风温 温热 温疫 温毒 冬温（2）

〔自学时数〕 40学时

〔面授时数〕 10学时

〔目的要求〕

1.了解下焦温病的定义、病机、证候分类、治则治法概要。

2.掌握下焦温病的临床特点、治疗原则及代表方药。

3.掌握下焦温病的临床特点、治疗原则及本书兼列寒湿的重要意义和必要性。

4.掌握久痢、久疟的病因、病机及治则、治法。

〔讲解〕

（1）下焦篇“下焦”，从温病传变来看，“始于上焦”，“终于下焦”，因此下焦温病是指温病的后期或晚期；从温病部位来看，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾，因此下焦温病，病在肝肾。本篇是专论温病后期，肝肾病变的临床表现及辨证论治，所以，下焦篇列于上焦篇，中焦篇之后。

（2）风温、温热、温疫、温毒，冬温，前文讲解中，已曾述及，温病基本上分为兼湿与不兼湿两大类，风温，温热，温疫，温毒，冬温，属于温病之不兼湿一类，亦即统属于温热范围，所以合并加以讨论。

一、风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑，唇裂，脉沉实者，仍可下之（1）；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之（2）。

温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。若实证居多，正气未甚溃败，脉来沉实有力，尚可假手于一下，即《伤寒论》中急下以存津液之谓。若中无结粪，邪热少而虚热多，其人脉必虚，手足心主里，其热必甚于手足背之主表也。若再下其热，是竭其津而速之死也。故以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳，今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘用古方，医者之化裁也。

〔讲解〕

本条指出温病邪入下焦脉，证及治法。

（1）邪在阳明久羁……仍可下之“邪在阳明久羁，或已下，或未下”，是指温病的病机，意即中焦温病不解，热盛必然伤阴。“已下”固然伤阴更速，“未下”，由于热邪久羁，同样亦可伤阴。“肝藏血”，“肾藏精”，为人体阴精的根本所在，因此，中焦温病久而不解，必然传入下焦，伤及肝肾之阴，所以原注谓：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者”。“身热面赤，口干舌燥”，为阴虚内热之象，齿黑唇裂为阴虚已甚。温病后期出现上述症状与体征，说明温病已至下焦。温病至下焦，一般说来，阴精已伤，必须救阴扶正，不宜再用下法，但如见脉沉实，亦即脉见沉大有力，说明热邪炽盛，病虽然已至下焦，但正气尚未至溃败，仍可用下法攻邪，邪去则正气自然来复。原文谓“脉沉实者，仍可下之”，原注谓“若实证居多，正气尚未致溃败，脉来沉实有力，尚可假手于一下，即《伤寒论》中急下以存津液之谓”。即属此意。

（2）脉虚大，……加减复脉汤主之，上条是言脉沉实者，仍可下之，此条是言脉如出现虚大，即脉大而无力或脉大而芤者，脉大而芤示正气虚极，则不可用下法；“手足心热甚于手足背者”，手心为手厥阴心包络经部位，足心为足少阴肾经部位，手足心热甚于手足背，示心肾阴虚，亦不能用下法。下焦温病出现这种情况均属于正气溃败之象，必须扶正救阴，所以用加减复脉汤。原注谓：“若中无结粪，邪热少而虚热多，其人脉必虚，手足心主里，其热必甚于手足背之主表也。若再下其热，是竭其津而速之死也。”其义甚明。

加减复脉汤，即《伤寒论》中复脉汤，亦即炙甘草汤减味，方剂组成及方论，见本篇第八条。

二、温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生，汗自出，中无所主者，救逆汤主之。

误表动阳，心气伤则心震，心液伤则舌蹇，故宜复脉复其津液也。若伤之太甚，阴阳有脱离之象，复脉亦不胜任，则非救逆不可。

〔讲解〕

本条指出温病误表伤津的证治。

“温病误表”，即下焦温病出现上条典型症征，误用辛温发表。“心中震震”，指心跳急剧增快。“舌强”，指舌头运转不灵，语言不利。“神昏”，指神识昏迷。“汗自出”，即多汗或冷汗。“中无所主”，指心慌烦乱。这些症状，均属“温病误表，津液被劫”的严重后果，所以必须用复脉汤以复其津液。其津液恢复与否，以舌上津液情况为观察重点，用复脉汤一类方剂后，舌质仍绛红干燥无津液，齿黑唇裂者，示津液未复，预后不良；舌红变浅，苔黄变浅、变润、有津液者，示津液已复，预后尚好。

救逆汤，属于复脉汤一类方剂，即加减复脉汤去麻仁，加生龙骨、牡蛎及人参，方见本篇第八条。

三、温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六、七日以后，宜复脉辈复其精。

温病无三阳经证，却有阳明腑证（中焦篇已申明腑证之由矣）。三阴脏症。盖脏者藏也，藏精者也。温病最善伤精，三阴实当其冲。如阳明结则脾阴伤而不行，脾胃脏腑切近相连，夫累及妻，理固然也，有急下以存津液一法。土实则水虚，浸假而累及少阴矣，耳聋不卧等证是也。水虚则木强，浸假而累及厥阴矣，目闭痉厥等证是也，此由上及下，由阳下阴之道路，学者不可不知。按温病耳聋《灵》《素》称其必死，岂少阳耳聋，竟至于死耶？经谓肾开窍于耳，脱精者耳聋，盖初则阳火上闭，阴精不得上承，清窍不通，继则阳亢阴竭，若再以小柴胡汤直升少阳，其势必至下竭上厥，不死何待！何时医悉以陶氏六书，统治四时一切疾病，而不究心于《灵》《素》《难经》也哉！瑭于温病六、七日以外，壮火少减，阴火内熾耳聋者，悉以复阴得效。曰宜复脉辈者，不过立法如此，临时对证，加减尽善，是所望于当其任者。

〔讲解〕

本条提示温病后期肾虚耳聋的治疗。

本条是承前两条而言。“温病”，此指下焦温病，下焦肝肾，其经脉循行与耳密切相关，因此，下焦温病常合并耳聋。一般性耳聋，如属于肝气郁闭，疏泄失职所致，当用小柴胡汤舒肝降逆。但温病耳聋，多系热盛伤阴，所以不能用升散之剂耗其阴津，以避免出现下竭上厥的危侯。此与前条“温病误表”性质相似，因此原文谓“温病耳聋”病系少阴，与柴胡汤者必死。温病发病六七日以后，已属温病后期，此时出现耳聋，多属肝肾虚竭表现，所以须用复脉，吴氏谓“复阴得效”。

四、劳倦内伤，复感温病，六、七日以外不解者，宜复脉法。

此两感治法也。甘能益气，凡甘皆补，故宜复脉，服二、三贴后，身不热而倦甚，仍加人参。

〔讲解〕

本条指出劳倦伤气复感温邪的治法。

“劳倦内伤”，指素体虚弱的患者。“复感温病”，指同时又外感温病。“劳倦内伤”患者，多属久病，多为肝肾不足。“复感温病，六、七日以外不解”，亦属温病后期，肝肾受病，故须用复脉法。

五、温病已汗而不得汗，已下而热不退，六、七日以外，脉尚躁盛者，重与复脉汤。

已与发汗而不得汗，已与通里而热不除，其为汗下不当可知。脉尚躁盛，邪固不为药衰，正气亦尚能与邪气分争，故须重与复脉，扶正以敌邪，正胜则生矣。

〔讲解〕

本条指出温病汗、下无效的治法。

上焦温病可以发汗，中焦温病可以攻下，但汗、下后病应解，如病至六、七日不解，脉见躁动不静，说明病已入下焦，损伤肝肾之精，应按下焦温病论治，所以仍应予以复脉。

六、温病误用升散，脉结代，甚则脉两至者，重与复脉，虽有他证，后治之。

此留人治病法也。即仲景里急，急当救里之义。

〔讲解〕

本条指出温病误治后的证治。

“脉结代”，即出现脉率不齐。“脉两至”，即二联脉，均属严重心律紊乱，尤以出现二联脉，通常是严重心功受损，病情危重的临床表现。下焦温病误用升散出现“脉结代”、“脉两至”，属病情危重，应予急救。所以要重与复脉以纠正脉律，至于其它症状，待脉率纠正以后再作处理。此条与《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”条文文义相近，但本条明，确指出了“脉两至”，说明吴氏对急性热病出现心律紊乱的观察更周密，这是对《伤寒论》炙甘草汤证的补充和发展。

七、汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，与复脉汤。

在中焦下后与益胃汤，复胃中津液，以邪气未曾深入下焦。若口燥咽干，乃少阴之液无以上供，神昏欲眠，有少阴但欲寐之象，故与复脉。

〔讲解〕

本条指出因汗，下伤阴的治法。

“汗下后”，指用发汗、攻下法治疗后，病仍不解，必然伤阴。“口燥咽干”，“神倦欲眠”，是伤阴的表现，因为阳生于阴，气生于精，阴伤则气失化源，所以神倦欲眠。“舌赤”，指舌质红赤。“苔老”，指舌苔粗糙干裂，是津液受伤严重的现象，所以仍应予复脉汤以复其阴液。切不可一见“神倦欲眠”而断为气虚，并予以益气升散之剂而速其危。

八、热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。

此言复脉为热邪劫阴之总司也。盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也。

加减复脉汤方（甘润存津法）

炙甘草六钱 干地黄六钱（按地黄三种用法：生地者，鲜地黄未晒干者也。可入药煮用，可取汁用，其性甘凉，上中焦用以退热存津；干地黄者，乃生地晒干，己为丙火炼过，去其寒凉之性，本草称其甘平，熟地制以酒与砂仁，九蒸九晒而成。是又以丙火，丁火合炼之也，故其性甘温，奈何今入悉以干地黄为生地，北人并不知世有生地，众谓干地黄为生地，而曰寒凉，指鹿为马，不可不辨） 生白芍六钱 麦冬（不去心）五钱 阿胶三钱 麻仁三钱（按柯韵伯谓：旧傳麻仁者误，当采枣仁。彼从心悸动三字中看出傳写之误，不为无见。今治温热，有取于麻仁甘气，润去燥，故仍从麻仁）

水入杯，煮取八分三杯，分三次服。剧者加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，日三，夜一服。

救逆汤方（镇摄法）

即于加减复脉汤内去麻仁，加生龙骨四钱，生牡蛎八钱，煎如复脉法。脉虚大欲散者，加人参二钱。

〔讲解〕

本条是讲述加减复脉汤的适应证。

以上八条均述加减复脉汤的临床运用。本条是加减复脉汤证的总结。意即凡属温病晚期，热邪深入，只要是下焦温热伤阴见证，不论其病在肾，或病在肝，或肝肾同病，均可予以复脉汤。由于肝肾同属下焦，同司相火，滋肾之剂可以养肝，养肝之剂也可以滋肾，这就是原注所谓“盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而能生，二者均可主以复脉法，乙癸同源也”。注中的“乙”，是指肝，“癸”是指肾。肝藏血，肾藏精，肝肾同居下焦，同司相火，所以叫做“乙癸同源”。

〔临证意义〕

加减复脉汤，源出《伤寒论》复脉汤，亦即炙甘草汤，本方去原方中参、姜、桂、枣，即加减复脉汤，吴氏在运用本方中，常加人参、大枣，因此加减复脉汤实际上只是炙甘草汤去姜、桂二味。下焦温病，热邪深入，阴精枯竭，一般情况下，故不宜再用姜、桂辛温之品以重耗其阴精。但是又必须注意到，“阴为阳之基”，“气生于阴”，阴竭阳必然随之而亡，所以在阴竭阳脱的时候，又不能完全逥避温化之剂。昔年我的老师著名中医陈逊斋先生在治疗下焦温病中，常选用炙甘草汤复脉，但在处方用药上推敲极细。热邪深入伤阴，未及阳脱者，以炙甘草汤去姜桂或重减其量，如有亡阳现象，如肢厥、汗出者，则必用姜桂或加大其量，甚至再加附子，疗效十分显著。吴氏在上述条文注文中谓：“用古法而不拘用古方，医者之化裁也”，“曰宜复脉辈者，不过立法如此，临时对症，加减尽善，是所望于当其任者”，陈老的经验和吴氏所述临证意义重大，值得我们深思。

九、下后大便溏甚，周十二时三、四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之，服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤。

下后法当数日不大便，今反溏而频数，非其人真阳素虚，即下之不得其道，有亡阴之虑。若以复脉滑润，是以存阴之品，反为泻阴之用。故以牡蛎一味，单用则力大，即能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之。

一甲煎（咸寒兼涩法）

生牡蛎二两（碾细）

水八杯，煮取三杯，分温三服。

一甲复脉汤方

即于加减复脉汤内，去麻仁，加牡蛎一两。

十、下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。

温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务，然救阴之药多滑润，但见大便溏。不必待日三、四行，即以一甲复脉法，复阴之中，预防泄阴之弊。

〔讲解〕

此两条是讲一甲复脉汤的适应证。下焦温病，证属阴虚，一般情况下，大便偏干，今反便溏，是一种特殊情况。一是平素阳虚，加下之不得其道，更伤其阳，所以便溏；二是加减复脉汤，药性甘柔滑润，便溏是服药过程中的一种服药反应。所以原文在此提出了两种处理方法。一是：便溏由于患者素阳虚或误下伤阳所致者，虽属下焦温病，不能予复脉汤，可予一甲煎，即单用牡蛎一味重用，以固涩之，以防阳脱，腹泻停止后，再根据患者体质情况辨证论治；二是：患者平素并不阳虚，只是在服加减复脉汤时大便转溏，仍可用复脉汤，但应加入固涩之品以防便溏，方用一甲复脉汤即可，这就是原文所谓的“救阴之药多滑润，但见大便溏，不必待日三、四行，即以一甲复脉法，复阴之中，预防泄阴之弊。”

此两条指出下焦温病便溏伤阴的治法。

十一、少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。

按前复脉法为邪少虚多之治。其有阴既亏而实邪正盛，甘草即不合拍。心中烦，阳邪挟心阳独亢于上，心体之阴，无容留之地，故烦杂无奈；不得卧，阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，虽欲卧得乎！此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远，故以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。其交关变化神明不测之妙，全在一鸡子黄。前人训鸡子黄，佥谓鸡为巽木，得心之母气，色赤入心，虚则补母而已，理虽至当，殆未尽其妙。盖鸡子黄有地球之象，为血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品，有甘草之功能，而灵于甘草；其正中有孔，故能上通心气，下达肾气，居中以达两头，有莲子之妙用；其性和平，能使亢者不争，弱者得振；其气焦臭，故上补心；其味甘咸，故下补肾；再释家有地木风火之喻，此证大风一起，荡然无余，鸡子黄镇定中焦，通彻上下，合阿胶能预熄内风之震动也。然不知人身阴阳相抱之义，必未能识仲景用鸡子黄之妙，谨将人身阴阳生死寤寐图形，开列于后，以便学者人道有阶也。

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黄连阿胶汤方（苦甘咸寒法）

黄连四钱 黄芩一钱 阿胶三钱 白芍一钱 鸡子黄二枚

水八杯，先煮三物，取三杯，去滓，内胶烊尽，再内鸡子黄，搅令相得，日三服。

〔讲解〕

本条讨论了少阴温病阴虚邪盛的证治。

“少阴温病”，即下焦温病，“少阴”，指足少阴肾。下焦温病，病位在肝肾。由于肝肾同源，所以统称“少阴温病”。

下焦温病，温邪久羁，热盛伤阴，肝肾之阴，消耗殆尽，故曰“真阴欲竭”。“壮火”，即邪火，亦即温热之邪。“壮火复炽”，即邪热炽盛。温病晚期，正气已虚，正不胜邪，邪热就更加猖獗，愈使真阴更加枯竭，正气加速崩溃，此时治疗单纯救阴，则缓不济急，单纯清邪，反又伤正，所以原注谓“此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远”。

本条根据《伤寒论》少阴病热化证治疗经验，提出用黄连阿胶汤治疗。《伤寒论•辨少阴病脉证并治》云：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”从方药组成看，方中白芍、阿胶、鸡子黄养阴，黄连、黄芩清热，因此，本方是具有补阴清热、扶正祛邪作用的方剂。所以吴注谓：“外泻壮火而内坚真阴……内护真阴而外捍亢阳，名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也”。

〔临证意义〕

黄连阿胶汤从方药组成来看，黄连为君，用量最重，黄连的主要作用是清火泻热，辅以黄芩，清火泻热作用更强。白芍、阿胶、鸡子黄，虽有养阴作用，但药性平缓，恐难以迅速产生救阴作用。因此我们认为黄连阿胶汤的主要作用仍是以攻邪为主，养阴为辅，正如后文所说：“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。”其所以在“真阴欲竭，壮火复炽”时用此能产生救阴作用者，还是属邪去正复之理。吴氏十分强调方中鸡子黄一味，二枚鸡子黄能否有如此之妙用，我们持怀疑态度，对原注此部分不作讲解。

十二、夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。

夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上中焦之阳热也。邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。

青蒿鳖甲汤方（辛凉含甘寒法）

青蒿二钱 鳖甲五钱 细生地四钱 知母二钱 丹皮三钱

水五杯，煮取二杯，日再服。

〔讲解〕

本条指出邪伏阴分的病机和治法。“夜热早凉”，即夜晚发热，白天不发热，体温正常。夜晚发热，一般情况下多属阴虚。“热退无汗”，即热退时并无汗出现象。“热退无汗”，一般情况下多是单纯里热，亦属阴虚者多，所以原文谓“热自阴来”。青蒿鳖甲汤属于养阴退热剂。方中以青蒿清透热邪，鳖甲、生地养阴，知母、丹皮清热，属阴虚内热患者，本方具有良好的退热作用。

十三、热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。

此示人痉厥之渐也。温病七、八日以后，热深不解，口中津液干涸，但觉手指掣动，即当防其痉厥，不必俟其已厥而后治也。故以复脉育阴，加入介属潜阳，使阴阳交纽，庶厥不可作也。

二甲复脉汤方（咸寒甘润法）

即于加减复脉汤内，加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱。

〔讲解〕

本条指出热深防痉厥的证治。

下焦温病，“舌干齿黑”，常为阴虚至极、阴精欲竭的临床表现。阴虚至极，常出现风象而在临床上表现为惊痫抽搐，亦即原文中所谓的“痉厥”。“手指但觉蠕动”就是痉厥行将发作的前兆，这也就是原注所说的“此示人痉厥之渐也”阴虚欲痉或已作痉，其总的治疗原则是：“育阴潜阳”，“育阴”，即培补真阴，“潜阳”，即平肝息风。二甲复脉汤即加减复脉汤加生牡蛎、生鳖甲，方中复脉汤可以育阴，牡蛎、鳖甲可以潜阳，所以阴虚欲痉或已出现痉厥，均可使用本方，阴虚至极有可能出现痉厥，作为早期治疗，防微杜渐，亦可使用本方。

十四、下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。

前二甲复脉，防痉厥之渐；即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥。兹又加龟板名三甲者，以心中大动，甚则痛而然也。心中动者，火以木为体，肝风鸱张，立刻有吸尽西江之势，肾水本虚，不能济肝而后发痉，既痉而木难猝补，心之本体欲失，故憺憺然而大动也。甚则痛者，“阴维为病主心痛”，此证热久伤阴，八脉丽于肝肾，肝肾虚而累及阴维故心痛，非如寒气客于心胸之心痛，可用温通。故以镇肾气补任脉通阴维之龟板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相济成功也。

三甲复脉汤方（同二甲汤法）

即于二甲复脉汤内，加生龟板一两。

〔讲解〕

本条指出热深厥甚的证治。

前条是言“阴虚欲痉”，此条是言痉厥，已经发作。前已述及，阴虚欲痉及已出现痉厥，均可使用二甲复脉，所以本条原注谓“前二甲复脉，防痉厥之渐，即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥。”本条情况较重，不但痉厥发作，而且合并了心动过速，即原文所谓“心中憺憺大动”，而且有心律紊乱，即原文所谓“脉细促”，“促”者，数中一止也，同时还有心前区疼痛，情况十分严重，单用二甲复脉汤，在潜阳方面，犹恐力弱，所以再加龟板，龟板具育阴潜阳双重作用，加龟板后，即成三甲复脉汤，治疗作用较前增强。

十五、既厥且哕（俗名呃忒），脉细而劲，小定风珠主之。

温邪久踞下焦，烁肝液为厥，扰冲脉为哕，脉阴阳俱减，则细，肝木横强则劲，故以鸡子黄实土而定内风；龟板补任（谓任脉）而镇冲脉；阿胶沉降，补液而熄肝风；淡菜生于咸水之中而能淡，外偶内奇，有坎卦之象，能补阴中之真阳，其形翕阎，故又能潜真阳之上动；童便以浊液仍归浊道，用以为使也。名定风珠者，以鸡子黄宛如珠形，得异木之精，而能熄肝风，肝为巽木，巽为风也。龟亦有珠，具真武之德而镇震木。震为雷，在人为胆，雷动未有无风者，雷静而风亦静矣。亢阳直上巅顶，龙上于天也，制龙者，龟也。古者豢龙御龙之法，失传已久，其大要不出乎此。

小定风珠方（甘寒咸法）

鸡子黄（生用）一枚 真阿胶二钱 生龟板六钱 童便一钱 淡菜三钱

水五杯，先煮龟板、淡菜得二杯，去滓，入阿胶，上火烊化，内鸡子黄，搅令相得，再冲童便，顿服之。

〔讲解〕

本条述痉厥兼呃逆的证治。

“既厥且哕”，“厥”，即前述之“痉厥”，“哕”，此指呃逆，全句意即痉厥中同时出现呃逆者，可用小定风珠方治疗。小定风珠方中鸡子黄、阿胶、龟板、淡菜等，均属补阴剂，龟板且有潜阳作用。“童便”，即人尿，一般以十二岁以下儿童小便为童便，本品有滋阴、降火、止血作用。关于“哕”的辨治，宜本条与中焦篇九十五条相互参看。

十六、热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。

此邪气已去八、九，真阴仅存一、二之治也。观脉虚苔少可知，故以大队浓浊填阴塞隙，介属潜阳镇定。以鸡子黄一味，从足太阴，下安足三阴，上济手三阴，使上下交合，阴得安其位，斯阳可立根基，俾阴阳有眷属一家之义，庶可不致绝脱欤！

大定风珠方（酸甘咸法）

生白芍六钱 阿胶三钱 生龟板四钱 干地黄六钱 麻仁二钱 五味子二钱 生牡蛎四钱 麦冬（连心）六钱 炙甘草四钱 鸡子黄（生）二枚 鳖甲（生）四钱

水八杯，煮取三杯，去滓，再入鸡子黄，搅令相得，分三次服。喘加人参，自汗者加龙骨、人参、小麦，悸者加茯神、人参、小麦。

〔讲解〕

本条述阴竭欲脱的救治。

“热邪久羁，吸灼真阴”，是指温病深入下焦，病久伤阴；“或因误表，或因妄攻”，是指有的病人虽然病程不久，但由于误用辛温发表，或苦寒攻下，由于汗、下均可伤阴，所以也可以短期内即出现真阴枯竭情况。“神倦”，指精神极度疲惫。“瘛疭”，指肢体拘急抽搐。“时时欲脱”，指阴竭虚脱，病属急重危证，必须急予育阴潜阳固脱之剂以急救。

“大定风珠”即三甲复脉汤合生脉散。三甲复脉汤为育阴潜阳重剂，生脉散可以固脱，所以温病“热邪久羁，吸烁真阴，阴虚欲痉或作痉，时时欲脱”者，须用本方，本方有滋补真阴、潜阳固脱之功，属于加减复脉汤一类方剂中之重剂。

〔临证意义〕

临床运用举例：

大定风珠治疗温病后期阴虚液涸案：

张XX，女，1岁，因发热咳嗽已五日，于1959年1月24日住某医院。

住院检查摘要：体温38℃，皮肤枯燥，消瘦，色素沉着，夹有紫瘢，口四周青紫，肺叩浊，水泡音密聚，心音弱，肝大3公分。血化验：白细胞总数4200/立方毫米，中性61%，淋巴39%，体重4.16公斤。诊断：1.重症迁延性肺炎；2.三度营养不良；3.贫血。病程与治疗：入院表现精神萎靡，有时烦躁，咳嗽微喘，发热，四肢清凉，并见拘紧现象，病势危重，治疗一个半月，虽保全了性命但褥疮形成，肺大片实化不消失，体重日减，使用各种抗菌素已一月之久，并多次输血，而病儿日沉困，白细胞总数高达38400/立方毫米，转为迁延性肺炎，当时在治疗上非常困难。于三月十一日请蒲老会诊，证见肌肉消瘦，形槁神呆，咽间有痰，久热不退，脉短涩，舌无苔，属气液枯竭，不能荣五脏，濡筋骨，利关节，温肌肤，以致元气虚怯，营血消烁，宜甘温咸润生津，並益气增液。处方：

干生地四钱 清阿胶三钱（另烊） 麦门冬二钱 炙甘草三钱 白芍药三钱 生龙骨三钱 生牡蛎四钱 制龟板八钱 炙鳖甲四钱 台党参三钱 远志肉一钱五分

浓煎300毫升，鸡子黄（一枚，另化服），童便一杯，先服，分2日服。

连服三周后，大便次数较多，去干生地、童便，加大枣三枚（劈），浮小麦三钱，再服二周痰尚多，再加胆星一钱，天竺黄二钱。

自服中药后，病情逐渐好转和恢复：①不规则发热于2周后，体温逐渐恢复正常；②肺大片实化逐渐消失；③用药一周后，褥疮消失，皮肤滋润，色素沉着渐退，一个半月后，皮下脂肪渐丰满：④体重显著增加；⑤咳嗽痰壅消失；⑥食欲由减退到很好；⑦由精神萎靡，转为能笑、能坐、能玩。于同年五月八日痊愈出院。

（《蒲辅周医案》）

十七、壮火尚盛者，不得用定风珠，复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。

此诸方之禁也。前数方虽皆为存阴退热而设，其中有以补阴之品，为退热之用者；有一面补阴，一面搜邪者；有一面填阴，一面护阳者；各宜心领神会，不可混也。

十八、痉厥神昏，舌短，烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪；再与复脉汤存阴，三甲潜阳，临证细参，勿致倒乱。

痉厥神昏，舌蹇烦躁，统而言之为厥阴证。然有手经足经之分：在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴，为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪。手少阴证未罢，如寸脉大，口气重，颧赤，白睛赤，热壮之类。

十九、邪气久羁，肌肤甲错，或因下后邪欲溃，或因存阴得液蒸汗，正气已虚，不能即出，阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之。虚盛者加人参；肌肉尚盛者，但令静，勿妄动也。

按伤寒汗解必在下前，温病多在下后，缚解而后得汗，诚有如吴又可所云者。凡欲汗者，必当先烦，乃有汗而解。若正虚邪重，或邪已深入下焦，得下后里通；或因津液枯燥，服存阴药，液增欲汗，邪正努力纷争，则作战汗，战之得汗则生，汗不得出则死。此系生死关头，在顷刻之间。战者，阳极而似阴也，肌肤业已甲错，其津液之枯燥，固不待言。故以复脉加人参助其一臂之力，送汗出表。若其人肌肤尚厚，未至火虚者，无取复脉之助正，但当听其自然，勿事骚拢可耳，次日再议补阴未迟。

〔讲解〕

以上共十九条，论述下焦温病其属于温热类的辨证论治。从第一条至第十六条是讲加减复脉汤的一般适应证及其用法。第十七条至第十九条是讲加减复脉汤的具体适应证以及在运用本方时，如何根据正邪之间的消长进退掌握分寸问题。

第十七条是讲下焦温病，虽然可以通用育阴潜阳法以复其阴，但必须根据邪正之间的关系，区分标本缓急而定用药先后。如邪火尚盛者，就必须先清邪火。此时就需用黄连阿胶汤一类方剂以治其标，不得急于用育阴潜阳之剂。因为邪火不去，阴液难复，正气亦必不能复。这就是原文所谓的“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉”。反之，如邪火不盛，重在阴液欲竭，必须重在救阴，不得再用攻邪之剂，当用复脉、定风珠之类。这就是原文所谓的“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”。下焦温病特别是在阴虚欲痉或作痉时，属下焦温病中的急重危证，此时用药必须及时和准确，否则就会贻误治疗，导致不救。原文所谓“阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤”，是因为青蒿鳖甲汤属清热养阴之剂，对阴虚欲痉者来说，必须急用育阴潜阳，方宜选用二甲、三甲复脉汤一类方剂，此时如用本方，反会贻误治疗。

第十八条原意与第十七条基本相同，即虽属下焦温病，治应育阴潜阳，但如邪火仍盛，即原文所谓“手少阴证未罢者”，“手少阴”，指手少阴心，亦即心经火邪仍盛，临床表现有寸脉大，口气重，颧赤，白睛赤，热壮，之类，亦应先清火邪，先与牛黄、紫雪之类，清心开窍，俟邪火基本消除以后，再用三甲复脉汤之类以育阴潜阳，此先治其标，再治其本之意。

第十九条是谈下焦温病过程中欲作“战汗”的问题，所谓“战汗”，即下焦温病过程中，患者突然出现心烦，然后全身出汗，有的患者心烦汗出后症状减轻；有的患者心烦汗出后症状加重，甚至汗出气脱身死。这种情况常是温病晚期，正邪最后搏斗的一种临床表现。正气最后战胜邪气，则汗出而解，正气不胜邪气，则汗出而亡。所以叫“战汗”是由于战汗的发生是正邪最后一战，因此在治疗上必须以支持正气为主，所以原文提出“以复脉汤热饮之”，“虚甚者加人参”。从临床经验看，用独参汤代茶饮最好。即单用人参一味，浓煎代茶频服。此时应绝对保持患者安静，这也就是原文所谓的“但令静，勿妄动”。保持安静，对欲作战汗的患者，十分重要。服药者，保持安静，更有利于患者向好的方面转归，用药不及，未服药者，保持安静，有时也常常收到自然好转的效果。

二十、时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。

邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血，生新血，丹皮泻血中伏火，此畜血自得下行，故用此轻剂以调之也。

犀角地黄汤方（甘咸微苦法）

干地黄一两 生白芍三钱 丹皮三钱 犀角三钱

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

二十一、少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，畜血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。

少腹坚满，法当小便不利，今反自利，则非膀胱气闭可知。夜热者，阴热也；昼凉者，邪气隐伏阴分也。大便闭者，血分结也，故以桃仁承气通血分之闭结也。若闭结太甚，桃仁承气不得行，则非抵当不可，然不可轻用，不得不备一法耳。

桃仁承气汤方（苦辛咸寒法）

大黄五钱 芒硝二钱 桃仁三钱 当归三钱 芍药三钱 丹皮三钱

水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知再服。

抵当汤方（飞走攻络苦咸法）

大黄五钱 蝱虫（炙干为末）二十枚 桃仁五钱 水蛭（炙干为末）五分

水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服，不知再服。

〔讲解〕

以上两条是谈下焦温病合并出血及瘀血的诊断和治疗。

第二十条是谈出血，出血除肉眼可见的出血，如便血，尿血，咳血、衄血等以外，临床表现上还有两点提示有出血或瘀血，其一是，口干欲饮水，但又不能饮，以含漱为快，这就是原文中所谓的“时欲漱口不欲咽”。其二是：大便稀溏，色黑，这就是原文中所谓的“大便黑而易者”。临床上凡见出血，或虽无肉眼可见出血，但有大便黑而稀溏光亮者，均应考虑出血，进行紧急处理。出血的原因很多，下焦温病，证属阴虚，因此下焦温病合并出血，多属阴虚内热，热入血分，迫血妄行，治宜养阴、凉血、止血。犀角地黄汤为养阴凉血方，所以下焦温病合并出血时，常选用本方。

第二十一条是谈蓄血证的治法，瘀血的主要临床表现为“少腹坚满”，或腹部可以摸到肿物，“少腹坚满”，可以是膀胱蓄水，也可以是蓄血，蓄水与蓄血的鉴别，关键在小便情况，少腹坚满，小便不利者，多为蓄水；少腹坚满，小便通利者，多属蓄血。蓄血证在治疗上必须攻瘀，桃仁承气汤及抵当汤是攻瘀常用方。所以下焦温病合并瘀血者，亦可选用本方。不过应该提出者，下焦温病，真阴欲渴，救阴常是下焦温病的主要治疗方法。攻下之剂，多有伤阴之弊，非万不得已之时，不可使用。例如由于血瘀而致之大出血者，瘀不去则血不止，不得不用攻瘀以求止血。或大便闭结，多日不行，不得不勉强攻下以通闭结，其它一般情况，不得轻用。原注谓“不可轻用，不得不备一法”，即属此意。

〔临证意义〕

临床运用举例：

犀角地黄汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤在肠伤寒治疗中的运用案：

赵XX，男，36岁，1959年9月2日入院。

病史：发病五天，起病较缓，发烧，头痛头晕，疲倦乏力，关节疼痛，噁心呕吐，口干不思饮，腹胀泄泻日三、四次。

检查：表情淡漠、倦睡，面黄，消瘦，口唇疱疹，舌苔白薄，脉象沉缓有力，体温40℃，脉搏78次／分，白细胞5500/立方毫米，中性75%，淋巴25%，嗜酸性细胞22个，肥达氏反应（O）1：80，（H）1：1280，血培养（一），大便培养（+）。

治疗：给予合霉素口服，症状未能控制，十天后发生药疹，改为氯霉素，青、链霉素肌注，口服金霉素，静脉滴注葡萄糖、氢考等。至9月16日病情恶化，患者体温弛张，晨起37℃左右，午后40℃左右，大便泻泄日行四、五次，午后呕出瘀血块约15毫升，肠蠕动亢进，肠鸣如雷之后，便出瘀血约500毫升，血压94/44mmHg，患者昏迷。采取输血输液等急救措施，停用抗菌素，服用中药。处方：犀角地黄汤合黄连阿胶汤加味：

广犀角四钱 生地一两 白芍炭六钱 粉丹皮八钱 川连四钱 炒黄芩六钱 侧柏炭六钱 藕节六钱 炒槐花六钱 小蓟炭五钱 白茅根一两 黑栀子四钱 阿胶一两五钱，烊化

加水1500毫升，煎成400毫升，每服200毫升，每日一剂，服前加生鸡子黄一枚搅匀温服。三剂。

9月19日病情好转，精神清晰，微能进食，大便如黑泥状，每日约排200克，舌质淡红，无苔，脉象芤数，体温晨36℃左右，午后38.5℃左右，改服犀角地黄汤加味：

广犀角四钱 生地一两 丹皮六钱 黑栀五钱 藕节六钱 川连三钱 侧柏五钱 双花炭一两五钱 白茅根一两 青蒿八钱，知母三钱 甘草三钱

加水1500毫升，煎取300毫升，分三次温服，每日一剂。三剂。

9月22日，食欲正常，大便每日一次，大便潜血化验（一），唯余夜热早凉症状，体温早36℃左右，午晚38℃以上，处方：青蒿鳖甲汤合益胃汤加味：

生熟地各六钱 沙参四钱 知母三钱 丹皮三钱 青蒿四钱 生鳖甲五钱 炙龟板五钱 玉竹一两 麦冬四钱 荷叶四钱 黄柏一钱五分 生炙草各一钱五分

加水1500毫升，煎取400毫升，分四次温服，每日一剂，共服10剂，体温保持在36℃左右，诸症消失，痊愈出院。

（许家松：《张哲臣老大夫治疗肠伤寒250例的经验》）

二十二、温病脉，法当数，今反不数而濡小者，热、撤里虚也。里虚下利稀水，或便脓血者，桃花汤主之。

温病之脉本数，因用清热药撤其热，热撤里虚，脉见濡小，下焦空虚则寒，即不下利，亦当温补，况又下利稀水脓血乎！故用少阴自利，关闸不藏，堵截阳明法。

桃花汤方（甘温兼涩法）

赤石脂一两（半整用煎，半为细末调） 炮姜五钱 白粳米二合

水八杯，煮取三杯，去渣，入石脂末一钱五分，分三次服。若一服愈，余勿服。虚甚者加人参。

二十三、温病七、八日以后，脉虚数，舌绛苔少，下利日数十行，完谷不化，身虽热者，桃花粥主之。

上条以脉不数而濡小，下利稀水，定其为虚寒而用温涩。此条脉虽数而日下数十行，至于完谷不化，其里邪已为泄泻下行殆尽。完谷不化，脾阳下陷，火灭之象；脉虽数而虚，苔化而少，身虽余热未退，亦虚热也，纯系关闸不藏见证，补之稍缓则脱。故改桃花汤为粥，取其逗留中焦之意，此条认定完谷不化四字要紧。

桃花粥方（甘温兼涩法）

人参三钱 炙甘草三钱 赤石脂六钱（细末） 白粳米二合

水十杯，先煮参、草得六杯，去渣，再入粳米煮得三杯，纳石脂末三钱，顿服之。利不止，再服第二杯，如上法；利止停后服。或先因过用寒凉脉不数身不热者，加干姜三钱。

〔讲解〕

以上两条讲痢疾后期，亦即久痢的治疗方法。

关于痢疾的治疗，中焦篇有较详细的论述，中焦篇九十三条：“久痢阳明不阖，人参石脂汤主之”，文中之人参石脂汤即本条桃花汤、桃花粥复方。其义与本条基本相同，痢疾虽属独立疾病，但由于其系急性传染病，属温病的一种常见疾病，可以纳入温病范围。温病晚期，病属下焦，所以痢疾后期，也属下焦温病之内。由于久痢的治疗，中焦篇中已作讲解，桃花汤、桃花粥均属于固肠止痢之剂，与人参石脂汤之义相同，因此不再作重复讲解。

二十四、温病少阴下利，咽痛胸满心烦者，猪肤汤主之（1）。

此《伤寒论》原文。按温病热入少阴，逼液下走，自利咽痛，亦复不少，故采录于此。柯氏云：少阴下利，下焦虚矣。少阴脉循喉咙，其支者出络心，注胸中，咽痛胸满心烦者，肾火不藏，循经而上走于阳分也；阳并于上，阴并于下，火不下交于肾，水不上承于心，此未济之象。猪为水畜而津液在肤，用其肤以除上浮之虚火，佐白蜜、白粉之甘，泻心润肺而和脾，滋化源，培母气，水升火降，上热自除，而下利自止矣。

猪肤汤方（甘润法）

猪肤一斤（用白皮从内刮去肥，令如纸薄）

上一味，以水一斗，煮取五升，去渣，加白蜜一升，白米粉五合，熬香，和令相得。

二十五、温病少阴咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤（2）。

柯氏云：但咽痛而无下利胸满心烦等证，但甘以缓之足矣。不差者，配以桔梗，辛以散之也。其热微，故用此轻剂耳。

甘草汤方（甘缓法）

甘草二两

上一味，以水三升，煮取一升半，去渣，分温再服。

桔梗汤方（苦辛甘升提法）

甘草二两 桔梗二两

法同前。

二十六、温病入少阴，呕而咽中伤，主疮不能语，声不出者，苦酒汤主之。

王氏晋三云：苦酒汤治少阴水亏不能上济君火，而咽生疮声不出者。疮者，疳也。半夏辛滑，佐以鸡子清之甘润，有利窍通声之功，无燥津涸液之虑；然半夏之功能，全赖苦酒，摄入阴分、劫涎敛疮，即阴火沸腾，亦可因苦酒而降矣，故以为名。

苦酒汤方（酸甘微辛法）

半夏（制）一钱 鸡子一枚（去黄，内上苦酒鸡子壳中）

上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去渣，少少含咽之。不差，更作三剂。

〔讲解〕

以上三条，是讲下焦温病合并咽痛时的治疗。

这三条原文均见于《伤寒论•辨少阴病脉证并治》。310条：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”。311条：“少阴病、三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤”：312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”。此三条为少阴病热化证，与下焦温病中温热病相类似。所以吴氏把这三条原文句首加上“温病”二字，其余一字不易的列在下焦温病中。

二十四条是谈咽痛轻症。咽痛轻症在下焦温病出现，可以不必专门处理，从饮食营养调理即可，所以用猪肤汤。猪肤汤中之猪肤，即鲜猪皮。白蜜、白米粉，均属饮食营养，甘润之品，因此，本方实际是饮食治疗。

二十五条是谈咽痛之较重者。咽痛已重，单靠饮食调理已不能缓解症状，必须用药物作治疗，所以本条提出用甘草汤或桔梗汤。甘草有缓中补虚、祛痰止痛作用，所以可以用以治少阴咽痛。加入桔梗则祛痰作用更强，所以原文谓：“少阴咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。”

二十六条是谈咽痛之最重者。咽中生疮，言语不出，所以必须用较强作用的祛痰、敛疮、清咽、止痛药物，并直接作用咽部才能取得疗效。所以本条提出用苦酒汤含咽。苦酒就是醋，有敛疮、清咽、止痛的作用。鸡蛋白有保护疮面的作用，半夏有祛痰作用。咽部红肿疼痛、生疮化脓，此方确有一定疗效。

二十七、妇女温病，经水适来，脉数耳聋，干呕烦渴，辛凉退热，兼清血分，甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之。

此与两感证同法。辛凉解肌，兼清血分者，所以补上中焦之未备；甚至十数日不解，邪陷发痉，外热未除，里热又急，故以玉女煎加竹叶，两清表里之热。

竹叶玉女煎汤方（辛凉合甘寒微苦法）

生石膏六钱 干地黄四钱 麦冬四钱 知母二钱 牛膝二钱 竹叶三钱

水八杯，先煮石膏、地黄得五杯，再入余四味，煮成二杯，先服一杯，候六时复之，病解停后服，不解再服（上焦用玉女煎去牛膝者，以牛膝为下焦药，不得引邪深入也，兹在下焦，故仍用之）。

二十八、热入血室，医与两清气血，邪去其半，脉数，余邪不解者，护阳和阴汤主之。

此系承上条而言之也。大凡体质素虚之人，驱邪及半，必兼护养元气，仍佐清邪，故以参、甘护元阳，而以白芍、麦冬、生地，和阴靖邪也。

护阳和阴汤方（甘凉甘温复法，偏于甘凉，即复脉汤法也）

白芍五钱 炙甘草二钱 人参二钱 麦冬（连心炒）二钱 干地黄（炒）三钱

水五杯，煮取二杯，分二次温服。

二十九、热入血室，邪去八、九，右脉虚数，暮微寒热者，加减复脉汤，仍用参主之。

此热入血室之邪少虚多，亦以复脉为主法。脉右虚数，是邪不独在血分，故仍用参以补气。暮微寒热，不可认作邪实，乃气血俱虚，营卫不和之故。

加减复脉汤仍用参方

即于前复脉汤内，加人参三钱。

三十、热病经水适至，十余日不解，舌萎饮冷，心烦热，神气忽清忽乱，脉右长左沉，瘀热在里也，加减桃仁承气汤主之。

前条十数日不解用玉女煎者，以气分之邪尚多，故用气血两解。此条以脉左沉，不与右之长同，而神气忽乱，定其为畜血，散以逐血分瘀热为急务也。

加减桃仁承气汤方（苦辛走络法）

大黄（制）三钱 桃仁（炒）三钱 细生地六钱 丹皮四钱 泽兰二钱 人中白二钱

水八杯，煮取三杯，先服一杯，候六时，得下黑血，下后神清渴减，止后服。不知，渐进。

按邵新甫云：考热入血室，《金匮》有五法：第一条主小柴胡，因寒热而用，虽经水适断，急提少阳之邪，勿令下陷为最。第二条伤寒发热，经水适来，已现昼明夜剧，谵语见鬼，恐人认阳明实证，故有无犯胃气及上二焦之戒。第三条中风寒热，经水适来，七八日脉迟身凉，胸胁满如结胸状，谵语者，显无表证，全露热入血室之候，自当急刺期门，使人知针力比药力尤捷。第四条阳明病下血谵语，但头汗出，亦为热入血室，亦刺期门，汗出而愈。第五条明其一证而有别因为害，如痰潮上脘，昏冒不知，当先化其痰，后除其热。仲景教人当知变通，故不厌推广其义，乃令人一遇是证，不辨热入之轻重，血室之盈亏，遽与小柴胡汤，贻害必多。要之热甚而血瘀者，与桃仁承气及山甲、归尾之属；血舍空而热者用犀角地黄汤，加丹参、木通之属；表邪未尽而表证仍兼者，不妨借温通为使；血结胸，有桂枝红花汤，参入海蛤、桃仁之治，昏狂甚，进牛黄膏，调入清气化结之煎。再观叶案中有两解气血燔蒸之玉女煎法；热甚阴伤，有育阴养气之复脉法，又有护阴涤热之缓攻法。先圣后贤，其治条分缕析，学者审证定方，慎毋拘乎柴胡一法也。

〔讲解〕

以上四条，是讲下焦温病，妇女患者月经适来，“热入血室”的诊断和治疗。

“热入血室”是中医学中的一个病理生理术语，首见于《伤寒论》及《金匮要略》。“血室”，多数学者认为是“女子胞”，亦即子宫。因此，“热入血室”为热邪入侵胞宫，类似现代所谓急性盆腔感染一类疾病。急性感染性疾病，总的来说，均可纳入温病范围，妇女急性盆腔感染亦不例外，因此本书将此列入下焦温病之中，专条加以讨论。

热入血室虽然是一个独立性疾病，但仍然是以正邪之间的消长进退为依据来辨证论治。

二十七条是谈“热入血室”的一般治疗。“热入血室”既然表现为正邪分争，所以在治疗原则上应扶正祛邪，和解表里。因此，《伤寒》、《金匮》首先用小柴胡汤来治疗。“热入血室”之属于温病范围者，也仍以扶正祛邪、和解表里为立法原则，本条提出了竹叶玉女煎方。本方即玉女煎加竹叶。方中干地黄、麦冬养阴扶正，竹叶、生石膏清热祛邪，加牛膝引入下焦。热入血室其临床表现属于温病范围者，一般均可使用本方治疗。

二十八、二十九条是谈“热入血室”经治疗后，余邪不解，邪去正虚者的治疗。邪去正虚，重在扶正。所以本条提出用护阳和阴汤方，即加减复脉汤去阿胶、麻仁，加人参，或用加减复脉汤仍用参方，以气血两顾，扶正以祛余邪。下焦温病邪少虚多者，一般情况下均可以复脉为主法，“热入血室”自不例外，所以注文谓“亦以复脉为主法”。

三十条是谈“热入血室”属蓄血证的临床表现及治疗。其“血分瘀热”主要表现为精神情志的反常，这也就是《伤寒论》中所述：“妇人伤寒，发热，昼日明了，夜则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”本条述为“神气忽清忽乱”。由于瘀热在血分，所以必须首先攻瘀，用加减桃仁承气汤。

三十一、温病愈后，嗽稀痰而不咳，彻夜不寐者，半夏汤主之。

此中焦阳气素虚之人，偶感温病，医以辛凉甘寒，或苦寒清温热，不知十衰七、八之戒，用药过剂，以致中焦反停寒饮，今胃不和，故不寐也。《素问》云：胃不和则卧不安，饮以半夏汤，复杯则寐。盖阳气下交于阴则寐，胃居中焦，为阳气下交之道路，中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。半夏逐痰饮而和胃，秫米秉燥金之气而成，故能补阳明燥气之不及而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至，故曰复杯则寐也。

半夏汤（辛甘淡法）

半夏（制）八钱 秫米二两（即俗所谓高粮是也，古人谓之稷，今或名为芦稷，如南方难得，则以慧仁代之）

水八杯，煮取三杯，分三次温服。

三十二、饮退则寐，舌滑，食不进者，半夏桂枝汤主之。

此以胃腑虽和，营卫不和，阳未卒复，故以前半夏汤合桂枝汤，调其营卫，和其中阳，自能食也。

半夏桂枝汤方（辛温甘淡法）

半夏六钱 秫米一两 白芍六钱 桂枝四钱（虽云桂枝汤，却用小建中汤法。桂枝少于白芍者，表里异治也） 炙甘草一钱 生姜三钱 大枣（去核）二枚

水八杯，煮取三杯，分温三服。

三十三、温病解后一身凉如水，冷汗自出者，桂枝汤主之。

此亦阳气素虚之体质，热邪甫退，即露阳虚，故以桂枝汤复其阳也。

桂枝汤方（见上焦篇。但此处用桂枝，分量与芍药等，不必多于芍药也；亦不必啜粥再令汗出，即仲景以桂枝汤小和之法是也）

三十四、温病愈后，面色萎黄，舌淡，不欲饮水，脉迟而弦，不食者，小建中汤主之。

此亦阳虚之质也，故以小建中，小小建其中焦之阳气，中阳复则能食，能食则诸阳皆可复也。

小建中汤方（甘温法）

白芍（酒炒）六钱 桂枝四钱 甘草（炙）三钱 生姜三钱 大枣（去核）二枚 胶饴五钱

水八杯，煮取三杯，去渣，入胶饴，上火烊化，分温三服。

三十五、温病愈后，或一月，至一年，面微赤，脉数，暮热，常思饮不欲食者，五汁饮主之，牛乳饮亦主之。病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。

前复脉等汤，复下焦之阴。此由中焦胃用之阴不降，胃体之阳独亢，故以甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食，断不可与俗套开胃健食之辛燥药，致令燥咳成痨也。

五汁饮牛乳饮方（并见前秋燥门）

益胃汤（见中焦篇）

按吴又可云：“病后与其调理不善，莫若静以待动，是不知要领之言也。夫病后调理，较易于治病，岂有能治病，反不能调理之理乎！但病后调理，不轻于治病，若其治病之初，未曾犯逆，处处得法，轻者三、五日而解，重者七、八日而解，解后无余邪，病者未受大伤，原可不必以药调理，但以饮食调理足矣，经所谓食养尽之是也。若病之始受既重，医者又有误表、误攻、误燥、误凉之弊，遗殃于病者之气血，将见外感变而为内伤矣。全赖医者善补其过（谓未犯他医之逆；或其人阳素虚，阴素亏；或前因邪气太盛，故剂不得不重；或本虚邪不能张，须随清随补之类），而补人之过（谓已犯前医之治逆），退杀气（谓余邪或药伤），迎生气（或养胃阴，或护胃阳，或填肾阴，或兼固肾阳，以迎其先后天之生气），活人于万全，岂得听之而已哉！万一变生不测，推委于病者之家，能不愧于心乎！至调理大要，温病后一以养阴为主。饮食之坚硬浓厚者，不可骤进。间有阳。气素虚之体质，热病一退，即露旧亏，又不可固执养阴之说，而灭其阳火。故本论中焦篇列益胃、增液、清燥等汤，“下焦篇列复脉、三甲、五汁等复阴之法，乃热病调理之常理也；下焦篇又列建中、半夏、桂枝数法，以为阳气素虚，或误伤凉药之用，乃其变也。经所谓：“有者求之，无者求之，微者责之，盛者责之”，全赖司其任者，心诚求之也。

〔讲解〕

以上五条是讲温病愈后的治疗及调理。

第三十一、三十二条是讲温病愈后，由于温病一般多是热邪伤阴之证，在治疗过程中如过用甘寒辛凉清热养阴之药，以致脾阳受损，痰湿内生，出现咳嗽吐稀痰、失眠、饮食减少等证就不可拘于养阴保津之说，不敢使用刚燥之剂，仍应予以补脾、祛痰以纠其偏，方用半夏汤或半夏桂枝汤。半夏汤即古方半夏秫米汤，有祛痰和胃作用。半夏桂枝汤即半夏秫米汤合小建中汤，有温中补睥、祛痰和胃作用。

第三十三条是讲温病愈后，身体虚弱，邪去正未复，营卫不合，表阳已虚，故自汗、身凉、脉迟。治宜调和营卫，用桂枝汤。

第三十四条，也是讲温病愈后，邪虽去而正未复，面黄、清瘦、食欲不振，这也是脾胃虚弱，中焦阳气不足的表现，必须温中补脾，以复中焦之阳气，所以用小建中汤。

以上四条，说明温病愈后，一般多属阴虚，但如患者素体阳虚复感温病，或温病过程中过用寒凉甘柔或苦寒清热之剂，也可由阴虚转为阳虚，出现中焦虚寒，阳气不振等现象。因此，必须照顾脾胃运化功能，保护中阳，使营卫调和。不可拘泥于凡属温病均宜养阴保津之常法，而应因人而异，辨证论治。

第三十五条是讲温病愈后之药物调理及饮食调理。温病热退后，如无合并证，即可停止药物治疗，注意饮食起居即可痊愈。这也就是原注中所谓的“解后无余邪，病者未受大伤，原可不必以药调理，但以饮食调理足矣”。但如有合并症或患者外感温病前原有慢性病，则又必须针对其合并症或原有疾病情况加以处理。本条所列之五汁饮，牛乳饮等，实际上均属于饮食营养调理之品，读者可举一反三。

〔临证意义〕

以上三十五条，是谈下焦温病温热类的辨证论治及温病愈后的一般调理。从这些条文中所述有关内容来看，下焦温病的病理生理特点是：“真阴欲竭，壮火复炽”，亦即温病晚期，基本上是属于一种正虚邪实的局面。如何处理，本篇提出了“邪多虚少”，“邪少虚多”，因而在治疗上也就据此提出了“邪多虚少者”，治疗重点仍在祛邪，但应兼顾其正。“邪少虚多者”，治疗重点则在扶正，兼祛其邪。这些认识在临证时意义重大。今举一临床实例以为例证。

谭卫东，男孩，9岁，北京人。

患儿于1岁9月时，突然发热，浮肿，当时诊为急性肾炎，以后曾在我院、海淀医院、儿童医院及北京市中医院住院，诊为慢性肾炎。曾用中西药物治疗，疗效不显，近三年来家长失去信心，未予治疗。1976年12月底，患儿发烧、咳嗽，以后出现嗜睡、鼻衄、恶心、呕吐、尿少，于1977年1月4日急诊入院，入院时体检：明显消瘦，皮肤干燥，鼻翼煽动，呼吸困难，心律不齐，实验室检查：CO2结合力12.2容积%，尿素氮216mg%，血色素5.8克，诊断慢性肾炎，尿毒症，酸中毒，继发性贫血。入院后立即采取紧急措施，输液、纠正酸中毒及脱水，予抗菌素，同时予中药真武汤、生脉散加味方（附片二钱、炒白芍四钱、炒自术三钱、茯苓三钱、干姜二钱、党参四钱、麦冬三钱、五味子三钱、泽泻三钱、车前子三钱、竹茹三钱、甘草二钱）处理后症状稍有稳定，CO2结合力上升至56容积%，但全身症状无大改善，仍处于嗜睡衰竭状态，同时有鼻衄、呕吐咖啡样物。

1月6日血色素下降至4.5克，当时曾予输血，1月7日患儿情况转重，不能饮食，恶心呕吐频频发作，服药亦十分困难，大便一日数次，呈柏油样便，且有呕血，呼吸慢而不整，14~18次／分，心率减慢至60~80次／分，当予可拉明、洛贝林、生脉散注射液等交替注射，并向家属交待病情，危在旦夕，1月8日患儿情况：继续呈嗜睡衰竭状态，面色晦暗，呼吸减慢，心率减慢至60次／分。大便仍为柏油便，看来情况越来越重，因急请会诊，会诊时患儿呈嗜睡朦胧状态，时有恶心呕吐，呼吸深长而慢，脉沉细微弱无力而迟，舌嫩润齿痕，尖微赤，苔薄白干中心微黄，同意儿科诊断，中医辨证方面当时按辨证论治五步分析，患儿症状主要呈恶心呕吐，进食困难，嗜睡半朦胧状态，呕血便血，按照中医理论这些症状应属于脾胃败绝之象，因此，第一步定位在脾胃。患儿呈嗜睡状，脉沉细无力而迟，舌嫩齿痕尖微赤中心稍黄，按照中医理论这些表现属于气阴两虚，结合患儿全身情况看，应属气阴两竭，因此第二步定性为气阴两竭。定位与定性合参，即可定为脾胃气阴两竭，但分析患儿发病全过程，患儿肾病已久，一直未愈，当前主要症状，系继发于原有肾病基础之上，根据必先五胜原则，原发病应在肾，因此第三步应定为病在肾，波及脾，兼及心肺，症属气阴两竭。第四步在治疗上补肾、补脾、补心、补肺均应考虑，但由于其原发病在肾，根据治病求本原则，因此第四步则应重点在补肾，在配伍上补肾应同时治其所胜及所不胜，因此第五步则应在补肾的同时兼治其心脾。基于上述分析，因此以参芪地黄汤加竹茹为治，处方：人参二钱另煎兑入，党参五钱，黄芪五钱、细生地八钱、苍白术各二钱、五味子二钱、丹皮二钱、茯苓五钱、泽泻二钱、淡竹茹三钱，服上方一剂，患儿症状即有好转，心率转为84次／分，以后继续服上方三剂，患儿恶心呕吐基本控制，已有食欲，能进少量饮食，1月12日患儿出现发热，大便溏泻，且有完谷不化现象，又请会诊，考虑此属饮食不节所制，前方加葛根三钱，川连五分，干姜五片，病房同时给黄连素、青霉素、氯霉素、制霉菌素，1月17日会诊时情况稳定，食纳增加，但大便仍为3~4次／日，体温仍在38.0℃。由于患儿情况逐日好转，病房改病危为病重。1月24日请会诊，考虑患儿气虚现象已经基本控制，当前以补肾阴为主，由于肾虚患者同时考虑胃乘心侮的问题，因此改用麦味地黄汤合竹叶石膏汤同进，并建议病房停用所有抗菌素，服药五剂后，体温逐渐下降至37.2-3℃，2月3日再请会诊，为了加强补肾养肝作用，除仍用麦味地黄汤合竹叶石膏汤外，再加用三甲复脉汤，服药后二天，体温即完全下降至正常范围，2月9日再请会诊，由于体温已经正常，患儿这几天饮食稍差，因去三甲复脉汤，改用麦味地黄汤合竹叶石膏汤，加味积术丸，以后继续服本方多剂，患儿情况良好，精神饮食、睡眠、大小便基本正常，无明显自觉症状，玩乐如常。病房用中药治疗过程中除因患儿CO2结合力总在低界，常用碳酸氢钠以纠正其酸中毒以外，未作其它特殊处理，由于患儿自觉症状已经消失，因此于3月16日要求出院，出院时实验室检查未恢复正常，CO2结合力33~36容积%，尿素氮56.5mg%，尿旦白+++，血色素5.8克，出院后3月31日来我处门诊，仍用参芪麦味地黄汤加竹茹，益母草、白茅根，嘱每日一剂，不用任何其它中西药物，4月21日门诊复诊，血色素上升至9.5克，CO2结合力29.12容积，尿素氮66mg%，仍予前方不变，6月22日再来门诊复查，尿素氮下降为22.8mg%，CO2结合力上升至47.04容积%，血色素上升为10克，尿旦白为++，由于患儿无任何症状，玩乐如常，因此以上方改制为蜜丸常服，78年4月4日再来门诊复查，血色素13克，尿素氮25.8mg%，CO2结合力容积%，尿旦白痕迹，今年8月患儿母亲来告，患儿最近又复查一次，一切完全正常，已经入小学上学，尿旦白亦转阴性，基本治愈。

此病例从温病角度来看，其病程中出现发热一段，基本上属于素体肝肾虚损不足，复又新感外邪，属于正虚邪实，邪少虚多之侯。我们在临床处理上，毅然全部撤去抗菌素，速与三甲复脉汤，果然一药热退，正气渐复，并达到了完全治愈的疗效。这是我们遵循上述治疗原则的效果，于此也说明了上述治疗原则在临床中的指导意义。

电子版注：

1、纸版第三条“也载”应为“也哉”。电子版已改。

2、纸版第十六条医案“清蒲老”应为“请蒲老”。电子版已改。

3、纸版第二十八条“骗邪”疑为“驱邪”的录入错误。电子版已改。

4、纸版第三十条“血结胸，有桂枝红花汤，参人海蛤、桃仁之治”，出自《临证指南》，华岫云、邵薪甫编录。原文为“参入”。电子版已改。