243-247条

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之(1)。得汤反剧者，属上焦也(2)。[243]

吴茱萸汤

吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

〔讲解〕本条论述胃气虚寒，食谷欲呕的证治。以及上焦有热致呕的辨证。

(1)食谷欲呕，……主之：食谷欲呕，为阳明胃家虚寒，受纳腐熟无权所致，因而属阳明也，治当用吴茱萸汤温胃散寒，降逆止呕。

本方由吴茱萸、生姜、人参、大枣四药组成，以辛苦而热的吴茱萸为主药，温肝暖胃，下气降浊；重用生姜温胃散寒，降逆，和胃正呕；用人参、大枣甘温之品，以温补脾胃，健中益气。共成温胃散寒，降逆止呕之剂。

(2)得汤反剧者，……焦也：食谷欲呕之证，如服吴茱萸汤后，病情反而加重，则知此呕非胃寒气逆所致，而是由于上焦有热，热盛气逆，故用温热之剂后，犹如火上加油，其证反而增重，提示呕吐一证有寒热之分，临证当仔细辨析。

〔临证意义〕热证、实证、里证是阳明病的主要内容，但阳明也有表证，如第〔234〕条之用桂枝汤，第〔235〕条之用麻黄汤即是：阳明也有里虚寒证，如本条之用吴茱萸汤即是。由此看来，六经病证中，每经病皆有表里、寒热、虚实、阴阳之分证，可见六经辨证实以六经为纲，以八纲为用的综合性辨证方法。

太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕(1)，但心下痞者，此以医下之也(2)。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也(3)。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也(4)。渴欲饮水，少少与之，但以法救之(5)。渴者，宜五苓散(6)。[244]

猪苓去皮 白术茯苓各十八铢泽泻一两六铢桂枝半两，去皮

上五味，为散，白饮和服方寸匕，日三服。

〔讲解〕本条论述太阳病误下的变证及转属阳明的辨证。

(1)太阳病，……不呕：寸缓，关浮，尺弱，为太阳中风浮缓脉之变称；发热，汗出，恶风寒，为太阳中风之主证，“不呕”，则知邪气尚未入少阳。

(2)但心下痞者，……之也：原为太阳中风证，继而出现“心下痞”，究其原因，是医生误用下法，中气受伤，使表邪内陷，气机痞塞所致。故云“此以医下之也”。

(3)如其不下者，……明也：如未经攻下而恶寒已罢，只见发热汗出，并见口渴，则是太阳之邪化热入里，已成阳明热盛之证，故云“转属阳明也”。

(4)小便数者，……苦也：“不更衣”即不大便。若胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，津液不能入于大肠，反而偏渗膀胱，则见小便数多。大肠失于濡润，故大便硬而不更衣，此即脾约证。言无所苦，乃指无潮热，谵语，腹满痛，绕脐痛诸阳明腑实、燥热内盛之证，这是脾约与燥实相鉴别之处。

(5)渴欲饮水，……救之：若热盛津伤而见渴欲饮水者，应少少与饮之，稍和胃气，以观消息，再观其脉证，随证治之。

(6)渴者，宜五苓散：如见口渴，小便不利，则属膀胱气化不利之蓄水证，用五苓散通阳行水则愈。

〔临证意义〕本条先以太阳中风为开端，后述误下而致心下痞证；不误下而邪气入里化热所形成的阳明热证，脾约证及太阳之邪循经入腑而形成的蓄水证。内容跌宕，变化多端。提示表邪入里，并非一途，证候变化也非一端，临证之时自当审慎。

脉阳微而汗出少者，为自和一作如也(1)。汗出多者，为太过(2)。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过(3)。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也(4)。[245]

〔讲解〕本条以汗出多少来辨认太过与不及，并进而论述发汗太过，致使阳盛于里，大便因硬的辨证。

(1)脉阳微而汗出少者，为自和也：“脉阳微”指脉浮而微，即缓和之脉，反映邪势已弱，表证不明显。“汗出少”，指汗出适当。邪去正安，营卫和，气血调，故谓“自和”。

(2)汗出多者，为太过：若汗出多，则易伤津液，因而化燥成实。由于阳热有余，故曰“太过”。

(3)阳脉实，……太过：“阳脉实”，指浮取大而有力之脉，主阳热实证。此虽可发汗，若因发汗而汗出多者，则易伤津化燥，故“亦为太过”。

(4)太过为阳绝于里，……鞕也：太过为汗出多，因而津亡于外而阳盛于里，内外不相维护，故谓之“阳绝于里”。“绝”乃阻绝不通之谓。指阳热盛于里，大便不能排出，遂致硬结。

〔临证意义〕本条通过由于汗出过多致使津伤化燥，邪传阳明的实例，提示医生在治疗过程中一定要时时注意保存津液。吴鞠通对于津液有“时时维护，处处提防”的警语，可谓深有见地。

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。[246]

〔讲解〕本条论述阴液内亏，阳气独盛的脉象及病机。

脉浮主阳热盛，故曰“浮为阳”；芤脉浮大中空，如按葱管，主阴液不足，故曰“芤为阴”。脉既浮且芤，则主阴虚阳亢。如此则中土必生燥热，阴亏不能和阳，阳亢更伤阴液，阴阳不相为用，则使阳热之邪阻绝于里而成实证。

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约(1)，麻子仁丸主之(2)。〔247〕

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮、尖，熬，别作脂

上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

〔讲解〕本条论述脾约证治。

(1)趺阳脉浮而涩，……为约：趺阳脉主候脾胃后天之气，浮涩之脉见于趺阳，浮主胃阳亢盛，故曰“浮则胃气强”；涩主脾阴不足，必受胃阳约束，而不能为胃行其津液，使津液偏渗而见小便数多，故曰“涩则小便数”。“浮涩相搏”，即胃阳盛而煎灼脾阴，胃燥而津伤，不能滋润大肠，则大便硬已成必然。此即是脾约证。

(2)麻子仁丸主之：麻子仁丸由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁六药组成，即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药。用小承气汤以泻阳明胃热之强，加芍药和营养血以滋脾阴，麻子仁润肠滋燥，杏仁开肺气而又润肠。共成滋燥润肠缓泻之剂。

〔临证意义〕

本条介绍了阳明病的又一种类型，即胃强脾弱之脾约证。其主要特点是大便硬而难出，但不见发热汗出及腹满硬痛等大实证，不宜承气汤类攻下，应以麻子仁丸润下。临床上多见于年老及亡血阴亏者。

第〔243〕条论述胃寒气逆致呕的证治，并指出上焦有热致呕之辨，对比而言，颇为全面。第〔244〕条论述太阳病下后，或成痞，或转阳明，或为蓄水之证治。第〔245〕条至〔247〕条，论述了津液在阳明病中的重要意义，及胃强脾弱，津伤化燥之脾约证治。

复习思考题

1.从吴茱萸汤的方药组成来分析其治疗范围及其适应证。

2.何谓脾约证？如何治疗？

3.试述阳明大便不下的几种不同治法。