238-242条

阳明病，下之，心中懊𢙐而烦，胃中有燥屎者，可攻(1)。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之(2)。若有燥屎者，宜大承气汤(3)。[238]

〔讲解〕本条论述阳明病可下与不可下的辨证。

(1)阳明病，下之，……可攻：阳明腑实已成，用攻下之法是为正治。今下后仍见热扰心神之“心中懊𢙐而烦”，反映阳明燥热未去。可攻其里。

(2)腹微满，……攻之：若见腹微满，大便初硬后溏时，则非阳明腑实，多属脾虚寒凝，故“不可攻之”。

(3)若有燥屎者，宜大承气汤：若伴见腹满痛，潮热，濈然汗出，不大便等证，属腑实燥热之证无疑，故可断为有燥屎，而用大承气汤攻下。

病人不大便五六日，绕脐痛(1)，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也(2)。[239]

〔讲解〕本条承上条论述阳明燥屎内结的可下证。

(1)病人不大便五六日，绕脐痛：上条言“胃中有燥屎”，本条对诊断“有燥屎”作了进一步的分析。数日不大便，而且腹脐周围疼痛，这是肠中已有燥屎，阻塞气机，腑气不通的一种反映。

(2)烦躁，……便也：阳明燥屎内结，燥热之气上扰于心，故见“烦躁”；阳明之气旺于申时，此时正邪相争也最为激烈，烦躁更加明显，故言“发作有时”。见此则知燥屎已成。燥屎既结，故使不大便。

因上条已指明“若有燥屎者，宜大承气汤”，故本条不言治法，乃省文笔法。

〔临证意义〕上条和本条均言“燥屎”，结合大承气汤有关条文看，“燥屎”的形成，是使用大承气汤攻下的一个重要指标。所谓“燥屎”，是指梗塞于大肠中异常干燥坚硬的粪块，属燥热有形之邪。“燥屎”的见证有绕脐痛，烦躁发作有时，潮热，谵语，手足濈然汗出，五六日上至十余日不大便以及舌上起刺，苔黄燥等，临证应注意辨认，以利于正确使用大承气汤。

病人烦热，汗出则解(1)。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也(2)。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤(3)。[240]

〔讲解〕本条论述表里证的辨证及治疗。

(1)病人烦热，汗出则解：“烦热”是说发热之甚。如果发汗后，烦热得解，可知此乃太阳表证之发热。

(2)又如疟状，……明也：汗出热解后，不久又出现了日晡发热如疟疾阵作有时，则为阳明有热之征，故曰“属阳明也”。

(3)脉实者，……桂枝汤：日晡发热乃是阳明有邪，如脉见沉实有力，则是里实已成，治疗当以攻下阳明燥热为法；如脉浮虚无力，则主邪在阳明经表，治疗当以发汗解表为法。并举大承气与桂枝汤供攻下、发汗所选用。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也(1)。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤(2)。[241]

〔讲解〕本条论述大下之后燥屎复结的证治。

(1)大下后，….屎也：阳明腑实经大下之后，六七日不解大便，而且烦不解，又有腹满痛之证，反映了虽经大下而燥屎未尽。

(2)所以然者，……气汤：此句为自注之词，其意是大下之前就有宿食内结，故一次攻下未能尽去，燥热又复结为患。宜再用大承气汤攻其燥屎则愈。

〔临证意义〕太阳病有一汗不得尽解而可再汗之法，阳明病亦有一下燥屎不得尽除而可再下之法。再汗、再下，均应建立在翔实的证候基础之上，谨守病机，勿使过之，始能邪尽而病愈。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作怫郁不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。[242]

〔讲解〕本条论述热结旁流，大便乍难乍易，喘冒不能卧之证治。

阳明腑实之证，一般多见大便坚硬难下，今“大便乍难乍易”，也就是说，时通时不通，这是由于燥屎内结而又旁流所致。燥屎内结则大便难下；旁流则大便忽又易解。燥热伤津，化源不足，故见小便不利邪热深伏于里，不能发越于外而见“时有微热”，也即日晡所小有潮热。肺与大肠相表里腑气不通，浊热上攻，以致肺气不降，故见气喘息促；清气不升，而见头晕目眩；既喘且冒，则其人不能安卧。凡此诸证，皆因阳明燥热所致，故云“有燥屎也”，宜用大承气汤攻下。

小结

从第〔238〕条至〔242〕条，集中论述了大承气汤证，其辨证重点在于辨阳明燥屎是否已成。同时又论述了阳明腑实一下不解，而可再下之理，以及对热结旁流之大便乍难乍易的辨证。

复习思考题

1.怎样辨别阳明病的可下证？

2.阳明腑实证一下不解，还可再下的道理是什么？

3.第[242]条中的“小便不利”一证有何辨证意义？