单元2

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓。者，此名湿痹。一云中湿。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便(1)、湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄(2)。湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，口燥烦也(3)。

〔讲解〕本条论述了湿痹脉证和治则；湿家湿郁化热证、湿郁肌表证及其误下后的变证。

(1)太阳病，……小便：湿为六淫之一，伤人亦由外入而起于太阳，故云“太阳病”。湿邪伤人流注关节，凝滞气血，不通则痛，故“关节疼痛而烦”。《说文》云：“烦，热头痛也。”引申为烦热，烦恼，心烦等义。“疼痛而烦”是并列的两个症状，指因关节疼痛而烦恼不堪，与“烦疼”之义不尽相同。“脉沉而细”，本是湿邪内阻，脉道不畅之象，可见湿痹还当有脾失健运、湿邪内生等体质因素。“小便不利，大便反快”，正是内湿留滞，清浊泌别失司所致。因此湿痹的成因当是内湿与外湿相合为患。“但当利其小便”，为治湿之原则，使湿邪由小便而去。

(2)湿家之为病，熏黄：“家”，居也。湿家，即湿邪居于体内之人，因有久患湿病的意思。湿郁日久则易化热，湿热外蒸，充斥肌腠，壅遏气机，则“一身尽疼、发热”。湿热郁蒸，影响肝胆疏泄，则可致发黄。但因湿重于热，故身黄晦暗如烟熏之色，与热重于湿身黄鲜明如橘子色者不同。有的注家将“一身尽疼、发热”作外湿看，身黄作内湿化热看，亦通。

(3)湿家，……烦也：湿邪郁久，阳气被遏而不得外达，则身寒“欲得被复向火”，“被复”即增加衣被以保暖。阳气不得发越，故其人只是头汗出而身无汗，背为太阳经脉所过，湿邪阻遏太阳经气，故见“背强”，即背部活动不柔和之证。湿郁为病，治当渗利宣泄。若误下则可使变证丛生。中气被伤，气逆则“哕”(yue)，即呃逆。湿邪壅遏益甚，则在上可见“胸满”(men闷)，即胸闷(详解见《太阳上篇》)；在下又可见气化不利之小便不利。湿遏中焦，因而舌上有腻苔。这是“丹田有热，胸中有寒”之故，即下焦有湿郁所化之热，上焦有阳气被伤所生之寒。湿邪郁于下，津液不化则渴欲得水；湿邪遏于上，必恶湿而不能饮水，故口中干燥而烦。

〔临证意义〕湿有内湿、外湿之分，治内湿当利小便，旧有“治湿不利小便，非其治也”的说法。治外湿则当发汗，下文就有治风湿“法当汗出而解”的明训。湿痹既为外湿、内湿合而为患，但本条说“但当利其小便”，实为脉沉、小便不利、大便反快等里湿为主之证而设。若湿邪在表，脉不沉而浮，身疼重者，则当以发汗祛湿为宜，而不可拘于利小便一法。

湿郁日久，可以化热；湿伤阳气，亦可转寒，但无论湿热或寒湿，凡未化燥成实者，皆当禁下，误下则戕伐脾土，湿邪益盛而致变证百出。

湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利一云不利。者死；若下利不止者，亦死。

〔讲解〕本条论述湿家误下所致的死证。

湿家误下，重创人体正气，孤阳上脱则“额上汗出，微喘”，阴液下夺，阳不摄阴，则小便下泄；阳脱于上，阴夺于下，阴阳离决，故为死证。下利不止是后天脾胃之气衰败、阴液下夺之证，故也主死。

〔临证意义〕上条言湿病误下之变证，本条证湿病误下之死证，足见湿病误用下法后果之不良。

问曰：风湿相搏，一身尽疼，病法当汗出而解(1)。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也(2)。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也(3)。

〔讲解〕本条论述治风湿病当用汗法，并指出发汗的具体要求当是微微持续汗出。

(1)风湿相搏，……而解：“搏”，合也，结也。风与湿邪相合侵袭肌表，腻滞气血，故一身尽疼。此病理应当使用发汗的方法，使邪气从外而解。

(2)汗大出者，……愈也：风为阳邪，善行数变，易于祛散；湿为阴邪，重浊粘滞，却不易速除。若汗大出，则疾速之风邪可能外散，而腻滞之湿邪一时尚难解除，故“但风气去，湿气在”，而且汗大出，多可伤人阳气，阳气被伤，湿邪更加难化，因此病不愈。

(3)但微微似欲出汗者，……去也：“似”，《广雅》卷二注云：“续也”。“欲”亦通“续”，《太阳上篇》有“清便欲自可”《不可发汗病篇》及《脉经》皆作“清便续自可”，亦为“欲”、“续”相通之证。“似欲”即持续之义，旧注训作“象要”，恐不妥。“微微似欲出汗”，即微微出汗并要持续一定时间；只有这样，才能使粘滞之湿邪得以祛除，而达到风湿离去的目的，这一发汗的要求，可详参太阳上篇桂枝汤方的讲解。

〔临证意义〕“微微似欲出汗”不仅是治风湿之法，亦当是治疗其它表证所用发汗法的要求，故对汗法的使用具有普遍指导意义。

湿家病，身上疼痛，发热面黄喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞(1)，内药鼻中则愈(2)。

〔讲解〕本条论述头部伤于寒湿的证治。

(1)身上疼痛，……鼻塞：“病在头中寒湿”，即病因头被寒湿所中，寒湿伤于头部，清窍为之不利，故头痛鼻塞而见心烦面黄等证。湿邪上壅，肺气不利，阳气被郁，故见身疼、发热而喘，脉大主邪在上；“能饮食，腹中和无病”，是里气调和。

(2)内药鼻中则愈：“内”(na纳)，后世作“纳”，加入、塞入之意。将药物塞入鼻中，是治鼻塞的外治法。尤在泾《伤寒贯珠集》说：“内药鼻中如瓜蒂散之属，使黄水出则寒湿去而愈”。此法可供参考。

病者一身尽疼，发热日晡所剧者，此名风湿(1)。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也(2)。

〔讲解〕本条论述风湿病的主证及成因。

(1)一身尽疼，……风湿：“风湿”病，即风与湿合而伤人为病。风湿伤人，阻遏营卫气机，故见一身尽疼；阳气被郁，则见发热，日晡为申时，是下午3点至5点，“日晡所”即申时前后，此时阳明燥气主时，其气旺盛，抗邪之力则强，故风湿郁遏阳气之发热，日哺所亦见加剧。

(2)此病伤于汗出当风，……致也；这是指风湿病的成因。“汗出当风”，指汗出腠理开泄之时受风湿之邪的侵袭；“久伤取冷”，指长期贪凉就冷而被寒冷所伤。皆调摄不慎所致。

小结

上五条主要论述了和湿病有关的内容，内湿、外湿合而为患，流注关节，则为湿痹，治可利其小便。风湿郁久有化热、转寒等趋向，但皆当禁下。汗出当风或久伤取冷，风与湿合而伤人则为风湿，治当微微发汗，使风与湿邪俱从汗解，亦有寒邪上伤清窍而见头痛鼻塞者，则当取内药鼻中的外治法。

复习思考题

1.湿痹的证候特点及治疗原则为何？

2.风湿、寒湿、湿热在证候表现上有哪些不同？