（四）急性胆道感染

（四）急性胆道感染

急性胆道感染是胆道急性炎性疾病的总称。据国内资料统计，在急腹症中，其发病率仅次于阑尾炎，占第二位。常见的急性胆道感染有：急性胆囊炎、急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。胆道感染与胆石症常同时存在，互为因果，在病因学上占有重要地位。

近三十年来，我国各地对急性胆道感染开展了中西医结合治疗，对手术与非手术疗法的选择、对辨证分型、选方用药等方而取得了不少成绩，在临床治疗与基础研究方面均获重大进展。

1. 中医辨证与分型

中医认为本病系因情志不畅、饮食不节或蛔虫上扰等因素导致的肝胆气滞、脾失健运，形成血瘀、瘀久化热，进而形成肝胆湿热。天津市南开医院、遵义医学院、青岛市主医院、江西医学院附属二院等单位，根据病人的临床表现及病理病机，将其分为三型：

(1) 气滞型：病机为肝胆气滞，疏泄失常，横逆脾胃，运化失司。表现为右胁胀痛或窜痛，不发烧，舌质淡红或微红，脉弦细或弦紧，一般无寒热往来。此证型可见于胆绞痛、急性单纯性胆囊炎及慢性胆囊炎。

(2) 湿热型：又可分为热重于湿和湿重于热两种。病机为肝胆气滞血瘀，郁久化热，并与脾湿交蒸，湿热蕴结。主证为胁脘剧痛，拒按，或在持续性腹痛中间有阵发性加重，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，大便秘结。湿重者身面俱黄，尿少色黄，舌质红，苔黄腻。热重者黄燥，脉弦滑或滑数。白细胞计数明显升高，血胆红素指数升高，肝功能亦可出现不同程度的损害。此征型可见于急性化脓性胆囊炎及急性化脓性胆管炎。

(3) 脓毒型：病机为积热不散，热毒化火或热腐成脓，甚至热入营血，波及全身。主证为胁脘剧痛，涉及肩背，持续不解，腹肌强直，压痛拒按，或有肝与胆囊肿大。持续高热，口干唇燥，面目红赤或全身深黄，便结尿赤，甚至神昏谵语，皮肤瘀斑，四肢厥冷，脉微欲绝。舌质红绛或暗紫，苔黄干、灰黑或无苔，脉细数或沉伏。此型可包括坏疽性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊穿孔等。

2. 治疗适应证的选择

胆道感染治疗方法的选择要根据病人的具体情况而定。

（1）适合非手术疗法者：此类病人包括气滞型和部分湿热型病人。相当于急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、一般情况较好的急性胆管炎及胆道蛔虫病引起的胆管炎。由于胆道疾病较为复杂，在胆道感染的同时，部分患者尚存有器质性疾病，如结石、肿瘤、炎性狭窄等，应采取相应措施，进行综合治疗。

(2) 适用于急症介入性放射技术配合中药治疗者：此类病人多危重，包括急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫病造成的胆管炎、化脓性胆囊炎合并胆囊积脓者。在中医分型上，多属湿热型及脓毒型。这些病人经上述措施如不见好转，应在短期内施行紧急手术；如有好转，亦应详查原发疾患，已有明显器质性病变者，在急性症状控制后行择期手术，以求根治。对于胆道蛔虫症，应在取虫后进行合理驱虫。

3. 治疗

(1) 中药治疗：气滞型以疏肝理气为主，辅以通里攻下，以清胆行气汤为基本方，结合病人具体情况随症加减。方剂组成为：柴胡，黄芩、半夏、枳壳、香附、郁金、元胡、木香、大黄 (后下）各10克、杭芍15克，每日1剂，水煎服。湿热型以疏肝理气、清热利湿为主，输以通里攻下，以清胆利湿汤为基本方剂。组成：柴胡15克、黄芩、半夏、木香、郁金、猪苓、泽泻各10克，茵陈30克、大黄15~30克（后下），每日1~2剂，水煎服。脓毒型以疏肝理气、清热泻火为主，方取清胆泻火汤。组成：柴胡15~30克、黄芩15克、半夏、木香、郁金各10克、板蓝根30克、龙胆草10克、生大黄15~30克（后下）、芒硝15~30克 (冲服），每日1~2剂，水煎服。随症加减。

(2) 针刺治疗：可选用阳陵泉、足三里、内关、期门、章门、胆俞、中脘等穴。耳针可刺交感、神门、肝、胆等区。一般留针30至60分，每日2~3次。

(3) 介入放射学与中药配合应用法：对于急性梗阻性化脓性胆管炎，由于胆道梗阻的存在，中药不能很好地发挥作用。天津市南开医院采用经十二指肠镜逆行胆管引流术(ERBD)将感染胆汁引出胆道，达到解除梗阻之目的。同时应用中药清热利胆剂，使患者血浆纤维结合素水平及C3'水平增高，肝功能迅速好转，临床症状得以改善，取得了良好疗效。对那些结石嵌顿、俄狄（Oddi)氏括约肌狭窄，进行ERBD有困难者，进行经十二指肠镜俄狄氏括约肌切开术(EST)或经皮肝穿刺胆道引流（PTBD)，再加用中药清热利胆，得到满意疗效。对急性化脓性胆囊炎，胆囊积脓者，可在B超导向下行经皮肝胆囊引流术，能迅速改变症状。对年老体弱、手术耐受力差者，是一种简单、安全的措施。

4.中西医结合治疗效果

中西医结合治疗急性胆道感染的疗效比较肯定，大约有70~ 90%的病例急性症状可以控制，使不少病人避免了急性期手术，从而提高了急性胆道感染的治愈率。各种介入性放射技术是中西医结合非手术疗法的“同盟军”，与中药治疗结合起来，将是一种较高层次的中西医结合疗法，有着广阔的前景。但由于该病毕竟是一种复杂而又严重危及生命的疾病，使用单一的非手术疗法有时效果不能持久，故应在疾病的缓解期，及时治疗器质性病变，以达到提高远期疗效、减少复发之目的。