(五）胆石病

胆石病是胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石的总称。近年来，随着检查手段的不断完善，尤其是B型超声波的广泛应用 和我国人民生活水平的提高，胆石病的发病率（或发现率）与十年前相比有明显的增加，在急腹症中占第二位。在大城市里，胆石病的发病率以胆囊结石为主，在农村及中小城市，胆总管结石及肝内胆管胆石的发病率仍占较大比例。

• 中医辨证与分型

胆石病多与胆道感染同时存在，互为因果，在中医辨证分型上与胆道感染相同，仍分为气滞、湿热和脓毒三型。气滞型表现为胆绞痛发作或胆管结石的发作间歇期；湿热型相当于合并有胆道感染的胆石病；脓毒型则见于胆石病合并急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道休克及胆囊积脓。

• 治疗适应证的选择

（1) 适用于非手术疗法者：包括胆囊结石直径小于5毫米者；胆总管结石，其直径在1.5厘米以下者；肝内胆管结石不超 过1厘米者。多发性肝内小结石，手术难取净者；术后残留及复发性结石者，且其下端无器质性狭窄者。

(2) EST配合中药排石：主要针对胆总管结石伴有下端狭窄的病例，结石直径在2厘米以内，其狭窄段不超过2厘米。

(3) 胆囊结石的排石率虽不低，但排净率还很不理想，故在急性症状控制后，应根据病人的不同病情选用手术疗法或溶石疗法。对胆管结石在急性症状消退后，应进行详细的检查，对有手术指征者，亦应进行择期手术。

• 治疗

中西医结合治疗在于改善胆道功能，促进胆汁分泌，以达到排出结石之目的。目前常用的方法有四种。

(1) 中药治疗：根据辨证分型，采用疏肝理气、清热利胆、通里排石等法。我国各地采用的方剂大同小异，主要应用金钱草、茵陈、郁金、木香、枳壳、黄芩、大黄等。在治疗中还应注意随症加减。

(2) 综合治疗法：过去称为“总攻”疗法。是以胆道排石汤为主，配合其他对胆道有肯定影响的疗法和药物，希望在较短的时间内，促使结石排出的一种方法。可将综合疗法分为三个阶段；利胆阶段：主要利用疏肝利胆中药促进胆汁分泌；然后是 “关门阶段”，使俄狄氏括约肌收缩，减少胆汁排出，形成一个暂时性胆道高压状态；第三是“开门阶段”，即采取一些措施使俄狄氏括约肌开放，借助于胆汁迅速排出的冲洗作用，促进胆石排出。方案很多，表3-4举例说明之。

                                    表3\-4胆石病的综合疔法（遵义医学院〉  

上述方案费时、较复杂，一些单位已进行了部分改进：如湿热型病人多有胆管梗阻，可免去吗啡和脂肪餐。电针治疗也可改用电板置于右背部及右肋缘下等。

(3) EST配合中药排石：对胆道下端有器质性狹窄的病人，单纯的中药治疗及综合疗法均难于奏效。1984年以来，天津市中西医结合急腹症研究所利用经内镜括约肌切开术，切开狭窄的十二指肠乳头，解除了十二指肠乳头的狭窄，次日口服排石汤或进行综合疗法，结果满意。鲁焕章等报告115例治疗经验，排石率达99.1%，排净率达91.3%，明显优于国外单纯行EST排石效果（75%） 。

(4) 中西医结合排石疗法的注意事项：①在排石过程中，部分患者可出现腹痛、发热、脉率加快、黄疸加深，多提示为结石松动、下移。随后可能迅速排出，故应密切观察。如腹痛突然大减，感觉轻松，症状与体征减轻，提示为“排石现象”；但如腹痛持续加重，黄疸加深，高热不退，应考虑结石嵌顿，应及时采取EST或手术治疗。②排石时间多以一周内排出者为多。超过两周后，排石可能性减少。③排石率以湿热型为高（90.5%)， 气滞型为68.1%，毒热型为65.5%。④在排石过程中如发生胆源性胰腺炎、胆道出血、休克及腹膜炎者，应及时手术。