伤寒例第三

〔自学时数〕6学时

〔面授时数〕2学时

〔目的要求〕

1.了解四时正气、时行疫气、伏气、更感异气为病的基本概念。

2.了解伤寒、温病、暑病、寒疫、冬温、温疟、风温、温毒、温疫的基本概念。

3.了解六经伤寒与两感为病的基本概念。

4.了解斗历候气法的原则与方法。

5.了解外感病的一般治疗护理原则。

概说

本篇以“伤寒例”为名，意为研究伤寒热病之学的准则与范例，对外感性疾病的分类与辨治，具有指导性作用，可补六经辨证之不逮。

本篇论述了四时正气与预防伤寒之法，又论述了感而即病的伤寒，伏气所发的温病与暑病，时行疫气的寒疫与冬温，新感激发伏邪的温疟、风温、温毒与温疫，六经伤寒与两感为病等。并用斗历候气之法，以占测正令、验气之太过与不及，还对外感病的治疗、护理、预后等作了原则性论述。

本篇不少内容出自《素问》、《灵枢》、《阴阳大论》等书，它继往开来，是研究古人对伤寒热病认识的重要文献。

附：四时八节、二十四气、七十二候决病法。

立春正月节斗指艮，雨水正月中指寅

惊蛰二月节指甲 春分二月中指卯

清明三月节指乙 谷雨三月中指辰

立夏四月节指巽 小满四月中指巳

芒种五月节指丙 夏至五月中指午

小暑六月节指丁 大暑六月中指未

立秋七月节指坤 处暑七月中指申

白露八月节指庚 秋分八月中指酉

寒露九月节指辛 霜降九月中指戌

立冬十月节指乾 小雪十月中指亥

大雪十一月节指壬 冬至十一月中指子

小寒十二月节指癸 大寒十二月中指丑

二十四气，节有十二，中气有十二，五日为一候，气亦同，合有七十二候，决病生死，此须洞解之也。以上资料供参考。

单元1

《阴阳大论》(1)云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰列，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒(2)。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也(3)。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也(4)。夫欲候知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历占之(5)。九月霜降节后，宜渐寒，向冬大寒，至正月雨水节后，宜解也。所以谓之雨水者，以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰二月节后，气渐和暖，向夏大热，至秋便凉。从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。九月十月，寒气尚微，为病则轻。十一月十二月，寒冽已严，为病则重。正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。其冬有非节之暖者，名为冬温。冬温之毒，与伤寒大异(6)，冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同，证如后章(7)。从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病(8)。从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也(9)。三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻。五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重。七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。十五日得一气，于四时之中，一时有六气，四六名为二十四(10)。然气候亦有应至仍不至，或有未应至而至者，或有至而太过者，皆成病气也(11)但天地动静，阴阳鼓击者，各正一气耳(12)。是以彼春之暖，为夏之暑；彼秋之忿，为冬之怒(13)。是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也；夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也。阴阳交易，人变病焉(14)。此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。小人触冒，必婴暴疹(15)。须知毒烈之气留在何经，而发何病，详而取之。是以春伤于风，夏必飱泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温(16)。此必然之道，可不审明之。伤寒之病，逐日浅深，以施方治。今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医，医人又不依次第而治之，则不中病。皆宜临时消息制方(17)，无不效也。今搜采仲景旧论，录其证候、诊脉、声色，对病真方，有神验者，拟防世急也。

〔讲解〕本条论述了伤寒、温病、暑病、时行病、冬温、寒疫的基本概念和成因，并论述了自然气候和外感病的关系，以斗历测算节气和气候的方法，还体现了外感病应以预防为主及早期随证治疗的思想。

(1)阴阳大论：为汉以前的著作，仲景当时曾引此书，今佚。

(2)以伤寒为毒者，……伤寒：“毒”，毒害、危害；“杀厉之气”，肃杀猛烈之气。“中”(zhong仲)，伤也。全句意为寒邪最是肃杀猛烈之气、对人危害也重。人体感受寒邪而即时发病的，就叫伤寒病。这是指冬令伤寒而言的。

(3)不即病者，……温也：冬受寒邪侵袭，不即时发病，寒毒蕴藏于肌肤，至春受时气引动，伏邪化热外发，则变为温病，至夏受时气引动，伏邪化热外发，则变为暑病，而暑病一因伏邪日久，其热愈甚，一因暑为温之甚，故“其热极重于温”。

(4)凡时行者，……气也：此论时行之气为病的特征。由于四时的反常气候伤人所致，而且在同一时期内，不论老幼，其证候皆相类似。

(5)按斗历占之：“斗历”是古代根据北斗七星的斗柄所指的方位来确定季节和节气的一种历法。北斗七星中的第一、二两星连线延长的五倍处，可找到北极星，故此两星又名指极星；第五、六、七三星叫斗柄，亦名斗杓，北斗七星的周年视运动是每一回归年绕北极星转一圈，故可用斗柄所指的不同方位来确定节气。本篇开头“四时八节，二十四气，七十二候，决病法”，即标明了各个节气斗柄所指的方位。其中冬至日在十一月中，斗柄指子为正北方，夏至日在五月中，斗柄指午为正南方，春分日在二月中，斗柄指卯为正东方，秋分日在八月中，斗柄指酉为正西方，依次每15度一个节气，按逆时针排列。“占”，测也。“按斗历占之”，即按斗历来测算节气。

(6)其冬有非节之暖者，……大异：冬季有不应时节的温暖，人感而患病，则叫冬温。因其由于冬季非时之暖而为病，故冬温病属时行为病的范畴。冬温是以热为主，故与伤寒以寒为主者为病大不相同。

(7)冬温复有先后……，后章：“冬温复有先后，更相重沓”，指冬温发病先后参差不齐。因冬季非时之暖有迟早之分与轻重之别，故其发病也有迟早和轻重之不同，其证治将在后章加以阐述。

(8)从立春节后……变为温病：此言伏邪温病的成因是由于冬季感寒，邪伏体内而没有即时发病，至春季阳气升发，引动伏邪外发而成发热而渴之温病。

(9)从春分以后至秋分节前，……寒疫也：春分至秋分天气应温为正，如果突然发生寒冷气候，则叫非其时而有其气，故其病称为“时行寒疫”。

(10)十五日得一气，……四气：气的变化，五日为一候，三候为一气，故“十五得一气”，“四时”即四季，一季三个月共得六气，一年四季，共二十四气。

(11)气候亦有应至仍不至，……病气也：“应至仍不至”，指节气已到，而气候没有应时而变。“未应至而至”，指节气未到，气候已先变化。“至而太过”指气候虽随节气而到，但气候太过，这都是可以使人致病的病气。

(12)天地动静，……气耳：天地间阴阳二气的相互推动与运转，使春夏秋冬四季各有温热凉寒一种正常的气候。

(13)是以彼春暖，……之怒：由春季的温暖气候，渐发展为夏天的暑热；由秋天的凉爽，渐演变为冬天的严寒。此言正常气候的演化是渐变的。“忿”与“怒”，比喻凉爽与严寒。

(14)冬至之后……病焉：“爻”(yao姚)，八卦中的符号，阳爻为“—”，阴爻为“—”。古人用六爻和十二月相配来说明每个月的阴阳气的盛衰变化。如十月为冬之始，阴气最盛，故用六阴爻来表示，成为䷁ (坤)卦，阴极生阳，到十一月中冬至后，则阳气渐生，阴气渐降，故十一月的卦象也增一阳爻，减一阴爻，而为䷗(复)卦，此即“一阳爻升，一阴爻降”。四月为夏之始，阳气最盛，六爻皆阳，为䷀(乾)卦，阳极则生阴，至五月中夏至后则阳气渐降，阴气渐生，故五月的卦象则增一阴爻，降一阳爻，而为䷫(垢)卦，此即“一阳气下，一阴气上”。以此说明气候阴阳的渐变。冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳相接，所以说“阴阳合也”；春分阴气渐退，秋分阳气渐退，是阴阳相背，所以说“阴阳离也”。天地阴阳气之交错、离合、升降，如不能适应时令时，人则易患疾病。

(15)必婴暴疹：必遭受突然的疾病。“婴”，缠染，遭受，“疹”(chen)通“疢”，热病也。

(16)春伤于风，……病温；语与《素问•阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飱泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”相近。意为疾病发生多有其远因，亦即多和伏邪有关。

(17)临时消息制方：“消”，灭也；“息”，生也，消息即反复、更易，也寓有斟酌之义。此言当随时据证情的变化而斟酌组方遣药。

本条先引《阴阳大论》所云春温、夏热、秋凉、冬寒的正常气候变化规律，进而论及人体生长收藏的生理状态，亦当顺应四时气候的变化，反此则易被四时之气所伤而为病，此即四时正气为病。其中尤以冬时被寒邪所伤为病最重。感寒而当时发病者，名为伤寒；若寒邪藏伏体内，至春发病则为温病，至夏发病则为暑病。至于非其时而有其气，如春应暖而反大寒、夏应热而反大凉等，使人致病则称时行之气或时行疫气为病，其特点是在同一个时期内老幼之病多相类似。而候四时正气与时行疫气，皆当按斗历来测算。所举霜降至春分触冒寒邪，春分至秋分感时行寒疫，由于时令月份不同，发病有微甚之异；所举冬时非节之暖所致之冬温，春时阳气激发伏寒所致之温病，说明四时正气与时行疫气为病，亦每随时令的不同而有轻重的差异，为治亦当各有不同。虽对其所言不同月份的为病轻重不必拘泥，但疾病的发生发展与时令密切相关的原则绝不可忽视。故当懂得一年分四时，一时有六气，凡二十四气。而气候之应至不至，不至而至、至而太过，皆可使人致病，亦皆可成病气。天地间阴阳二气依二十四气的次序渐消渐长，善于养生者，当顺应自然，春夏养阳，秋冬养阴，不善养生者，逆于自然，则多遭暴疾。至于邪毒伤于何经，发为何病，自当详细辨识后再行论治，况疾病的发生亦多有其远因，诸如春伤于风，夏发泄泻；夏伤于暑，秋发为疟一类的远因，也当审明。

对于伤寒外感诸病，当随病程之久暂、邪气之深浅而采取相应的恰当治法，尤其应当注意做到早期施治。若能随其证候的变化而斟酌用方，多能收效。

“今搜采仲景旧论……”语，疑为叔和言，说明了整理编次本书的目的。

〔临证意义〕1)本条所述的伤寒、伏气温病、暑病、时行病、冬温、寒疫的基本概念和成因，为外感性疾病的分类，奠定了基础，也对后世温病学的发展给予重要启迪。

2)所论自然气候的正常与反常对人体健康和发病的影响，是《内经》天人相应理论在临证医学上具体应用的典范。所提出的顺应天时的养生原则，也是祖国医学养生防病的特点之一。

3)所提出的无病宜防，有病早治，治疗当依表里先后之次第，临时消息制方，随证施治等原则，对防治外感病具有普遍指导意义。

又土地温凉，高下不同，物性刚柔，飡居(1)亦异。是故黄帝兴四方之问，歧伯举四治之能(2)，以训后贤，开其未悟者。临病之工，宜须两审(3)也。

〔讲解〕本条指出治病当因时、因地、因人而采取不同的方法。

(1)飡居：饮食居处。“飡”通“餐”。

(2)黄帝兴四方之问，……之能：指《素问•异法方宜论》中黄帝提出各个地域风土习惯不同的问题及歧伯所举砭石、毒药、微针、灸焫等四种疗法的不同功能。

(3)两审：指医者一要审察脉证，二要审察地域、居食之异。

本条指出地域有寒暖、高低之异；物品的性质有刚柔软硬之别；人们的居食习惯亦各有不同，临床医生自当两审，做到因时、因地、因人而制宜。

凡伤于寒则为病热，热虽甚不死。若两感于寒而病者。必死。

〔讲解〕本条论述两感与一般伤寒在预后上的差异。

凡是感受了寒邪，就会形成发热的病证，这是一般的伤寒。若其人阳气不衰，能与邪气抗争，郁而为热，则见发热。凡见发热，则提示阳气不衰，故“热虽甚不死”。若相表里的阴阳两经，如太阳与少阴，阳明与太阴，少阳与厥阴，同时受邪发病，则称“两感于寒而病”。两感则多因素体阳虚，正气抗邪无力，致使邪气得以深入所致，故其预后每多不良。

本条意出《素问•热论》，原谓“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。”

尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发(1)。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强(2)。

尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉夹鼻络于目，故身热、目疼、鼻干、不得卧。

尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已(3)。

尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中络于嗌(4)，故腹满而嗌干。

尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥，舌干而渴。

尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器络于肝，故烦满而囊缩。此三经皆受病，已入于府，可下而已(5)。

〔讲解〕上六条论述了三阳经脉，三阴经脉受邪后的发病日期，脉证表现和治疗原则。

(1)尺寸俱浮者，……日发：“尺寸”泛指寸关尺三部脉，下同。“尺寸俱浮”，指寸关尺皆浮，为太阳受邪之脉。“受病”即受邪而成病。太阳经脉受邪后，发病当在一二天时。其下“阳明受病也，当二三日发”，意为阳明经脉受邪后，发时当在第二三天。他经依次类推。可见这里所说的日数，是指受邪至发病时的间隔日数，与《素问•热论》日传一经的说法似有不同。

(2)以其脉上连风府，……脊强：“风府”为督脉经穴，在项后枕骨正下方之陷中。太阳经脉行于头项，腰背，和督脉交会于风府。其经脉受邪，阳气被郁，经气不利，则在其循行径路上出现经脉拘急不利诸证。他经证候亦与此病机相类。此六经受邪之为病，证候皆同《素问•热论》，也散见于本论六经病篇中。详释可参《内经》与本论诸篇。

(3)此三经皆受病，……而已：三阳经脉受邪而发病，只要是邪气未入府化热成实，皆可用汗法使邪由表而解。因经脉皆行于体表，“其在皮者，汗而发之”，故可用汗法。

(4)嗌(yì益)：即咽喉。

(5)此三经皆受病，……而已：三阴经脉皆受邪而发病，若邪气入胃府化热成实，则可用泻下的方法来治疗。

〔临证意义〕1)这里提出六经为病的证候与《素问•热论》相同，一可看出《伤寒论》对《内经》的继承性；二可补本论六经辨证中所涉及的经络病证之所略。

2)这里提出的六经受邪至发病的不同日数，与临床实际是否相符，及其机理如何，仍待进一步检验与研究。

若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴(1)；二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食、讝之廉切，又女监切，下同。语；三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋、囊缩而厥，水浆不入，不知人者，六日死(2)。若三阴三阳，五脏六腑皆受病，则荣卫不行，脏腑不通，则死矣。其不两感于寒，更不传经，不加异气(3)者，至七日太阳病衰，头痛少愈也。八日阳明病衰，身热少歇也。九日少阳病衰，耳聋微闻也。十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食。十一日少阴病衰，渴止舌干，已而嚏也。十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病人精神爽慧也(4)。若过十三日以上不间，寸尺陷者，大危(5)。若更感异气变为他病者，当依后坏病证而治之(6)。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟(7)。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温(8)。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也(9)。阳脉濡弱、阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫(10)。一本作疟。以此冬伤于寒，发为温病。脉之变证，方治如说(11)。

〔讲解〕本条论述了两感证候及其预后；经脉为病的一般病程及过期不愈的危候；冬伤于寒，邪毒内伏，至春夏复感异气而致的温疟、风温、温毒、温疫等诸种病证及其治则。

(1)一日太阳受之，……而渴：这里的日期，亦当是指感邪至发病的时间，受邪一日即发病，为太阳与少阴两感于邪。下文“二日”、“三日”，指受邪二日时发病，即为阳明与太阴两感；受邪三日病，即为少阳与厥阴两感。“头痛”为太阳经脉受邪之证，口干、烦闷而渴为少阴经脉受邪，经气不利、津液不布之证。下面两感诸证，亦皆是表里两经证候并见。因两感证候出自《素问•热论》，详释可参《内经》。

(2)水浆不入，……日死：“水浆”泛指饮料，“不入”，不能下咽，“不知人”，昏迷不知人事。此乃胃气不通，荣卫之气俱绝、神气消亡之证，故预后不良。至于死亡时间，似宜活看。

(3)异气：指感受另一种致病邪气。

(4)至七日太阳病衰，……慧也：本段论述不是两感，又未传经，也没有另外感受他种病邪，而是单纯经脉受邪的自然病程及邪气衰退时的临床现象。《易经》有七日来复的论点，外感病的发展变化也具有这种七日来复的节律，一般来讲六经病的或愈或传亦多在六七日或七八日之间，因此每经病从发病到病退也多在七日之间。但从受邪至发病的时间六经各有不同，太阳为第一日，阳明为第二日，少阳为第三日，太阴为第四日，少阴为第五日，厥阴为第六日，因此从受邪至病退，六经的日数则分别为七、八、九、十、十一、十二日。本段亦出《素问热论》中。“大气皆去，病人精神爽慧”，指大邪已衰退，病人精神爽快，神志清晰。

(5)过十三日以上不间，……大危：《方言》说：“间，愈也。南楚病愈者谓之差，或谓之间。”若过十三日以上病仍不愈，为邪气盛而不衰。“尺寸陷”指寸关尺三部脉沉伏不出，为正气大衰。邪盛而正衰，故主大危。此举厥阴病过期不愈之危证，说明六经为病，凡过期不愈者，皆主病势沉重。

(6)若更感异气变为他病者，……治之：如又感受了别种致病邪气，而使六经病证变为其它病，当按照后文所说的治坏病的原则去治疗。亦即太阳上篇第16条所说的“观其脉证，知犯何逆。随证治之”的原则。

(7)脉阴阳俱盛，……温疟：阴指尺部脉，阳指寸部脉此此阴阳俱盛，是伤寒之脉，也即《难经•五十八难》所说：“伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩”。伤寒阳郁则发热，病热未已，再感于寒，寒热相搏，先热后寒，即变成“温疟”病。

(8)阳脉浮滑，……风温：阳脉浮滑，阴脉濡弱是中风之脉。也即《难经•五十八难》所说“中风之脉，阳浮而清，阴濡而弱”。中风阳浮而发热，病热未已，再感于风邪，风与热搏，即变成“风温”。

(9)阳脉洪数，……重也：洪数、实大，皆阳脉，主热盛，为热病之脉。前热未已，再感温热，两热相合，即变为“温毒”，言温热邪气为害极盛，故为病最重。

(10)阳脉濡弱，……温疫：阳脉濡弱，阴脉弦紧，是湿温之脉，即《难经•五十八难》：“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。弦紧即小急。湿温之病，前热未已，再感温邪，两邪相合，则变为“温疫”。

(11)以此冬伤于寒，……如说：本句总结上段而言，“冬伤于寒，发为温病”，“寒”当作邪字看，冬季感受邪气，包括冬伤于寒及伤于非时之气，致使邪毒内伏，至春夏新感异气，新感引发伏邪，变为各种温病。对于这一类的病证，当“脉之变证，方治如说”，“脉”作诊察解。诊察证候的变化，据情选方和用药，辨证而论治。

〔临证意义〕1)本条所论两感证候及预后，六经病程等，可与本论六经各篇互参互补，使六经辨证更臻完备。

2)本条提出冬伤于寒，至春夏复感异气而发病的观点，对后世温病学说新感诱发伏邪理论的创立。无疑是重要的启发。

凡人有疾，不时即治，隐忍冀差，以成痼疾(1)，小儿女子，益以滋甚。时气不和，便当早言，寻其邪由，及在腠理(2)，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难可制。此为家有患，备虑之要。凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。服药不如方法，纵意违师，不须治之。

〔讲解〕本条说明对疾病当在早期及时治疗的意义。

(1)凡人有疾，……痼疾：凡有了疾病，常常不及时治疗，隐瞒忍耐而寄希望于自愈，因此便造成了顽固难治的病证，“时”，时常。“即”，及时。“冀”，希望。“痼”(gu固)，积久难治之病。

(2)腠理：肌肉皮肤的纹理。《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》：“腠者，是三焦通会元真之处，为气血所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”。此泛指肌表。

〔临证意义〕1)本条提出的早期治疗思想对防止疾病的加重，对提高治愈率有指导意义。

2)本条提出的凡作汤药，应不管早晚，只要感觉有病，就应随时诊治服药以及遵守医嘱等原则，皆是保证疗效的措施。

凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，入里则不消(1)矣。未有温复而当不消散者。不在证治(2)，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表已解而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除(3)。若表已解而内不消，大满大实，坚有燥屎，自可除下之(4)，虽四五日，不能为祸也。若不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣(5)。

〔讲解〕本条主要论述关于对伤寒病先表后里的治疗原则和误治后的变证。

(1)入里则不消：指邪气入里后则不易消散。

(2)未有温复而当不消散者，不在证治：凡风寒在表，运用温复发汗的方法适当，没有邪气不消散的，则邪不致入里，故不必再探求表里先后缓急证治。“温复”，即复被保暖，以发汗解表邪。

(3)若表已解而内不消，……不除：原文疑有脱漏，成无已《注解伤寒论》解释说：“表证虽罢，里不致大坚满者，亦未可下之，是邪未收敛成实，下之则里虚而邪复不除，犹生寒热也”。从上下文意看，成说可通。

(4)若表已解而内不消，……下之：若表邪已解，而在里之邪不消散，且已成大满大实之证，热与糟粕相结，已有燥屎坚结，则可以用下法祛除。

(5)若不宜下而便攻之，……死矣：如不应下而下，致使里气受伤，内虚邪陷，可引起协热利，烦躁等多种变证。轻者病情加重，重者则不免于死亡。“协热利”，指同时伴有表证发热的下利。“困笃”，病势沉重。

〔临证意义〕表里同病时，先解表后攻里，是一条重要原则，因表邪不解而先攻里，往往导致邪气乘机内陷，而使病情复杂化。这一原则，本论在六经病证治中曾多次提出，当予以重视。

夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈(1)；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死(2)。夫如是，则神丹(3)安可以误发，甘遂(4)何可以妄攻，虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉。况桂枝下咽，阳盛即毙(5)；承气入胃，阴盛以亡(6)。死生之要，在乎须臾(7)，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者殒没，自谓其分，至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤。

〔讲解〕本条论述辨识阴阳、表里、寒热、虚实的重要性及汗、下使用不当的危害性。

(1)阳盛阴虚，……则愈：阳热内炽，阴液被耗之证，发汗则伤阴助热，故汗之则死。而泻下热实，即可保存阴液，故下之则愈。“死”当活看，可体会为病情加重，下同。

(2)阳虚阴盛，……则死：阴寒之邪外袭，阳气既伤且遏，自当发汗散寒则愈；因里无邪，而反下之，则徒伤里气，表邪乘虚内陷，病情必然恶化，故谓下之则死。

(3)神丹：指具有发汗等作用的神丹丸。宋《太平圣惠方》卷八载一神丹圆方，附此供参考：

朱砂一两，细研，水飞过 附子一两半，炮裂，去皮、脐 川乌头一两半，炮裂，去皮、脐 半夏一两，汤洗七遍，去滑 赤茯苓一两 人参一两，去芦头

右件药，捣罗为末，炼蜜和圆如梧桐子大。每服以生姜汤下五圆，良久吃热稀粥一盏投之，以得汗为度。

从所录药物组成看，本方似是通过温阳益气，助正散寒，再配合饮粥法来达到发汗的目的，故对阳盛阴虚者不可误发。虽在炮制与制剂方法上易以后世语，但其方药当仍具古意。

(4)甘遂：指具有泻下逐水作用的甘遂散方。《太平圣惠方》卷八载一甘遂散方，附于此供参考：

甘遂散方，一名水导散。

甘遂半两，煨令微黄 白芷半两。

右件药，捣细罗为散。每服一钱，以温水调服。

从药物组成看本方显系泻下逐水剂。

(5)桂枝下咽，……即毙：桂枝汤为辛温发散之剂，凡阳热内炽者，误用则助热伤津，使病益重，故曰“阳盛即毙”。

(6)承气入胃，……以亡：承气汤类为苦寒泻下之剂，凡阴寒内盛者，误用则伤阳气助阴寒，使病益重，故曰“阴盛以亡”。“承气”，泛指大、小、调胃三承气汤。

(7)须臾：时不久。

伤寒为病，证候每多错综复杂，医者首先当分清阴阳、表里、寒热、虚实。表证宜汗，里实当下。汗吐下相反，则变证丛生，其祸立至，实如影之随形，响之应声。而医术浅狭者，尚昏然不知其所因，造成不应有的失误，实是痛心。

〔临证意义〕“桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胃，阴盛以亡”，已成为后世对桂枝汤和承气汤类使用禁忌的警句，对临证很有指导意义。

凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。而执迷用意者，乃云神丹、甘遂合而饮之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理实违。夫智者之举错(1)也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速，安危之变，岂可诡哉。世上之士，但务彼翕习之荣(2)，而莫见此倾危之败。唯明者居然能护其本，近取诸身，夫何远之有焉。

〔讲解〕本条再论发表攻里当分先后，而不宜合用。

(1)举错：错通“措”。举措即举动、举止、行动与下文“动作”义同。

(2)但务彼翕习之荣：只是追求那显赫的荣华。“翕习”，盛貌。

表里同病，治当分先后，表证兼里实，一般当先解表后攻里。解表攻里，治法迥异。若不分次第，或合而用之，貌似有理，实可致败。

凡发汗，温暖汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉，病重者，一日一夜当晬时(1)观之。如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解。若汗不出者，死病也(2)。

〔讲解〕本条论述使用汗法时给药的方法。详释可参照太阳上篇第12条对桂枝汤方后注的讲解。

(1)晬时：“晬”(zui最)，本义为小儿周岁，此指周时，即从某时至次日该时，满十二时辰。

(2)若汗不出者，……病也：若连用三剂发汗药而汗不出者，或是真阴涸竭，无液作汗；或是元阳衰微，不能蒸化；或是正气大衰，不能运药；或是邪气太甚，药不胜病，皆为预后不良的表现，所以说“死病也”。

〔临证意义〕本条所述汗法的具体运用，对临证有指导意义。

凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何者？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也(1)。至七八日大渴欲饮水者，犹当依证而与之，与之常令不足，勿极意也(2)。言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘、若哕，不可与之也(3)。忽然大汗出，是为自愈也(4)。

〔讲解〕本条以热病患者在饮水方面的注意事项为例，提示外感病除辨证用药外，还当注意饮食护理。

(1)凡得时气病，……病也：时气为病至五六日，口渴欲饮水而饮不能多者，是里热尚轻，还不能过多消水，如强与多饮，不能蒸化，则可导致停饮等诸多变证，所以说这就更会使人的病情加重。

(2)与之常令不足，勿极意也：指对热盛消水，大渴欲饮的患者，也只应是适当与饮，控制饮水量，不要恣其意而大饮，这祥才可达到滋津润燥而又不致停饮的自的。

(3)若饮而腹满，……之也：在患外感病时，机体气化功能比较低下，如饮水不当，不及蒸化，则可导致停水，水邪内停，阻滞气机，则见腹满；气化不利，则见小便不利；水邪犯肺，肺气不利，则可见喘；水邪干胃，胃气上逆，则可见哕，故不可再饮，“哕”(yue)即呃逆，亦谓打呃忒、吃逆。

(4)忽然大汗出，……愈也，临证有邪闭阳郁，热盛津伤而口渴者，与之饮水后，津液得复，郁热得达，而见汗出邪散，或战汗作解，这是正气借水津之气祛邪外出的表现，故为自愈。

〔临证意义〕本条列举对外感热病的饮水方法，饮水不当可加重病情，饮水适当可使病愈，以及饮水不可恣意诸种情况，提示饮食护理对疾病的预后也至关重要。这对临证护理不无裨益。

凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴者乃强与饮之，因成其祸，不可复数也。

〔讲解〕本条承上条进一步强调饮水不可过量，强饮即可酿成病祸。

“凡得病”，从上下文义看，当指虚寒诸证，本不能饮水。今反能饮，提示阳气已复，气化渐旺，故为欲愈。但若只知欲饮者将自愈，见小渴即强与多饮，阳气初复，又被水邪所遏，因而反成祸害者，不胜枚举。

凡得病，厥脉动数，服汤药更迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证也。

〔讲解〕本条论述服药后，脉证向愈的反映。

凡病，其脉由动数之阳脉，服汤药后变为迟缓从容，是阳热已退之兆；脉由浮大而减小，据“大则病进，小则病退”，之理，亦是邪退之征；证由正衰邪盛之躁扰不宁，变为神情宁静，则属正复邪退之象，故皆为向愈之脉证。

〔临证意义〕本条提示，药后观察疗效，判断预后，主要应观察脉证的客观变化。

凡治温病，可刺五十九穴(1)。又身之穴三百六十有五，其三十穴灸之有害，七十九穴刺之为灾，并中髓也(2)。

〔讲解〕本条指出用刺法治温病的选穴范围及禁灸、禁针的穴位数。

(1)刺五十九穴：五十九穴，《素问•刺热论》、《水热穴论》、《灵枢•热病》等都提到过，用以治疗温热病，有驱邪退热作用。如《素问•水热穴论》说：“头上五行行五者，以越诸阳之热逆也。大抒、膺俞、缺盆，背俞，此八者，以泻胸中之热也。气街、三里，巨虚、上下廉，此八者，以泻胃中之热也。云门、龋骨、委中、髓空，此八者，以泻四肢之热也。五脏俞傍五，此十者，以泻五脏之热也。凡此五十九穴者，皆热之左右也”，详解当参《内经》。可见五十九穴治热病，当依不同病位而选刺适当穴位，并非五十九穴皆用。

(2)身之穴三百六十有五，……髓也：古人以岁有三百六十五日，应之于人，则当有三百六十五穴。实际据历代针灸专著的记载，穴数已超越此数。人体的腧穴，有禁灸者，亦有禁针者，其数字各书记载也不一致，凡禁针、禁灸之穴，误针、误灸多可损伤重要器官或造成其它不良后果。

〔临证意义〕本条继承《内经》用针刺治疗热病的疗法，对临证实有指导意义。针刺退热之法，至今仍在沿用，常可取效。如针药并用，则疗效更好。

脉四损，三日死。平人四息，病人脉一至，名曰四损。

脉五损，一日死。平人五息，病人脉一至，名曰五损。

脉六损，一时死。平人六息，病人脉一至，名曰六损。

〔讲解〕此三条论损脉及损脉的预后。

一呼一吸谓之一息，正常人谓之平人。正常脉象是平人一息，脉四至，从容和緩，不疾不徐。今平人四息，病人脉一至，足见脉来已十分缓慢，多为气血衰损，脉气迟滞所致，故称损脉。所谓“四损”及“五损”“六损”，是从脉搏缓慢的程度来区分的。脉越慢气血越亏损，故越接近死亡，因此预后也就有“三日死”及“一日死”、“一时死”的差别。

〔临证意义〕本条据脉来推测预后，于临证有实用价值。但对死证，医者当尽力救治，而不是观望等待，使之自毙。

脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑(1)。脉阴阳俱盛，大汗出不解者死；脉阴阳俱虚，热不止者死(2)。脉至乍数乍疏者死；脉至如转索，其日死(3)。谵言妄语，身微热、脉浮大，手足温者生；逆冷、脉沉细者，不过一日死矣(4)。此以前是伤寒热病证候也(5)。

〔讲解〕本条以脉证相参判断预后的吉凶。

(1)脉盛身寒，……伤暑：此言伤寒和伤暑的区别。寒为阴邪，伤人最易困遏阳气，塞闭阳郁，故脉紧而有力并伴见恶寒。“脉盛”指脉不虚而言，暑为阳邪，最易伤阴耗气。津气两伤，脉搏不充，故脉虚而中空并伴见身热。

(2)脉阴阳俱盛，……者死：“阴阳”指尺寸言。“脉阴阳俱盛”，当是伤寒，本当汗出而解。今大汗出脉盛不为汗衰，则是邪气实正气衰之证，故预后不良。“脉阴阳俱虚”，当是伤暑，气津已伤，而发热犹不止者，是邪盛正衰，故预后也不良。

(3)脉至乍数乍疏者死，……日死：承上句“大汗出不解”、“热不止”而言，若兼见脉来忽快忽慢，乱无伦次，是心气已竭，荣卫气绝，故主死；若兼见脉如绞紧的绳索，绝无柔和从容之象，是胃气已绝，化源已竭，故主当日死。

(4)谵言妄语，……死矣：“谵言妄语，身微热”，当是阳热内盛，热扰心神之证。若伴见浮大之阳脉，手足温，为脉证相应，是为顺证，故预后尚好；若伴见手足逆冷，脉沉细，则为阳病见阴脉，脉证不相应，是为逆证，故预后不良。对“不过一曰死”，当理解为预后严重不良。

(5)此以前是伤寒热病证候也：本句概括总结全篇的内容，是论述有关伤寒热病证候的。

〔临证意义〕本条所论伤寒与伤暑的脉证鉴别及其预后顺逆的判断，皆有临床价值。若与《素问•评热论》等合看，则会更有启迪。

小结

四时正气与时行疫气皆能使人致病。四时正气为病，尤以寒邪为甚，在霜降之后，春分以前，触冒严寒，中而即病者，名为伤寒。其轻其重，当随气候中寒气之微甚而定。冬伤于寒，寒毒藏于肌肤，至春夏阳气引动而发，夏至前发者，名温病；夏至后发者，名暑病，此亦称伏气为病。时行疫气，即非其时而有其气，冬有非时之暖，感之则称冬温；夏有非时之寒，感之则称寒疫。亦有新感异气引动伏邪而发病者，寒邪引动伏热，则变为温疟；风邪引动伏热，则变为风温；温热引动伏热，则变为温毒；温气引动伏邪，则变为温疫。凡此种种，皆当属广义伤寒的范畴。而冬令感寒，感而即发者，则为狭义伤寒。

六经之伤寒，从感邪至发病，有日数多寡之异。一经发病者轻，两感于寒者重。轻者各有愈期，重者则有危候。

外感病的预防，当顺应天时，春夏养阳，秋冬养阴。

外感病的治疗当力争早期施治，注意地域习俗，气候之异，分清表里先后缓急，针药皆可施用，但应随证治之。亦当注意病中护理之法，节饮食、慎起居，皆在不言之中。至于外感病的预后。生死皆凭脉证而辨。凡正胜邪却者良，凡正衰邪盛者危。

复习思考题

1.什么是四时正气为病？什么是时行之气为病？举例说明之。

2.什么叫伏气为病？什么叫更感异气为病？举例说明之。

3.何谓两感于寒？为什么两感较一经感寒为重？

4.试就本篇内容，谈谈人和自然的关系。