179-188条

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约—云络 是也(1)；正阳阳明者，胃家实是也(2)；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也(3)。[179]

〔讲解〕本条以问答文体论述了阳明病的成因。

(1)太阳阳明者，……是也：太阳病汗不得法，或误用吐、下、利小便等法，徒伤津液，使表邪入里，化为燥热，约束脾阴，不能为胃行其津液，而反小便频数，大便秘结，则称为“脾约”之证，名曰太阳阳明。

(2)正阳阳明者，……是也：外邪侵犯阳明经表，邪气进而循经入腑化热成燥，因燥成实；或是宿食化燥，因燥成实，皆可形成阳明腑实证，即名正阳阳明。

(3)少阳阳明者，……是也：少阳病误用汗、吐、下等法，损伤津液，少阳邪气由热化燥入于阳明，形成胃中燥热实证，而见大便困难，名曰少阳阳明。

〔临证意义〕本条据邪气的来路不同，将阳明病分为三类。所谓脾约、胃家实、大便难，是言阳明里实的不同程度。但从临证角度看，太阳阳明与脾约，正阳阳明与胃家实，少阳阳明与大便难具有一定对应关系，故不可忽视。

阳明之为病，胃家实—作寒是也。[180]

〔讲解〕本条为阳明病的提纲。

阳明病是由胃家实形成的。“胃家”是指足阳明胃和手阳明大肠；“实”指胃肠有燥热凝结，腑气壅滞不通，而使新陈代谢不利。可见“胃家实”一句指出了阳明病的病位和病性。

〔临证意义〕六经提纲，或以脉证而论，如第1条太阳病提纲；或以病机而论，如本条，以见脉证与病机俱重之义。

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明(1)；不更衣、内实、大便难者，此名阳明也(2)。[181]

〔讲解〕本条论述太阳病误治，伤亡津液而成阳明病。

(1)太阳病发汗，……阳明：太阳病发汗不得法，或误用攻下，或利小便而耗伤了津液。以致胃肠津液不足，大便因之不下，而转属为阳明病。“转”是转变，“属”是归属，说明太阳病已转变为阳明病。

(2)不更衣、……明也：太阳之邪以转属阳明，如腑实已成，燥屎内结，腑气不通，所以“不更衣”即不大便的雅称。“不更衣、大便难”’是言证候，“内实”是对病变实质的概括。见到上面证候，即可确诊为阳明病无疑。

问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。[182]

〔讲解〕本条论述阳明病的外在表现与特征。

阳明病是里热实证，其反映于外的证候，则称为“外证”。外证在此与表证意义不同，表证是对邪在肌表的所见脉证的概括，具体指太阳病，而外证在此则是里证表现于外的证候。阳明里热外蒸，外证必见身热势盛而蒸蒸然。此即《丹溪心法》所云：“欲知其内者，或以观其外；诊于外者，斯以知其内”的意义。由于里热炽盛，向外发越，迫使津液外泄则见“汗自出”，其汗连绵不断，所谓“阳明病，法多汗”即是。阳明病热结在里，里热外达，表里俱热，无表邪故不恶寒，里热盛则反恶热。

〔临证意义〕(1)蒸蒸发热，不恶寒反恶热，是阳明病的特征，据此即可和太阳病的翕翕发热，恶风寒；少阳病的往来寒热相鉴别。

(2)阳明病由于里热炽盛，逼迫津液外泄，故见“自汗出”，而且汗出连绵不断，汗出而热不退。这同太阳病之汗出漐漐，热为汗衰；少阳病之合目则汗；少阴病汗出而恶寒是绝然不同的。

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也(1)？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也(2)。[183]

〔讲解〕本条论述阳明病初感外邪的见证及病机。

(1)病有得之一日，……何也：据第〔182〕条所述，阳明病的外证应是身热，汗自出，不恶寒，反恶热。今是阳明病开始第一天，其一不发热而恶寒，与前文不符，故有此问。

(2)虽得之一日，……热也：病得之一日，即阳明经初感外邪，经气被遏，阳气郁而不伸，所以不发热而恶寒。其恶寒时间较短，程度较轻，很快邪气入里化热，恶寒即自行解除。而热气外达，随即身热汗出而不恶寒。身热，汗自出，不恶寒，反恶热是阳明病普遍规律，而初起，不发热反恶寒，乃是暂时现象，不足为恃。

〔临证意义〕柯韵伯《伤寒来苏集》对本条之恶寒有所剖析，他说：“本经受病之初，其恶寒虽与太阳同，而无头项强痛可辨；即发热汗出，亦同太阳桂枝证，但不恶寒反恶热之情，是阳明病一经之枢纽。”

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传(1)，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也(2)。[184]

〔讲解〕本条承上条论述恶寒自罢的机理。

(1)阳明居中，……传复：足阳明胃居于中焦，就其生理而言具有土德之性，既能长养万物，也是万物之归宿。从病理而言，阳明以燥为本，诸经病证，无论表、里、寒、热，只要并入阳明，则必从燥化，因燥成实，故曰“万物所归”。一但邪从燥化成实，实则秘固，复得通畅则生，止于秘固则死，尚何复传？故曰“无所复传。”

(2)始虽恶寒，……病也：阳明病开始虽发热恶寒，第二日自止，这是因为阳明受邪之初，邪气在经，阳郁不伸而见恶察，继则邪归于胃，从阳化燥，热从内生，表里俱热，故恶寒自罢，而反发热，此即阳明病的特征，也即正阳阳明。

〔临证意义〕六经病皆有恶寒，又各有特点，太阳病是风寒外束，卫阳失于温煦，故而恶寒，且与发热并见，经过适当的治疗，恶寒一罢，则太阳病随之而愈。故前人有“有一分恶寒，便有一分表证”之说。阳明病之恶寒，是由于阳郁不伸，卫阳一时失于温煦所致，很快邪归于胃，从燥而化，热象迅速出现，故云“二日自止”，这与太阳病因失治迁延八九日乃至十余日恶寒仍在，自是不能同日而语。少阳病恶寒，是正邪相争，互有胜负，正胜则热，邪胜则寒，表现为寒热往来，若不予治疗，则迁延时日。至于三阴病恶寒，是阳气虚衰，不能温煦，故但恶寒而不发热，这些恶寒与阳明病恶寒对比则绝然不同。

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也(1)。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也(2)。[185]

〔讲解〕本条论述太阳病汗出不彻表邪不解而转属阳明。

(1)本太阳病，……明也：“彻”，透也，尽也。太阳病，发其汗，汗出不透彻，则表闭不开，阳郁不伸，邪不能除，随即入里化热，损耗津液，而转属阳明。

(2)伤寒发热，……明也：伤寒，发热，无汗，是寒邪客于太阳，表闭阳郁。“呕不能食”或是邪传少阳，胆热犯胃，胃失和降；或是邪传阳明，胃中不和，其气上逆。今见“汗出濈濈然”，“濈濈”（jǐ戟），谓汗出连绵不断的样子，是里热蒸腾，迫津外泄所致。是知邪已不在太阳，亦未传少阳，而转属阳明了。

〔临证意义〕综合第〔179〕条、第〔181〕条、第〔185〕条进行分析，可知太阳病转属阳明有以下三种情况：一是发汗太过，伤津耗液；二是发汗不彻，邪热入里化燥；三是未经发汗或误治。阳郁化燥，内热转甚。

伤寒三日，阳明脉大。[186]

〔讲解〕本条论述阳明病主脉，并借以反映病机。

“伤寒”，泛指感受外邪，“三日”承184条二日恶寒自止而来。言阳明受邪之初，邪在阳明经表，证见恶寒，脉但浮而未大。二日恶寒自止而反恶热，是邪气循经入里化热。三日则里热大盛，阳明又为多气多血之经，正盛邪实，阳热亢盛，鼓动气血，故脉应之而大。“大”言脉体宽阔，脉势凶涌，亦即洪大之象，此示阳明里热已成。所言一日、二日、三日，概言阳明经表受邪，邪气循经入里化热，脉证逐渐变化的三个层次，不必拘泥固定日数。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴(1)。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄(2)，至七八日大便鞕者，为阳明病也(3)。[187]

〔讲解〕本条论述太阴与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化的机制。

(1)伤寒脉浮而缓，……太阴：脉浮而缓，本是表脉，然无发热，恶寒等外候，知邪不在三阳，又见手足自温，而非手足厥冷，知非寒邪直犯三阴。脾主四肢，且缓为脾脉，若将脉浮而缓与手足自温合看，当属阳邪伤于太阴之证，故曰是为系在太阴。

(2)太阴者，……发黄：因脾为阴土，主湿，今脾经有阳热之邪，湿热相蒸则身必发黄；若小便自利，湿有出路，但热无湿，则不能发黄。言外之意，太阴发黄，必有小便不利之证。

(3)至七八日大便硬者，……病也：小便自利，则湿去热留，太阴之热郁久，外出阳明，从阳化燥，大便则硬，又形成胃家实证，故曰“此为阳明病也”。

〔临证意义〕(1)本条寓意深刻，它说明六经为病，阴阳表里病证在疾病传变中，在一定条件下，可以表里互相转化，这种阴阳出入转化的规律，对于分析六经病证有很重要的意义。

(2)全国统编教材认为本条之发黄是太阴中虚失运，水湿停留，湿郁既久，则妨碍肝胆疏泄而发黄；由湿邪郁久化燥而转属阳明，亦值得参考。

伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。[188]

〔讲解〕本条承上条论述邪传阳明的另一见证。

伤寒转系于阳明时，其人则濈然汗出，虽然初起汗出虽微，但连绵不断，汗出而热不衰，是为阳明内热炽盛，迫津外出所致。由于不断汗出，必致津伤化燥成实。

〔临证意义〕阳明病是胃家实，导致胃家实的原因不外二个方面，一是燥热内蒸；一是津液亏乏。造成津液亏损的原因也有二，一为小便自利，一为汗出伤津。上条指出小便自利不能发黄，大便因硬转属阳明；本条则是濈然微汗出而转属阳明。虽云上条是太阴转属阳明，本条是太阳转系阳明，然而道理则是一致的。

小结

从第〔179〕条至〔188〕条，主要论述了阳明病的成因，阳明病的提纲、外证、脉象和一些证候的鉴别。从成因论，阳明病可因太阳、少阳误治，或太阳之邪内传，或阳明经表之邪循经入里所致。燥热成实为阳明病的特征，故以“胃家实”为提纲。“胃家实”反映于外的证候则是“身热、汗自出，不恶寒、反恶热”，阳明热盛其脉则洪大。燥热既成，胃肠有形实邪不去，则无所复传。以上内容，可以看作是本篇的总论。

复习思考题

1.试述阳明病提纲的含义。

2.阳明病得之一日，不发热而恶寒者何？又为何恶寒将自罢，即自汗出而恶热？

3.太阴病在什么情况下易转为阳明病？