199-200条

阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。[199]

〔讲解〕本条论述湿热发黄的成因及先期症状。

阳明病，法多汗，今见无汗，若非津伤液涸，无以为汗，则是热与湿合，因湿邪重浊粘腻，而使热邪不得外越所致。今无伤津亡液之病史，故知为湿热互结之证。湿热胶结，则湿邪因受邪热的纠缠而不得下泄，因而又见小便不利。热不得越，湿不得泄，这就酿成了发黄的必要条件。湿热郁蒸，内扰心神，故其人烦热特甚而有无可奈何之感，名曰：“心中懊憹而烦。”湿热胶结不解，蕴郁熏蒸，影响胆液正常排泄，则身必发黄。

〔临证意义〕

(1)湿热发黄之因，在于湿热交阻而不能泄越，故这里的“无汗、小便不利”既是证候，又说明病因、病机。“心中懊憹”是湿热蕴郁不能泄越的必然见证，又常是湿热发黄的前驱证候。故柯韵伯云：“无汗、小便不利是发黄之源，心中懊憹是发黄先兆。”

(2)心中懊憹一证，在本论主要有四见。一见于第〔26〕条栀子豉汤证，为无形邪热留扰胸膈所致。二是〔134〕条大陷胸汤证，为水热结于胸中，气机壅阻所致；三是本条，乃湿热郁蒸，热郁湿遏，内扰心神所致；四是第238条大承气汤证，燥热内结，浊热上扰心神所致。外证虽同，病因病机殊异，宜细心分析。

阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，身必发黄。[200]

〔讲解〕本条论述阳明病误用火攻而致发黄的证候。

阳明病，或为经热，或为腑实，或清或泻，应遵“热者寒之”之宗旨。若不明此理，反用火法治疗，则必犯实实之戒。火气虽微，内攻有力，徒使邪热更炽，若内素有湿邪，则会形成湿热胶结之势，热被湿滞而不得越，则仅“额上微汗出”而身无汗；湿被热留而不得泄，则见“小便不利”。湿热交阻，外不得越，内不得泄，因而郁蒸发黄。

小结

第〔199〕条和〔200〕条，论述了湿热发黄的病因、病机及证候，可作为阳黄的辨证纲领，并当于第〔195〕条的“谷疸”之证对比鉴别。

复习思考题

1.试述湿热黄疸的发病机理及主证。

2.“心中懊憹而烦”一证在辨识湿热黄疸的意义为何？