142-145条

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕(1)者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗(2)。发汗则讝语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门(3)。[142]

〔讲解〕本条论述太阳与少阳并病的证治及禁忌。

(1)太阳与少阳并病，……痞硬：太阳之邪未罢，如文中“头项强痛”即是；又见少阳证，如“时如结胸，心下痞鞕”即是。此即为太阳与少阳并病。少阳疏泄不利，气机不畅，故心下痞硬而满，甚至有时可见疼痛而如结胸状。

(2)当刺大椎第一间、……发汗：太少并病，宜用针刺法，取穴大椎、肺俞、肝俞。大椎乃督脉之穴，诸阳交会之所，刺之可外散风寒，解太阳之邪；肺俞、肝俞皆太阳经穴，刺肺俞可解肌表之热；刺肝俞可解少阳之邪。三穴同刺，可达理气宣肺，太少并治，表里双解之目的。发汗则违少阳禁汗之例，故云“慎不可发汗”。

(3)发汗则讝语，……刺期门：太少并病，若误发其汗，则违少阳之禁，致使邪气不解，徒伤津液，木火复炽，胃中燥热，而生谵语之证。若脉仍见少阳之弦脉，则是少阳之邪未解。经五日，讝语不止，阳明证已见，但碍于少阳有禁下之制，且阳明虽热未实，故不可下，只能选用刺肝经募穴期门之法，以泻肝胆之邪，凉血和营。待少阳木火得清，胃热透解，讝语即止。

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日(1)，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，讝语者，此为热入血室也(2)，当刺期门，随其实而取之(3)。[143]

〔讲解〕本条论述妇人中风，经水适来，热入血室的证治。“得之七八日”一句，移至“经水适来”之前较为合适。

(1)妇人中风，……八日：妇人中风，“发热恶寒”七八日不解，适逢月经已至，血室空虚，邪气每有乘虚入血室的机转。

(2)热除而脉迟身凉，……血室也：热邪乘虚内陷血室胞宫，表已无邪，故热除、身凉。邪热内结，气血滞涩，脉道不利，故见脉迟。肝藏血而主疏泄，与胞宫月事关系密切，故热入胞宫血室，则可影响肝脉气血之疏畅条达，因此见胁下满痛如结胸状。诸血者，皆属于心。热入血室，血热上扰心神，故见讝语。此与阳明燥热，腑实便结之讝语病机不同。

(3)当刺期门，……取之：刺期门，通过泻肝凉血，以解血室之邪结。

〔临证意义〕

(1)血室，各家见解不一。以成无己为代表认为是冲脉；以柯韵伯为代表认为是肝脏；以张介宾为代表认为是子官。三说虽各有理由，但根据热入血室证，皆与经水适来、适断有关，故以张介宾子宫之说为是。但因肝主藏血，其经脉过少腹，绕阴器；至于冲脉亦与胞宫有密切联系，故讨论“血室”时，除胞官外，尚不应脱离冲脉、肝脏。

(2)因本条热入血室出现如结胸状的证候，故后世有医家称之谓“血结胸证”，是为结胸证的又一类型。

(3)许叔微《本事方》中载一刺期门而愈的热入血室证，说明泻肝凉血是治疗热入血室的一个有效疗法。案曰：一妇人患热入血室证，医者不识，用补血调气药，涵养数日，遂成血结胸。或劝用前药，予曰：小柴胡汤用已迟，不可行也，无已，则有一焉，刺期门穴斯可矣，予不能针，请善针者治之，如言而愈。

妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。[144]

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升，洗 甘草三两 生姜三两，切 大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

〔讲解〕本条论述热入血室，寒热如疟的证治。

妇人中风，必有发热恶寒、头项强痛之表证，七八日后寒热变化而呈发作有时，此时经水适断，可知其患中风之初，经水已来，既病之后，邪热内传，此即热入血室之证，故云：“其血必结”。血热相结，则肝胆之经气运行不利，正邪分争，故续发寒热，休作有时，犹如疟状。

本证用小柴胡汤，目的是通过清解少阳邪热，疏通肝胆之气机，以达到清解血室瘀热之结的目的。

〔临证意义〕本条热入血室之证，血结于胞宫，进而致少阳不和，肝胆气机壅滞。又因正邪相争，胜负不定，而见寒热如疟，故用小柴胡汤枢转气机，驱邪外出。鉴于“经水适断”、“其血必结”之病机，临证若于小柴胡汤中加入牛膝、丹皮、生地、红花、桃仁等凉血和营之品，则能取得更好的疗效。

妇人伤寒发热，经水适来(1)，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室(2)。无犯胃气及上二焦，必自愈(3)。[145]

〔讲解〕本条论述热入血室而经水适来的证候及无犯胃气必自愈之理。

(1)妇人伤寒，……适来：妇女感寒发热，正值经水来潮，表邪乘血室空虚而成热入血室之证。

(2)昼日明了，……血室：热入血室，病在血分而不在气分，气属阳，血属阴，故病者白天神志清楚，入夜则神志昏糊，讝语，幻视，如见鬼状。此乃血热上扰心神所致，而非阳明胃燥之讝语。

(3)无犯胃气及上二焦，……自愈：本病属热在血分，非阳明胃实之证，故不可妄用下法；其病亦不在上焦，故亦不可用汗法；因其经水适来，血载热出，其病必能自愈。

〔临证意义〕本条只说“必自愈”，未出治法，鉴于病如结胸状，有讝语、妄见之证，不治自愈，于理难通。仲景之意似在不干犯中上二焦而已。钱天来在《伤寒溯源集》中对本条阐述得颇为中肯：热入血室，非惟不在营卫，而更与肠胃无涉，故曰无犯胃气。病在下焦血分，与上二焦绝不相关，汗吐下三法，徒损无益，犯之足以败胃亡阳，故禁之曰无犯胃气，使真元无损，正旺邪衰，必自愈也。设或未解，期门可刺，如前小柴胡加减可用也。

小结

前论结胸证的辨证论治，现又在第〔142〕条中论述了“时如结胸”的太少并病，接着又在第〔143〕条、〔144〕条、〔145〕条中论述了“如结胸状”的热入血室，三者均有胸胁部的疼痛证候，但结胸是水结，太少并病是气结，热入血室则是血结，三者病机各异，故当同中求异，对比鉴别，方有益于辨证。

复习思考题

1.血室指什么？它与肝胆有什么关系？

2.热入血室证应如何辨认与治疗？