风温 温热 温疫 温毒 冬温（2）

〔自学时数〕45学时

〔面授时数〕14学时

〔目的要求〕 1、了解中焦温病的含义、证候分类、病机、治疗法则概要。

2、掌握中焦温病的主要证候、治法及其代表方剂。

3、熟悉中焦温病所附列的痹、疸、疟、痢在辨证论治方面作出的补充和发展。

〔讲解〕

(1)中焦篇 吴鞠通在本条注文中指出，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺、口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。这就是说，温病的传变规律，一般是自上而下，循上中下三焦之序而传变。“中焦篇”是讨论中焦温病辨证论治的专篇。所谓“中焦温病”，其涵义主要有三点：第一，从病位来看，定位在胃与脾。第二，从病性来看，以里热证和里实证为主；挟湿者，以里湿热证为主。第三，从病势来看，中焦温病多由上焦温病传变而来，属于温病的极期，邪气亢盛，正气未衰，正邪交争激烈。中焦温病不愈，则传入下焦，进入温病的后期。

(2)风温、温热、温疫、温毒、冬温 吴鞠通在上焦篇第一条中就列出了九种温病。这九种温病，从性质上以挟湿与否可以分成温热和湿热两大类。这里列举的五种温病，即属于其中之不挟湿者。它们在疾病性质和治疗方面具有共同的特点，因此，仍和上焦篇那样，把这五种温病放在一类加以讨论。

一、面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便濇，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，曰晡益甚者，传至中焦，阳明温病也(1)。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之(2)。暑温、湿温、温疟，不在此例(3)。

阳明之脉荣于面，《伤寒论》谓阳明病面缘缘正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。语声重浊，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，谓鼻息来去俱粗，其粗也平等，方是实证；若来粗去不粗，去粗来不粗，或竟不粗，则非阳明实证，当细辨之，粗则喘之渐也。大便闭，阳明实也。小便濇，火腑不通，而阴气不化也。口燥渴，火烁津也。舌苔老黄，肺受胃浊，气不化津也（按《灵枢》论诸脏温病，独肺温病有舌苔之明文，余则无有。可见舌苔乃胃中浊气，熏蒸肺脏，肺气不化而然），甚则黑者，黑，水色也，火极而似水也，又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也；倘刺软者，非实证也。不恶寒，但恶热者，传至中焦，已无肺证，阳明者，两阳合明也，温邪之热，与阳明之热相搏，故但恶热也。或用白虎，或用承气者，证同而脉异也。浮洪躁甚，邪气近表，脉浮者不可下，凡逐邪者，随其所在，就近而逐之，脉浮则出表为顺，故以白虎之金飇以退烦热。若沉小有力，病纯在里，则非下夺不可矣，故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云：舌苔边白但见中微黄者，即加大黄，甚不可从。虽云伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚，究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。

或问：子言温病以手经主治，力辟用足经药之非，今亦云阳明证者何？阳明特非足经乎？曰：阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也，诸病未有不过此者。前人云伤寒传足不传手，误也，一人不能分为两截。总之伤寒由毛窍而谿，谿、肉之分理之小者；由谿而谷，谷、肉之分理之大者；由谷而孙络，孙络、络之至细者；由孙络而大络，由大络而经，此经即太阳经也。始太阳，终厥阴，伤寒以足经为主，未始不关手经也。温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则傳中焦，胃与脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。但初受之时，断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳；温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘醎，以救其阴。彼此对勘，自可了然于心目中矣。

白虎汤（方见上焦篇）

大承气汤方

大黄六钱 芒硝三钱 厚朴三钱 枳实三钱

水八杯，先煮枳、朴，后纳大黄、芒硝，煮取三杯。先服一杯，约二时许，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。

〔方论〕此苦辛通降醎以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满（厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也）。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也，若去入阴之芒硝，则云小矣；去枳、朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。

〔讲解〕

本条论述中焦温病的证候和治疗方法。

(1)面目俱赤，……阳明温病也 这里列举了中焦温病的主要证候。“面目俱赤”，指颜面和眼白都发红，赤色主热主火。《素问•热论》谓：“阳明主肉，其脉挟鼻，络于目，故身热头疼而鼻干，不得卧也”。这就是说，足阳明胃经循行于人体的面目部分，如果望之面目红赤，说明阳明热盛。"语声重浊，呼吸倶粗”，“肺如钟，撞则鸣”，由于热邪亢盛，肺气郁遏，所以闻之声音粗重，呼气和吸气都粗而快。“大便闭”，说明实热结于大肠。"小便闭”，这是由于里热盛迫津液外泄，大汗伤液，所以出现尿少，尿黄而不通利。需要指出的是，从注文中看出，这里还应有"口燥渴”一证，从临床实际来看，由于里热灼津，津随汗泄也必然出现口燥而渴饮一证。“舌苔老黄，甚则里有芒刺”，察舌验齿是温病辨证的重要见证。叶天士提出的卫气营血辨证，把舌苔变黄作为温病由卫分进入气分的重要标志。热入气分，舌苔变黄，而且随热盛而黄苔加深，甚至出现沉香色、黑褐色燥苔和芒刺，均说明热盛于里而且耗伤肺胃津液。“但恶热，不恶寒”，说明邪不在表，里热已盛。发热是温病的主证。从热型来看，温病初起，发热而伴有轻度的恶风恶寒。温病由表入里以后，则表现为但热不寒。"日晡（bū补）”，即十二时辰中的申时，即下午3〜5时。“日晡益甚”，指午后热重。温病患者，由于热盛伤阴，所以多出现午后发热加重。上述证候，均属里热盛、津液伤的表现，说明温病已不在上焦肺卫而进入中焦阶段。中焦温病已如上述，定位在胃与脾。胃属足阳明之脉，所以中焦温病又称“阳明温病”，故原文谓”传至中焦，阳明温病也”。

（2)脉浮洪躁甚者，……大承气汤主之 阳明温病，从病性来讲，属里热盛化燥伤津，其临床表现，已如上述。但是由于病位不同，临床上有两种证型：一种热邪㳽漫，充斥全身，吴氏谓之"邪气近表”，所以脉象“浮洪躁甚”，在治疗上，用清法，治以白虎汤；另一种热邪化燥成实，结于大肠，腑气不通，吴氏谓之“病纯在里”，所以脉象不浮反沉，但是一定是沉实有力，在治疗上，就要用下法，治以大承气汤通下热结，荡涤腑实。注文中，吴氏对承气汤方义作了明确的解释，他说：“承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气”。意即由于热结被排出体外，腑气通顺了，津液不再继续损耗，所以胃气就恢复了正常下降之势。用承气汤攻逐热结，在外感急性热病极期的治疗中，无论是伤寒，还是温病，都是重要的逐邪方法。

(3)暑温，湿温，温疟，不在此例 暑温，湿温，属于温病之挟湿者，温疟与暑温、湿温有关，且历来为中医独立病名，以上三种病，其证治与上述不同，所以指出“不在此例”。

〔临证意义〕

中焦温病阶段，邪气盛实，正气抗邪有力，因此正邪交争激烈，治疗上主要用清、下法来祛除热邪，保存阴液，即急下存阴之法。代表方剂为白虎汤和承气汤。凡表现为大热、大汗、大渴、脉洪大者，可用白虎汤清热以存阴；凡表现为热盛、大便闭结甚至出现痞、满、燥、实，脉沉实有力者，可用承气汤攻下以救阴。这说明了阳明温病虽然都表现为里热证，但是如果病位不同，就要采取不同的治疗方法。正如吴鞠通所述，"凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”。

临床运用举例：

史氏，廿七岁，癸丑年七月一日。

温热误汗于前，又误用龙胆芦荟等极苦化燥于后，致七月胎动不安。舌苔正黄，烂去半边。目睛突出眼眶之外，如蚕豆大。与玉女煎加犀角，以气血两燔，脉浮洪数极故也。

生石膏四两 知母一两 炙甘草四钱 犀角六钱 京米一撮 细生地六钱 麦冬五钱

初二日 烦躁稍静，胎不动，余如故。照前方再服三帖。

初五日 大便不通，小便数滴而已，溺管痛，舌苔黑，唇里裂，非下不可，虽有胎，经云："有故无殒，做无殒也”

生大黄六钱 元明粉四钱 川朴一钱 枳实一钱

煮两杯，分二次服，得快便即止。

初六日 下后脉静身凉，目眼渐收，与甘寒柔润。

初十日 复脉汤去刚药。

十四日 复脉加三甲。

二十日 服专翕大生膏十二斤，至产后弥月方止。

                                                                                      (《吴鞠通医案•温疫》）

本案为阳明温病重症案。温病本易化燥伤阴，又加以误用辛温发汗，苦寒伤阴，证见热盛，舌黄，脉洪等，吴氏用大剂加减玉女煎（即白虎合增液汤）清热养阴。后热结成实，虽系孕妇病温，吴氏仍大胆使用大承气汤，酌减枳、朴用量；取得一剂下后脉静身凉的疗效。后用复脉汤，专翕大生膏养阴填精而收功。清热养阴是温病最重要的治疗大法，本案先清后下，合以养阴，很有代表性。

二、阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。

脉促，谓数而时止，如趋者遇急，忽一蹶然，其势甚急，故以辛凉透表重剂，逐邪外出则愈。

减味竹叶石膏汤方（辛凉合甘寒法）

竹叶五钱 石膏八钱 麦冬六钱 甘草三钱

水八杯，煮取三杯，一时服一杯，约三时令尽。

〔讲解〕

本条述阳明温病出现促脉的治疗。

促脉，为数中一止，止无常数，即脉率快，且中有间歇的脉象。《注解伤寒论•辨脉法第一》谓："脉来数，时一止复来者，名曰促。脉，阳盛则促。”心主血脉，由于阳气过盛而耗伤心阴，就可能出现促脉。热性病由肺胃而累及于心，均非轻症，因此注文谓“其势甚急”减味竹叶石膏汤用生石膏清透阳明之热，以竹叶、麦冬清心热、益心阴。在服药方法上，也不拘于一般服药方法，每两小时服一次，六小时内服完一剂。

〔临证意义〕

关于温病出现促脉的治疗，仍以清热为本，吴鞠通谓：“余一生治病，凡促脉主以石膏，……盖促为阳属火，故以石膏清肺胃之阳”。他还主张生石膏用量不必拘于常量。今录一案，以供参考：

陈XX，三十二岁，温热面赤，口渴烦躁、六七日壮热大汗，鼻 衄，六脉洪数而促，左先生用五苓散双解表里，余曰，此温病阳明经证也，其脾促，有燎原之势，岂缓药所能挽回，非白虎不可。

生石膏八两 知母一两 生甘草五钱 粳米二合 白茅根一两 侧柏叶炭八钱

煮四碗，分四次服。尽剂而脉静身凉。

                                                                                     (《吴鞠通医案•温毒》）

需要注意的是，温病出现促脉，除阳明热盛者外，后期由于肝肾阴伤，正虚邪恶，水不济火，也可以出现细促脉象，前者脉浮洪而促，出现在温病极期，治以清热，后者脉细而促，出现在温病后期，治以养阴为主，用三甲复脉汤之类治疗。临证结合全身情况，二者不难鉴别。

三、阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。

以阳明温病发端者，指首条所列阳明证而言也，后凡言阳明温病者仿此，诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气则愈，无庸芒硝之软坚也。

〔讲解〕

本条述阳明里实轻证用小承气汤治疗。

“诸证悉有而微”，指第一条所列阳明温病诸证都具备但程度较轻。"脉不浮者”，说明属热结于里而非白虎汤证。“微和之”，指稍事轻下以和胃气。小承气汤，即大承气汤方去掉咸寒软坚的芒硝并减枳、朴份量而成，因此攻下力量小于大承气汤。

从本条起至十七条，均讨论下证和下法的运用。

〔临证意义〕

大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为《伤寒论》中清热通下的三首代表方剂。大热结实者，用大承气汤下夺；小热微结者，用小承气汤通和胃气；胃肠实热者，用调胃承气汤调和胃气。吴鞠通继承《伤寒论》的精神，在辨证方面，不但注意辨别病性、病位，还十分注意根据病情轻重缓急，予以轻重不同的方剂。阳明温病热结者，重者与大承气汤，轻者与小承气汤或调胃承气汤。在急性热病中使用小承气汤的适应证有三：其一，用以探测大便硬结，是否可以用硝黄攻下；其二，里实证悉具，但表现较轻；其三，素体虚弱，正虚邪实，不耐峻攻者。本条属于第二种 情况。

四、阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。

汗多，津液散而大便结，苔见干黄，谵语因结粪而然，故宜承气。

五、阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。

无汗而小便不利，则大便未定成鞭，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者，犹系心包络证也，故先与牛黄丸，以开内窍，服牛黄丸，内窍开，大便当下，盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者，无汗则外不通；大小便俱闭则内不通，邪之深结于阴可知。故取芒硝之醎寒，大黄、甘草之甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪不兼秽浊，二则由太阳而阳明；温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来，学者常须察识，不可歧路亡羊也。

〔讲解〕

谵语 即胡言乱语，属于神明之乱。阳明温病出现谵语的病机，可以是由于里热盛而汗出多，胃肠津液随汗大量外泄，致使里热燥结于大肠 腑气不通所致；也可以是由于汗伤心液，心液伤而出现神明之乱。吴鞠通在此特别强调了"汗多”和“舌苔老黄而干”作为诊断谵语属于腑实证，並采用下法治疗的主要依据。在《伤寒论》中，多次论及了阳明腑实而出现谵语，用承气辈进行治疗。如《伤寒论》（213条）谓：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”。可以看出，温病对因阳明腑实而出现谵语的病机认识和治疗方法，是继承了《伤寒论》的认识和经验。

第五条所述的谵语与上条不同之处在于"无汗”和“小便不利”。这就提示：无汗，说明津液並未大量外泄；小便不利，说明大肠没有形成热结。这种谵语的病机是由于热邪耗伤心阴，挟秽浊阻塞心窍而出现谵语。对热陷心包出现谵语，上焦篇第十六条注文曾指出，“心液伤而心血虚，心以阴为体，心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。”在治疗上提出要用安宫牛黄丸之类芳香开窍，清热辟秽。本条还进一步指出，如果芳香开窍仍不能解除谵语，说明热邪结深而又毫无出路，既不能随汗泄，又不能从二便下。这时就要用调胃承气汤清泄里热，热下里通则表自和，谵语自除。

温病学说兴起以来，对急性热病出现谵语神昏的病机认识和治疗方法，有了很大进展。对谵语神昏证，吴鞠通除了继承《伤寒论》的证治经验之外，还系统阐述了热闭心包的病理机制，并创治了安宫牛黄丸、牛黄承气汤等有效方剂，从而大大发展了《伤寒论》的证治经验。但是，吴氏注文中所云，《伤寒论》对谵语的认识“舍燥屎无他证”，吴氏这个看法未免有些片面。因为，在《伤寒论》中，对谵语的病机，除主要归于阳明腑实证之外，也还提出了热入血室，误汗亡阳，强责少阴汗等均可造成谵语，《伤寒论》的这些认识，读者也不可不知。

〔临证意义〕

温病出现谵语，可以是阳明腑实所致，也可以是热陷心包所致。二者在临床上如何鉴别？一般说来，二者除均具里热盛的共有征证外，属阳明腑实者，舌苔老黄而干，脉沉实有力，多伴有潮热、汗出、小便利、数日不大便而腹满硬痛等证；属热陷心包者，舌质红绛，脉象细数，且多与昏不识人，舌蹇、肢厥等同时出现。临证时要把舌、脉、全身情况、病史等结合起来进行全面分析鉴别。

六、阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥(1)，不瘈疭，但神昏(2)，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之（3）。

此一条须细辨其的是火极似水、热极而厥之证，方可用之，全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。

大承气汤（方法并见前）

〔讲解〕

本条阐述阳明温病热厥重症的证治。

(1)肢厥，……通体皆厥 厥，逆乱的意思。凡人体在致病因素作用下出现生理活动的严重逆乱均可称之谓厥。热性病出现厥，提示病情危重。《伤寒论》厥阴篇谓："凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷者是也”。並且指出，因热邪深伏而致厥者，热深者厥亦深，要用下法治疗。《温病条辨》在继承上述认识的基础上，对热厥的病机和治疗作了补充和发展。在上焦十七条中指出：因热陷心包而厥者，治以芳香开窍；因阳明太实而厥者，治以通里攻下，即本条所述之证治；因肝肾阴亏而厥者，治以育阴潜阳。对厥的临床表现，本条除提到"肢厥”，即四肢厥冷之外，还补充了“通体皆厥”，即全身出现厥冷，以及“脉厥”，即脉沉伏之极，重按不显的症状。

阳明温病属于里热证，因此其临床表现应该是一派里热表现，如第一条所述，但是为什么反而会出现肢厥、体厥等证呢？阴与阳，寒与热在一定条件下是会向相反方面转化的。阳热到极度，可以向阴寒转化；阴寒到极度，又可以向阳热转化，阳明温病，里热至极，阴阳逆乱，反而会出现肢体厥冷等假寒证，这种现象又称之为“火极似水”，“真热假寒”，其原则当治病求本，急以清除热邪，从张仲景到吴鞠通都主张用下法治疗。对热厥的认识，张仲景、吴鞠通有上述的共同之处。其不同之处在于在《伤寒论》中，关于热厥的证治，放在厥阴篇中加以讨论，而在《温病条辨》中，放在阳明温病中，热病的极期加以讨论，两 者比较，后者更加符合临床实际，因而也更加合理和容易理解。

(2)不瘈疭，但神昏 “瘈”（chi赤），指筋脉拘急收缩。“疭”（zòng纵），指筋脉缓纵伸张。“瘈疭”，指筋脉伸缩交替，抽动不已。瘈疭是急性热病常见的症状之一。阳热之极可以生风，阴虚之极可以虚风内动。“神昏”，即神志不清，昏不识人。临床出现神识障碍，一般定位在心或心包络，但是阳明腑实证也可以出现谵语、神昏等神识障碍。一般说来，温病高热期抽风和昏迷常可同时并见，这里只见昏迷，未见抽搐，“不瘈疭"即无肝风内动之证，所以说“不瘈疭，但神昏"。

(3)不大便，……大承气汤主之 由于里热盛，七、八日不大便，燥屎结于大肠使腑气不通，故胸腹痞满、坚硬、按之加重的腹征。拒按为实，喜按多虚。急性热病出现大便闭结而胸腹满坚拒按是使用大承气汤的重要指征。

综上所述，本条除具有阳明温病的一般临床表现而外，还伴有厥逆，神昏，脉沉伏等危重证候，具备了诊断腑实证的典型腹征，属于阳明温病的急重证，故应予大承气汤急下热结以存阴救逆醒神。

〔临证意义〕

本条所述，系属阳明腑实而致的热厥，可用大承气汤攻下。但是大承气汤属于攻下重剂，因此临床运用时一定要明确诊腑实重症方可应用。第一，要询问病史，必须有急性发热病史；第二，要有里热表现，如舌苔黄燥、芒刺，喜冷饮，面目赤，小便赤涩等；第三，有里实表现，如大便闭结而腹坚满等。如果临床表现为一派虚寒的寒厥，断不可用，所谓“承气入胃，阴盛以亡”；如果年老体虚，既使出现阳明腑实表现，一般也不宜采用大承气汤，可采用轻剂或扶正攻下并施，详见后文；如果临床出现厥脱并见，或先厥后脱，表现为凉汗出、呼吸短促、脉散大等正气欲脱者，应当急用益气回阳、救逆固脱法。

七、阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。

热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是。

〔讲解〕

本条述阳明温病热结旁流的证治。

所谓"热结旁流"，是指由于里热盛实，燥屎结于大肠而不得下，后但见下利稀臭粪水的证候。

热结旁流证，在《伤寒论》（321条）中已有论述：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。后世便把此证称为"热结旁流”，属于少阴三急下证之一，急下之意在于保存津液。明代医家吴又可在《温疫论•大便》中，对热结旁流证的证治作了补充：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，曰三四次，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利止。服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失之传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之”。吴鞠通在继承上述认识的基础上，在治疗上提出了改进。他认为，既然可以泄下稀水而粪不得下，说明不是由于气滞不通，而是由于燥结太甚。因此他认为不需要用大承气汤中的枳、朴来通滞散满，且苦燥药还会进一步伤阴耗气，他改用了调胃承气汤，以大黄苦寒通下，用芒硝咸寒软坚，加甘草来缓和硝黄急趋下泄之性。这一改进提高了对急下存阴的认识，使药证更为符合。

〔临证意义〕

调胃承气汤方，源于《伤寒论》，是三承气汤中之最轻者。用以治疗热结旁流时，重在软坚下结，因此加重了芒硝的用量。使用时，芒硝宜后下，药后如仍下利稀水，说明燥粪未下，仍可再服，直至结粪下则止后服。

八、阳明温病，实热壅塞为哕者下之（1）。连声哕者，中焦（2），声断续，时微时甚者，属下焦（3）。

《金匮》谓哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。阳明实热之哕，下之里气得通则止，但其兼证之轻重，难以预料，故但云下之而不定方，以俟临证者自为罗取耳。再按：中焦实证之哕，哕必连声紧促者，胃气大实，逼迫肺气不得下降，两相攻击而然。若或断或续，乃下焦冲虚之哕，其哕之来路也远，故其声断续也，治属下焦。

〔讲解〕

本条说明实热为哕的证治。

(1)阳明温病，实热壅塞为哕者下之 "哕”（yuě)，即呃逆，俗称打嗝儿。《素问•宣明五气篇》谓：“胃为气逆为哕”。即胃气上逆为哕。造成胃气上逆的原因不一，在热性病的不同阶段、不同病种，都可以出现哕。因此必须辨证论治。如在上焦篇第四十六条湿温病中，由于湿热郁闭肺气而哕者，属上焦，治以宣痹汤轻宣肺气。本条所述的哕，是由于阳明热结壅阻大肠，使胃、肺之气不得下降，上逆而为哕，所以，在治疗上要用通腑泄热之下法，则哕自止。具体处方可根据里实热的轻重及全身证候选用承气汤类方剂。

（2）连声哕者，中焦 这里是从哕的声音，来进行辨证。哕声连续，响亮有力者属实，其病机为实热壅塞，腑气不通，胃气上逆。所以说属"中焦”。

（3)声断续，……属下焦 如果哕声断断续续，哕声低微，时轻时重，性质属虚。温病后期，肝肾阴伤，扰动冲脉，可以出现哕，属肝 肾 阴 虚 证候，所以说“属下焦”，在下焦温病中讨论。

〔临证意义〕

哕为临床常见的一种症状。热性病或杂病都可以出现哕。在热性病中，上、中、下三焦各阶段都可以出现哕，温热类或湿热类也都可能出现哕。这就提示我们，不要见哕止哕，信手便是橘皮、竹茹、丁香、柿蒂、旋复、代赭，而要辨别病机和证状，审证求因，审因论治。

九、阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之（1）；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之（2）。

下利谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨，恐心包络之谵语而误以承气下之也，仍主芳香开窍法。

小承气汤方（苦辛通法重剂）

大黄五钱 厚朴二钱 枳实一钱

水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知再服。

调胃承气汤（热淫于内，治以醎寒，佐以甘苦法）

大黄三钱 芒硝五钱 生甘草二钱

牛黄丸（方论并见上焦篇）

紫雷丹（方论并见上焦篇)

〔讲解〕

本条说明阳明温病下利谵语的辨治。

(1)阳明温病，……小承气汤主之 阳明温病出现谵语有两种情况：一是阳明里实证，一是邪热至极，热陷心包证。其鉴别已如第四、五条所述。本条证状除谵语以外，并伴有下利。有下利能否诊断里实？关键要看脉象。实脉，是指三部脉举按皆有力的脉象，主邪盛。滑脉，主实热，食滞和痰热。疾脉，主热盛阳极。总之，脉实或滑疾均提示里热盛。因此，尽管有下利症状，仍可用小承气汤清下里热。此处小承气汤方，较《伤寒论》原方减少了枳、朴的用量，这是因为枳实苦寒、厚朴苦温，均易化燥伤阴，且既见下利，并无燥屎，所以减少了用量。

(2)脉不实者，……紫雪丹亦主之 下利谵语而脉不实，说明里无结实，谵语乃热陷心包所致，故用安宫牛黄丸、紫雪丹芳香开窍，清热醒神。

〔临证意义〕

谵语兼有下利，在《伤寒论》和《金匮要略》中早有论述，用小承气汤治疗。《温病条辨》在辨证和治疗上均作了补充，对里实证，补充了脉象，使临床辨证有据；对脉不实者，提出了属热陷心包，用芳香开窍法治疗。二者鉴别的重点在于脉象。但是在学习本条和临证时，要与第五、六条有关内容联系起来，把脉象、舌象与其它临床表现结合起来分析，四诊合参，始有准的。

十、温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之⑴。

三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证，故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出，此因病急，故方亦急也，然非审定是证，不可用是方也。

承气合小陷胸汤方(2)(苦辛寒法）

生大黄五钱 厚朴二钱 枳实二钱 半夏三钱 栝蒌三钱 黄连二钱

水八杯，煮取三怀，先服一怀，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便再服。

〔讲解〕

本条说明温病三焦倶急，痰涎壅盛的证治。

(1)温病三焦俱急，……承气合小陷胸汤主之 本条所谓“三焦俱急”，是指温病邪热炽盛，已从上焦开始，盛于中焦、将犯下焦的趋势。在上焦肺热未清，灼津成痰，出现痰涎壅肺。在中焦，阳明热盛悉俱，证见身大热、口大渴、舌苔黄燥无津、脉不浮而躁动不已，为热盛中焦，消烁津液之象。由于在里之邪炽盛，势必延及下焦，消烁肾液，损伤真阴，虽言“三焦俱急”，但重点在上中焦，因此在治疗上以小承气汤为主，清泄阳明，使邪热得以下达。合用小陷胸汤，清肃肺热，使肺气得降，这样一清一下，则里热得清、肺气得降、津液得存、未治下焦，而下焦肾水自得保存。

(2)承气合小陷胸汤方 本方是小承气汤和小陷胸汤的合方。两方均源于《伤寒论》。小陷胸汤是治疗小结胸病的方剂。本条用小承气汤清泄阳明里实，用小陷胸汤清化肺中痰热，两方合用，共奏清上泄下，肺胃两清之功效。由于是清法和下法合用，逐邪力胜，所以吴鞠通强调只有在“三焦俱急”的情况下才可使用。

〔临证意义〕

温病虽然可以从病性、病位、病势上分为上焦温病、中焦温病和下焦温病，但是，人体是一个统一的整体，疾病的发展和传变也不可能截然分开。本条提示，温病进入中焦之后，仍可能存在上焦心肺症状，又可影响到下焦肝肾的阴液，出现三焦并病，有时还可能出现气血两燔的情况。这时，就要抓住主要矛盾予以治疗。同时，有时还要适当处理合并症并考虑防止传变的问题。本条就是在抓住中焦用小承气汤急下热结以防耗伤肾液的同时，合用了小陷胸汤以清上焦痰热。这种情况在临床上十分多见。在《伤寒论》中就有不少条文是讨论合病、并病的辨证论治的。我们要善于领会其精神，临证时注意在复杂的情况下，辨别主证主病，掌握缓急，并适当考虑合并证的处理。

十一、阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之⑴。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之（2）。

此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。

增液汤方（醎寒苦甘法）

元参一两 麦冬（连心）八钱 细生地八钱

水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。

〔方论〕温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪熾甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦醎微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治 腹 中 寒 热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，

细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。

本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以迴护其虚，务存津液之心法也。

按吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊有三：一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱 或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又初创温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处，断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处，以俟明眼裁定，而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏，有以甘温辛热立法者，湿温有可用之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪，宜通不宜守也，若风温、温热、温疫、温毒，断不可从。

〔讲解〕

本条为阳明腑实而素体阴虚者立增液一法。

(1)阳明温病，……增液汤主之 "阳明温病，无上焦证”，说明患者已没有上焦篇第三条所述的表热证，而出现了大便闭结，阳明腑实症，当用承气攻下，但"其人阴素虚”，指明患者素体阴虚。阴虚体质常有里热表现，如舌质偏红，脉象细稍数，口渴、便干等证。此为阴液亏损，不能濡润所致。温病的特点是热盛伤阴，若患者素体阴虚，势必进一步耗伤其阴液，甚至出现下之不通的情况，承气汤虽有攻下以存阴之功，但无补阴生津之力，因此，吴鞠通特立增液润下一法。他在注文中从热结邪盛和液干伤阴两方面对阳明腑实证的治疗作了精辟的论述，即：热结、液干皆重者，用大承气汤；热结而液不干，表现为热结旁流者，用谓胃承气汤；热结轻、液干重者，用增液汤。

增液汤方由元参、麦冬、生地组成，而以元参为君。元参苦咸微寒，入肺、胃、肾经，《本草纲目》谓：“滋阴降火，解斑毒，利咽喉”既能清热解毒，又能养阴润便。麦冬，甘微苦微寒。入肺、胃、心经，为养肺、胃津液之要药。生地，甘苦寒，入心、肝、肾经，为滋养肝肾、凉血养血之要药。三药合用，共奏生津增液之功效，所以方名"增液汤”。养阴药物，性味寒凉，质地滋腻，特别在大量应用时，还具有濡润通便的作用，所以吴氏说：妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚"。吴鞠通立增液一法，创増液汤方，取增水行舟之意，可以说是对阳明温病阴虚热结证治疗上的一大发展。

(2)服增液汤已，……和调胃承气汤微合之 增液汤是滋阴润便的方法，攻下力缓，如果热结较重，服药二十四小时仍不便，说明单用滋润的力量不足。这就要在增液汤的基础上加入调胃承气汤，以硝黄稍加推荡，就可以收到滋阴润燥，攻下大便的功效了。

〔临证意义〕

增液汤是温病养阴增液的代表方剂之一，临床运用十分广泛。其适应证主要有下列几种情况：

①用于阳明腑实素体阴虚患者，即本条所述。

②用于阳明腑实的老年患者，吴氏在医案中指出："既可润肠，又可保护老年有限津液，不比壮年可放心攻劫也”。

③下之不通，属于津液耗伤“无水舟停”者，参见中焦第十七条；

④下后热不退或退不尽而脉沉弱者，参见中焦篇第十五条。

⑤下后复聚脉无力者，参见中焦篇第十六条。

⑥需清热或攻下，而有伤阴见证者，可在清热、攻下方中，合入增液汤，如本书中之玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方、清营汤、冬地三黄汤、增液承气汤、护胃承气汤、新加黄龙汤等都含有增液汤。

⑦在杂病中，增液汤应用也很广泛。多年来，笔者用增液汤治疗阴虚患者，特别是对阴虚便秘每收良效。对老年气阴两虚习惯性便秘多年的患者，用增液汤合补中益气汤治疗，疗效也很满意。

十二、阳明温病，下后汗出，当复其阴⑴，益胃汤主之（2）。

温热本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴。此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可。汤名益胃者，胃体阳而用阴，取益胃用之义也。下后急议复阴者，恐将来液亏燥起，而成干咳身热之怯证也。

益胃汤方（甘凉法）

沙参三钱 麦冬五钱 冰糖一钱 细生地五钱 玉竹(炒香)一钱五分

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

〔讲解〕

本条指出下后汗出伤阴当复胃阴的治法。

(1)阳明温病，……当复其阴温病最易伤阴，阳明温病，里热盛于胃和大肠，蒸腾津液，时有汗出，津液被灼。胃为后天之本，胃阴复则周身的阴液也可以渐渐恢复，故采用益胃汤以益胃阴，逐渐可使全身阴液恢复。

(2)益胃汤主之 益胃汤是用甘寒、甘凉之品以滋养胃阴的方剂。方中以沙参，麦冬、玉竹来滋养胃阴；生地凉血清热，养肝肾之阴；冰糖甘凉，可生津止渴润燥，全方具有养胃、滋肺、润燥的功效。

前面几条原文，均为温病用下法的运用。由于温病最易伤阴，若下之不当，或下之太过，易于耗伤胃肠津液，再兼汗出过多，津液外泄，复伤其阴。

胃主受纳，脾主运化，脾与胃共同有化精生微、敷布津液之功。《素问•经脉别论》说："饮入于胃，游溢精气，上输于脾、脾气散精，上归于肺。”胃阴恢复、则周身的津液亦可逐渐恢复。故用益胃汤以滋养胃阴。杲鞠通继承叶氏在温病中重视养胃阴思想的基础上，制益胃汤作为养胃阴的主要方剂。

〔临证意义〕

益胃汤的适应证并不限于热病下后汗出伤阴之证，凡热病热退、肺胃阴伤者，均可选用益胃汤作为善后调理方。近年来，用益胃汤治疗部分慢性胃炎等，每收良效，但必须是辨证为胃阴不足者。在临床上治疗一些气虚，阳虚患者，需大量或长期用温燥药物，致使胃津不足者，常常间断使用益胃汤或合入益胃汤，以防止温燥药物耗伤胃阴。

十三、下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。

此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣。

银翘汤方(辛凉合甘寒法）

银花五钱 连翘三钱 竹叶二钱 生甘草一钱 麦冬四钱 细生地四钱

白虎汤、白虎加人参汤(方论并见前)

〔讲解〕

本条述下后表热未解和气热未清的证治。

阳明温病下后热结已除，本应脉静身凉，表里自和而恢复正常汗出。如果无汗而脉浮，说明表证未除，所以还需要用辛凉解表轻宣表热。但是，此时的表证与温病初起的表证不同，阳明温病为里实热证，又经攻下，已耗伤津液。在用银翘汤辛凉透表的同时，加麦冬、生地甘寒药物以养阴。人体出汗，是由阳气蒸化阴液而成。运行于体表的卫气司汗孔的开合，热病初起，卫气与邪气交争于肌表，可以出现无汗之证，可用辛凉解表之剂洽疗即可。但因下后已内伤津液，故加甘寒之品清热养阴，以生津液。

若下后脉浮洪，为阳明气分的热邪未除，所以仍用辛凉重剂白虎汤以清气热。如脉洪而芤，说明热伤气阴，所以用白虎加人参汤以清热益气生津。

〔临证意义〕

吴鞠通十分强调辨别病位，因势利导，就近逐邪。在表者，宜解表祛邪；在里者，宜清里祛邪；热结者，宜攻下逐邪。合并阴虚者，合入养阴；阳不回者，法当益气。

十四、下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。

无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故以清燥法，增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法，即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法而不用其方。

清燥汤方（甘凉法）

麦冬五钱 知母二钱 人中黄一钱五分 细生地五钱 元参三钱

水八杯，煮取三杯。分三次服。

〔加减法〕 咳嗽胶痰，加沙参三钱，桑叶一钱五分，梨汁半酒杯，牡蛎三钱，牛蒡子三钱。

按吴又可咳嗽胶痰之证，而用苏子、橘红、当归，病因于燥而用燥药，非也，在湿温门中不禁。

〔讲解〕

本条指出下后里热未解的治法。

"下后无汗，脉不浮而数”，说明里热尚存，津液已伤，但又无再下之证和连下之理，所以本条提出用清燥法清热润燥。清燥汤内含有增液汤以增液润燥通便，以人中黄清热解毒。人中黄是将甘草末装入竹筒封好，冬月浸粪缸中，春天取出，阴干后破竹取草，晒干用。《本草纲目》谓能解时行大热，解诸毒。知母可清热泄火，亦能滋阴润燥。对下后余邪未解宜服缓剂清燥，是吴又可在《温疫论》中提出的，吴鞠通师其法而未用其方。

十五、下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。

温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数曰邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。

护胃承气汤方（苦甘法）

生大黄三钱 元参三钱 细生地三钱 丹皮二钱 知母二钱 麦冬（连心）三钱

水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便，再服。

增液汤（方见前）

〔讲解〕

本条说明下后下证未解或用下法以后邪气复聚的证治。

阳明热结使用攻下剂之后，一般应热退 身 凉，脉象转为和缓。如果热未退或未全退或热结再现，如条文中所述出现口燥咽干，舌苔干黑或金黄色等一派燥热现象时，说明邪气盛实。但由于苦寒攻下必然伤气耗阴，因此，一般不主张连续攻下，当视正气强弱予以分别处理：如果“脉沉而有力”，说明热结盛实而正气未虚，所以提出用护胃承气汤缓下热结，兼护胃阴。护胃承气汤中含有増液汤，可护胃阴以润便，大黄通下热结，知母清热润燥，丹皮清血分伏热，防其热入阴分。护胃承气汤是滋阴以涤邪的通下缓剂。如果“脉沉而弱"，说明正气已虚，不耐攻下，所以这时只能用增液汤滋阴润便。

十六、阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。

此恐犯数下之禁也。

〔讲解〕

本条述下后下证复现脉沉无力的证治。

本条是在上条的基础上重申下后下证复现脉沉无力者，属邪实而正虚，禁用承气攻下，只能用增液润便。

十七、阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之⑴。喘促不宁、痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之（2）。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之(3)。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之⑷。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之(5)。

经谓下不通者死，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因：其因正虚不运药者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐邪，以冬、地増液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉（左尺，小肠脉也，俗候于左寸者非，细考《内经》自知）,小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。其因邪闭心包，内窍不通者，前第五条已有先与牛黄丸，再与承气之法，此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣，饮不解渴，消亦甚矣，较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可少缓须臾，则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急，当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此—腑中气血合治法也。

新加黄龙汤（苦甘醎法）

细生地五钱 生甘草二钱 人参一钱五分（另煎）生大黄三钱 芒硝一钱 元参五钱 麦冬（连心）五钱 当归一钱五分 海参（洗）二条 姜汁六匙

水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剤（益胃汤方见前），余参或可加入。

〔方论〕 此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱备，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气，加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚，姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用，再加海参者，海参醎能化坚，甘能补正，按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也。

宣白承气汤方（苦辛淡法）

生石膏五钱 生大黄三钱 杏仁粉二钱 栝蒌皮一钱五分

水五杯，煮取二杯，先服一怀，不知再服。

导赤承气汤

赤芍三钱 细生地五钱 生大黄三钱 黄连二钱 黄柏二钱 芒硝一钱

水五杯，煮取二杯，先服一杯，不下再服。

牛黄承气汤

即用前安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半，不知再服。

增液承气汤

即于增液汤内，加大黄三钱，芒硝一钱五分。

水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。

〔讲解〕

本条论述阳明热结，下之不通的五种变证的治法。

(1)阳明温病，……新加黄龙汤主之 阳明温病热结成实者，当用承气汤攻下热结以祛邪，但是如果服承气汤后，大便不通，热结未下，里热不除，其临床表现和病机大致分为五种情况。

第一种情况：见有阳明里实证而未能乘正气未衰及时攻下，以致热邪壅闭，气阴两伤，临床表现为邪热独盛，正气衰弱，服攻下药物大便不下，正虚致极，已无力运化药物，这种情况是十分危急的。若正气不支，一味攻邪反而会加速元气竭脱；单纯扶正，又会助热固邪。补泻均不可单独施用，命在顷刻之间。吴氏提出用新加黄龙汤补泻兼施，寄于一线希望。新加黄龙汤，用调胃承气汤攻逐热结，用人参益气扶正，用增液汤、当归、海参增液养阴，兑入生姜汁宣通胃气并防呕吐。为使人参充分发挥药效，应单煎兑入。在服法上，应将药一次连连服下，即所谓"顿服"。服后出现腹鸣，说明药物已产生作用。得便，止后服；不便，再服。吴氏称此方为“邪正合治法"。此方源于明代医家陶华的《伤寒六书》中的黄龙汤，由大承气汤加人参、当归、地黄而成。吴鞠通根据温病易伤阴，不宜苦寒、辛燥的特点，将其中的大承气汤改为调胃承气汤，并合入了增液汤等养阴药物，成为攻补兼施、气阴两顾之方，切合临床实际应用。

(2)喘促不宁，……宣白承气汤主之 第二种情况：患者除具有阳明热结外，还合并出现呼吸气喘、坐卧不安、痰壅热盛的表现，“以右寸实大"，说明肺经热盛，为痰热壅肺，肺气不降所致。由于肺与大肠相表里，肺气不降，可加重腑气不通，又会影响肺气下降。因此，对主证与合并证应兼顾合治，方用宣白承气汤。方中以大黄通腑泄热，用生石膏、杏仁、瓜蒌清肺降气化痰。吴氏称此法为"脏腑合治法"。

(3)左尺牢坚，……导赤承气汤主之 第三种情况：“左尺”，指左手尺脉。两手寸口脉的脏腑分配，各家所主不尽相同。如李时珍脉法以左尺候肾与小肠。“牢脉"为沉按实大弦长的脉象，说明内有实积。左尺牢坚不移，提示小肠热盛，火腑(指小肠)不通。其临床表现为尿色黄赤，尿道涩痛。“烦渴”，亦属火热表现。其病机既有大肠热结，又合并小肠火盛。所以在治疗上既要泄下大肠热结，又要清利小肠火热，吴氏称之为“二肠同治法”，用导赤承气汤。方中以大黄，芒硝清下大肠热结，用黄连、黄柏清利小肠火热。加生地、赤芍可养阴清热，并可纠正连、柏苦寒伤阴之弊。

(4)邪闭心包，……牛黄承气汤主之 第四种情况：除具有阳明腑实证外，还出现了神志昏迷、舌短难伸等热闭心包证状。在治疗上，既要清泄腑实，又要芳香开窍，方用牛黄承气汤，以安宫牛黄丸开心窍，加冲大黄末下热结，由于热结不下，必耗少阴肾液，心包代心用事，心属手少阴，所以吴氏称此法为“两少阴合治法”。

(5)津液不足，……增液承气汤主之 第五种情况：属于阳明热盛耗伤津液致使燥结不下者，要用增液汤增水以行舟。再不大便时，增液汤加大黄、芒硝增液攻下，即增液承气汤。增液汤可养阴补血，硝、黄清气通下，所以吴氏称此为“气血合治法”。

上述五种情况，大致可归为两类：

①攻邪与扶正并施：腑实兼见气阴两伤者，用新加黄龙汤；腑实兼见阴虚者，用增液汤或增液承气汤。

②主证与兼证两顾：腑实合并肺气不降者，用宣白承气汤；腑实合并小肠热盛者，用导赤承气汤；腑实合并邪闭心包者，用牛黄承气汤。综前所述，中焦篇关于下法的运用条文中，吴鞠通在继承运用张仲景三承气汤的基础上，对下法的运用及下后诸证的变证处理作了许多重要的补充和发展，特别是对正虚邪实和合并证的处理，有不少独具匠心的发挥和创造。

为了便于学习，今将《温病条辨》中诸承气汤表列如下：

《温病条辨》诸承气汤一览表

〔临证意义〕

本条所列五方，虽为下之不通而设，但临床运用时，凡俱阳明腑实而有正虚或合并证者，均可根据条文精神运用上述方药，不必拘于“下之不通”，句下。

临床运用举例：

(1)新加黄龙汤运用举例：

贾姓，男性，58岁，如皋人。

急性肺炎15天，高热虽退，但低热未尽，咳嗽气短，口干不思饮，精神萎弱，虚烦少寐，不时咳声呓语，腹微拘急，大便十八日未解，时欲便不能，脉象细数，舌质红绛，舌苔焦黑干燥。病在阳明应下失下，气阴两亏，津液干竭，正虚邪实，治极棘手，勉拟吴氏新加黄龙汤加减，若得气阴来复，津液复生，大便通畅，方有生机。药用：

西洋参1克(另煎) 海参15克(浓煎和服) 生地20克 元参20克 麦冬20克 甘草6克 大黄12克(后下) 芒硝12克(冲服)

服药一剂，大便下燥屎十多枚。腑气已通，气阴来复，诸症消退，病由危转安。后用原方去大黄、芒硝，加麻仁6克、鸡子黄一枚(冲服)、龟板15克(先煎)，重在益阴，再服两剂，气阴渐次恢复，病即慢慢痊愈。

(张谷才：《从〈温病条辨〉来谈滋阴法》)

(2)导赤承气汤运用举例：

皇甫姓，男性，34岁，江宁人。

流行性出血热，病进入少尿期，体温38°C，发热不高，口渴不饮，不时鼻衄，心烦，呃逆频作，大便三日未行，小便十二时未行，舌苔焦黄，脉象沉数。病因热入血分，阴液亏损，热结膀胱，治宜清热凉血，滋阴利尿，仿冬地三黄汤意。药用：

麦冬20克 鲜生地30克 黄柏10克 黄芩10克 黄连4克 竹叶15克 甘草5克 茅根30克 芦根30克

服药一剂，小便未行，大便不通，病转危急，热结二阳，当用导赤承气汤加味，攻下二阳，如得大小便方能脱险。改用原方加大黄10克、芒硝10克。服药一剂，大便两次，小便通行，病由危转安。大便通畅，当复其阴，仍用冬地三黄汤加减调治，病转入多尿期，后用滋阴益肾之剂调治，病愈出院。

(张谷才：《从〈温病条辨〉来谈滋阴法》）

(3)增液汤、增液承气汤运用举例：

伏暑卫分兼见阳明腑实轻症例（钩端螺旋体病流感伤寒型）：

患者麻XX，男性，18岁，工人，住院号9070。

初诊：突然寒战高烧，头痛，全身痛，小腿痛，微汗，口干，渴不欲饮，大便秘，小便短赤，苔薄白，舌质红，脉象浮滑而数，体温39.7℃，面潮红，结合膜充血，腓肠肌压痛。血清暗视野显微镜检查，查到钩端螺旋体11条/滴，血培养钩端螺旋体阳性。

治则：辛凉解表兼清气热，服银翘散加生石膏八钱、知母四钱、鲜白茅根二两，一剂。

二诊：服药后热退，头及身痛大见减轻，但在十余小时后体温又上升至38.9℃，尿短赤，大便一次便干，脉滑数，苔薄白，宜清热解毒增液通下，服银翘增液汤一剂。

三诊：热退身凉，口仍干渴，大便未解，脉细数，舌尖红，继服银翘增液汤加生大黄三钱，芒硝四钱，一剂。

四诊：服上方解稀便二次，口干渴消失，仅腿困乏力，服竹叶石膏汤善后调理。经观察三天后。痊愈出院。第三周来复查，患者无任何不适。

(《温病汇讲•中医对钩端螺旋体病的认识和防治》）

十八、下后虚烦不眠，心中懊憹，甚至反复颠倒，梔子豉汤主之；若少气者，加甘草；若呕者，加姜汁。

邪气半至阳明，半犹在膈，下法能除阳明之邪，不能除膈间之邪，故证现懊憹虚烦，梔子豉汤，涌越其在上之邪也。少气加甘草者，误下固能伤阴，此则以误下而伤胸中阳气，甘能益气，故加之。呕加姜汁者，胃中未至甚热燥结，误下伤胃中阳气，木来乘之，故呕，加姜汁，和肝而降胃气也，胃气降，则不呕矣。

梔子豉汤方(见上焦篇）

梔子豉加甘草汤

即于梔子豉汤内，加甘草二钱，煎法如前。

梔子豉加姜汁方

即于梔子豉汤内，加姜汁五匙。

〔讲解〕

本条述下后膈间热邪未除的证治。

“虚烦不眠”指心烦不能安睡，其与高热烦躁不能入睡的实烦有别。“心中懊憹”指心中烦闷、懊恼。“反复颠倒”，指坐卧不安，不知所措。上述症状为胸膈热邪未除的表现。用承气虽能通下胃肠热结，但里气已虚未能清除上焦胸膈间热，因此，还需要用梔子豉汤清宣胸膈以除烦热。若出现气短，加甘草益气和中，若呕噁，兑入姜汁以和胃降逆止呕。胸中膈上为心肺所居，所以在上焦篇中亦有论述，请与上焦篇第十三条相互参看。

本条方证论述，来源于《伤寒论》第七十六条，请相互参看。

从第十二条至第十八条，主要讨论了阳明腑实证下后诸证的辨证论治。

十九、阳明温病，干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。

温热，燥病也，其呕由于邪热夹秽，扰乱中宫而然，故以黄连、黄芩彻其热，以芳香蒸变化其浊也。

黄连黄芩汤方（苦寒微辛法）

黄连二钱 黄芩二钱 郁金一钱五分 香豆豉二钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔讲解〕

阳明温病，宜用甘寒以清热保津，但是如果见有干呕口苦而渴，提示并非单纯热邪，而是热兼秽浊阻于中焦，扰动胃气上逆，故干呕口苦，治疗宜芳香化浊，苦寒清热，方用黄连黄芩汤。该方用香豉、郁金芳香化浊，以芩、连苦寒清热。如果口不渴而舌滑，说明湿邪偏重，应归入湿温一类病证，重在化湿。吴氏根据是否挟湿把温病分为两大类：温病之不挟湿者、重在清热养阴保津，宜辛凉甘寒咸寒，一般忌用苦寒，以免化燥伤阴；温病之挟湿者，清热兼以化湿，化湿不惟不避苦寒，如湿重而热不重者，有时还常用苦温、辛燥药物以化湿燥湿。本条热而挟秽，所以可用苦寒。

二十、阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之(1)。若滑者，不可与也，当于湿温中求之(2)。

温病传里，理当渴甚，今反不渴者，以邪气深入血分，格阴于外，上潮于口，故反不渴也。曾过气分，故苔黄而燥。邪居血分，故舌之肉色绛也。若舌苔白滑、灰滑、淡黄而滑、不渴者，乃湿气蒸腾之象，不得用清营柔以济柔也。

〔讲解〕

本条指出热入营血的辨证和治疗。

(1)阳明温病，……清营汤主之 阳明温病，由于里热薰蒸，消灼津液，故舌苔黄而干燥。如果正邪交争，正不胜邪，热邪就会由气分深入营分及血分，“肉色绛”指舌质红绛，即深红色；若口不渴，即口干不欲饮者，是热入营血的指征。至于“舌黄燥”，说明气分热邪仍未尽除。热邪入营血之后，由耗伤肺胃津液进而发展为耗伤营阴，扰动心神，可出现夜热甚、口不渴饮、心烦、谵语、舌红绛、脉细数、斑疹隐隐出现等一系列营分证候。治疗上用清营汤，清营透热，滋养营阴。如果热邪进一步深入，舌质深绛，可以有出血见症或斑疹密布，说明热邪深入血分，治疗上用犀角地黄汤类清热、凉血、散瘀，严格说来，本条所列证候，应辨证为“邪在营分”为宜。

关于热入营分的辨证及清营汤的方法论述，请与上焦第十五条、三十条、三十三条、三十四条相互参看。

(2)若滑者，……当于湿温中求之 舌苔滑腻，说明湿邪为患。湿温“口不渴”，乃湿气上蒸，湿重热少，所以口亦不渴。治应化湿利湿，用药喜刚忌柔，因此不宜选用清热养阴的清营汤，用之反而湿不易化，所以说“不可与也”。在上焦篇第三十条有关清营汤条文中，也提出了“舌白滑者，不可与也”，所以在温病辨证中，辨别舌苔十分重要。

〔临证意义〕

辨别热入营分和使用清营汤的主要依据应该是舌质红绛、身热夜甚、心烦谵语。至于条文中所述“不渴”一症，还应具体分析。温病之挟湿者，由于湿邪困脾，脾不运化，津液不能敷布，也可以出现口干不欲饮；瘀血证，“但欲漱水不欲咽”，也可以出现口干不渴饮；因此“不渴”一症不能作为诊断热入营分和使用清营汤的主要指征。在上述诊断依据中，尤以舌质红绛最为关键。热入营分之后，如果经过清营养阴治疗，营分热邪仍可透出气分而解，叶天士称之为“透热转气”。表现为舌质由绛转红，神志转清等。如果病情恶化，舌质呈深绛，出现出血症状或斑疹密布，说明邪热由营入血，应按血分证治疗。

二一、阳明斑者，化斑汤主之。

方义并见上焦篇。

〔讲解〕

本条述阳明温病发斑的治疗。

斑疹为温病常见的证候之一，阳明温病由于里热炽盛，内迫营血，从肌肉外发为斑。阳明主肌肉，所以定位在阳明，证属阳明热毒。温病外发斑疹，即标志着热邪已由气而入营血。在治疗上，既要清阳明气热，又要解营血热毒，方用化斑汤。发斑的证治，已见述于上焦篇第十六条，可相互参看。虽然上焦温病误汗发斑疹与阳明热盛发斑在病机上有所不同，但一旦形成斑疹，治以清气凉营，解毒化斑则是相同的。

二二、阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉，加细生地大青叶元参丹皮汤主之。

方义并见上焦篇。

〔讲解〕

本条述阳明温病出疹的治疗。

阳明温病，气热郁肺，内窜营血，从肌肤外发而为疹，肺主皮毛，所以定位在肺，证属太阴风热。在治疗上，既要清宣肺经气分热邪，又要凉营透疹解毒。下后疹陆续透发，这是由于里气得通，营热从肌肤得以透达。治疗仍以宣肺泄热、凉营透疹为法，方用银翘散加减，此与上焦篇第十六条误汗发疹相同。

二三、斑疹，用升提，则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱。

此治斑疹之禁也。斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻辛温之品，直升少阳，使热血上循清道则衄，过升则下竭，下竭者必上厥；肺为华盖，受热毒之熏蒸则呛咳；心位正阳，受升提之摧迫则昏痉。至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，诸疮痛痒，皆属于心，既不得外出，其势必返而归之于心，不瞀乱得乎？

〔讲解〕

本条提出斑疹治禁——禁升提，禁壅补，并指出误治的变证。

禁升提。①认为升、柴等具有升散发表作用，升提少阳之气，血随气升，造成出血；②因有些属于辛温香窜之品，助热伤阴，阴气竭于下而出现热厥，热毒薰肺，会出现呛咳，邪热入心，会出现昏迷抽搐。

禁壅补。即指禁用健脾补气类药物，其性多甘温易壅中。温病外发斑疹，为热邪入营血所致，以清法祛邪为主，疹宜清透，斑宜清化。甘温药物反助热添邪，壅补则使邪无出路，内陷心包，导致神志不清，闷乱无知。

〔临证意义〕

温病发斑疹，禁升散、禁壅补的提法是有道理的，以防止辛温、甘温药物助热化燥固邪致使热邪内攻耗阴伤血而出现上述变证。但这只是言其常。临证时，如果患者因气候寒冷或过用寒凉药物而凉遏冰伏，致使热不退疹不出者，就不避辛温，反而需要酌加辛温药物以解表透疹。如果患者体弱气虚，疹出不快、不畅，疹色淡白，出现所谓“虚寒白疹”，参芪亦为可用之品，但这只是言其变。备此一格，以知常达变。至于升、柴、葛根等并非辛温药物，且有良好的透疹解毒作用，不宜视为禁忌，参见上焦篇第十六条讲解。

二四、斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之，得通则已，不可令大泄，大泄则内陷。

此斑疹下法，微有不同也。斑疹虽宜宣泄，但不可太过，令其内陷。斑疹虽忌升提，亦畏内陷。方用调胃承气者，避枳、朴之温燥，取芒硝之入阴，甘草败毒缓中也。

调胃承气汤(方见前)

〔讲解〕

本条述斑疹内壅透发不快者可缓缓通下。

“阳明证悉俱”，指里实热证的表现都具备。温病有斑疹透达于外、说明邪气向外，里热达表，邪有出路，谓之顺；如果“内壅特甚”，表里不通，疹不透发，邪热内攻，邪无出路，谓之逆。这时可以用调胃承气汤缓缓通下，里气一通，热邪可顺利达表，有利于斑疹透发，故有“疹不忌泻”之说。吴氏提出只可缓通，不能峻下，否则有可能使疹出而复没，即所谓“内陷”。这些都是治疗斑疹的宝贵经验，切不可忽视。

〔临证意义〕

以上四条均述温病发斑疹的证治。斑宜清化，疹宜透发，这是总的治疗原则。忌辛温、忌升提、忌壅补、忌大泄，这是一般禁忌。临证时，一定要具体问题具体分析，不可视为绝对禁忌。

二五、阳明温毒发痘者，如斑疹法，随其所在而攻之。

温毒发痘，如小儿痘疮，或多或少，紫黑色，皆秽浊太甚，疗治失宜而然也。虽不多见，间亦有之。随其所在而攻，谓脉浮则用银翘散加生地、元参，渴加花粉，毒重加金汁，人中黄，小便短加芩、连之类；脉沉内壅者，酌轻重下之。

〔讲解〕

本条说明温毒发痘，治同斑疹法。

“痘”，指痘疮，即天花。因其热毒深重，皮肤损害，所以将其归入“温毒”一类。在治疗上，防其内陷，随邪之所在而攻邪，重在清热解毒等，均同斑疹，所以说“如斑疹法”。

〔临证意义〕

天花，属烈性传染病。中医对天花的预防和治疗，具有十分丰富的经验并有多种专著，还最早发明了人痘接种术。吴鞠通在《解儿难》中有七篇痘证专论，《吴鞠通医案》中有多例治疗险痘的记载，具有丰富的治痘经验。现在，天花已经绝迹，但其辨证论治的精神和经验仍有可借鉴之处。

二六、阳明温毒，杨梅疮者，以上法随其所偏而调之，重加败毒，兼与利湿。

此条当人湿温，因上条温痘连类而及，故编于此，可以互证也。杨梅疮者，形似杨梅，轻则红紫，重则紫黑，多现于背部、面部，亦因感受秽浊而然。如上法者，如上条治温痘之法。毒甚故重加败毒，此证毒附湿而为灾，故兼与利湿，如萆薢、土茯苓之类。

〔讲解〕

本条述温毒杨梅疮的治则。

“杨梅疮”，指梅毒斑疹。因其热深毒重，并出现皮肤损害，所以也归入“温毒”一类。因属温毒挟湿，所以在治疗上强调“重加败毒”，兼以利湿。

以上第二十一条至二十六条，为阳明温毒证见斑疹痘毒的证治。

二七、阳明温病，不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊憹者，必发黄(1)，黄者梔子柏皮汤主之(2)。

受邪太重，邪热与胃阳相搏，不得发越，无汗不能自通，热必发黄矣。

梔子柏皮汤方

梔子五钱 生甘草二钱 黄柏五钱

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔方论〕 此湿淫于内，以苦燥之，热淫于内，佐以甘苦法也。梔子清肌表，解五黄，又治内烦。黄柏泻膀胱，疗肌肤间热。甘草协利内外。三者其色皆黄，以黄退黄，同气相求也。按又可但有茵陈大黄汤，而无梔子柏皮汤，温热发黄，岂皆可下者哉！

〔讲解〕

本条阐述阳明温病温热发黄的证治。

(1)阳明温病，……必发黄 “阳明温病”，说明里热已盛。“无汗，小便不利”，说明发黄的原因，阳明热盛，无汗则表不通，里热不能通过汗出而外越；小便不利，则里热也不能通过小便而下泄，里热不得宣泄，故郁而发黄，即出现黄疸。“不甚渴，腹不满”，说明未成里实，所以不能攻下。“心中懊憹”是因为热郁于里扰动心神所致。

(2)黄者梔子柏皮汤主之 上述温热发黄者，要用清泄里热，使郁热从小便排出的方法来治疗。方用梔子柏皮汤。方中以苦寒的梔子清三焦郁热而利小便。柏皮，即黄柏树皮，用柏皮之苦寒清泄下焦湿热，配甘草，甘苦可以合化阴气。

二八、阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满舌燥黄，小便不利者，必发黄(1)，茵陈蒿汤主之(2)。

此与上条异者，在口渴腹满耳。上条口不甚渴，腹不满，胃不甚实，故不可下；此则胃家已实而黄不得退，热不得越，无出表之理，故从事于下趋大小便也。

茵陈蒿汤

茵陈蒿六钱 梔子三钱 生大黄三钱

水八杯，先煮茵陈减水之半，再入二味，煮成三杯，分三次服，以小便利为度。

〔方论〕此纯苦急趋之方也。发黄外闭也，腹满内闭也，内外皆闭，其势不可缓，苦性最急，故以纯苦急趋下焦也。黄因热结，泻热者必泻小肠，小肠丙火，非苦不通。胜火者莫如水，茵陈得水之精；开郁莫如发陈，茵陈生发最速，高出众草，主治热结黄疸，故以之为君。梔子通水源而利三焦，大黄除实热而减腹满，故以之为佐也。

〔讲解〕

本条阐述阳明温病温热发黄兼见里实的证治。

(1)阳明温病，……必发黄 本条与上条均为阳明温病温热发黄。或无汗，或但头汗出，身无汗”，郁热上蒸可见头汗，但身无汗，仍说明表闭不通，湿热不能通过肌表出汗而排出体外。由于“小便不利”，也不能通过小便使热下泄，因此热湿郁蒸，外溢肌肤而发黄。本条不同之处在于“渴欲饮水，腹满舌燥黄”，说明还有里热成实，腑气不通，表里俱闭，里热全无出路，因此本条与上条比较，更为急重。

(2)茵陈蒿疡主之 茵陈蒿汤是治庁黄疸的代表方剂。其中茵陈性苦微寒，入肝、胆、脾、胃经，具有清热利湿，利胆退黄的功效，是治疗黄疸的要药。梔子清利湿热自小便出，大黄清下里热而通腑。因此，本方可使郁热从二便泄出而使黄疸消退。

本条方证源于《伤寒论》（261条），请参看。

〔临证意义〕

黄疸的成因，当有湿邪为患。《金匮要略》有“黄家所得，从湿得之”的说法。其中湿热发黄者，黄疸颜色鲜明，舌黄腻，有明显热象，称为“阳黄”，寒湿发黄者，黄疸颜色晦暗，舌苔厚腻，无明显热象，而有湿困脾胃症状，称为“阴黄”。阴黄的证治在后文寒湿中讨论，梔子柏皮汤和茵陈蒿汤都是治疗湿热黄疸的方剂。两方都具有清热燥湿通利小便的作用，但后者还具泻热通腑的作用。方中大黄用量不大又不后下，故攻下作用不强，主要还是取其清泻里热的作用。凡属阳黄而里热较重、大便偏干者用之最宜。如果湿热均重，舌苔黄腻者，也可以应用茵陈蒿汤。

此两方都以苦寒药为主，苦寒药虽然可以清热燥湿，但是过用苦寒，又可以化燥伤阴。因此，两方均不宜过用久用，如黄疸迟迟不退而出现湿重困脾者，就需要合用健脾燥湿方药。

本书关于黄疸的证治，分述于中焦温热、湿热、寒湿三处。本条从舌黄燥、渴饮、里实来看，并无明显湿象，而以里热不得宣泄为主，因此，吴氏称为“温热发黄”，置此温热部分加以论述。

二九、阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。

大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游（指小肠而言）热结，与肺气不化而然也。小肠火腑，故以三黄苦药通之；热结则液干，故以甘寒润之；金受火刑，化气维艰，故倍用麦冬以化之。

冬地三黄汤方（甘苦合化阴气法）

麦冬八钱 黄连一钱 苇根汁半酒杯(冲） 元参四钱 黄柏一钱 银花露半酒杯（冲） 细生地四钱 黄芩一钱 生甘草三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利为度。

〔讲解〕

本条指出阳明温病小便不利的治法。

阳明温病，如果热结甚，除了脉沉实、舌黄燥、腹满痛等症状而外，一般应有潮热汗出，小便通利。如果无汗而小便不利，说明“实证未剧”，故“不可下”。出现小便不利，主要原因有二：一是小肠热盛，火腑不通，所以要苦寒清热；一是热伤阴液，所以要用甘寒养阴。“甘苦合化”，即是指苦寒药和甘寒药合用，既能泄热，又可益阴。冬地三黄汤用黄芩、黄连、黄柏苦寒药物清泄小肠热邪，用元参、麦冬、生地即增液汤加苇根汁、银花露甘凉濡润以清热养阴。其中银花露是用鲜银花蒸化为露而成，气味芬芳，既能清热解毒，又可开胃宽中。方中苦寒药得甘则不刚燥，甘寒药得苦则不呆腻。

〔临证意义〕

冬地三黄汤的临床运用案例：

普姓，四十四岁，五月廿九日。

温热月余不解，初用壅补中焦，致邪无出路，继用暑湿门中刚燥。致津液大亏，湿热之邪仍未能化。现在干呕脉数，大小便闭，烦躁不安，热仍未除，证非浅鲜，议甘寒甘苦合化阴气，令小便自通。若强责小便，不畏泉源告竭乎。

生石膏一两 元参一两 细生地六钱 知母四两 连翘八钱 丹皮五钱 麦冬八钱 银花三钱 生甘草二钱 炒黄芩二钱 黄连二钱

煮成三碗，今日分三次服完，明早再煮一碗服。

三十日

昨用玉女煎银翘散合法，再加苦寒，为甘苦合化阴气，又为苦辛润法。今日已见大效，汗也，便也，表里俱通。但脉仍沉数有力，是仍有宿粪，与久羁之邪相搏结，议增水行舟，复入阴搜邪法。

麦冬一两 丹皮六钱 生甘草三钱 黄芩炭二钱（存性） 大生地六钱 北沙参五钱 生鳖甲八钱 生牡蛎六钱 柏子霜三钱 黄连钱半

（《吴鞠通医案•温疫》）

三十、温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。

此用淡渗之禁也。热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎？奈何吴又可于小便条下，特立猪苓汤，乃去仲景原方之阿胶，反加木通、车前，渗而又渗乎！其治小便血分之桃仁汤中，仍用滑石，不识何解！

〔讲解〕

本条指出温病出现小便不利，禁用淡渗之机理。

前条述温病小便不利之治，本条述温病小便不利之禁。《素问•至真要大论》谓：“淡味渗泄为阳。”淡味药具有通阳利小便的作用。用淡味药物的渗泄作用，来达到通利小便的方法，称为淡渗法。是临床常用的利尿方法。温病小便不利不能用淡渗利尿的方法，因为温病小便不利，属于热盛耗阴而致，其治疗当滋阴以益其水源，泻火以清其邪热。如反用淡渗之法，强利其尿、势必更耗竭其阴，伤其化源。五苓散、八正散之类的方剂，均系淡渗利尿之剂，故不可用。必须用上条甘苦合化阴气法。吴氏指出温病出现小便不利，而误用利尿之戒。

〔临证意义〕

温病以是否挟湿分为两大类：湿热类和温热类。淡渗之禁适用于温病之不挟湿者。温病之挟湿者，如湿温，淡渗不惟不禁，反而是利湿的常用方法。因此，对任何治疗禁忌，都必须了解其禁忌证，不可一概而论。

三一、温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。

此用苦寒之禁也。温病有余于火，不用淡渗犹易明，并苦寒亦设禁条，则未易明也，举世皆以苦能降火，寒能泻热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。宋人以目为火户，设立三黄汤，久服竟至于瞎，非化燥之明征乎？吾见温病而恣用苦寒，津液干涸不救者甚多，盖化气比本气更烈。故前条冬地三黄汤，甘寒十之八、九，苦寒仅十之一、二耳。至茵陈蒿汤之纯苦，止有一用，或者再用，亦无屡用之理。吴又可屡诋用黄连之非，而又恣用大黄，惜乎其未通甘寒一法也。

〔讲解〕

本条述温病不能纯用苦寒药物之理。

温病主要病理特点就是热盛伤阴，临床表现为一系列燥热现象，如发热而口干渴饮、舌黄燥、大便干等，从治病求本来说，清热就可以救阴。《内经》谓“热则寒之”，因此运用寒凉药物清下热邪也就成为温病的主要治疗方法之一。但是在寒凉药物中，又有苦寒、甘寒、咸寒之分。苦寒药物如黄芩、黄连、黄柏、大黄之类。甘寒药物如石膏、银花、麦冬、生地之类。咸寒药物如犀角、元参、鳖甲之类。苦寒药物具有良好的清热作用，但是有化燥伤阴之弊。温病本易伤阴，用药不宜再重伤其阴，因此，温物学家都主张选用甘寒药物来清解热邪。甘寒药物既能清热，又可养阴保津。甘寒清热是温病最常用的清热方法。但是，许多苦寒药物，清热解毒力强，有时非用不可时，可以与甘寒药物同用，以防化燥伤阴，所以本条提出“不可纯用苦寒”。前面讲述的冬地三黄汤就是苦寒与甘寒合用的方子。由于咸可入肾，咸可以软坚、泻下、增液，有时又把苦寒与咸寒药物合用，以润下增液，如増液承气汤就是苦寒与咸寒合用的方子。

〔临证意义〕

温病苦寒之禁，也是适用于温病之不挟湿者。如温病之挟湿者，用苦寒药物既能清热，又可燥湿，不惟不忌苦寒，反而宜用苦寒。相反，甘寒药物过于阴柔，易助湿滞邪，反而要慎重使用。

三二、阳明温病，下后热退，不可即食，食者必复；周十二时后，缓缓与食，先取清者，勿令饱，饱则必复，复必重也。

此下后暴食之禁也。下后虽然热退，余焰尚存，盖无形质之邪，每借有形质者以为依附，必须坚壁清野，勿令即食。一曰后，稍可食清而又清之物，若稍重浊，犹必复也，勿者，禁止之词；必者，断然之词也。

〔讲解〕

本条述温病下后暴食之禁。

阳明温病，里热盛于胃肠，下后大热虽去，但余热未尽，胃肠功能没有完全恢复，这时如立即进食，往往会出现发热反复或余热不退，称之谓“食复”。《素问•热论》谓：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”。《温病条辨》继承了这一精神，把下后热退不可即食作为治温之禁，还十分具体地提出了禁食二十四小时之后，再进少量清淡饮食。假若暴食，必引起“食复”，使病情更加严重，

〔临证意义〕

暴食之禁虽为“下后热退”而设，但在实际运用时，并不局限于“下后热退”。凡高热病人不论是否服用攻下剂，在发热期或热初退后，一般都应禁暴食、禁食油腻，但应给患者饮水或进食五汁饮、雪梨浆类新鲜果汁，可以生津止渴，可以补充随汗泄丢失的一些营养物质。

三三、阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈，断不可再与承气也(1)。下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈，日深舌微干者，属下焦复脉法也(2)(方见下焦)。勿轻与承气，轻与者肺燥而咳，脾滑而泄，热反不除，渴反甚也，百日死(3)。

此数下亡阴之大戒也。下后不大便十数日，甚至二十日，乃肠胃津液受伤之故，不可强责其便，但与复阴，自能便也。此条脉静身凉，人犹易解，至脉虽不躁而未静，身虽不壮热而未凉，俗医必谓邪气不尽，必当再下，在又可法中亦必再下。不知大毒治病，十衰其六，但与存阴退热，断不误事（下后邪气复聚，大热大渴，面正赤，脉躁甚，不在此例）。若轻与苦燥，频伤胃阴，肺之母气受伤，阳明化燥，肺无秉气，反为燥逼，焉得不咳。燥咳久者，必身热而渴也。若脾气为快利所伤，必致滑泄，滑泄则阴伤而热渴愈加矣，迁延三月，天道小变之期，其势不能再延，故曰百日死也。

〔讲解〕

本条述温病数下伤阴之禁。

(1)阳明温病，……断不可再与承气也 “下后脉静”，指下后脉象由沉实有力转为和缓。“舌上津回”，指舌苔由黄燥苔转为薄白而润的正常舌苔。上证说明下后阳明里实证已解。如果十几天不大便，说明胃肠津液尚未恢复，而非里实复现。因此，只需用益胃汤、增液汤之类帮助恢复胃肠津液即可使大便自通，不可再用承气攻下徒伤津液。

(2)下后舌苔未尽退，……属下焦复脉法也 这是下后不大便的另一种情况。“舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热”，均说明大热已去，余热尚存，应予养阴退热，不主张连续攻下。“日浅者赤与增液辈”，指下后时间不长，热邪轻浅，只损伤肺胃津液者，可以用增液汤养阴生津润便。“日深舌微干者”，指下后时间较长，仍有口舌干燥之证，是肝肾之阴液受损。由于肝肾属下焦，所以说“属下焦”。“复脉法”，指填补肝肾阴液的方法，因其代表方剂为加减复脉汤，所以又称“复脉法”，详见下焦篇。

(3)勿轻与承气，……百日死 这里谆谆告诫轻用承气迭下之弊。承气汤是攻下热结的逐邪方剂，下证悉备，确有药到病除之效。但是对下后液伤便干或余热未清者，再用承气苦寒下夺，势必进一步损伤人体阴液。如伤及肺阴，就会出现肺燥而咳，如伤及脾阳，就会出现泄泻不止。“百日死”，是指疾病预后不好。如遇气候变化，季节交替，就会进一步恶化死亡。因为一年当中，根据气候的温、热、凉、寒，可分为四个季节，每个季节三个月，近一百天。上述患者因误用连下而严重损伤正气，再遇上季节交替、气候突变，就会促使病情恶化而死亡。

〔临证意义〕

中医治疗学的指导思想就是立足于保存和恢复人体正气。因此，对治疗方法、药物的选择和使用，都惓惓以正气为怀。在《内经》中一再强调“大毒治病，十去其六”，“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”等等，在《伤寒论》中，对汗、下等法的使用，十分慎重。强调“得汗，余勿服”，“一服利，止后服”。吴氏继承了这一思想，结合他丰富的临床经验，强调只有在邪气盛实时，才考虑攻下夺邪，而且一定要中病则止。对下后伤阴不大便，余热未清，下后复聚等，均不主张连续攻下，而主张存阴退热，增液润便，并且把禁数下提到温病治疗大戒的高度，反复加以申明。这是中医治疗学的特色和精华所在，应认真学习和继承。

在中焦篇中，吴氏共提出了五条治疗禁忌，即：淡渗之禁(第二十九、第三十条），苦寒之禁（第三十一条），数下之禁(第十六、第三十三条），斑疹治禁（第二十三、第二十四条），暴食之禁（第三十二条）。这些治疗禁忌具有一定的禁忌证范围，而且是针对一般情况而言。因此在学习时、临证时，注意一切从临床实际出发，不可将其绝对化。

三四、阳明温病，渴甚者，雪梨浆沃之。

雪梨浆(方法见前）

〔讲解〕

本条述阳明温病渴甚者，予雪梨浆。

参见上焦篇第十二条。

三五、阳明温病，下后微热，舌苔不退者，薄荷末拭之。

以新布蘸新汲凉水，再蘸薄荷细末，频擦舌上。

〔讲解〕

本条述拭药化苔法。

“下后微热”，说明余热轻微。如果在用下法之前，阳明热结甚，出现黄厚燥苔；而在用下法后，一时难以退掉、脱落，可用干净纱布或棉签浸水再蘸薄荷末擦苔，一日二、三次。薄荷辛凉芳香，有宣散芳化作用，故可退苔。此属外治法。

三六、阳明温病，斑疹温痘，温疮，温毒，发黄，神昏谵语者，安宫牛黄丸主之。

心居膈上，胃居膈下，虽有膜隔，其浊气太甚，则亦可上干包络，且病自上焦而来，故必以芳香逐秽开窍为要也。

安宫牛黄丸（方见上焦篇）

〔讲解〕

本条述阳明诸温，出现神昏谵语的治疗。

阳明温病中的斑、疹、痘、毒、疮痒、发黄等，都可以由于热盛挟秽浊而上犯心包出现神昏谵语，因此也都可以用芳香开窍、清热解毒的安宫牛黄丸予以治疗。

〔临证意义〕

临床运用举例：

安宫牛黄丸治疗肝性昏迷案：

患者潘XX，女，22岁，农民。

面目遍身发黄，神昏狂乱，身热37.7℃，纳呆呕恶，大小便失禁，舌苔黄燥，脉象滑数。肝功：麝浊10单位，谷丙转氨酶500单位，血象：白细胞8200/mm³，中性76%，淋巴23%，嗜酸1%。湿热炽盛，热蒙心包，肝胆郁结，胃失降和。拟茵陈蒿汤加减。

生锦纹9克 黄柏12克 茵陈30克 黑山梔12克 枳壳9克 过路黄30克 荷包草30克 白茅根30克 安宫牛黄丸二颗

经过：服前方二剂后，神识较清，即去大黄、安宫牛黄丸，改用万氏牛黄清心丸，黄疸逐渐消退，调治月余而出院。

此外，对乙型脑炎神志昏迷，呼吸喘促、痰涎壅盛者，以安宫牛黄丸加入菖蒲、竹沥等，用之亦有较好的疗效。

(潘澄濂：《紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸三方临床应用的体会》载《温病汇讲》）

三七、风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多；湿温之在中焦，太阴病居多；暑温则各半也。

此诸温不同之大关键也。温热等皆因于火，以火从火，阳明阳土，以阳从阳，故阳明病居多。湿温则以湿从湿，太阴阴土，以阴从阴，则太阴病居多。暑兼湿热，故各半也。

〔讲解〕

本条指出中焦诸温的辨证要点。

《温病条辨》把温病从性质上是否挟湿分为两大类：温病之不挟湿者，包括风温、温热、温疫、温毒、冬温等，其温邪属阳，以阳从阳，病在中焦，临床表现多为里热证或里实证。从脏腑经络定位上看，可定位在足阳明胃或手阳明大肠，所以说“阳明病居多”；湿温、暑温等为温病之挟湿者，湿邪属阴，以阴从阴，病在中焦，临床表现多为里湿热证，湿阻困脾。从脏腑经络定位来看，可定位在足太阴脾，所以说“太阴病居多”；暑温属于热重挟湿，温热之邪与湿温之邪兼有，热扰阳明，湿困太阴，所以说“暑温则各半也”。也就是说暑温在中焦时，阳明、太阴的症状均可出现。本条从病邪性质上简明扼要地揭示了其辨证要点。

以上一至三十七条，论述了中焦温病不挟湿者的辨证论治。