辨可下病脉证并治第二十一

概说

本篇集诸可下病脉证，以备临证检索。

单元1

大法，秋宜下。

〔讲解〕本条言下法最宜使用的季节。

下法为顺气导滞下行之法，与秋天燥金肃降之气相应相顺，也与秋季人体气机收藏肃敛之势相应相顺。故秋季若见可下之证，使用下法则与时令最为相宜。

凡可下者，用汤胜丸、散。中病便止，不必尽剂也。

〔讲解〕本条言使用下法时的剂型选择与注意事项。

宜下之证、病多紧急，故选汤剂，取其荡涤肠胃，取效迅速，远较丸、散性缓为胜。“中病便止，不必尽剂”为使用汗吐下攻邪诸法皆当注意的事项，旨在祛邪而不伤正。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤。一法用小承气汤。

柴胡八两 枳实四枚，炙 生姜五两 黄芩三两 芍药三两 大枣十二枚，擘 半夏半升，洗

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升。温服一升，日三服。一方云，加大黄二两，若不加，恐不成大柴胡汤。

〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔253〕条。方解见《太阳中篇》第〔103〕。

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

〔讲解〕见《少阴病篇》第〔320〕条。本条下所载大承气汤与第〔208〕条下所载悉同，故略而不录。

少阴病，六七日，腹满不大便者，急下之，宜大承气汤。

〔讲解〕参见《少阴病篇》第〔322〕条。

少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。

〔讲解〕参见《少阴病篇》第〔321〕条。

下利，三部脉皆平，按之心下鞕者，急下之，宜大承气汤。

〔讲解〕本条论述实热下迫之热利，当急下。

下利伴见三部脉平实有力，按之脘腹硬者，知下利非虚。而是实热内结，下迫津液所致。治当急下热结，以止津液下夺。

下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。

〔讲解〕本条继论实热下迫之下利，当用下法。

脉迟而滑，滑主里热，迟主里阻滞，气机不利，故为内实之证。实热下迫，因而下利；实热不去，则下利不止，故当用大承气汤清下热结以固津液。本条与上条皆属通因通用之法。

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食，当下之，宜大承气汤。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔256〕条。

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。

〔讲解〕本条论述宿食内停的脉象反映及治法。

寸口脉浮而大，按之反涩，浮大主邪热盛，涩主邪已成实。气血被遏。尺中也微微而涩，也属邪实之征，故主宿食，当用大承气汤类泻积导滞。

下利不欲食者，以有宿食故也。当下之，宜大承气汤。

〔讲解〕本条补述宿食留滞可出现的症状。

食积内停，胃纳受阻，故不欲食。食滞化热，实热下迫，则可见下利。内有宿食，可选大承气汤类泻下导积。

下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

〔讲解〕本条论述复发性下利的特点及治法。

复发性下利，每定时发作的特点，这是由于病根未除，至来年发病的同一时节，受同一时令气候的影响而引动内伏之邪，使下利复发。治当除其宿根，若属实热隐伏者，可用下法。此与后世所言休息痢相类。

病腹中满痛者，此为实也。当下之，宜大承气、大柴胡汤。

〔讲解〕本条指出腹满痛若属实邪阻滞者，可用下法。属阳明热实，则用大承气汤；属阳明热实又兼少阳不和者，则用大柴胡汤。

下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

〔讲解〕本条仍论实热下迫之下利可用下法。

下利见滑脉，为里热盛实之象，治当去其热实，用下法。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。

〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔255〕条。

伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。

〔讲解〕本条论述病后内实的证治。

伤寒后脉沉，则表已解。倘若脉沉实有力，又见有其他里实之证，则此沉脉主内实，可酌用下法祛邪，据证选用大柴胡汤等。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气、大柴胡汤。

〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔252〕条。

太阳病未解，脉阴阳俱停，一作微。必先振慄汗出而解。但阴脉微一作尺脉实。者，下之而解，宜大柴胡汤。一法用调胃承气汤。

〔讲解〕参见《太阳病中篇》第〔94〕条。

脉双弦而迟者，必心下鞕；脉大而紧者，阳中有阴也，可下之，宜大承气汤。

〔讲解〕本条以脉辨心下硬之属虚属实，从而决定治法、以示脉法之重要。

心下硬有虚寒凝滞与实热阻结之不同。脉象左右皆弦则主饮邪，迟则主里寒，是知为里阳不足，水寒凝滞所致之心下硬；脉见大而紧者，大主阳热盛，紧主邪气实，热为阳，实为阴，故曰阳中有阴。里热邪实，治当泻下。

本条“阳中有阴”较难解，上说谨供参考。

结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和。结胸门用大陷胸丸。

〔讲解〕参见《太阳病下篇》第〔131〕条。

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，宜大柴胡汤。

〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔257〕条。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。宜下之以抵当汤。

水蛭三十枚，熬 桃仁二十枚，去皮尖 虻虫三十枚，去翅足，熬 大黄三两，去皮，破六片

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下者更服。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔124〕条。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛属抵当汤证。

〔讲解〕见《太阳病上篇》第〔125〕条。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸。

大黄三两 桃仁二十五个，去皮、尖 虻虫去翅足，熬 水蛭各二十个，熬

上四味，捣筛为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔126〕条。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，以瘀热在里，身必发黄。宜下之以茵陈蒿汤。

茵陈蒿六两 栀子十四个，擘 大黄二两，破

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓。分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔236〕条。

阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔237〕条。

汗一作卧。出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也，下之愈。宜大柴胡、大承气汤。

〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔217〕条。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。

〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔240〕条。

阳明病，讝语有潮热，反不能食者，胃中有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳。属大承气汤证。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔215〕条。

下利讝语者，有燥屎也，属小承气汤。

大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若更衣者勿服之。

〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔374〕条。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下痞，至四五日，虽能食，以承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不大便，但初头鞕，后必溏，此未定成鞕也，攻之必溏。须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。一云大柴胡汤。

〔讲解〕参见《阳明病篇》第〔251〕条。

太阳病中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕则短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，属十枣汤。

芫花熬赤 甘遂 大戟各等分

上三味，各异捣筛，秤已合治之。以水一升半，煮大肥枣十枚，取八合，去枣，内药末。强人服重一钱匕，羸人半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服加半钱。得快下利后糜粥自养。

〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔152〕条。

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃仁五十枚，去皮、尖 大黄四两 甘草二两，炙 芒消二两 桂枝二两，去皮

上五味，以水七升，煮四物取二升半，去滓，内芒消，更上火煎微沸。先食温服五合，日三服。当微利。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔106〕条。

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，属茵陈蒿汤证。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔260〕条。

伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，属大柴胡汤证。

〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔165〕条。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，属大柴胡汤证。

〔讲解〕参见《太阳病下篇》第〔136〕条。

但结胸，无大热者，以水结在胸胁也；但头微汗出者，属大陷胸汤。

大黄六两 芒消一升 甘遂末一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消。更煮一二沸，内甘遂末。温服一升。

〔讲解〕见《太阳病篇》第〔135〕条。

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，属大陷胸汤证。

〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔135〕条。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，属小承气汤证。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔213〕条。

阳明病，不吐不下，心烦者，属调胃承气汤。

大黄四两，酒洗 甘草二两，炙 芒消半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸。温顿服之。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔207〕条。

阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气主之。若汗出多，微发热恶寒者，外未解也，桂枝汤主之。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

桂枝汤方

桂枝去皮 芍药，生姜切，各三两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。服汤后饮热稀粥一升余，以助药力。取微似汗。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔208〕条。

阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤。不鞕者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复鞕而少也，宜以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔209〕条。

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔214〕条。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔220〕条。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，属大承气汤证。

〔讲解〕见《阳明病篇》〔第242〕条。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。属大承气汤证。

〔讲解〕见《阳明病篇》第〔241〕条。

小结

本篇集有关可下脉证共46条，其中包括了三承气汤与大柴胡汤的泻下热实法；抵当汤的破血逐瘀法；抵当丸的化瘀缓攻法；桃核承气汤的泻热行瘀法；茵陈蒿汤的清热利湿导滞法；十枣汤的泻下逐水法；以及大陷胸汤的泄热逐水破结法，可谓集下法运用之精粹。特别是大承气汤的泻积导滞下宿食，根除宿蒂治下利，大柴胡汤的攻下热实、宣通气机而广泛应用于实热闭遏诸证，实可补三阴三阳篇之不逮。

复习思考题

以本篇原文为依据，归纳总结下法的临床应用。