76-81条

发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止(1)。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，音到，下同。心中懊憹，上乌浩，下奴冬切。下同。栀子豉汤主之(2)。若少气者，栀子甘草豉汤主之(3)。若呕者，栀子生姜豉汤主之(4)。[76]

栀子豉汤方

栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服，得吐者，止后服(5)。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个，擘 甘草二两，炙 香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。

梔子生姜豉汤方

栀子十四个，擘 生姜五两 香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。

〔讲解〕本条论述汗后胃虚吐利证和汗、吐、下后热扰胸膈的证治。

(1)发汗后，……不止：汗后致使水药不进，可知发汗不当而使胃气大伤，这是治疗上的错误，所以“为逆”。若一误再误，一汗再汗，必更伤中气，而致升降紊乱吐泻不止。

(2)发汗吐下后，……主之：“烦”有热与心烦双重含义，即因热以致烦。心中懊憹(ào nǎo奥恼)，是心中烦乱特甚，无可奈何之状。“虚烦”是和实烦相对而言，邪热与痰水、肠胃糟粕、宿食、湿浊等有形之邪相结，皆可致心烦，甚则心中懊憹，以其邪之有形，故称“实”。本条所述，乃因汗、吐、下后，表邪入胸，无形之邪热留扰蕴郁胸膈，并未与有形之邪相结，故称“虚”，并非指正气虚衰。无形之邪热蕴郁心胸，热扰心神，轻则“心烦不得眠”重则展转反侧，心中懊憹，故用栀子豉汤清宣郁热以除烦。

栀子豉汤由栀子、豆豉二药组成。栀子苦寒，清利三焦，导热下行，体轻上浮，清中有宣，与芩连苦降折热不同；豆豉味薄气寒，解表宣热，和胃降气，宣中有降。二药相合，清宣互济，既可清宣郁热而除烦，又可调理气机之升降，对治火郁胸膈之证很是合拍。先煮栀子取其味降，后纳豆豉取其气宣，以其气味轻薄，久煮则失掉宣散的作用。

(3)若少气者，……主之：“少气”是火热伤气之证。胸为气海，火郁胸膈，极易伤气，气虚则兼见少气不足以息，故治当清热泄烦兼以益气，但益气药中参、芪之类偏于温补，难以选用，唯甘草味甘，性尚平和，益气缓急而不助热。所以在栀子豉汤中增入甘草一味，此即栀子甘草豉汤。

(4)若呕者，……主之：火郁胸膈，进而迫胃，胃失和降，因而兼见呕噁之证。治用栀子生姜豉汤清热除烦，兼以和胃降逆止呕。生姜在此，不仅有和胃降逆之效，而且以其辛散可助栀豉宣泄火郁之邪。不选半夏，恐其温燥助热之故。

(5)得吐者，止后服：栀、豉并非催吐剂，为何药后可以得吐？这是因为本证火郁胸膈，胸中气机被遏，正气被困而不得伸展。药后火郁得宣，正气得伸，正胜邪却，祛邪外出，则可有吐而作解的机转。这和邪在肠胃，自利作解的机理相同。一但得吐，则说明邪热已泄，就不必再进汤药，故当“止后服”。火郁越甚，郁烦懊憹越严重，药后正邪斗争越激烈，作吐的机会也越多。但对一般火郁心烦之证，因其正邪斗争尚达不到这样激烈的程度，故药后多不出现呕吐的反应，只要热泄烦除，同样也当止后服。

〔临证意义〕

(1)本条所述三方，开火郁不用芩、连苦寒直折，而用栀子清中有宣；治少气不用参、芪甘温壅补，而用甘草平补甘缓；治呕吐不用半夏辛温燥烈，而用生姜辛散降逆，其制方选药之精心严谨，很值得学习与研究。

(2)栀子豉汤为开火郁治虚烦的祖方。后世医家受本方之启迪，不断扩展了栀子治疗诸郁证的适应范围。如丹栀逍遥散治肝气郁结、血虚生热；越鞠丸治气、血、痰、火、湿、食六种郁证，都采用栀子以治火郁。

发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。[77]

〔讲解〕本条论述虚烦兼胸中窒的证治。

“烦热”为汗下后邪陷化热，蕴郁胸中所致。“窒”，塞也。火郁胸中，气机不畅，故胸中有憋闷窒塞之感。此虚烦又兼见胸中窒，治用栀子豉汤清热泄烦。热除烦止，气机畅达，窒塞自解，故不必加用理气、畅气之药。

伤寒五、六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。[78]

〔讲解〕本条论述虚烦兼心中结痛证治。

下后身热不去，未言恶寒，知邪已化热入里。以方测证，当属火郁胸膈，应有虚烦不得眠等证。火郁胸中，气机不畅，则兼见胸中窒，进而影响血脉不利，不利则作痛，故见“心中结痛”，即心中有一种滞结不通而疼痛的感觉，较“胸中窒”证更为严重，治用栀子豉汤清热泄烦。郁火得除，气机畅达，血脉调和，诸证悉除，故不必加用行气活血止痛之药。且栀子本身还具有调理血脉，止痛等作用。如《医宗金鉴》治心痛用栀子、乌头二药，偏热者重用栀子，偏寒者、重用乌头；伤科以栀子泡酒外搓，治跌打损伤；外科单用本品外敷，以治火疮、丹毒等。

〔临证意义〕由于栀子豉汤可用于治疗火郁胸膈而致的“胸中窒”和“心中结痛”，故今在临床有人用栀子治疗冠心病，心绞痛而有热象者，或心中热痛者，都有一定疗效。

伤寒，下后，心烦，腹满，卧起不安(1)者，栀子厚朴汤(2)主之。[79]。

栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮 枳实四枚，水浸，炙令黄

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。

〔讲解〕本条论述虚烦兼腹满证治。

(1)伤寒，……不安：“卧起不安”与“反复颠倒”义同，伤寒见“心烦，腹满”，有因阳明腑实而致者，多为腹满而痛，大便秘结；有因热壅气机而致者，多见腹满而不痛，大便尚可。本条是下后方见“心烦、腹满”，则知并非阳明腑实，而是伤寒下后邪气内陷化热，热郁胸膈脘腹，热扰心神则烦，热壅气机则腹满。

(2)栀子厚朴汤：本方由栀子、厚朴、枳实三药组成。栀子清宣郁热以除烦；厚朴苦辛偏温，下气消胀；枳实苦而微寒，破气除满，共成清宣郁热，利气相满之剂。本方实即小承气汤去大黄加栀子，亦可看作是小承气汤与栀子豉汤化裁的合方。因腹满只是气滞而非腑实，故不用大黄之泻实；因郁热已迫及脘腹，偏于内里，故不再用豆豉之宣透。

〔临证意义〕用本方治郁热壅遏气机而见心烦、腹胀者甚效。曾在湖北潜江县治一董姓妇女，心烦懊憹，昼轻夜重，并有脘腹气胀如物阻塞之感。脉弦数，舌尖红，根部黄苔，小便黄，大便尚可。辨为胸膈火郁，胃脘不和之证，用本方而取效。

伤寒，医以丸药(1)大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之(2)。[80]

栀子十四个，擘 干姜二两

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

〔讲解〕本条论述虚烦兼中寒下利证治。

(1)丸药：汉时流行的具有较强泻下作用的一类成药，有巴豆制剂和甘遂制剂之分。

(2)身热不去，……主之：大下之后，身热不去，是邪陷化热之证。热扰胸膈则见心烦，言“微烦”，只不过是较“虚烦”重证“心中懊憹、反复颠倒”者轻一点而已。大下之后，中气受伤，以方测证，当有便溏、下利。这是热郁胸膈，中寒下利，寒热错杂之证，故用栀子干姜汤清热以除烦，温中以止利。

〔临证意义〕栀子干姜汤是苦寒与辛热并用，以治寒热错杂之证，药与证丝丝入扣。这种寒热并行不悖的组方用药法则，对临证治疗错综复杂的寒热病证时很有指导意义。

凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。[81]

〔讲解〕本条论栀子汤的禁忌证。

栀子汤，指上述以栀子为主要药物的一类方剂。“旧微溏”指素来大便溏薄，这多是脾胃阳虚或脾肾阳虚之人。因栀子苦寒，走而不守，易伤阳气，故对“旧微溏”者当禁用。但如这类人，又患虚烦证，则可仿照上条栀子干姜汤寒热并行之法治之。

小结

从第〔76〕条至〔81〕条主要论述热扰胸膈证及其兼证的辨治。凡无形之邪热蕴郁心胸，热扰心神而见虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或兼见胸中窒，心中结痛者，皆用栀子豉汤清热泄烦。兼少气者，用栀子甘草豉汤；兼呕者，用栀子生姜豉汤；兼腹满者，用栀子厚朴汤；兼下利者，用栀子干姜汤。然栀子汤类，毕竟是寒凉之剂，凡脾肾虚寒者，皆当禁用。

复习思考题

1.为什么把热扰胸膈证称作“虚烦”？

2.你对服栀子汤后“得吐者，止后服”如何理解？

3.试述虚烦证的特点及栀子豉汤的方义。