辨不可发汗病脉证并治第十五

〔自学时数〕共10学时

〔目的要求〕了解汗法、吐法、下法的禁忌证、适应证及汗吐下后变证的辨治。

说明：自学时数及目的要求包括本篇至辨发汗吐下后病脉证并治第二十二，共八篇。

概说

本篇集论中三阴三阳篇以及其他有关不可发汗的病证，以备临证检索之用。

单元1

夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阳三阴，出在诸可与不可中也。

〔讲解〕本条阐述编撰可与不可诸篇之目的。

治病疗疾，与人性命攸关，每是至急之事，故重集诸可与不可方治，以便在临证仓卒急用时检索。可与不可凡八篇，内容多取自于三阴三阳诸篇，还收集了一些不见于三阴三阳篇的条文。重出条文与方药，不仅便于检索，也可与三阴三阳篇原文互校互补。

少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

〔讲解〕见《少阴病篇》第〔285〕条。

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔50〕条。

少阴病，脉微不可发汗，亡阳故也。

〔讲解〕见《少阴病篇》第〔286〕条。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦，涩则无血，厥而且寒。阳微发汗，躁不得眠。

〔讲解〕本条指出阳虚血少不可发汗。

《医宗金鉴》注云：“浮而无力，濡脉也；沉而无力，弱脉也；浮中沉俱无力，似有似无，微脉也；滞而不流利，濇脉也。巅谓关也，上谓寸也，下谓尺也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，濇反在下，谓关脉浮濡沉弱，寸脉微，尺脉濇。阳虚则寸脉微，血少则尺脉濇，此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒，血少当心烦发热，此阳虚血少，不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠、厥而且寒矣。”以上所释公允可从。

动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。

〔讲解〕本条指出肺虚不可发汗，并举误汗之变证。

“动气”，指脐四周有自觉或他觉的筑筑然跳动之感，据《难经•第十六难》认为，此属脏气虚衰的“内证”，并根据动气发生的部位不同，而分属于五脏，言脐左有动气是肝内证；脐上有动气是心内证；当脐有动气是脾内证；脐右有动气是肺内证；脐下有动气是肾内证。故本条所言“动气在右”，则属肺虚证。肺气虚则不当用汗法，误汗必更伤肺气，气伤不能摄血，则血升散而上涌，遂从肺窍出而成鼻衄。汗出伤津，则渴而心烦。肺失肃降，水道不调，水饮中阻，故饮水即吐。

动气在左，不可发汗。发汗则头眩，汗不止，筋惕肉瞤。

〔讲解〕本条论述肝虚不可发汗，并举误汗后的变证。

动气在脐左，是肝虚的反映，误汗则更伤肝阴、肝血，遂使虚风上扰清阳，故见头目眩晕。肝阴随汗而外泄，故见汗不止。阴血大伤，筋脉失养，故见筋惕肉瞤。

动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。

〔讲解〕本条论述心虚不可发汗，并举误汗后的变证。

动气在脐上，是心虚的反映。误汗则更伤心阳，心阳虚坐镇无力，致使下焦水寒之气上凌，故见气上冲，正在心端之变证。

动气在下，不可发汗。发汗则无汗，心中大烦，骨节苦疼，目运恶寒，食则反吐，谷不得前。

〔讲解〕本条论述肾虚不可发汗，并举误汗后的变证。

动气在脐下，是肾虚的反映，不可发汗。肾水不足，化源不充，发汗则无汗。肾阴被戕，不能制约心火，则心中大烦。肾主骨，误汗重伤肾精，髓不满于骨空，则骨节苦疼，精不荣于目，故目昏眩。误汗伤肾阳，则表阳不足而恶寒，阴寒上逆于胃故食则反吐而水谷不得入。“谷不得前”，“前”，犹入也。

〔临证意义〕上四条举肺、肝、心、肾四脏内虚之证不可发汗及误汗后的变证，说明汗法为邪在表而正气不虚者所设，五脏内证而正气虚衰者，则不可应用。

咽中闭塞，不可发汗，发汗则吐血，气微绝，手足厥冷，欲得踡卧，不能自温。

〔讲解〕本条论述少阴阳衰寒盛、寒邪闭塞咽喉者不可发汗及误汗后的变证。

少阴经脉循喉咙，挟舌本。少阴阳衰，阴寒则盛，寒邪随经上逆，闭塞咽喉，则见咽喉疼痛，吞嚥不利，故曰“咽中闭塞”。强发少阴之汗，阳微不能作汗，必动其血而见吐血，阳随血脱，遂致逆冷、踡卧、不能自温。此与少阴病篇所述误汗所致的“下厥上竭”之理可以互参。

诸脉得数动微弱者，不可发汗。发汗则大便难，腹中干，一云小便难，胞中干。胃躁而烦。其形相象，根本异源。

〔讲解〕本条论述里虚受邪不可发汗及误汗后的变证。

动、数之脉属阳，为邪气盛；微、弱之脉属阴，主里气虚。正虚邪盛，治当先建其中而不可发汗，误汗津伤，则腹中液干，大便难。肾主五液，误汗伤肾，阴不济阳而生烦躁。其病形虽似阳明热结，然究其原因，非为邪气入里化热成燥，而是误发虚人之汗，津伤液耗而成虚燥，故云“根本异源”。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温。微弦为虚，不可发汗，发汗则寒慄，不能自还。

〔讲解〕本条论述上实下虚不可发汗及误汗后变证。

关脉沉取弱而浮取濡，寸脉见弦，尺脉见微，这是上实下虚的反映。寸弦是阳热动于上，尺微是阳气虚于下而生阴寒，故意欲就温向火。虽有阳动上实之象，但毕竟以下虚为本，故不可发汗，误汗则更伤真阳，阳气衰则致寒慄，厥逆不能自回。

欬者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，晬时而发，其形似疟。有寒无热，虚而寒慄⑴。欬而发汗，踡而苦满，腹中复坚⑵。

〔讲解〕本条论述寒饮两盛不可发汗及误汗后的变证。

(1)咳者则剧，……虚而寒慄：这是脾肺两虚，寒饮不化之证，寒饮上逆，肺失宣降，则咳剧，并可以伴见数吐涎沫。寒饮不化，津液不布则咽干，气化不利则小便不利，中焦气机不利则烦闷似饥。咳嗽，吐涎沫又每有一昼夜中定时发作的特点，且伴见阵阵寒慄，而无发热，形如寒疟之作。治宜温化两太阴之寒饮。

(2)咳而发汗，……复坚：寒饮凌肺之咳，若误用汗法治疗，必伤脾肺之气。肺气伤，卫阳外亡，则畏寒而踡卧，脾阳衰，阴寒内凝，则脘腹苦满而又坚硬，此皆误汗所致之变证。

厥，脉紧，不可发汗。发汗则声乱，咽嘶，舌萎，声不得前。

〔讲解〕本条论述少阴阳衰寒盛不可发汗及误汗后的变证。

厥为少阴阳衰，四末失温；脉紧为阴寒邪盛，筋脉拘急，证属阳衰寒盛，治当回阳祛寒，不可发汗。误汗则可能更损少阴心肾。心肾经脉皆过咽喉，且舌为心之苗，言为心声，心主言，心肾气伤，故见咽嘶声哑，舌萎不用，甚至语言难出，声不得发。

诸逆发汗，病微者难差，剧者言乱，目眩者，死。一云谵言，目眩，睛乱者死。命将难全。

〔讲解〕本条论述阳衰、血虚诸厥不可发汗及误汗后之变证。

“诸逆”指多种厥逆。厥逆又以阳虚失温，血虚失养之证为多见，二者皆禁发汗，误汗则使阳气、阴血愈虚，病轻者难愈，病重者阳气外脱，阴气内盛，则语言错乱，如《难经》所说“脱阳者见鬼”。阴血外亡，目睛失养则目眩昏暗，亦如《难经》所说“脱阴者目盲”。其预后皆为不良。

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便续自可，一日二三度发，脉微而恶寒者，此阴阳倶虚，不可更发汗也。

〔讲解〕参见《太阳病上篇》第〔23〕条。凡字句与前稍有出入而不失原意者，不再另解。下同。

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，无阳也，不可发汗。

〔讲解〕见《太阳病上篇》第〔27〕条。

咽喉干燥者，不可发汗。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔83〕条。

亡血不可发汗，发汗则寒栗而振。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔87〕条。

衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。音见上。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔86〕条。

汗家不可发汗，发汗必恍惚心乱，小便已阴疼，宜禹余粮丸。方本阙。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔88〕条。

淋家不可发汗，发汗必便血。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔84〕条。

疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。

〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔85〕条。

下利不可发汗，汗出必胀满。

〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔364〕条。

欬而小便利，若失小便者，不可发汗。汗出则四肢厥逆冷。

〔讲解〕本条论述下焦阳虚咳嗽，不可发汗，以及误汗后的变证。

小便利，指小便清长；失小便，指小便失禁。肾阳虚衰，不能化水、制水，则小便清长；肾气不足，关门不固，下焦失约，则小便自遗。皆为下焦虚寒之证，阴寒上逆而致肺失宣降，证见咳嗽，则不可误作表寒束肺而用辛温发汗。误汗必更伤下元阳气，终致四末失温而成四肢逆冷之变。

伤寒一二日至四五日，厥者必发热。前厥者后必热，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者。必口伤烂赤。

〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔335〕条。“前厥者后必热”非。当依第〔335〕条作“前热者后必厥”。

伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗。

〔讲解〕见《少阳病篇》第〔265〕条。

伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，自呕者，下之益烦，心懊憹如饥；发汗则致痓，身强难以伸屈；熏之则发黄，不得小便，久则发欬唾。

〔讲解〕本条论述太阳表虚证当禁下、汗、熏诸法，及误用后的变证。

外感病见头痛，翕翕发热，常微汗出，自呕，实属外感风寒之表虚证，故云“形象中风”。治当以桂枝汤调和营卫，解肌祛邪为是。若误下则易使表邪内陷化热。无形邪热蕴郁胸膈，则可见心烦懊憹，饥不欲食之证。如误用麻黄汤辛温发汗，则可因汗出过多，津液外亡，筋脉失养而发痉病，致使全身强劲，难以屈伸。若误用火熏发汗，火热内扰，耗阴伤血，营气不布则身黄，阴津涸竭则不得小便。“久则发咳唾”，成无己《注解伤寒论》作“灸则发咳唾”，从上下文气及病证分析看，成本以“久”作“灸”为胜。言本证若误用灸法，灸火伤肺，则可发生咳唾脓血之变。

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，不可发汗。

〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔142〕条。

太阳病，发汗，因致痓。

〔讲解〕见《痓温暍篇》。

少阴病，欬而下利，谵语者，此被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。

〔讲解〕见《少阴病篇》第〔284〕条。

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。

〔讲解〕见《少阴病篇》第〔294〕条。

小结

本篇集不可发汗证凡32条，有散见于六经诸篇者，亦有不见于六经诸篇而重新立论者。大要，凡虚证，诸如阳虚、气虚、阴虚、血虚、脏气内虚，皆当禁汗；凡表邪已入里，诸如已入少阳、少阴、厥阴等，亦当禁汗；至于表证，本应以汗解之，但当表证兼里虚时，也多禁单纯使用汗法，或禁过多发汗。其宗旨则在于护阳气、存津液。

复习思考题

通过对本篇不可发汗诸条及误汗后变证的学习，你怎样体会仲景护阳气、存津液的精神？