(二）胃、十二指肠溃疡急性穿孔

胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一，发病急、变化快，如不及时治疗，可因腹膜炎危及生命。近三十年 来，急腹症的研究已改变了过去以手术疗法为主的状况，大约有 70%左右的病人，经非手术疗法获得痊愈。

• 适应证的选择

(1 )适合非手术治疗者：①一般情况较好，年龄较轻，主要脏器无明显病变者；②溃疡病史不长，或虽长但发作不频繁者；③空腹穿孔；④单纯穿孔，估计穿孔小，腹腔渗液较少者。

(2)适合手术治疗者：①一般情况较差，或有早期休克表现者；②病史较长，有顽固性疼痛，且发作频繁者；③复杂穿孔，伴有出血、幽门梗阻或有癌变可能；④腹腔大量渗液、污染严重者。

• 非手术疗法

胃、十二指肠溃疡急性穿孔的非手术治疗原则是辨证施治， 分期治疗。

(1) 第一期：溃疡病急性穿孔的第一期病机特点为中焦气血郁闭，证见胃脘当心而痛，形如刀割，牵引两肋，拒按，或伴恶心呕吐，甚至四肢厥冷，面色青苍，舌苔白腻或微黄，脉沉细或弦紧。此为溃疡病穿孔初期化学性腹膜炎的表现。在第一期，本着“急则治其标”的原则，以针刺治疗为主，以期达到“疏通气血”，“缓急止痛”、促进穿孔闭合之目的。选用的穴位为双侧足三里、中脘、梁门、天枢、内关等穴。采用强刺激手法，留针30〜60分。据临床观察，电针比手法操作效果好。在第一期治疗中，患者应采取半卧位，减少膈下及肠间脓肿的可能。充分的胃肠减压对促进穿孔闭合和减少胃肠内容的漏出有很大价值。溃疡病急性穿孔的病人一般可不用抗生素，感染症状明显或炎症局限不好者，可酌情使用抗生素。在禁食输液期间应注意水和电解质的补充。

(2)第二期：经第一期治疗，如患者腹痛显著减轻、肌紧张消失或局限在右上腹，压痛局限在上腹或右上腹，肠音恢复或有肛门排气，即进入第二期。第二期以内服中药为主，一般第一剂中药由胃管注入，如无腹痛等反应即可拔除胃管。该期一般3~5天。每日服中药1~2剂。可选用下列方剂：①复方大柴胡汤：柴胡9克、黄芩9克、枳壳9克、川楝9克、元胡9克、白芍9克、木香6克、大黄9~15克（后下）、公英30克、生甘草6克；②凉膈散加减：银花30克、连翘、黄芩、梔子、枳壳、川朴、白芍各10克、大黄10〜20克（后下）、乌贼骨粉6克；③黄连解毒汤加味：黄芩、黄连、黄柏、梔子、木香、赤芍各10克、大黄6~10克（后下）。

在拔除胃管之后，一般每日服1~2剂中药，可根据辨证进行加减，不必拘泥于成方。

(3) 第三期：经第二期治疗后，如病人自觉症状基本消失，或仅遗留溃疡病症状，肌紧张及腹部压痛消失，或仅在剑突下、右上腹有深压痛，体温及白细胞计数正常，食欲好转，大便通畅，即可转入第三期治疗。此期的目的在于修复溃疡。在此期应尽早进行纤维胃镜检查或操作轻柔的X线钡餐造影，以明确溃疡的部位和性质。H2受体阻断剂如甲氰咪胍、雷米替丁等药物的问世，对溃疡的修复很有裨益，但在停药后易出现溃疡复发，因此配合中药进行第三期治疗，能取得较好的疗效。

• 非手术治疗过程中的注意事项

(1)正确选择治疗适应证是治疗成败的关键：天津市南开医院总结了天津、吉林、广州等地的经验，又分析了穿孔大小与腹腔渗液的关系，复杂穿孔、饱食穿孔、再次穿孔的不同治疗方法与预后的关系，认为：①复杂性溃疡病穿孔（即合并出血、幽门梗阻、癌变等）；②伴有休克的溃疡病穿孔；③腹腔渗液多的溃疡病穿孔，应用手术方法治疗。

(2)中转手术问题：少数病例经中西医结合非手术疗法治疗后，症状及体征不减，甚至加重，应及时改为手术治疗。中转手术的指征如下：①有精神淡漠或烦躁不安者；②循环系统不稳定，如血压下降，脉搏增快至100次/分以上者；③体温上升超过: 38.5°C;④腹胀明显，腹部有移动性浊音；腹腔穿刺抽出大量粘稠混浊渗液；⑤非手术治疗10小时以内，经针刺2〜3次无效者。 中转手术的时间与治疗效果、死亡率有明显关系。入院后10小时内中转手术，不但不会增加死亡率，而且不会影响进行胃大部切除术等根治性手术。

• 治疗效果

(1) 近期疗效：国内很多医院采用上述中西医非手术疗法进行溃疡病穿孔的治疗，非手术率在47.5~90%之间，中转手术率为1~22.8%之间，总死亡率为0~4.4%，并发症发生率在 1~8 %之间。

(2) 远期疗效：经1~15年的长期随访，非手术治疗后临床无胃病症状或仅有轻微症状，远期疗效属良好者占44,5~68.6%，因溃疡病症状严重需经常服药或需手术治疗者占13~17. 8%。此结果显然优于单纯缝合手术组，与根治性手术组相比虽其疗效差，但非手术率是国外资料所不能比拟的。在随访资料中，国内有些单位做了内镜检查，发现有56.6~81.3%病人于非手术疗法后, 溃疡已愈合或形成瘢痕。