58-70条

凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。[58]

〔讲解〕本条论述人体的自我调节机能在疾病向愈过程中的作用。

连用四个“若”字，前三个表并列，第四个表因果。全句意为，凡病，或经发汗，或经涌吐，或经泻下，大邪虽去，因而却导致阴血与津液受损，此时只要机体化源尚存，犹可通过自我调节机能而使阴阳之气调和，从而达到不药自愈的结果。注家多有将四个“若”字并列而论者，认为汗、吐、下所治者，是实证，亡血，亡津液是虚证，前是经治者，后是未治者，也就是说无论实证、虚证、经治、未治，皆有阴阳自和而自愈的机转，恐不尽妥。

〔临证意义〕阴平阳秘为生理之常，阴阳乖戾为病理之变，凡病皆是阴阳偏颇而不相谐和所致，故病愈的标志亦即阴阳谐和。用药物损有余，补不足，是和阴阳之法。在人体本身所具有的调节能力范围内，通过饮食、起居的适当护理与调养，使余邪去而正气复，达到阴阳自和而自愈的目的，也是和阴阳之法。每见大病经治之后大邪已去，正气未复，病证犹不了了。而医者急欲收功，或继施攻邪之法，或峻用扶正之药，效果多是适得其反。这就是没有注意到人体的自我调节机能，而肆意干扰妨害正气所致。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。[59]

〔讲解〕本条举例说明阴阳自和必自愈。

表里同病，本应先汗后下，今先下后汗，治疗失序，大邪虽去，但已耗伤津液，终致化源不充，小便量少，即所谓“小便不利”。见小便不利，切勿以利小便之法以治之，利小便必更伤其津。当通过机体自我调节机能的作用，待其津液慢慢恢复，小便不利之证即愈。

〔临证意义〕本条为“阴阳自和，必自愈”之举例示范，由此可知自和、自愈的前提，当是经治后大邪已去，正气亦有所耗伤者，并非凡病皆可自愈，从而提示医者在治疗中，应顾护正气。

下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。[60]

〔讲解〕本条论述误治伤阳，以致表里阳气皆虚的脉证。

“振”，战也，动也。“振寒”即因恶寒而战慄，是表阳不足，温煦失司的反映；“脉微细”，微主里阳虚，细主阴血虚，微细则主阴阳气俱虚而又以阳虚为主。之所以出现这样的脉证，是由于表里阳气俱虚的缘故。

〔临证意义〕上条言下后反汗而伤阴，本条言下后反汗而伤阳，可见治疗不当所致变证之多端。上条津伤犹可复，本条表里阳气俱伤，未言自愈，提示人体阳气的重要性，故在临证治疗时，尤要注意扶阳气。

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静(1)。不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热(2)者，干姜附子汤(3)主之。[61]

干姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片

上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。

〔讲解〕本条论述误治后阳气大伤而见烦躁的证治。

(1)昼日烦躁不得眠，……安静：“眠”通“瞑”，闭目之谓。本证因下后复汗，治疗失序，阳气损伤而使阴寒反盛，弱阳与强阴相争，争而不胜，则见烦躁不宁，使人不能闭目静息。然阳旺于昼，阴旺于夜，白天则阳得天时之助，能起与阴争，故“昼日烦躁不得眠”；夜间阴气用事，阳无力与阴抗衡，故“夜而安静”。

(2)不呕，……大热：少阳病有心烦，阳明病有烦躁，太阳病有不汗出而烦躁。今“不呕”，则非少阳病，“不渴”则非阳明病，“无表证”则非太阳病，可见“昼日烦躁”之证，与三阳病无关。“脉沉微”，沉主里病，微主阳衰，则烦躁一证，确为阳虚阴盛无疑。真阳大衰，病及少阴，则有阴盛格阳，虚阳外脱之险。本证“身无大热”，反映肾阳虽衰，犹未至阳气外亡之境地。

(3)干姜附子汤：本方仅干姜、附子二药，附子辛热燥烈，通行十二经脉，补真阳，破阴寒，生用力更峻猛，但善攻而不善守。重用干姜，辛热温中，守而不走，效力持久，既能助附子破阴回阳，又能挟制其走散，共成有制之师。本方实即四逆汤去甘草，因本证虽不如四逆汤证下利清谷，四肢厥逆、脉微细、但欲寐之重，但却是下后复汗，肾阳虚衰，证势急迫，故去甘草之恋缓，只取姜、附之辛温，且一次顿服，药力集中，功在速效，以防残阳外亡。

〔临证意义〕1)烦躁可见于阳证，亦可见于阴证。本条以“不呕、不渴、无表证”除外了三阳证，又以“身无大热”除外了阴盛格阳、阴阳离绝之危证，这种鉴别诊断的思维方法，对临证具有重要指导价值。

2)本条在治法上，因证急恐变，而用出奇制胜之兵，所以对治疗急证很有参考意义。

发汗后，身疼痛，脉沉迟(1)者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(2)主之。[62]

桂枝三两，去皮 芍药四两 甘草二两，炙 人参三两 大枣十二枚，擘 生姜四两

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。

〔讲解〕本条论述汗后营气不足证治。

(1)发汗后，……沉迟：汗法为表证而设，表证常见身疼痛，但汗后若表邪已解，身疼痛亦当消失。今发汗后仍有身疼痛，是属表未解或是另生新证？欲决其因，自当凭脉辨证。“脉沉迟”，沉主病在里，迟主营血少，是知此身疼痛，乃是营气不足，阴血虚衰，肌肤失养而致。

(2)桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤：本方用桂枝汤和营调卫，加重芍药剂量以养营血；加人参补气养营；加重生姜之剂量在于领药力走表。诸药合用，共成调补营卫，补养气血，以除身疼之剂。

〔临证意义〕本方用治营卫气血不足的身体疼痛效果很好。一妇女，产后半月患身疼不休之证，服过生化汤未见效，又用八珍汤等，效也不著。余诊其六脉无力，知营卫气血不足，肌肤失养所致，遂用新加汤，服用三剂，竟获痊愈。

发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热(1)者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤(2)。[63]

麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮、尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云黄耳柸(3)。

〔讲解〕本条论述邪热壅肺作喘的证治。

(1)发汗后，……大热：“汗出而喘”为本条之主证，它既可与“无汗而喘”的麻黄汤证相鉴别，又可与风邪上壅，肺气不利之桂枝加厚朴杏子汤证相区分，况且“无大热”与不烦渴又除外了阳明内热之证。由此观之，“汗出而喘”一证，则非风非寒，当是邪热壅肺，肺失清肃所致。

(2)麻黄杏仁甘草石膏汤：本方由麻黄，杏仁，炙甘草、石膏四药组成。用麻黄不在于发汗解表，而在于宣肺平喘，又配石膏之辛寒，可清宣肺中闭郁之邪热；用杏仁之苦降，以降肺气之逆，以助麻黄之宣；用甘草以缓肺气之急且调和诸药，补益中气。

(3)温服一升，……耳柸：“本云”论中见于多处，亦作“旧云”。“柸”同“杯”。“耳杯”为汉代普通饮器，椭圆形，因有两耳故名。其耳多漆为黄色，疑此即“黄耳杯”名称之由来，实容200毫升，亦即汉制一升。“温服一升，本云黄耳柸”，意即温服一升，所据旧本云温服一黄耳杯。因疑“本云”为整理校勘者用语，然其人是谁，仍待考。

〔临证意义〕1)本论至此，已论述了寒邪束表。肺失宣降之“无汗而喘”，治用麻黄汤；外寒内饮，水寒射肺之咳喘，治用小青龙汤；风邪上壅、肺气不利之喘，治用桂枝加厚朴杏子汤；邪热壅肺、肺失清肃之“汗出而喘”，则治用麻杏石甘汤。这为临证辨治咳喘，提供了辨证依据。当注意鉴别选用。

2)本方治疗肺热作喘疗效甚佳，如对小儿麻疹并发肺炎而辨证属于肺热者，疗效可靠，个人临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，喘鸣气促者，可加黛蛤散或鲜杷叶；喘促而腑气不降，大便不下者，加全瓜蒌，炙桑皮；大便燥结者，可加大黄；麻疹不透，疹毒内陷，喘促不安，鼻翼搧动，唇甲紫绀，可加上等好茶叶，即“五虎汤”，并配合点刺耳背紫脉放血。随证化裁，多获良效。

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按(1)者，桂枝甘草汤(2)主之。[64]

桂枝四两，去皮 甘草二两，炙

上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。

〔讲解〕本条论述心阳不足心悸的证治。

(1)发汗过多，……得按：汗为心之液，由阳气蒸化而成，倘若素体心阳不足，发汗过多，就可耗散心阳。心为阳中之太阳，今阳虚失护，故心下悸动。“冒”，蒙也，在此为覆盖，按压之意。其人双手重叠按压在心前区，是在安定心悸之苦，正是内虚喜按之象。

(2)桂枝甘草汤：本方仅桂枝，甘草二药，桂枝辛甘温以补心阳，甘草甘温以滋心液，二药合用，又有辛甘化阳之效，以补心阳为主。心阳得复，则悸动自安。一次服，取药力集中，功专力锐之意。

〔临证意义〕桂枝甘草汤是温补心阳之总方，温而不燥，补而不滞，后世温补心阳，多以此方为本。心阳虚，除见心中悸动不安外，亦可见到胸闷憋气或泛泛欲吐之证。

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚(1)，茯苓桂枝甘草大枣汤(2)主之。[65]

茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘

上四味，以甘烂水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

作甘烂水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五、六千颗相逐，取用之。

〔讲解〕本条论述心脾不足，导致下焦水气欲上冲而作奔豚证治。

(1)发汗后，……奔豚：“奔豚”，证候名，病人自觉有气从少腹上冲胸咽，气至胃脘则感胀满；至胸部则感胸闷心悸；至咽喉则感窒息欲死，甚至冷汗淋漓，眩晕欲仆。稍顷，气下则诸证随之消失。正如《金匮要略•奔豚气病脉证治》所说：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。“豚”，小猪也。其气上冲之迅猛如惊豚之奔，故以为名。“脐下悸”即脐下悸动之证，这是奔豚发作的前驱症状，故云“欲作奔豚”。本条所述，乃因过汗伤损心脾之阳，心阳不能镇摄，脾土不能守护，致使下焦水寒之气欲乘机而动，故先见脐下悸动。

(2)茯苓桂枝甘草大枣汤：本方用桂枝甘草辛甘化阳，以补心阳之虚，而桂枝更有伐阴邪以降冲逆之效；茯苓甘淡，健脾气，固中气，利水邪，行津液，安魂魄，养心神。重用至八两，又将其先煮，在于增强健脾伐水之功。大枣能补少气少津液，既实中州，又防渗利伤津之弊。因本病为水邪为患，故在煮药时用甘烂水。其制法是以杓反复扬水，至数千遍，其用意是减少水寒之性，以免有助水邪之患。

〔临证意义〕在临床上苓桂甘枣汤不仅可用于心脾阳虚，水邪欲动之“欲作奔豚”，而对奔豚已作者，亦可使用。本方实即苓桂术甘汤以大枣易白术而成。仲景凡见“脐下悸”者，皆不用白术，犹如凡见胸满者，皆不用芍药一样。这一用药规律应当注意。

发汗后，腹胀满(1)者，厚朴生姜半夏甘草人参汤(2)主之。[66]

厚朴半斤，炙，去皮 生姜半斤，切 半夏半升，洗 甘草二两，炙 人参一两

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

〔讲解〕本条论述脾气不足，痰湿阻滞而致气滞腹胀满的证治。

(1)发汗后，腹胀满：汗后腹胀，以方测证，可知其为发汗后脾气被伤，运化水湿之功能受挫，以致湿留生痰，痰湿中阻，气机不畅，而出现腹胀满。以其既有脾气不足，又有痰湿凝结，气机壅滞，故为虚实夹杂之证。

(2)厚朴生姜半夏甘草人参汤：方中厚朴苦温，下气燥湿，消满除胀；生姜辛温，和胃降逆，化痰散饮；半夏辛温，和胃开结，燥湿祛痰。三药重用，除痰湿，行气滞，以消胀满。人参、甘草，味甘性温，益脾气，促运化，以治病本。共成消补兼施之剂。本证为虚中夹实之证，单用消痰利气之药，恐使脾气益虚，故必配以温补，但不宜剂量过多，多则壅滞，反使腹满益甚。纵观全方剂量，消重而补轻，成三补七消之制，药量比例颇具匠心。

〔临证意义〕腹胀有虚、有实、有虚中夹实之分。《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》有“腹满，按之不痛为虚，痛者为实”的辨析方法，本论阳明病有“腹满不减，减不足言”按之当痛，治之当用大承气的实性腹满；太阴病有下利，腹满时减，喜温喜按，治之当用理中、四逆辈的虚性腹满。本条则为脾虚气滞，虚中夹实之腹满，既有时满时减之特征可与实证别，又无下利益甚之表现，可与虚证别。故在治疗上采取消补兼施之法。从而便对腹满一证的辨治能有所本。

伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧(1)，发汗则动经，身为振振摇(2)者，茯苓桂枝白术甘草汤(3)主之。[67]

茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术、甘草各二两，炙

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。

〔讲解〕本条论述心脾两虚，水气上冲的证治。“茯苓桂枝白术甘草汤主之”，意承“脉沉紧”下。

(1)伤寒，……沉紧：太阳伤寒，误用吐下，伤心脾之阳。心脾阳虚，水气乘虚上凌于心而成此证。“心下逆满”，指胃脘部有气上冲逆并伴有胀闷之感。自觉“气上冲胸”时，则多伴有胸闷、心悸、气短等证。心脾阳虚，水气上冲，冒蔽清阳，因致眩晕而不敢转侧起动，此即所谓“起则头眩”。“脉沉紧”，沉主里病，紧主寒盛，如将紧作弦看，则为水邪不化之象。

(2)发汗则动经，……振摇：“动经”，伤动经脉。“振振”，摇动不定的样子。上述心脾阳虚，水气上冲之证，若误用汗法，则伤动经脉阳气，经脉失阳气之温养，水邪进而侵犯，则见身体振战欲仆之证。这已和肾阳不足，水邪泛滥之真武汤证的“身𥆧动，振振欲擗地”之证相类似，乃是水气加重之象。

(3)茯苓桂枝白术甘草汤：本方是以茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂(苓桂剂群)的代表方。方中茯苓、白术合而用之健脾利水，桂枝、甘草合而用之温补心阳。且桂枝又可降逆平冲，茯苓淡渗而利水邪。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》所云“病痰饮者，当以温药和之”，“短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，以及本条方后注有药后“小便则利”一语，从而可知本方有明显利尿作用。推论本证亦当有小便不利。

〔临证意义〕(1)苓桂术甘汤温中降逆，其所治之证以气上冲逆为主。有的注家认为水邪本属阴邪，其性沉降，本不应冲逆于上，而见冲逆者，则多是肝气上激而使之然，此说有一定道理。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可舒肝理气，故治水气上冲为主药。前述28条桂枝去桂加茯苓白术汤证，亦为脾虚水停，但并无冲逆之证，故不用桂枝。由此便使临床治疗水饮为患时，对桂枝一药的取舍能有所本。

(2)本方亦治痰饮之证，具有温化痰饮之效。详见《金匮要略方论》中。

发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。[68]

芍药、甘草各三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。疑非仲景方。

〔讲解〕本条论述了汗后阴阳两虚的证治。

本条从用汗法治疗来看，原应是太阳表证。然表证汗后恶寒当罢，今“反恶寒”，并说“虚故也”，是知今之恶寒已非表证，而是由于汗后阳虚，肌肤空疏，失却温煦所致。从所用方药看，本证还当有汗后阴伤之证，如筋脉失濡之腿胫挛急等，故实属阴阳两虚。

芍药甘草附子汤由附子、甘草、芍药三药组成。附子力大气雄阳气之虚；芍药滋营养血以补阴气之衰；炙甘草合附子则化阳，遇芍药则化阴，共奏阴阳双补之功。

发汗，若下之，病仍不解，烦躁(1)者，茯苓四逆汤(2)主之。[69]

茯苓四两 人参一两 附子—枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。

〔讲解〕本条论述了汗下后阴阳两虚而致烦躁的证治。

(1)发汗，……烦躁：发汗太过则伤阳，泻下不当则伤阴，阴阳两伤，病情恶化，所以说“病仍不解”。阴阳两伤，水火上下不交，故生“烦躁”。

(2)茯苓四逆汤：本方即四逆汤加人参、茯苓而成，方用四逆汤回阳救逆以复其阳，加人参、茯苓益气补阴、宁心安神，以复其阴。阴阳两复，水火既济，则烦躁可除。

〔临证意义〕前述伤寒为病，多伤阳气，临证治疗，首在扶阳，补阳则可摄阴，阳生方能阴长。但若阴阳两伤，而阴伤亦甚之时，阴阳双补，滋阴和阳之法则不可忽视。上条的芍药甘草附子汤，本条的茯苓四逆汤，皆为阴阳双补之法作了示范。

发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也(1)。当和胃气，与调胃承气汤(2)。[70]

芒消半升 甘草二两，炙 大黄四两，去皮，清酒洗

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更煮两沸，顿服。

〔讲解〕本条通过汗后所发生的虚实两种不同证情的对比，以示邪气之从化有寒热之异，人体之病变有虚实之分的辨证论治之法。

(1)发汗后，……实也：汗后恶寒者，虚故也，文字与68条相似，当属汗后伤阳，或阴阳两伤之证。不恶寒，但热，既非太阳之寒热并见，又非少阳之往来寒热，更非三阴之但寒不热，而属阳明病之不恶寒，身热恶热之证。汗后邪入阳明，多因素体胃阴不足，发汗更伤胃津，遂使邪气入里化热成燥，因燥成实而致，所以其证为“实”。

(2)当和胃气，……气汤：调胃承气汤方义见前第〔29〕条，但〔29〕条是为清胃热，和胃燥而设，故少少与饮之，令胃气和则愈。本条则为汗后邪入阳明，迅速化燥成实而设，故顿服一升，泄热去实，润燥和胃，以防病情进一步加重。

〔临证意义〕本条所举汗后而成的寒热虚实的不同转化，皆和人体的体质因素有关。素体阳虚阴盛者，邪多从阴化寒；素体阴虚阳亢者，邪多从阳化热，这就是邪从类化的道理。正如《医宗金鉴•伤寒心法要诀》所总结的那样：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然？推其形脏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难？漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”因此，在临证时，不仅要注意辨识病证，还要注意到病人的体质因素，这样才能把握疾病的发展趋势，做到祛邪而不伤正。

小结

从第〔58〕条至〔70〕条主要论述疾病自愈的机理和误治后的种种变证。凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者必自愈，既论自愈机理，也提示治疗疾病应遵循和阴阳的原则，所举汗后邪热壅肺的麻杏甘石汤证，胃燥成实的调胃承气汤证，营血不足身疼痛的新加汤证，脾虚气滞腹胀的厚姜半甘参汤证，阳虚心悸的桂枝甘草汤证，心阳不足、水邪欲动欲作奔豚的苓桂甘枣汤证。所举或吐或下后心脾两虚、水气上冲的苓桂术甘汤证。所举汗后复下或下后复汗的心肾两虚而烦躁的茯苓四逆汤证、肾阳虚阴寒胜的干姜附子汤证，以及阴阳俱虚等证。一则提示误治后变证之多端，医者当精思善断，避免发生误治；二则以误治作为一个病机的转折，把杂病的辨治和外感病联系起来，这些心、脾、肺、肾，虚、实、寒、热诸病证，实可作杂病看，这正是仲景伤寒与杂病共论的体现。

复习思考题

1.你怎样理解“阴阳自和者必自愈”？

2.麻黄汤，小青龙汤，桂枝加厚朴杏子汤，麻杏石甘汤，葛根芩连汤证中皆可见到喘，其喘的病机和其他证候有何不同？应怎样区别使用这五方？

3.新加汤证的身疼痛与麻黄汤证的身疼痛，病机有何不同？

4.苓桂术甘汤证和苓桂甘枣汤证有何异同？

5.干姜附子汤证和茯苓四逆汤证有何异同？

6.厚姜半甘参汤证是实证还是虚证？本方药量比例应如何掌握？