二、怎样诊察与辨证

诊察与辨证的武器，当然是四诊、八纲，但诊察喉科疾病，要在望、闻、问、切四诊基础上，加上一个局部检查法。

望、闻、问、切，基本上都是指全身的检查。虽然闻诊之一的嗅，如口腔病闻到焦臭味的属热、粪味的属胃热、抹布味的属湿、尸臭味的属坏疽性症炎及肿瘤。闻诊之二的听，喉科医生凭病人发“咿”音时的声音来辨别嘶哑的病种等等。但这个闻是属局部的“查”诊。此外对增殖体的扪、舌体上硬结的摸……，虽属于切诊，但可称为局部检查法。

此外，局部检查法尚有特殊用途，如嘶哑症，如用四诊方法诊察不出来，就“无证可辨”只好以体质的强弱、病程的修短、舌苔的有无来纳入“金破不鸣、金实不鸣”虚实两个范畴中去。此症，可用喉头镜进行局部检查。

至于具体的检查方法，日新月异的发展，这里无法介绍。但有一言至关重要，就是包括物理、生物、化学、光学、声学、电子……在内所查出的阳性症状，是不能为中医所利用的。一定要用中医理论作指导，把它溶解成中医学能吸收的东西，然后纳入综合分析的“辨证”中去。

在各种辨证方法中，八纲辨证居其一，八纲中，寒热、虚实、表里六纲，已为众所周知，今从略。编者在数十年喉科临床中，把标本、体用也提到辨证纲要的位置，我们常说的十纲，就是指寒热、虚实、表里、标本、体用而言。

1.标本：它所指者，是多方面的，如主次、轻重、缓急……等等。用于医学上的标本，以人体与疾病来言，人是本、病是标。以疾病言，病因病机是本、症状是标。以新归病言，原发病为本，继发病为标。以三因言，内因是本、外因为标。以疾病危害性言，危害程大的为本、小的为标。以脏腑言，脏病为本、腑病为标。

标本为纲，古书也有记载。如《素问•至真要大论》：“六气标本，所里不同”。《灵枢•师传》：“春夏先治其标后治其本。秋冬先治其本，后治其标”。《灵枢•病本》：“先病而后逆者，治其本。……先病而后中满者，治其标”。张仲深（元代人）在《子渊诗集》中谓：“欲探六脉致调和，曷审三因正标本”。李东垣《试效方》：“夫治病者，当知标本”。根据张、李氏的语气，标本还是诸纲之首。何梦瑶的《医碥》还把标本与表里、阴阳相提并论，而且更把标本置在表里、阴阳之上。

2.体用：体，《易•系辞》：“故神无方而易无体”。其疏谓：“体，谓形质之称”。用，《论语•学而》：“礼之用，和为贵”。用是作用。由此可知，凡是有形有质的，都可称体。看不见而具有功能、作用、功用的，都是用。范缜在《神灭论》中解释得很清楚，谓：“形者神之质，神者形之用。是则形称其质，神言其用。形之与神，不能相异”。李东垣《脾胃论•五脏之气交变论》：“鼻乃肺之窍，此体也。其闻香臭者，用也”。我体会，病在体者，类似西医所说的器质性病变，如中药治疗无效，可考虑手术；病在用者，类似西医所说的功能性病变，则决不考虑手术而重赖药治。

临床辨证思维时，最好的方法，是“逐项分析，综合取舍”一法。方便准确，易学易会，误差度很小。具体是这样：

首先在脑子里拟订这样一份表格（表2）。

表2 逐项分析综合取舍表

1.运用顺序：

（1）把诊察中得到的信息，逐项填入症状一格里（如表3〜8）

表 3 急性耳咽管阻塞——聋

表 4 神经性——聋

表 5 血热妄行的鼻衄

表 6 脾不统血的鼻衄

表 7 急性咽炎

表 8 慢性咽炎

（2）选择（特别强调“选择”两字）适合的各种理论根据来解释症状的产生原因。这种理论根据的来源，包括《内经》、各家学说、常规定律以及个人心得见解。也逐症逐项的“填入”表内“现论根据”一格里。为什么一定强调“选择”？因为同样一个症候，可由不同性质的“证”来造成的。例如同样一个腹痈，《素问•举痛论》中谓：“寒气客于小肠，故后泄腹痛矣”。而《素问•六元正纪大论》则称：“火郁之发，民病腹中暴痛”。再举一个脓肿的例子，《灵枢》在同一篇的《痈疽》中，既谓：“寒气客于经络之中，则血泣，……故痈肿”。但同时又说：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”。你看，这两个截然不同的寒和热，同样可以适用于一个病种或同一个症，不选择怎行！就拿上面脓肿感染来说，凡是冷性脓肿——当然有它冷性的证——，那末应选择前一句。一般感染如疖肿、痈——当然也有它热证的证——，就选择后一句了。这就是选择，而且强调要选择。

（3）对每一个症状，凭“理论根据”来分析，作出单独的（只管本项，不管其他各项）、片面的初步印象，就“填写”在“印象”项中。

（4）然后把全部的“印象”汇集起来，用去粗取精，去伪存真的方法来突出主证。

（5）许多印象，不可能清一色的趋于一致，也有自相矛盾的。那末再来一个“取本舍末”的手段来取其本质而去其现象。古人的“舍脉从证”“舍证取脉”，就是这个方法。且看表6脾不统血的鼻衄中“舌苔”，我们就不睬它了。

（6）最后，作出总结性的判断，是什么“证”。

在这里有两点需要加以说明的：

其一，这里的“表格”、罗列、“填写”……并不是真正地采用实物，乃是在脑子里想的，古人称为腹稿。

其二，理论根据，不一定真正去找出典，可以取用常规的、常用的及自己的心得就够了。当然，是一定要合乎中医的理论，不能掺假、掺洋、掺弯曲的，这是原则。