攻下，故曰："法当温脏，勿事通腑”。方用加减附子理中汤。本方即附子理中汤去人参、甘草，加茯苓、厚朴而成。去人参、甘草者，虑其甘守助满；加茯苓、厚朴者，意在健脾行气化湿。

九五、自利不渴者属太阴，甚则哕(俗名呃忒)，冲气逆，急救土败，附子粳米汤主之。

此条较上条更危，上条阴湿与脏阴相合，而脏之真阳未败，此则脏阳结而邪阴与脏阴毫无忌惮，故上条犹系通补，此则纯用守补矣。扶阳抑阴之大法如此。

附子粳米汤方_{(苦辛热法）}

人参三钱 附子二钱 炙甘草二钱 粳米一合 干姜二钱

水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条述自利属脾阳衰败的证治。

“自利不渴属太阴”，引自《伤寒论》太阴病篇，说明此证属寒湿在脾。如阴气太盛，脾阳衰败，脾胃升降失常，胃气上冲，气逆为呃。治疗应急救脾阳，用附子粳米汤。本条与上条比较，同为寒湿盛，脾阳衰，但上条较轻，所以温脾与化湿同用，有补有通。本条则脾阳衰败，气机逆乱，因此更为危重，所以急救脾阳以抑阴。

〔临证意义〕

本书中，特别是在中焦篇中，曾多次述及哕的辨治。哕，属胃气上逆的表现，但引起胃气上逆的病机不同，在治疗方法上也有很大不同，临证时应四诊合参，辨证论治。

哕属实者，可由于实热，也可由于湿热。由里热结实者，哕声响亮，有力、连续，用通下法，里气通则哕自止。由湿热阻气，壅塞于肺者，当轻宣肺痹，用宣痹汤。壅塞胃者，当苦辛通降，用新制橘皮竹茹汤。

哕属虚者，可由于阳虚，也可由于阴虚。哕声断续无力，时缓时甚。属阳虚脾败者，急温脾阳，用附子粳米汤。属肝肾阴虚哕、厥并见者，滋阴潜阳，用小定风珠。

今将上、中、下三焦有关哕的辨治列表如下：

哕的辨治

九六、疟邪热气，内陷变痢，久延时日，脾胃气衰，而浮腹膨、里急肛坠、中虚伏邪、加减小柴胡汤主之。

疟邪在经者多，较之痢邪在脏腑者浅，痢则深于疟矣。内陷云者，由浅入深也。治之之法，不出喻氏逆流挽舟之议，盖陷而入者，仍提而使之出也，故以柴胡由下而上，入深出浅，合黄芩两和阴阳之邪，以人参合谷芽宣补胃阳，丹皮、归、芍内护三阴，谷芽推气分之滞，山查推血分之滞。谷芽升气分故推谷滞，山査降血分故推肉滞也。

加减小柴胡场_{(苦辛温法）}

柴胡三钱 黄芩二钱 人参一钱 丹皮一钱 白芍(炒)二钱 当归(土炒）一钱五分 谷芽一钱五分 山楂（炒）一钱五分

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条述由疟转痢的证治。

疟邪先犯经络，痢疾直犯胃肠。由疟转痢，认为是由经络而深入腑脏，病邪由浅入深，因此称为“内陷”。中焦篇八十六条曾谓“先滞后疟者易治，先疟后滯者难治”，即属此意。“久延时日”，指病程迁延日久不愈，“面浮腹膨”，属脾胃气虚不能化湿，“里急肛坠”，是湿热壅滞大肠，病机为"脾胃气衰”，“中虚邪伏"。在治疗上既要补虚，又要清邪，用加减小柴胡汤。方中以柴胡、黄芩和解表里两清疟痢之邪，以人参补中虚、益胃阳，白芍、当归护阴和血，黄芩、丹皮两清气血，加谷芽、山楂消导积滞。全方是正邪兼顾、消补并施、表里双解、气血两调的和解之方。

九七、春温内陷下痢，最易厥脱，加减黄连阿胶汤主之。

春温内陷，其为热多湿少明矣。热必伤阴，故立法以救阴为主。救阴之法，岂能出育阴坚阴两法外哉！此黄连之坚阴，阿胶之育阴，所以合而名汤也。从黄连者黄芩，从阿胶者生地、白芍也，炙草则统甘苦而并和之。此下三条，应列下焦，以与诸内陷并观，故列于此。

加减黄连阿胶汤_{（甘寒苦寒合化阴气法）}

黄连三钱 阿胶三钱 黄芩二钱 炒生地四钱 生白芍五钱 炙甘草一钱五分

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条述春温伤阴内陷下痢的证治。

“春温"，指春季发病，起病急，传变快，初起即是里热和伤阴证候的一种温病，属温病之不挟湿者。春温病情自重，如合并痢疾，阴竭于下，气脱于上，极易出现四肢逆冷，脉微或散大、汗出、气促等厥脱危证。对春温内陷下痢，急当救阴并清泄里热以防厥脱，方用加减黄连阿胶汤。该方是在《伤寒论》黄连阿胶汤的基础上化裁而成。方中以黄连、黄芩清泄里热，以阿胶、生地、白芍育阴，加甘草和中，甘苦并用可合化阴气。

〔临证意义〕

本条所述对临床的指导意义有二：

1)指出春温合并痢疾，极易出现厥脱。春温属温病的一种重证类型，本身热重伤阴，传变迅速，就容易出现厥脱变证，痢疾热毒内攻也容易出现厥脱，春温合并痢疾，"极易厥脱”，吴氏这一告诫，完全符合临床实际，不容忽视。

2)提出下痢用育阴清热一法。痢疾属虚者，从伤脾胃阳气考虑者多，但是从春温发病，本已伤阴，下利脓血也会伤阴，因此提出育阴清热一法，很有意义。加减黄连阿胶汤，虽为春温内陷下利而设，但如痢疾或其它热性病热盛阴伤者，也可运用此方治疗。需要注意的是，一旦出现厥脱，黄连阿胶汤很难应急。应急从厥脱论治，立即选用有效方法救治。

九八、气虚下陷，门户不藏，加减补中益气汤主之。

此邪少虚多，偏于气分之证，故以升补为主。

加减补中益气汤(甘温法）

人参二钱 黄芪二钱 广皮一钱 炙甘草一钱 归身二钱 炒白芍三钱 防风五分 升麻三分

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

〔讲解〕

本条述气虚下陷的治疗。

“门户不藏”，指痢疾脓血便不止。气不能固摄而下陷，下焦门户失于闭藏，故见便泻或下利脓血不止，当伴有小便清长，脉沉等，此属邪少虚多，用加减补中益气汤补中益气升发脾阳。

〔临证意义〕

临床运用案例：

加味补中益气汤治疗久痢案： 曹XX，女，76岁，于1962年9月22日初诊。三个月前下利脓血及粘液样便，每日二十次左右，腹痛有里急后重感，住某医院诊为细菌性痢疾，经用抗菌素治疗十余日，症状消失出院，三天后又复下利脓血粘液样便，症状基本同前，住另一医院，又用抗菌素治疗一星期，症状再次消失出院，几天后，又复发下利，呈粘液涕状便，仍有里急后重感，请某中医诊治，服汤药五剂，痢止，最近每日晚上咳嗽，有白粘痰，下午自觉发热，有时体温稍高，大便每天一〜三次，不爽而稍夹脓血及粘液，尚有里急后重感，不思饮食，只能食稀粥，腹胀，五心烦热，小便尚佳，脉寸尺弱，两关弦，左细右大，舌质暗，苔白腻少津，属中气下陷，脾失健运，治益调脾胃，益中气，用补中益气汤加味。处方：

生黄芪一钱五分 党参一钱 生白术一钱 当归一钱 陈皮一钱 升麻七分 柴胡七分 炙甘草五分 粉葛根一钱 生姜二片 大枣三枚 服三剂。

于9月29日复诊：服药后大便成条而微干燥，无脓血粘液，无里急后重，尚稍咳嗽，有少量痰，食纳转佳，脉滑微数，舌正红苔减，继续调和肺胃，温化痰湿。原方去黄芪、粉葛根，加半夏粬一钱五分，前胡一钱，茯苓二钱，三剂。至次年因其它病来门诊，云服上药后下痢后重未再复发，说明痢疾已完全治愈。 (《蒲辅周医案》）

九九、内虚下陷，热利下重，腹痛，脉左小右大，加味白头翁汤主之。

此内虚湿热下陷，将成滞下之方。仲景厥阴篇，谓热利下重者，白头翁汤主之。按热注下焦，设不差，必圊脓血；脉右大者，邪从上中而来；左小者，下焦受邪，坚结不散之象。故以白头翁无风而摇者，禀甲乙之气，透发下陷之邪，使之上出；又能有风而静，禀庚辛之气，清能除热，燥能除湿，湿热之积滞去而腹痛自止。秦皮得水木相生之气，色碧而气味苦寒，所以能清肝热。黄连得少阴水精，能清肠澼之热。黄柏得水土之精，渗湿而清热。加黄芩、白芍者，内陷之证，由上而中而下，且右手脉大，上中尚有余邪，故以黄芩清肠胃之热，兼清肌表之热；黄连、黄柏但走中下，黄芩则走中上，盖黄芩手足阳明、手太阴药也；白芍去恶血，生新血，且能调血中之气也。按仲景太阳篇，有表证未罢，误下而成协热下利之证，心下痞硬之寒证，则用桂枝人参汤；脉促之热证，则用葛根黄连黄芩汤，与此不同。

加味白头翁汤(苦寒法）

白头翁三钱 秦皮二钱 黄连二钱 黄柏二钱 白芍二钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔讲解〕

本条述热利下重的证治。

如果泄泻出现腹痛、"里急后重”的痢疾证候，为湿热下注伤及气血，将转为痢疾。从脉象看，右主气，右寸关以候肺脾，“右大"者，说明上中焦气分热邪未解。左寸脉以候心、肝、肾，“左小”者，说明下焦有邪结而不散。上中焦热邪不解而入下焦，故曰“内虚下陷"。治疗当用加味白头翁汤。白头翁汤为《伤寒论》治疗热利下重的代表方剂。本方在原方基础上加黄芩、白芍。加黄芩者，以清上中焦之热，加白芍者，以柔肝缓急止痛。

〔临证意义〕

从第八十六条至九十九条均论痢疾的证治。痢疾为夏秋季常见的一种肠道传染病。吴鞠通论痢，既阐述前人经验，也补充了新的内容：

1)在病因病机方面，指出由湿热内蕴，挟杂食积，气血阻滞，下注大肠而成痢。

2)在辨证及预后判断方面，指出：

①凡初痢、正不虚、邪轻浅、邪有出路、邪机向外、无合并证、无宿疾，非湿热体质者易治，预后良好；反之，则难治，预后也差。

②痢疾常继发于疟疾、春温、下利之后。

③痢疾重证常可出现闭（神昏）、厥、脱等危重证。

3)在治疗方面，挟表者，用活人败毒散。初痢者，用加减芩芍汤。久痢者，应考虑补虚、益气、温阳、固涩，根据不同证候，分别提出人参石脂汤、加减附子理中汤、附子粳米汤、加减补中益气汤等。对危重证和合并证的处理方面，中痞神昏者用泻心汤；春温合并痢疾谨防厥脱，用加减黄连阿胶汤；合并疟疾者，用加减小柴胡汤；下利将转痢疾者，用四苓合芩芍汤、加味白头翁汤。对痢疾的证治，应与下焦篇第六十三条至第七十七条合看，以得其全。

上述有关痢疾的辨证论治经验，至今仍有其临床指导意义。