326-380条

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热⑴，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止⑵。[326]

〔讲解〕本条为厥阴病的提纲。

(1)厥阴之为病，……疼热：厥阴为病，上热下寒，寒热错杂。厥阴为风木之脏，内挟少阳相火，风火相煽，消灼津液，使脏燥无液而求救于水，故见消渴。这里的"消渴”，是指渴而能饮，饮而又渴的一种证候，并非指多饮多尿的消渴病。厥阴肝木挟少阳相火上冲，故见"气上撞心，心中疼热”。此皆上热之证。

(2)饥而不欲食，……不止：厥阴受邪，心包之火上炎，火不下达，不能温暖肾水以涵养肝木，形成了厥阴病上热下寒之势。热则消谷善饥，寒则脾失运化，不能进食。故曰"饥而不欲食”。若其人内有蛔虫寄生，因蛔闻食臭则出，故可见“食则吐蛔”的情况。病属寒热错杂，治则当寒温并用。若只见其热而忽视其寒，误用苦寒攻下，则更伤脾胃之阳气，使下寒之证更加严重，因而利不止。当然若只见其寒而忽视其热，误用辛热之剂，则更会伤津耗液，也就会使消渴更加严重。

〔临证意义〕大部分注家认为，本条上热下寒之证，能够反应厥阴病阴阳胜复，寒热错杂的特点，可以作为厥阴病的辨证纲领。如《医宗金鉴》就持这种观点，它认为“此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者，为阴尽阳生之脏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也”。然亦有的注家对此持不同看法。

厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。[327]

〔讲解〕本条以脉象辨厥阴病欲愈和未愈。

厥阴中风，即厥阴被风寒之邪所伤，当见阴寒之证，沉微之脉。今厥阴中风，见微浮之脉，标志着阴寒之邪渐退，而阳气逐渐来复，病由阴转阳，故曰“为欲愈”。若其脉沉微不起，则表明阴寒之邪未退，阳气尚未恢复，故言其病“为未愈”。

厥阴病，欲解时，从丑至卯上。[328]

〔讲解〕本条论述厥阴病欲解的时间。

厥阴与少阳为表里。少阳为一阳之气，旺于寅卯辰三时。从丑至卯上，为少阳之气从生发到旺盛的时间，故此时厥阴得阳气所助，是其病欲解最有利的时机。

厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。[329]

〔讲解〕本条论述厥阴病阳气来复的口渴证治。

厥阴病见口渴可有三种情况，一是厥阴病阳复太过，热反亢盛，灼伤津液，因而口渴引饮。二是厥阴病寒热错杂，上热下寒而出现的“消渴"是渴欲饮水，饮而复渴，这种口渴的程度亦是比较严重的。三是厥阴病阴寒之邪退，阳气乍复，津液不能及时上承，因而口渴，此口渴，非消渴或大渴引饮，而仅仅是"渴欲饮水”罢了，不需用药物治疗，只要少少与水饮之，以滋助其津液，使阴阳自和，其病则可痊愈。因阳气初复，故不可过多饮水，否则阳气无力行水化气，则易造成停饮之证。

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。[330]

〔讲解〕本条论述厥逆凡属虚寒所致者，禁用攻下。

"诸四逆厥者”，指多种四肢厥冷之证。厥证可由多种原因而致，有阳虚四末失温者；有血虚四末失养者；有痰水阻滞，阳气不达四末者；有气机不畅，阳气郁而下达者；也有邪热深伏，阳气被遏者；还有实热内结，阳气被闭者。本条所言“不可下之”，当是对多种虚寒性的厥逆证而言，并非泛指所有的厥证。推而广之，凡虚家皆不可用苦寒攻下，其理昭然。

伤寒，先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。[331]

〔讲解〕本条论述厥热与下利的关系。

厥阴病以阴阳胜复，寒热错杂为特点。阳气胜则发热，阴寒胜则厥逆下利。阴寒之证先有厥、利，若阳气来复而阴寒之邪退却，则发热，厥回，利必自止。如果在利止之后，又出现四肢厥逆，是阴气复盛，必将再次出现下利，故曰“见厥复利”。发热则厥回利止，厥发则利作热息。本条即以热、厥、利的进退变化，说明寒热胜复，阴阳消长的病机。

伤寒，始发热六日，厥反九日而利⑴。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。一云消中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后曰脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈⑵。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也⑶。[332]

〔讲解〕本条论述以厥热胜复判断疾病进退的方法，以及辨除中之法。

(1)伤寒，……而利：病从伤寒而来，开始发热六日，随之手足厥冷并伴下利九日，热少厥多，是知阳气衰微，阴寒内盛。

(2)凡厥利者，……半愈：“除中”，是胃气将绝时的一种回光返照现象。危重病人在全身其他症状未见缓解的情况下，突然见食欲旺盛，大量求食，则多为中气将除，引食自救之危兆，故名曰“除中”。“索饼”是面条一类的食品。古凡以面粉为食品者，皆谓之"饼”，如《释名》云：“饼，并也，溲（浸泡之意）面使合并也”，即面粉加水和成的面团统谓之饼。索即条索，故索饼即做成条索状的面食，也就是面条。

厥利并见，则示寒邪盛，寒伤脾胃，应见不能食，今反能食，则恐为除中之危证，遂给病人吃面条一类稀软食物以试探。若食后不见暴热，或稍见微热者，此"能食”则属中气已复，胃气已振，而非除中，故曰“必愈”。若食后暴发烦热，热来之速去也快，此"能食”则属回光返照，中气将绝之除中证。今非暴热来而复去，故非除中。后日诊之其微热仍在，并前六日，发热共九日，与厥九日相应，示阴阳已和，病可望在次日夜半愈，以厥热相等故也。

(3)后三日脉之而脉数，……脓也：如果后三日切其脉数，观其证仍热不退，说明阳复太过，阳盛则热，故曰“热气有余”。阳热之邪腐灼阴血，则有身发痈脓的可能。

伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食⑴。今反能食，此名除中，必死⑵。[333]

〔讲解〕本条论述了伤寒脉迟下利，禁用寒凉药物的原则，及对误服寒药变成"除中"的原因分析。

(1)伤寒，……能食：脉迟属阴主寒。病至六七日，下利未止则阴寒之邪未解，医者未察明原因，误将寒利作热利，投以苦寒之黄芩汤以除其热，则必重伤阳气，使阴寒更甚，中阳不足，故“腹中应冷”。脾胃腐熟运化机能失职，故“当不能食"。

(2)今反能食，……必死：若见“能食”的反常现象，则是胃气败绝，回光返照，欲借谷气以自救而强食的反映，故属“除中”，必死无疑。

〔临证意义〕

1)治疗三阴寒证，不但要密切注意先天肾气的强弱，同时也要注意到后天脾胃阳气的盛衰。胃气的存亡，关系到人体生命的安危，即有胃气则生，无胃气则死。所以保胃气，特别是保护脾胃的阳气，为治疗虚寒证的根本原则之一。

2)三阴虚寒之下利，即使有发热的现象，不是阴寒内盛，迫阳外越的真寒假热证，就是阳气乍回的佳象。应当仔细地辨证，千万不要滥投寒凉之药，以致出现“除中”的死证。

伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹⑴。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹⑵。[334]

[讲解〕本条论述先厥后热，阳复太过的变证。

(1)伤寒，……为痹：伤寒先见手足厥逆而后出现发热，是厥阴病阴退阳复的佳象。此时虽伴见下利，不治亦必能自止，阳复阴消，阴阳平和，厥回利止，其病即告痊愈。但如阳复太过，热气有余，则又可形成阳热变证，并随邪热侵犯的部位不同，而发生不同的病证。若阳热之邪向上向外蒸迫津液外泄，则见汗出；若邪热熏灼咽喉，使咽喉红肿疼痛，则可形成喉痹；

(2)发热无汗而利必自止，……不痹：发热而不汗出，寒利虽可自止，但因阳复太过，却可转变为热灼阴络，大便脓血的疾患。因厥阴属肝，肝主藏血，故肝热伤阴又每有动血之患。阳热之邪既已下趋，则不再上扰外蒸，故其喉不痹，亦不汗出。

伤寒，一二日至四五日，厥者，必发热。前热者，后必厥。厥深者，热亦深；厥微者，热亦微⑴。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤⑵。[335]

〔讲解〕本条论述热厥的证治及病势轻重的推断与禁忌。

(1)伤寒，……亦微：伤寒其证为发热与手足厥冷并见，虽然是热在前，厥在后，即"前热者、后必厥”，但至四五日时已是在周身高热的同时而又见手足厥冷，此即属”热厥”。其厥的病机是邪热郁遏不能外达，阳盛于内而格阴于外，阴阳之气不相顺接。厥的微甚与热的轻重有着相应的关系，即"厥深者，热亦深；厥微者，热亦微"。也就是说，从外见厥逆的深浅轻重，可推断内伏阳热的深浅轻重，如阳热郁伏愈深重，则手足厥逆亦必然愈甚。

(2)厥应下之，……烂赤：由于热厥是邪热内闭，阳郁不伸所致，故当以清下之法破阳引阴，使阳气得伸，阴阳之气协调、顺接，则厥热自解。所谓”厥应下之”，临床应灵活看待，"下之”也可看作是泛指寒凉药物破阳引阴之法的概括，它既包括了通下之法，也包括了苦寒清热之法。

若误以为热是表邪未解，而用麻黄、桂枝之辛温发汗之法，则会助阳增热，阳热上攻，可见口伤烂赤。

〔临证意义〕

1)这种热厥证在临床上每多见于小儿，在外感高热的同时有手足厥冷，且热势的高低与厥冷的程度成正比。

2)形成厥证的原因很多，因此辨厥逆亦应分清寒热虚实。一般热厥的特点是先发热，后见厥，见厥时热不退，而致厥热并见，同时应伴有心烦口渴，舌红苔黄，便秘尿黄赤，脉沉实或滑数等特点。而寒厥则多伴有下利清谷，恶寒身踡，脉沉微，但欲寐，舌质淡等阴寒征象。辨证明确，立法用药才能中的。“前述诸四逆厥者，不可下之”，指虚寒诸厥而言，此述"厥应下之”，指热实厥证而言。二者泾渭分明，不可混淆。

伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者，自愈⑴。厥终不过五日，以热五日，故知自愈⑵。[336]

〔讲解〕本条论述厥热相等其病自愈的道理。

(1)伤寒病,……自愈：伤寒病至厥阴，阴盛阳衰，阳虚不能温煦四肢，则必手足厥逆。这种情况，如果先持续五天，而后又发热五天，说明阴寒虽盛，而阳气犹存，阳气能与阴寒之邪抗衡。假设第六曰又发生四肢厥冷，则是阴盛阳衰的表现。如果不发生四肢厥冷的现象，说明阴阳协调，其病当愈。

(2)厥终不过五日，……自愈：四肢厥逆五日，发热也五日；厥逆的日数不能超过发热的日数，是阳进而阴退，所以，可预知其病自愈。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥⑴。厥者，手足逆冷者是也⑵。[337]

〔讲解〕本条论述厥的成因及其证候特点。

（1）凡厥者，……为厥：人体三阴三阳经脉，皆在手足交接，使阴阳相贯，循行周身，如环无端，此即阴阳气相顺接，为生理之常。如果因阴阳某一方面的偏衰，或因病理产物，有形之邪的阻滞，或因气机之壅遏，致使阴阳气不能达于四末，此即阴阳气不相顺接，这便形成了厥证。

（2）厥者，……是也：“厥”的含义，就是手足逆冷，这里所说的“厥”和《内经》所说的厥”的含义不同。《内经》中之"厥”，多指卒然昏倒，不省人事一类的病证，如尸厥、煎厥、薄厥等；本论则专指“手足逆冷”而言。

伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也⑴。蚘厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘⑵。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利⑶。[338]

乌梅丸方

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两、炮、去皮 蜀椒四两，出汗 桂枝六两，去皮 人参六两 黄柏六两

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，曰三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

〔讲解〕本条论述蛔厥证的治法。

(1)伤寒，……厥也：在伤寒发病的过程中，出现脉微而手足厥冷的证候，是阳气衰阴气盛的反映。至七八日病不退，则阳气更衰而阴寒之气愈盛。病人不但手足厥冷不回，而且周身皮肤发凉，并伴有肢体躁扰而无一刻安宁的证候，这是阴寒过盛，内脏阳气极衰，既不能温煦肢体，也不能充养精神所致，此即“脏厥”，而不是"蛔厥”，二者不得混淆。

(2)蛔厥者……吐蛔：“令”《玉函》作"今"。蛔厥与脏厥的不同之处，一是蛔厥当有吐蛔史，而脏厥则无；二是蛔厥之厥与烦，是时发时止，脏厥则是厥而肤冷，躁无暂安时。因蛔厥为素有蛔病，复有脏寒，脏寒当指胃肠有寒。蛔有喜温避寒的习性，故脏寒致使蛔虫不安其处，上扰为患。虫扰则烦，虫静则烦止，得食则虫闻饮食的香味而又扰动，故又烦。蛔虫扰动，阴阳逆乱，亦可致阴阳气不相顺接而暂时见到手足厥冷。

(3)蛔厥者，……久利：这种上热下寒，寒热错杂，蛔虫扰动的蛔厥证，治当寒温并用，和胃安蛔，方用乌梅丸。

乌梅丸方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成，乌梅为方中君药，醋浸则酸味更重。味酸入肝，能生津液，益肝阴，止烦渴，涩肠止泻，和胃安蛔。当归补血养肝，与乌梅相伍，可养肝阴，补肝体。附子、干姜、桂枝温经以制其寒。川椒、细辛味辣性烈，通阳破阴，而有杀蛔之功。黄连、黄柏清泻邪热，又能驱蛔下行。人参益气健脾，培土以制肝木。用米饭、白蜜甘甜之品作丸，不仅养胃气，并可作杀蛔之诱饵，本方寒温并用，攻补兼施，以酸退蛔，以辛制蛔，以苦下蛔，从而达到驱杀蛔虫、燮理寒热之目的。

由于本方寒温并行，补泻兼施，又有乌梅之酸敛固涩，再得米饭以保胃气，故对寒热虚实挟杂的久利，亦有较好的治疗作用。

〔临证意义〕医案一则：

郑XX,女，36岁，昆明官渡区某公社社员。1962年10月某日夜间，患者突然脘胁疼痛，宛如刀绞，彻于右侧肩背，四肢冰冷，汗出如珠，兼发恶心呕吐，吐黄绿苦水，并吐出蛔虫一条，胃中灼热嘈杂，脘腹痞胀，烦躁不安，呻吟不止，终夜不能入睡。天明，其痛稍有减轻，方才交睫，又复作痛如前，遂由家人护送至中医学院附属医院急诊。经检查，诊断为“胆道蛔虫证”，住院治疗。余会诊之时，见患者脉沉弦而紧，舌苔白腻，舌质青暗，不多饮。此乃厥阴脏寒，肝胆气机郁结，腹中蛔虫上扰作痛，属蛔厥之证。照仲景法，以乌梅丸主之。附片30克，干姜15克，肉桂9克，当归15克，党参15克，黄连6克，黄柏9克，川椒5克（炒去汗），细辛5克，乌梅3枚。

煎一服，疼痛稍减，三服尽，疼痛呕吐均止，手足已回温，夜间已能安睡。惟胃中仍嘈杂，脘腹尚感痞闷。口苦不思饮食。脉沉弦，已不似昨日兼有紧象，腻苔稍退，舌质仍含青。蛔虫虽安，但肝胆寒凝之气尚未祛尽。照原方加川楝子9克，榔片9克，连服二剂后，便下蛔虫二十余条，腹中感到舒缓，饮食渐有恢复。脉缓、苔退。再以香砂理中汤加荜拨、高良姜调理二剂，气初恢复，痊愈出院。（《吴佩衡医案》）

伤寒，热少微厥，指一作稍 头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈⑴；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血⑵。[339]

〔讲解〕本条论述热厥轻证及其转归。

(1)伤寒，……为愈：伤寒病至厥阴，发热不重，四肢厥逆也较轻，仅见指头寒，为热厥轻证，因邪热内闭，故见烦躁，小便短赤等证。由于厥阴肝郁而影响了胃气不和，故见“嘿嘿不欲食”。若数日之后，“小便利，色白”的，则是里热已除，津液得复的反映。郁热消除，气机通畅，胃气和降，故从嘿嘿不欲食而变得想进饮食，其病为愈。

(2)若厥而呕，……便血：如果数之后，四肢厥逆加重，并伴有胸胁烦满等证，说明厥阴热厥加剧，郁热不解，伤及阴络，则可发生便血的证候。

病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。[340]

〔讲解〕本条论述厥阴经脏皆寒的证候。

"言我不结胸”：说明病变不在上焦，不在阳经。因足厥阴肝经“过阴器、抵小腹”。今手足厥冷，小腹胀满，按之疼痛，则知为厥阴经、脏皆寒，阳气衰而阴寒凝滞，不能温运之证。故曰“此冷结在膀胱关元也。膀胱在此指的是部位，而不是指器官。关元穴在脐下三寸，膀胱亦在此处，所称“膀胱关元”是泛指小腹而言。

〔临证意义〕

1)本条未出治法，据阳虚寒凝于小腹的病情，治当温经脏，散阴寒。方可选用当归四逆加吴茱萸生姜汤。有的注家认为当温阳利水以驱寒邪，方当选用四逆、白通类，或真武汤。

2)《医宗金鉴》归纳膀胱结聚之证有四种情况：①血结，用抵当汤。②水结，用五苓散。③热结，用桃核承气汤。④冷结，仲景未出方，如以药物而言，大建中汤颇合，以部位而论，则吴茱萸汤亦可，可供临床参考。

伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈⑴；四日至七日，热不除者，必便脓血⑵。[341]

〔讲解〕本条论述厥阴病阳复自愈证和阳复太过的变证。

(1)伤寒发热四日，……当愈：文中所说厥、热日数的多少，是用来对比说明阴阳消长、盛衰变化的，伤寒发热四天，厥冷三天，又发热四天，说明热多于寒，即所谓“厥少热多”，反映阳气能战胜阴寒之气，故曰"其病当愈”。

(2)四日至七日，……脓血：若发热从第四天至第七天仍不解除，则为阳复太过。阳者，热也。因肝主藏血，阳热不除，灼伤阴络，则可发生大便脓血的变证。动血也是厥阴病的特点之一。

伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进⑴。寒多热少，阳气退，故为进也⑵。[342]

〔讲解〕本条与上条对比，又论述厥阴病阴盛阳衰则为病进。

(1)伤寒厥四日，……为进：厥四日，热反三日，又厥五日，显然是厥多热少，为阴盛阳衰，故曰“其病为进"。

(2)寒多热少，……进也：此为自注句。对“其病为进”的病机作了说明。所谓”寒多热少”，是从厥、热的日数推断出来的，先厥四日，复厥五日，合计厥为九日；而发热只有三日，相对来看，即为寒多热少。热为阳，寒为阴，寒多热少，表明阴盛阳衰，故曰”阳气退”。阳气退则阴寒之气必盛，故言其病为进。

伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴⑴。厥不还者，死⑵。[343]

〔讲解〕本条论述厥阴病阴盛阳亡的死证。

(1)伤寒六七日，……厥阴：伤寒六七日，病至厥阴，而脉来微，又见手足厥冷，此为阴气盛，阳气衰之象。阳气衰微，阴寒盛极，阴邪迫阳又见烦躁不安之证。这种“烦躁"往往是属于亡阳的危候。在此危急之时，故急用灸法回阳为先；若灸厥阴之后阳气来复，手足转温，则其病势缓和，是向愈的征兆。

(2)厥不还者死：若灸后手足厥冷而不温暖者，则为阳气败而亡难以救治，故曰“厥不还者，死”。

〔临证意义〕本条所用灸法，一般认为可选用太冲、大敦两穴，并可配合任脉的关元、气海等穴。在用灸法的同时，亦可配合汤药，灸、药并进，以增强回阳救逆之效。

伤寒发热，下利、厥逆；躁不得卧者，死。[344]

〔讲解〕本条论述厥阴病阴极阳亡的死证。

伤寒病至厥阴成为虚寒之证，若发热属阳气来复，当利止厥回；今虽见发热，但下利仍不止，而厥逆不回，说明发热不是阳复，而是阴寒盛极，逼阳外越的格阳证候。阳气浮越不敛而有外亡的危险，故其人躁扰不得卧寐。由此来看，发热，下利、厥逆，躁不得卧是阳气欲脱，阴阳离绝之危候，故曰“死”。

〔临证意义〕

1)厥阴病发热有两种情况，一是阳复向愈，二是阴盛格阳。阳复发热，其四肢厥逆，下利应随之而自止，是邪退正复的好现象。亡阳之发热，则下利，厥逆不止，是里真寒，外假热，为阴盛格阳之危候。此时若再出现躁扰不得卧，是阳气毕露将脱之兆，预后多为不良。

2)伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧等证，在临床还可以见到另一种情况，即虚寒下利日久，不但伤阳，也要耗阴，阴液涸竭，则阳气浮越不敛，而出现亡阳之变，也当灵活辨认。

伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。[345]

〔讲解〕本条论述阴盛亡阳而下利至甚的死证。

厥阴病虽见发热，但下利日趋严重，甚至发展到“下利至甚"的程度，四肢亦随之厥逆不止。表明发热是阴盛格阳，残阳亡于外的危候，“下利至甚"，为阴寒至极，下元不固之候。

"厥不止”为阳虚阴盛，阴阳气不相顺接所致。阴盛阳亡，阴液随之涸竭，故曰“死”。

伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。[346]

〔讲解〕本条论述阴盛亡阳，汗出不止的死证。

伤寒六七日，原来不下利，而又突然出现发热、下利的病情变化，当仔细辨认病势的进退。一般说伤寒先有厥逆下利，后出现发热而利止者，是阳气来复。今下利，发热同时并见，可知“发热”非为阳气来复，而是阴盛格阳，孤阳外越的假象。如果此时又见汗出不止，则是阳气外亡而营卫不固之象，终致有阴无阳，阴阳离绝，多难救治，故曰“死”。

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下。此亡血，下之死。[347]

〔讲解〕本条论述厥阴病血虚致厥的脉证及治疗禁忌。

伤寒五六天，若邪热传里，与痰水之邪结于胸膈，则成结胸证。其人必心下坚满石硬，或连及少腹，痛不可近，其脉亦当沉紧有力。若邪热结聚于肠胃而成腑实证者，其人必脐腹胀满，疼痛拒按。今胸部无结胸之证，而腹部亦无阳明实证，且脉来虚弱而四肢厥逆，则为阴血亏虚，不能荣养于四肢的缘故。故不可误用攻下之法。若误用下法，则犯虚虚之戒，使阴阳气血更加亏损，预后多为不良，故曰"下之死”。

发热而厥，七日，下利者，为难治。[348]

〔讲解〕本条论述厥阴病厥热下利的难治证。

厥阴病，厥热胜复反映了正邪斗争，阴阳进退力量的对比。如果发热属阳气来复者，则当厥逆亦随之而止。今发热、厥逆已七曰，而更见下利，说明阴寒之邪过盛，而阳气衰弱不支，欲从外脱。乃阴进阳退，正不胜邪之证，故病为难治。

伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。促，一作纵。〔349〕

〔讲解〕本条论述阳虚脉促而厥逆的可灸之法。

“脉促”主病有寒热虚实之不同。促而有力，为阳气盛，主热；促而无力，为阳气虚，主寒。本条之“脉促”，是指脉来急促而无力，又见四肢厥逆，乃为阳虚之证，治用温灸复阳之法。可选用关元、气海等穴，以温阳散寒。

有的注家认为，本条所言之脉促，是数而中止，主厥阴阳气闭郁不通之证。用灸法以通行阳气。临证则当全面观察脉证，是阳虚或是阳郁，进而作出准确判断。

伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。[350]

知母六两 石膏一斤，碎，绵裹 甘草二两，炙 粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。

〔讲解〕本条论述热厥的证治。

滑脉为阳，主阳盛邪实。伤寒脉滑与四肢厥逆并见，可知此非虚寒之证，而为里热阳盛之所致。邪热深伏，阳气被遏而不能达于四肢，使阴阳气不相顺接，故手足厥冷。“里有热”，指热郁阳明。此证虽四肢厥冷，但有胸腹灼热，烦渴饮冷等证可辨，此为热厥，亦称阳厥。脉滑说明里热尚未敛结成实，故治宜清而不宜下。用白虎汤清解阳明郁热，生津养液，使里热清，阴阳和，则厥逆自解。

〔临证意义〕第〔349〕条所言脉促而厥，是为阳虚寒盛，治当用灸法，第〔350〕条所言脉滑而厥，是为阳明热盛，治当清解。两条在临床见证都有脉数和手足厥冷，但病性相反，治法迥异，临证当注意鉴别。

手足厥寒，脉细欲绝⑴者，当归四逆汤主之⑵。[351]

当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘。一法十二枚

上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

〔讲解〕本条论述血虚寒厥的证治。

(1)手足厥寒，……欲绝："手足厥寒"即手足厥冷。若与脉微欲绝并见，则属阳衰阴盛之证，其治当用四逆汤以回阳救逆。但本条所述之手足厥冷与脉细欲绝并见，脉细为血虚不能充盈脉道，致脉搏纤细如丝，按之欲绝。血虚感寒，阴阳气不相顺接，形成血虚寒厥之证。治当养血通脉，温经散寒。

(2)当归四逆汤主之：当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草、通草组成。当归甘而辛温，入肝经，善于养血敛阴，柔肝止痛。当归配芍药则补肝养血以调和荣阴。桂枝、细辛辛温，通阳疏肝以散寒；桂枝、细辛配当归，芍药于调营中而又能散寒通卫以利气血。大枣、甘草补脾建中以生津液，兼制细辛之散。通草则通利阴阳以利血脉。共成养血通脉，温经散寒之剂。

〔临证意义〕

1)少阴阳虚寒厥与厥阴血虚寒厥，同属里虚寒证。但由于病机不同，其治则及选方用药亦有所不同。少阴寒厥是肾阳虚衰，四末失温，故治用四逆汤大辛大热之品，药少力专，回阳救急。厥阴血虚寒厥则是肝血不足，四末失养，故重在养血以滋肝，而忌用辛热燥烈之品以劫其阴液，故用当归四逆汤以归、芍养血柔肝，药多义广，温通血脉。

2)当归四逆汤临证对治疗冻疮、疝气痛、妇女痛经、雷诺氏病，血栓闭塞性脉管炎等证，凡属血虚有寒者，皆可选用。

若其人内有久寒⑴者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤⑵。〔352]

当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣十五枚，擘

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方水酒各四升。

〔讲解〕本条承上条，论述血虚寒厥兼内有久寒的治法。

(1) 若其人内有久寒：在血虚寒厥的证候上又兼内有久寒，“内”指内脏而言，包括肝或脾胃等脏器，"久寒”指沉寒痼疾，以下焦积冷，少腹冷痛，或中焦寒饮呕吐，脘腹疼痛等证为临床特点，则治当温中散寒，经脏两温。

(2) 当归四逆加吴茱萸生姜汤：本方即在当归四逆汤的基础上加吴茱萸、生姜而成。吴茱萸、生姜辛苦而温，有温中祛寒，理气降浊的功效，共达经脏两温之目的。

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。[353]

甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。若强人可用大附子一枚，干姜三两。

〔讲解〕本条论述阳虚厥利，真寒假热的证治。有与当归四逆汤证对比之义。

“大汗出，热不去"，似为阳明里热，但阳明里热当伴有烦渴引饮等证，其大便并不作泻。今其人伴有腹内拘急疼痛，下利厥逆之证，可知此证非为阳明之里热，乃是阴盛格阳，阳欲外亡之候。阴迫阳亡，阳气浮越于外，则大汗出而身热。阴寒盛乎内，所以腹内拘急疼痛为甚。四肢为诸阳之本，阳虚阴盛，寒凝筋脉，故见四肢疼痛。阳虚不温中土则见下利。阳衰阴盛、温煦失职，阴阳之气不相顺接，则见四肢厥逆而恶寒。治疗当温经扶阳，以消阴寒，方用四逆汤。

〔临证意义〕第〔352〕条和第〔353〕条，虽都有厥逆之证。但当归四逆汤主治脉细欲绝，为血虚有寒之厥；而四逆汤主治脉微欲绝为阳虚寒盛之厥。阴阳气血各有区分，治疗之时不可混用。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。[354]

〔讲解〕本条论述阳虚阴盛而厥冷的证治。

大汗、大下利之后出现四肢厥冷，说明大汗、大下利而致阳随液伤。阳伤至衰，阴阳气不相顺接而出现四肢厥冷。因此，虽无虚阳外越的发热，亦当急以四逆汤回阳救逆。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。[355]

瓜蒂 赤小豆

上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之。别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁，和散一钱匕。温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

〔讲解〕本条论述胸中痰实致厥的证治。

病人手足厥冷，切其脉乍然而紧，乃为痰食有形之邪阻遏胸阳，使阳气不能通达四末所致。实邪壅滞，气机不畅，甚或影响到中焦气机的升降，而见心下满闷不舒，知饥但不能食之证。病位既在胸中，本着"其高者，因而越之"的治疗原则，故用瓜蒂散以涌吐在上之实邪。实邪得去，胸阳畅达，气机通利，则手足厥冷，心下满而烦诸证自解。

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥⑴。不尔，水渍入胃，必作利也⑵。〔356]

茯苓甘草汤

茯苓二两 甘草一两，炙 生姜三两，切 桂枝二两，去皮

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

〔讲解〕本条论述水渍于胃出现心下悸而厥的证治。

(1)伤寒厥而心下悸，……其厥：伤寒病，证见四肢厥逆和心下悸动，是由于水饮内停之过。水停胃中，胃阳被水寒所抑，不能布达于四肢故见厥冷；水寒之气同胃气相搏，则心下动悸不宁。此证属于水停中焦，阳被阴抑，故用茯苓甘草汤温通阳气，以化水饮。

(2)不尔，……利也：如果不先治其水饮，而用它药来治则水饮之邪渍于胃肠，便可导致下利之证的发生。

〔临证意义〕本条对厥逆与心下悸之证，采用先治水的方法，实际在治水之中便有治厥之义。临床证明用温阳化饮利水的治疗方法，使阳气得以伸展通达，其厥证自可得到改善或解除。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治⑴。麻黄升麻汤主之⑵。[357]

麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢，一作菖蒲 芍药六铢 天门冬六铢，去心 桂枝六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢、碎，绵裹 白术六铢 干姜六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。

〔讲解〕本条论述了厥阴病误下后阴阳错杂，寒热混淆而表邪内郁的证治。

(1)寸脉沉而迟，……难治：阳热之邪郁于上焦，阳气不得下达，因此寸脉沉而迟，尺部脉不起。阳虚气抑，不达四末，因而手足厥逆；阳热郁于上，痹阻喉咽，灼伤络脉，所以喉咽不利而吐脓血。误下之后，下焦有寒，因而泄利不止。此上热下寒，虚实杂见之证，治寒则遗热，治热则增寒，治实则碍虚，补虚则助实，所以为“难治”之证，故用清上温下，发越阳郁之邪的方法。

(2)麻黄升麻汤主之：本方用麻黄、升麻发越阳郁之邪，升麻兼能升举下陷之阳气；黄芩、石膏、知母清上焦之郁热；桂枝、干姜通阳驱寒；当归、芍药养血和阴；天冬、萎蕤养阴生津，滋补阴液；白术、茯苓、甘草健脾补中，交通上下之阴阳。故本方具有宣发阳郁，滋阴和阳，温养下焦之功效。在寒热杂治之中偏重于宣发升散，故以麻黄、升麻而为名。

〔临证意义〕

1)对于本方历代注家争议颇多，有人认为此方非仲景方，亦有人认为此方没有临床实用价值。但我们从理论和临床实践去分析，以上看法似不尽妥。就本论治疗寒热错杂证的方法来看，其中有乌梅丸的寒热并用，重点在于酸收；有黄连汤的寒热并用，重点在于和中；有干姜黄连黄芩人参汤的寒热并用，重点在于苦降；也当有麻黄升麻汤的寒热并用，重点在于宣发。虽然收、和、宣、降各有侧重，但它们都是治疗寒热错杂证的一个重要组成部分，如果将麻黄升麻汤弃而不用，则诸法之中有降而无升，有收而无宣，这就难合《伤寒论》辨证论治体系的完整性。从临床实践中看，用之获效者并不鲜见，如陈逊斋医案即方治疗李梦如子喉病兼下利而获效的医案。因此，无论在理论上或实践上，本方的作用和价值都是不容忽视的。当然对本方还应进一步研究与探讨，使之得到更好的继承和发扬。

2)附医案一则，供参考：

李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛、腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血，六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无，诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤，黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰，始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而致水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗。有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利。用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败证，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解毒之时，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。（《陈逊斋治案》）

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。[358]

〔讲解〕本条论述了寒性下利的前驱证候。

"趣”同"趋”。伤寒四五日，脾阳受损，升降失常，因此出现虚寒性下利。但在下利将作之时，患者自觉腹中有气从上而下抵至少腹，漉漉有声；此即为"转气下趣少腹"之候。本证每当腹中之气下行时，常可伴见腹中疼痛，这就是欲作下利的前驱证状。

〔临证意义〕本条所述在临床每可见到。但与阳明病胃家实证，肠中有燥屎，腹中痛，转矢气者不同，阳明病虽亦有腹中痛，转矢气，但燥屎不下，实属阳明实热。而本条所述腹中痛而转气，随后必泄泻下利。证有虚实之别，临证当注意辨识。

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下⑴；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之⑵。[359]

干姜 黄芩 黄连 人参各三两

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

〔讲解〕本条论述“寒格”吐利的证治。

(1)伤寒本自寒下，……吐下：“伤寒本自寒下”是说平素患者体质中阳不足而有下利的证候。医者不辨虚实，反用吐下之法，因此阳气必伤，脾胃更虚，中焦升降机能失调，而形成上热下寒的寒热格拒之证。上热则胃气不降，故呕吐；下寒则脾气不升故下利，此即“寒格”。

(2)若食入口即吐……主之：食入口即吐是寒邪阻格，胃热气逆之故。故用本方辛开苦降，寒温同调，方中芩、连苦寒清热，热清则胃气得降。干姜辛温以祛下寒，寒去则脾气得升，寒热互格之势得以解除。人参益气补中，以复中焦升降机能，则吐利俱止。

〔临证意义〕呕吐有寒热之分。一般说，因于寒者多表现为朝食暮吐，暮食朝吐；因于热者，则多为食已即吐。本证“食入口即吐”当为热证之吐。但由于此证误下而伤脾，构成上热下寒之象，故治疗宜干姜黄连黄芩人参汤清上温下，以止吐利。

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。[360]

〔讲解〕本条论述厥阴虚寒下利，阳复向愈的脉证。

“下利"，即厥阴虚寒下利。若见恶寒踡卧，脉阴阳俱紧，则属阴盛阳衰而为病进。今证见"微热而渴"，示阳气渐复。“脉弱”，说明邪气衰退。虽正气不足，但毕竟阳复阴消，正复邪去，故其病可不治自愈。

下利，脉数，有微热汗出，今自愈⑴；设复紧，为未解⑵。一云设脉浮复紧。[361]

〔讲解〕本条承上条，再论厥阴虚寒下利可自愈与病未解的脉证。

(1)下利，……自愈：“下利”，仍指厥阴虚寒下利。数脉为阳，主热。下利、脉数，阴病见阳脉，表示阴邪退却而阳气来复。“有微热汗出”，说明虽脉数，只见微热汗出，阳气通达，而又非阳热太过之比，所以说疾病向愈。

(2)设复紧，……未解：假设虚寒下利，而见紧脉，紧脉主寒为邪气盛，说明寒邪势盛未衰，正气不能驱邪外出，此时虽有微热汗出，也多属寒盛阳亡之候，病为未解。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死⑴。少阴负趺阳者，为顺也⑵。[362]

〔讲解〕本条论述厥阴厥逆无脉的危证及通过少阴趺阳脉之胜负而论证之顺逆。

(1)下利，……死：厥阴虚寒下利、阳气虚衰不达四末，而致手足厥冷。气血不充，故而无脉。阴阳皆衰，病势危急，故当急救回阳，急灸气海、关元、大敦、太冲等穴位。如果灸后手足温而脉还者，说明阳气尚存，生机尚在，有救治的余地。如果灸后手足不温而脉不至，并见微喘者，是为肾阳衰竭不能纳气归根的反应，故病属危候，多预后不良。

（2）少阴负趺阳者，为顺也："下利，手足厥冷，无脉者”所言“无脉”是指上部寸口脉不至。“少阴”与“趺阳”，在这里均指下部脉而言。少阴为肾脉，其部位在太谿穴；趺阳为胃脉，其部位在冲阳穴。少阴肾为先天之根，阳明胃为后天之本。若病重上部无脉，当察其下部根脉。“少阴负趺阳”，即太溪脉小于趺阳脉。趺阳脉盛，胃气不衰，有胃气则生，其病虽重，仍可救治，预后较好，故“为顺也"。反之，若趺阳负于少阴，即趺阳脉小于少阴脉，则表明胃气败绝，无法救治，故属逆证。可见脉以胃气为本，有其临床意义。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。[363]

〔讲解〕本条论述厥阴热利的脉证。

厥阴虚寒性下利，寸脉反见浮数，是阴证见阳脉。浮为在表，数为有热，标志着阳气来复，其病向愈。但若寸脉浮数，而尺部脉涩滞不利，则主阳复太过，邪热灼伤阴液之象。邪热灼伤阴络，腐化为脓，故可见大便脓血。

下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满。[364]

〔讲解〕本条论述阳虚里寒证，不可攻表发汗。

"下利清谷”是脾肾阳虚，不能腐熟水谷所致。若此时兼有表证，因里气虚，亦不能强行解表，否则伤其正气，会发生其他变证。正如〔91〕条所言：“下利清谷不止，身疼痛者，急当救其里，后身疼痛；清便自调者，急当救表”。如果不按此治疗原则，而强发其汗，则发生变证。汗为阳气蒸化津液而成，发汗不仅伤津，而且亦损伤阳气，阳气外泄，则里阳更虚，阳虚阴盛，中焦气机升降受阻，因而发生腹部胀满的变证。

下利，脉沉弦者，下重也⑴；脉大者，为未止⑵；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死⑶。[365]

〔讲解〕本条论述厥阴病下利的几种不同脉证及预后。

(1)下利，……重也：下利并伴有里急后重，这是厥阴热利的特点，若是一般腹泻，多是肠鸣腹痛，泻下如注，泻后轻松，无下重感。厥阴湿热内蕴，迫注大肠，热性急迫故里急，湿性缓滞故下重；加之肝失疏泄，气机不畅，亦为大便下重难通之因。湿热互结于里，故脉沉；下利属厥阴，则脉见弦。

(2)脉大者，为未止：《素问•施要精微论》云：“大则病进”。所以下利而“脉大者”，为邪气盛，病在继续发展，故“为未止”。

(3)脉微弱数者，……不死：如果下利，脉见微弱而数，则表明邪热已退，是为下利欲止的脉象，此时虽见发热，是正气不衰，故曰“虽发热不死。”

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥⑴。所以然者，其面戴阳，下虚故也⑵。[366]

〔讲解〕本条论述戴阳轻证，及其郁冒作解之机。

(1)下利，……微厥：“下利，脉沉而迟”，是为里阳虚衰，阴寒内盛。“其人面少赤，身有微热”，则为阴盛戴阳之轻证，四肢微厥，亦为阳衰之轻者。既然真阳未尽暴脱，则尚有与邪气抗争的能力。当阳气来复，正邪相争则可见郁冒。正气祛邪外出，内外通达，其人则汗出而解。

(2)所以然者，……故也：此是仲景自注句。说明面少赤，身有微热，下利清谷，并见微厥，是因为阳气虚于下而浮于上所致。

〔临证意义〕本条与《少阴病篇》〔317〕条“少阴病下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”，病机相通，但病之轻重甚为悬殊。本条仅是轻微的戴阳证，正气尚能与寒邪相争。故有郁冒汗出自解之机。而〔317〕条为戴阳重证，若无药力回阳，绝无汗出自解的可能。

下利，脉数而渴者，今自愈⑴。设不差，必清脓血，以有热故也⑵ [367]

〔讲解〕本条论述厥阴寒利由于阳复太过，而转为热利便脓血之证。

(1)下利，……自愈：原为虚寒下利，今见脉数，口渴，是阳气恢复，阴寒退却，阴证转阳的好现象。故曰其病“今自愈”，这是一种转归。

(2)设不差，……故也：若不能自愈，则可因阳复太过而化热为邪，邪热灼伤阴络，而致大便脓血，这是第二种转归。治当清热凉血止利。

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。[368]

〔讲解〕本条论述下利脉绝的预后。

“下利后脉绝”，多为下利阳亡津伤，阳亡则无力鼓动气血；津伤则阴血不能充盈脉道，以致无脉而“手足厥冷”。此时如果经过治疗，在二十四小时内，其脉微续而手足转温者，反映阳气仍有来复之机，其人则不死；若经过二十四小时的观察，其人手足不温而脉不还者，说明阳气已经败绝，而无来复之机。故曰：“脉不还者死”。

伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。[369〕

〔讲解〕本条论述虚证见实脉，为正虚邪盛，主预后不良。

伤寒下利，一日十余次，致气血津液大伤，此为里虚寒之证，脉当沉细无力，方为脉证相符，病虽重尤可救治。今大虚之证，反见实而有力之脉，则为脉证不符，反映其人正气大虚，而邪气盛实。正虚邪实，攻补两难，故曰“死”。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。[370]

甘草二两，炙 附子大者一枚、生、去皮，破八片 干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，其脉即出者愈。

〔讲解〕本条论述阴盛格阳的病机与证治。

“下利清谷”，是脾肾阳虚，不能腐熟水谷所致。阳虚不温，所以四肢厥逆。阳虚欲从外脱，故见汗出。在一派里寒证中，反见外有热象，则是阴盛格阳，虚阳外越之假热现象，故曰“里寒外热”，即里真寒而外假热。治疗当急救回阳，故以通脉四逆汤回阳救逆，以挽欲脱之阳。

热利下重⑴者，白头翁汤主之⑵。[371]

白头翁二两 黄柏三两 黄连三两 秦皮三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈更服一升。

〔讲解〕本条论述厥阴热利的证治。

(1)热利下重：厥阴下利有寒热之分。“热利下重”，是指热利而言，热中挟湿，湿热相蕴，肝不疏泄，则见下利急迫，而又下重难通之证。热灼阴络，腐化为脓，所以，厥阴热利每挟有脓血粘液。因此治疗当清热燥湿，凉血止利。

(2)白头翁汤主之：本方由白头翁、黄芩、黄连、秦皮组成。白头翁苦寒，善清下焦湿热，并能凉血舒肝，为治疗湿热下利之要药。黄芩、黄连苦寒，能清热燥湿，坚阴厚肠。秦皮苦寒，能清肝胆及大肠湿热，并可凉血坚阴止利。

〔临证意义〕

1)白头翁汤对于治疗肝经湿热下利，而有里急后重，便脓血的特点者，无论病程长短，用之皆效。

2)本方亦可治现代医学所称‘‘阿米巴性痢疾”。在治疗阿米巴痢疾时，方中可酌加少量雅胆子。

3)选病例一则，以供参考：

李XX，男，46岁，工人。因发热，腹泻而入院。

入院前两天，发热（T38℃)，大便5〜6次，至晚，腹泻加剧，几至不能离开厕所，大便脓血，量少，腹痛，并有里急后重感。入院前一天，大便日行50〜60次，发病后食欲减退，无呕吐。

体检：体温41℃脉搏138次/分，神志清，心、肺正常，血压120/70毫米汞柱，右侧扁桃腺肿大，腹软，肝脾未触及，下腹部有压痛。化验：血、尿常规无特殊，大便红血球+++，白血球+++，当日大便培养：检出副痢疾费氏志贺氏菌。

入院后即给白头翁汤（白头翁30克，黄连6克，黄柏9克，秦皮9克）。每日一剂。体温至次日即降至正常，大便脓血于服药后的第二天消失，腹泻腹痛，里急后重，腹部压痛等证均于服药后第三天消失。共服白头翁汤六剂，以后大便连续培养2次，均为阴性，七天后痊愈出院。

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤；攻寒宜桂枝汤。[372]

桂枝汤方

桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力。

〔讲解〕本条论述虚寒下利兼有表证的治疗法则。

腹胀满，若大便不通，则多属实证。腹胀满若与下利并见，则多属虚证。今下利，腹胀满，是因脾肾阳虚，腐熟运化无权，则其下利必为完谷不化。“身体疼痛”，说明表证未解。本段所言即里阳虚衰而又兼表证，属表里同病。故治疗原则当为“先温其里，乃攻其表”，即先用四逆汤温里扶阳，里气恢复，清便自调，阳气来复，再拟桂枝汤以攻表邪。

下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。〔373〕

〔讲解〕本条继续论厥阴热利伤津的证治。

厥阴下利，有寒之分。若属虚寒性下利，则无口渴欲饮之候，若下利而致津伤，虽可见口渴，但不欲饮水，或是渴不多饮。而本证下利，伴口渴能饮，则当属热利，故曰“以有热故也”。热利必见里急后重，便脓血。治疗应以白头翁汤清热燥湿，凉血止利。

〔临证意义〕本条提出的“下利欲饮水”，是对厥阴热利辨证要点的又一补充。综上所述，辨厥阴热利当抓住三个主证，即下重，便脓血，口渴欲饮水，临床见此三证，即可用白头翁汤清热燥湿，凉血止利。如按仲景法，酌加瓜蒌根更善。

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。[374]

大黄四两，酒洗 枳实三枚，炙 厚朴二两、去皮、炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服，谵语止。若更衣者，停后服，不尔，尽服之。

〔讲解〕本条论述燥实内阻、热结旁流的证治。

下利又伴见阳明燥热上扰心神的谵语一证，知此种下利属燥热内结，热结旁流，故云“有燥屎也”。其下利或是"自利清水，色纯青”，或是下利臭秽，并当伴腹痛拒按，口燥咽干之燥热实证。故治疗当通因通用，清下热结。用方可选用小承气汤。

〔临证意义〕

1)本条阐明了热利有湿热下利与燥屎内结、热结旁流的两种不同证候。厥阴热利，证以下重，便脓血 为主；热结旁流则以自利清水、色纯青或大便臭秽、滞下难通，并伴腹痛拒按与谵语等证。

2)本证虽是燥实结于阳明，但也可因于厥阴阳复太过，阳热伤津化燥，以致燥热成实而致。虽属阳明，但因源于厥阴，所以列入厥阴篇内。亦可看作是厥阴下利之一。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。[375]

肥栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，更煮取一升半，去滓。分再服。一服得吐，止后服。

〔讲解〕本条论述邪去而余热蕴郁心胸之证治。

“下利”，指厥阴热利而言，利后，实邪当去。烦当随之而减，今下利后，心烦反而有所加重，则是余热蕴郁心胸所致。按之心下濡，正是非有形之邪结聚的特征，故称为虚烦。治用栀子豉汤，清宣胸膈间郁热，郁热去则心烦自解。

呕家有痈脓者，不可治呕⑴，脓尽自愈⑵。[376]

〔讲解〕本条论述内有痈脓而致呕者，不当止呕。

(1)呕家有痈脓者，不可治呕：痈脓指肺胃毒热蕴积所致的内痈证。毒热内蕴，阻遏气机，每致升降紊乱而见呕吐，此即所谓“呕家有痈脓者”，当清热行瘀，治其痈脓。但当出现吐脓血时，则又是排除秽物，祛邪外出的一种反映，此时则不可见呕止呕，故言“不可治呕”。

(2)脓尽自愈：这种排泄脓血的呕吐，当脓血排尽时，呕即自止，而痈脓之证也因毒邪得泄或可得以缓解。

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。〔377〕

〔讲解〕本条论述阴盛格阳致呕者，为难治。

病在厥阴而又见脉弱，是阳气虚衰，小便复利，是阳虚不能制水。若身有微热而手足温，则是阳气来复。但今虽身有微热却见手足厥冷。则非为阳复，而是阳不胜阴，阴寒内盛，格阳于外的反映。其呕，亦属阴盛阳衰，阴阳格拒，阴寒之气上逆的见证，故曰难治。治当急以四逆汤温经扶阳，以观后效。

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。〔378〕

吴茱萸一升，汤洗七遍 人参三两 大枣十二枚，擘 生姜六两，切

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

〔讲解〕本条论述肝胃虚寒，浊阴之气上逆的证治。

厥阴肝脉，挟胃属肝，与督脉会于巅顶。厥阴肝经受寒邪侵袭，下焦浊阴之气上逆犯胃，胃寒气逆，水饮不化，因此证见“干呕，吐涎沫”。所谓吐涎沫，即口中频频吐出清涎冷沫，或如蛋清，或如白沫，或如清水。寒邪循厥阴肝经上逆，故见头痛，其特点以头顶部疼痛为重。治疗以吴茱萸汤暖肝温胃，降浊以散水邪。

〔临证意义〕吴茱萸汤证在本论出现三次，涉及阳明、少阴、厥阴三经病证。阳明篇中为“食谷欲呕”，是由于胃中虚冷，寒浊之气上逆；少阴篇中为“吐利，手足厥冷，烦躁欲死”，是由于肝胃虚寒，升降紊乱，疏泄失司，进而影响少阴阳气不能升腾，心肾阴阳水火不得交通既济。皆用吴茱萸汤一方统治，亦见阳明、厥阴与少阴的密切关系。

呕而发热者，小柴胡汤主之。[379]

柴胡八两 黄芩三两 人参三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓更煎取三升。温服一升，日三服。

〔讲解〕本条论述厥阴病脏邪还腑，转出少阳的证治。

厥阴肝与少阳胆为表里。因此，少阳病进，可传入厥阴；厥阴病衰，可转出少阳。故有实则少阳，虚则厥阴之说。本条所述即为厥阴病转出少阳的证治。厥阴病见呕吐，发热，临床若再伴有口苦，心烦，脉弦等，则是厥阴病衰，阳气得复，祛邪外达，脏邪还腑的好现象。治用小柴胡汤和解之法即愈。本条与吴茱萸汤证并列，实有对比鉴别以辨寒热之义。

伤寒，大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。[380]

〔讲解〕本条论述几经误治后胃中虚寒致哕的病理。

伤寒大吐大下后，伐伤正气，使其人极虚而病不解。医者又“复极汗出”，以致其人外气怫郁，营卫之气流行不畅，则身热不解。医者认为表不解，用饮水之法，再度发汗，因而更加耗伤正气，比较突出的是胃阳衰弱。胃气虚寒，则发生哕，即呃忒之证。“所以然者，胃中寒冷故也。”为自注句，说明致哕的病因、病机。

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。[381]

〔讲解〕本条论述哕而腹满的辨证与治法。

致哕因素虽然很多，但概括起来不外虚实两种。其病机，总的来说是由于气机不利，胃失和降所致。今哕与腹满并见，一般多属实证，本条所述虽属实证，但仍需进一步察明病候形成的具体原因，方制定相应的治疗措施。所谓“视其前后，知何部不利，利之即愈”，就是本条的治疗原则。若小便不利者，乃为蓄水所致，治疗则利小便；大便不利者，乃为腑实所致，治疗宜通大便。二便通利，气机通畅，则哕逆腹满可愈。

小结

本篇原文共55条。因病至厥阴，阴寒极盛，阳复有机，即所谓寒极生热，阴极生阳，故其证或寒或热，或死或愈，或寒热错杂，或厥热往复，虽变化多端，但终不离阴阳胜复转化。

厥阴寒热错杂证，寒为真寒，热为真热，治当寒热兼治，其中乌梅丸寒热兼治重在酸收以伏蛔；干姜黄连黄芩人参汤寒热兼治，但重在苦降以止呕；麻黄升麻汤寒热兼治，重在辛散以宣发内陷阳郁之邪。

厥阴为病，厥证最多。厥者，手足逆冷者是也，是言其证；凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，是言其病机。所述四逆辈的阳虚寒厥，当归四逆汤证的血虚寒厥，亦为厥阴寒证；所述白虎汤证的热厥，可下证的里热实厥，亦为厥阴热证。还有乌梅丸证、麻黄升麻汤证的寒热错杂厥；瓜蒂散证的痰阻胸阳致厥；茯苓甘草汤证的水遏胃阳致厥等。

厥阴者，肝也。肝主疏泄而性喜条达，病至厥阴，疏泄失调，每可致六腑气机不利，升降逆乱，而出现诸多呕、吐、哕、下利之证。就呕吐而言，有吴茱萸汤证的肝、胃气寒，浊阴上逆之呕，小柴胡汤证的脏邪还腑，阴病出阳之呕；也有乌梅丸、干姜黄连黄芩人参汤证寒热错杂，上热下寒之呕等等。就下利而言，有四逆辈的寒利，白头翁汤证的热利，小承气汤证的内结旁流，以及乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄连黄芩人参汤证的寒热错杂之利等等。就哕逆而言，既有胃中寒冷的虚寒致哕，亦有二便不利的腹满实哕，凡此种种，因多和厥阴疏泄不利相关，故皆附入本篇。

阴阳之消长进退，又可通过厥、热的胜复而测知，本篇举数条厥、热日数多少的对比，为辨阴阳消长，推测预后而作示范。

厥阴为病，阴盛则寒，阳复则热。寒极阳亡则死，阳复邪却则愈。然阳复太过，又可为热，其热上攻可见汗出，喉痹；下迫可致大便脓血；外壅肌肤则发痈脓。凡此种种，本篇皆有所述。

复习思考题

1.仲景为什么以寒热错杂证作为厥阴病的提纲？

2.“厥”的含义是什么？其基本病机为何？试述寒厥，热厥、蛔厥，脏厥，血虚寒厥，水阻胃阳致厥，痰阻胸阳致厥的因、机、证、治。

3.乌梅丸、干姜黄连黄芩人参汤与麻黄升麻汤皆为寒热兼治之剂，它们各有什么特点？主治证有何不同？

4.厥阴热利的证治为何？

5.何谓“除中”，临证怎样辨除中?

6.为何本篇附入了众多呕、哕、下利之证？