128-141条

问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮。关脉沉，名曰结胸也。[128]

〔讲解〕本条采用问答形式，讨论结胸、脏结两种证候，并以脏结为宾，烘托出结胸的主要脉证。

“结胸”，证候名称，有大、小、寒、热之分，为邪与痰水相结所致。主要以心下(胃脘部)硬满疼痛而拒按，脉紧等证候为特征。“脏结”亦为证候名称，症状与结胸类似，主要为脏阳虚衰，复被阴寒所凝，以正虚邪实为其特征。“按之痛”，指结胸证所见的心下硬满疼痛而拒按的实证体征。“寸脉浮，关脉沉”则为结胸主脉，并以此言结胸证之病机。寸候上焦，浮为阳脉。寸浮，言其邪气之来路为表，属阳邪为患；关以候中焦，沉主里有痰水。今外来之邪化热入里与痰水相合为患，故寸浮关沉。

〔临证意义〕对“按之痛”一证应当活看。它既包括了第〔138〕条“正在心下，按之则痛”的小陷胸汤证，也包括了第〔137〕条“从心下至少腹硬满而痛”的大陷胸汤证。也就是说，“按之痛”作为结胸的主要证候，有着广泛的意义。

何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。[129]

〔讲解〕本条承上条，阐明脏结的主要脉证，揭示结胸与脏结的鉴别要点，以及脏结之预后。

“如结胸状”，指出脏结也具有同于结胸证相类的胸和心下或至少腹硬满疼痛的症状。但脏结一证，因肠胃无实邪壅滞，故饮食如常；脏气虚衰，脾肾阳微，阴寒下趋，水谷不别，所以见“时时下利”。“寸脉浮”，主邪气由表而入；“关脉小细沉紧”，沉主里病，小细主脏气虚衰，紧主寒凝疼痛。故知脏结乃脏气虚衰，外邪入里，阴寒内凝所致。若舌苔见白滑，则反映阳气衰微，阴寒不化，为正虚邪实之候。邪实非攻不去，正虚非补不起。然攻则虑其虚，而补又忧其实，攻补两难，进退掣肘，故曰“难治”。

〔临证意义〕

(1)本条但言脏结“饮食如故，时时下利，舌上白胎滑”，并未指出结胸之不能食，大便秘，舌苔黄燥等证。这是仲景省文笔法，若细心体会，自可于无字处寻索出言外之意。

(2)所言脏结“饮食如故”，亦须活看，此处指阴寒内盛之人平素的饮食情况，并非指一般健康人的饮食情况。脏结虽胃腑无病，但因其脏气虚寒，必影响于胃，往往引起胃纳的变化。能食与否，需要根据具体情况而定，不可拘泥句下。

(3)所言脏结“舌上白胎滑者，难治”，但难治并不等于不治，临证时犹可用温化寒结之方，如理中汤加枳实之类。

脏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热。其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。[130]

〔讲解〕本条承上条，补叙脏结的症状和治禁。

“脏结无阳证”，是言没有恶寒发热、头痛项强等太阳表证。“不往来寒热”，是说没有少阳证候，“其人反静”，意为无阳明里热之烦躁证，“舌上胎滑”是阳虚水湿不化之象，而三阳之证俱无，则脏结属于阴证无疑。结合第129条理解，当属脏虚阳衰，阴寒凝结之虚中夹实证。邪实正虚，攻补两难，故告诫曰：不得误为结胸而施用攻下之法。

〔临证意义〕脏结属脏虚寒凝，正虚邪实，本条言“不可攻”，但并非不治之证，柯韵伯谓：“理中四逆辈温之，尚有可生之义”。

病发于阳，而反下之，热入因作结胸(1)，病发于阴，而反下之，一作汗出。因作痞也(2)。所以成结胸者，以下之太早故也(3)。结胸者，项亦强，如柔痓状(4)，下之则和，宜大陷胸丸(5)。[131]

大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒消半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

〔讲解〕本条论述结胸与痞证的成因，并指出结胸证病位偏上的证治。

(1)病发于阳，……结胸：病发于阳，指病发于外，本应发汗，误下则逆其病势，致使表邪传里化热，邪热与痰水相结而成结胸证。

(2)病发于阴，……痞也：病发于阴，指病发于里。里证有可下者，亦有不可下者。不可下的里证，误用下法则为误治，故曰“而反下之”。误下之后，必伤脾胃之气，乃致脾胃阴阳不和，升降失调，气机痞塞而出现心下痞证。

在结胸、痞证形成过程中，结胸言“热入”，是说太阳表邪化热入里，而内陷胸中；痞证则不言“热入”，是因其原来是里证而无关外邪之故。

(3)所以成结胸者，……故也：此句是自注文，言太阳病可能兼有里实之证，治疗当先解表，表解乃可攻里。若下之过早，则表邪化热入里，与痰水相结而为结胸。因痞证始于无可下之证的里证，本无可下之理，故不言其下之早晚，误下，即易成痞证。

(4)项亦强，……痉状：颈项不柔和，俯仰不自如，而伴见汗出等证，有似柔痉的临证表现。这是因水与热邪所结之部位偏于上，使上部气血受阻，津液不布，经脉失养而致。有汗，亦是热郁于上，迫使津液外越的反映。

(5)下之则和，……胸丸：此证颈项不和乃因水热互结于胸上所致，水热得去，则诸证自愈，故云“下之则和”，方用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。

大黄、芒硝、甘遂三药组方，名大陷胸汤。今变汤为丸，又加葶苈、杏仁、白蜜，称大陷胸丸。大黄苦寒，清热泻下，芒硝咸寒，软坚开结通便，甘遂苦寒有毒，破结饮而泻下，推逐甚剧，三药配伍，泻邪热，开锢坚，荡积聚，涤痰水，为本方之主药。因邪结部位偏高，上至项背，故又用葶苈清泻肺中结气，杏仁利气化痰，务使肺气畅达，水之上源通利，使高位水热之邪随硝、黄、遂泻下而去。

本方诸药虽属峻利攻逐之品，但由于釆用煮丸之法；硝、黄、甘遂、葶苈、杏仁五药合研，仅取弹丸大小一枚，用量较小，且方中尚有白蜜味甘而缓，使药力恋于上焦，虽下而力不猛，虽缓而不留邪，乃为峻药缓攻之法。

本方所以名为“陷胸”者，成无己所云：“结胸为高邪，陷下以平之”，尽道出其真谛。

〔临证意义〕

(1)大陷胸丸证，水热结于高位，除“结胸者，项亦强，如柔痓状”外，从所用葶苈、杏仁等药物推断，当有肺气不利之证，因而可将大陷胸丸主治证综述如下：胸胁及心下硬满疼痛，短气喘促，颈项不柔和，俯仰不自如，汗自出，舌苔黄腻，寸脉浮滑数。

(2)本条因有“项亦强，如柔痓状”，故断为邪居高位。经云：在上者，治以缓，才引出兑蜜煮丸之法。与大陷胸汤相较，则丸缓而汤峻。可见仲景匠心独运，峻缓有制，称医方之祖，并不为过。

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。[132]

〔讲解〕本条论述结胸证脉浮大者，不可下。

结胸证已具备，脉见浮大，浮主表邪未解，大主里热未实，故不可下，倘若脉见浮大无力，则又属邪实正衰，正气虚脱之候，更不可下。误下则犯“虚虚之戒”，极易导致死亡，故曰“下之则死”。

结胸证悉具，烦躁者，亦死。[133]

〔讲解〕本条承上条论述结胸证俱备，由于正不胜邪而出现烦躁的危候。

结胸诸证皆备，如治疗不及时，致使邪气锢结，正气暗耗，终致邪盛正衰，正不胜邪，其气散乱，而见烦躁不宁，神不守舍之危候，承上条“下之则死”句，故曰“亦死”。

〔临证意义〕

(1)本条烦躁，是邪实太甚，正气太虚，正不胜邪，神气散乱之危候，故曰死。第〔138〕条之烦躁，是正邪相拒，邪热上扰，心神不安之证，故可用大陷胸汤进行治疗，—死一生，皆因病机不同。

(2)第〔132〕条、〔133〕条皆论结胸证之预后，前者本不可下，而反下之，是为误治；后者本应下之，而未攻下，是为失治，仲景正反两方面的论述，示人临证必须谨守病机，勿失其宜，施治果断，审慎行事，方不致发生失治与误治的问题。

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚(1)，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也(2)。医反下之，动数变迟(3)，膈内拒痛(4)，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹(5)，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之(6)。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄(7)。[134]

大陷胸汤(8)

大黄六两，去皮 芒消一升 甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

〔讲解〕本条论述太阳病误下而成结胸或发黄的变证。

(1)脉浮而动数，……为虚：脉浮主表，脉动为脉躁动数急。浮为风邪在表，故曰“浮则为风”；动数主热，故曰“数则为热”。肌表既有风热之邪，太阳体表为之阻滞，身必作痛，故曰“动则为痛”。脉动数躁急虽主热，但其热在表，并未成里实，故云“数则为虚”，说明里无实邪。

(2)头痛发热，……解也：头痛发热，是属太阳表证。“微盗汗出”，反映阳热为甚，因人寐则卫气行于阴，阴属里，卫气行于里而使里热外蒸，故见盗汗出。“而反恶寒者”，反映表邪仍在，故曰“表未解也”。

(3)动数变迟：表邪未解，反误用下法，致使邪气内陷，结于胸膈，气机不利，故脉由动数变为迟缓。因为阳热之邪结于里，脉虽迟，必按而有力。因邪结于胸，胸属上焦，故脉仍浮而不沉。

(4)膈内拒痛：表邪因误下而内陷，正气抗拒，正邪交争，搏结于胸膈，故“膈内拒痛”。即泛指胸胁、胃脘部位疼痛。

(5)胃中空虚，……懊憹：补充说明膈内拒痛的原因、机理。胃气因误下而虚，邪气乘虚内扰胸膈，因而胸膈拒痛。胸为上气海，邪结于胸，气机不利，故而短气；胸为阳位，心居其中，邪热内扰，故见躁烦，重则心中懊憹而无可奈何。

(6)阳气内陷，……主之：以上诸证，皆是阳热内陷，与痰水相结而致结胸的病变反映，而“心下因硬”点出结胸证已备，故当用大陷胸汤以泻热开结逐水。

(7)若不结胸，……发黄：太阳病误下，热未与水饮相结，则亦有不成结胸者。若热与湿相合，湿热互结，热欲外越，但因湿邪之性粘腻而不得外泄，故见但头汗出，齐颈而还，身上无汗。湿为阴邪，欲下泄而从小便出，但又被热邪纠缠而不能下行，故见小便不利。热不得上越，湿不得下行，湿热粘滞郁蒸，熏灼肝胆，影响胆汁正常疏泄，外溢于肌肤而为发黄之证，故“身必发黄也”。

(8)大陷胸汤：本方由大黄、芒硝、甘遂三药组成，大黄苦寒，如将军有荡涤邪寇之用，为清热荡实最佳之药；芒硝咸寒，经云：咸味下泄为阴，又云：咸以软坚。故用以软坚破结；硝、黄同用，但建功全在甘遂一味，其味苦寒，苦性泄，寒胜热，为泄水逐饮之峻药。三药相伍，可使水热之结一扫而平，故成陷胸之功。因甘遂有毒，泻下峻猛，故应中病即止，不可过服，损伤正气。故方后注云：“得快利，止后服”。此亦符合仲景“保胃气”之宗旨。

〔临证意义〕

(1)根据临证观察，甘遂研末冲服往往因苦寒而易伤脾胃。为此，湖北中医学院附属医院经反复研究、试验，成功地找到了一种安全而有效的服用方法，即将甘遂末装入胶囊中，在5%福尔马林液中浸泡8〜15分钟，使之变成肠溶胶囊。这样既有效地发挥甘遂的泻水逐饮攻下作用，又避免了伤胃耗气的弊病，这一经验值得推广。

(2)曹颖甫《经方实验录》载一验案，以大陷胸汤治疗水热结胸证，录之以供参考：

陈孩，年十四。一日忽得病，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得屈伸，病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水。胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛，大便五日未通，上湿下燥，遂书大陷胸汤与之：制甘遂一钱五分，大黄二钱，芒消二钱，服后大便通畅，燥屎与痰饮先后倶下，其余诸恙，均各霍然。

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。[135]

〔讲解〕承上条论述大结胸证治。

太阳病迁延六七日未经治疗，邪气因人体阳气偏盛而化热，内传入胸，与体内痰水相结，形成结胸热实之证。结胸言病名，热实言病性，热与水相结，属热，属实，也即实热性结胸。“脉沉而紧”，沉脉候里，且主水饮；紧脉为实，又主疼痛，俱是结胸当见之脉。“心下痛”是患者自觉症状，“按之石硬”是触按病位后感觉到有如石块般坚硬。形象生动地形容了上腹部肌肉紧张坚硬的客观症状，其疼痛拒按自不待言。本条是实热结胸的典型脉证，故用大陷胸汤开结泻热逐水，诸证自愈。

〔临证意义〕

(1)结胸证之脉，第〔128〕条言“寸脉浮，关脉沉，第〔134〕条云“脉浮而动数……医反下之，动数变迟”，本条言“脉沉而紧”，可见沉为结胸必见之脉。前两条是表邪误下之后，邪气大部内陷，仍有少量表邪残留于表，故脉多浮；本条未经误下，由于邪盛化热内传，表邪已不存在，所以脉不见浮。

(2)本条所云“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，概括称之为”结胸三证”犹如“麻黄八证”一样，是临床辨证的要点。

(3)“按之石硬”乃由腹诊而知。按，即触按，切按，多用于腹部疾患的诊查，这是仲景常用的诊查手段，也是祖国医学传统的诊法之一，我们应该全面继承腹诊之法，并使之发扬光大。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤(1)，但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之(2)。[136]

大柴胡汤方

柴胡半斤 枳实四枚，炙 生姜五两，切 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。

〔讲解〕本条论述大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别。

(1)伤寒十余日，……胡汤：表邪留连多日不去，化热入里结实，故曰“热结在里”。但必有大便秘结，舌苔黄燥等证。此当为阳明胃家实之候。若热结在里，又见少阳经邪不解的往来寒热，病则属少阳与阳明俱病，故与大柴胡汤外解少阳，内泻阳明，两经同治则愈。

(2)但结胸，无大热者，……主之：但结胸，是说只有结胸证之胸胁及心下硬满疼痛的主证；无大热，是说邪热入里，表无大热。这是邪热入里与水饮搏结于胸胁所致，故自注云“此为水结在胸胁也”。但头微汗出是水热相结的又一佐证，水热搏结，津液受邪热熏蒸，不得布化全身，邪热受水饮之粘着，不能向外透达，因而热迫津液，只能向上蒸腾，但见头微汗出，全身无汗。结胸已成，泻热逐水方为正治之法，故投以大陷胸汤。

〔临证意义〕

(1)大柴胡汤证与大陷胸汤证，皆可有胸胁及心下硬满疼痛之证，本条举大柴胡汤证的往来寒热以与结胸证鉴别，再结合大柴胡汤证中的下急、呕不止郁郁微烦，舌苔黄燥，脉弦有力及大便秘结等脉证看，二证不难区分。

(2)第〔131〕条说“热入因作结胸”，本条说“此为水结在胸胁也”，合起来看，热入与水结于胸胁，正是结胸病的成因。正如柯韵伯《伤寒论注》所说：“上条言热入是结胸之因，此条言水结是结胸之本，互相发明结胸病源”。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热(1)，一云日哺所发心胸大烦，从心下至少腹鞕满而痛不可近(2)者，大陷胸汤主之(3)。[137]

〔讲解〕本条论述热实结胸兼阳明腑实的证治。

(1)不大便五六日，……潮热：证因太阳汗下不当而致，汗下之余，津伤邪陷，化热成燥，故见不大便、舌上燥而渴，曰晡所发潮热的阳明腑实证，言“小有潮热”，知阳明燥热程度不甚，病势尚缓。

(2)从心下至少腹硬满而痛不可近：此为邪热内陷与水结于脘腹的结胸重证。从心下至少腹，言病变部位广泛；硬满而痛不可近，言病情程度严重，腹肌板硬，疼痛拒按诸证俱在其中，病势甚是急重。

(3)大陷胸汤主之：热实结胸又伴见阳明腑实，结胸重且急，腑实轻且缓，故治以大陷胸汤泄热逐水破结，此即急则先治，缓则后图的原则，且用本方后不仅水热之结可解，硝黄也有清泻阳明燥热之功，可谓是一箭双雕。如以承气类先治腑实，阳明燥热虽可去除，水热结胸必不缓解，舍急而治缓，实不足取。

〔临证意义〕

(1)太阳误下，邪气入里化热，如体内素有痰水，热与水结则成结胸；如体内本无水饮，则多因津伤胃燥而转为阳明腑实。可见证候的变化和内在因素密切相关。结胸热实，又伴见阳明燥结之实证者，临证不少见，选大陷胸汤泄热逐水破结兼以通腑泻实，最是上策。

(2)以上数条均论结胸证属于实热者，仲景谓之“结胸热实”。由于邪气之盛衰有别，正气亦有强弱之差，脏腑有偏盛之异，病位有上下之分，故结胸证又有偏于上，偏于中，偏于下的区别。第〔131〕条“结胸者，项亦强，如柔痓状”，是邪气结于高位；第〔135〕条的“心下痛，按之石硬”，是邪气结于中的典型；第〔137〕条的“从心下至少腹硬满而痛，不可近”，病变之广泛已涉及少腹部位。

(3)《新中医》1974年第5期载大陷胸汤治疗留饮结胸病案，痰水从下屡泻未尽，复由涌吐而愈，发人深思。案载：温XX，女，52岁，社员。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感痠痛。1973年10月26日初诊。见少腹至心下痞满胀痛，拒按，心中懊憹，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且喜冷饮多年，属膈间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半(醋炒)，大黄四钱，芒硝三钱。水煎去渣，温分二服。10月30日复诊，自诉药后得快利，胸腹满痛俱减，诸证减轻。仍按原方半量加味连服三付，病情好转，停药数日，诸证复见。如此反复二次，此乃顽饮根固，药力不足，续与前方一剂。次日得悉药后心中懊憹比前更甚，坐立不安，患者反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安。突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。半月后追访，痞消便畅，康复如常。

(4)新编《伤寒挈要》收载用大陷胸汤治疗结胸一案，转录于下以资参考。

李XX，女，15岁，大连人。发热头痛，周身不适，五六曰后突发上腹部疼痛拒按，每到下午则发热更甚，某医院诊为急性腹膜炎，其后转为中医治疗。切其脉紧而有力，舌苔黄厚，大便已七日未解，小便色红而少，不欲饮食，时发谵语，周身大热，腹肌板硬疼痛拒按。

此证从不大便、谵语、潮热分析，应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛而硬、与舌苔虽黄厚不燥分析。则又是邪热内陷，同水饮相凝结之大结胸证。观其脉紧，心下痛，按之石硬为大结胸三证俱备，故治当急下。

大黄二钱，芒硝二钱，冬瓜子五钱，生苡米五钱，甘遂末三分(另包)。令先煮大黄，汤成去滓，内入芒硝，火上一沸，再下甘遂末和匀，嘱分两次服。初服约一时许，大便泻下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，大便畅通，水与大便齐下，约半痰盂多，患女身热腹痛顿消，腹肌变软，胃纳亦可，乃令糜粥自养。

小结胸病，正在心下，按之则痛(1)，脉浮滑(2)者，小陷胸汤主之(3)。[138]

黄连一两 半夏半升，洗 栝蒌实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓：内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

〔讲解〕本条论述小结胸的证治。

(1)小结胸病，……则痛：结胸病加一“小”字，必是与热实之大结胸证不同。“正在心下”，言病位局限。“按之则痛”，言病势和缓。临证虽也有不按也痛的，但远比大结胸疼痛拒按，手不可近为轻。

(2)脉浮滑：浮主阳热之邪所结部位较浅，滑主痰涎，故浮滑乃热与痰胶结的反映，这和大结胸因水热结实，部位深广从而脉象沉紧者绝然不同。

(3)小陷胸汤主之：小结胸病，属痰热互结，法当清热开结涤痰，用小陷胸汤治疗。本方由黄连、半夏、栝蒌实组成。黄连苦寒，苦降下，寒胜热，为清泄心下热结最得力的药物；半夏辛温滑利，开结气，化痰蠲饮；栝蒌实甘寒滑利，有润便化痰之功，配黄连以清热，协半夏以蠲饮。三药合用，痰热各自分消，则无结滞之患。

〔临证意义〕

(1)大、小结胸证均属阳热实证，但二者同中有异，需加鉴别。明•张兼善《伤寒发明》辨之甚详，转录如下：“从心下至少腹石硬而痛近可不者，大结胸也；正在心下未及胸胁，按之痛未至石硬，小结胸也，形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结于心下，故其脉微滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用栝蒌、半夏等”。

(2)大、小陷胸汤同治结胸，但二者有大小缓急之分，差异甚大。小陷胸汤用黄连清热于中，清胸膈无形邪热；大陷胸汤用大黄清热破结于下，泻导肠胃有形实滞；一用半夏辛开化痰蠲饮，专降肺、胃之气，一用甘遂苦寒峻逐水饮，尽荡胸膜之水结；一用栝蒌实甘寒宽胸涤痰润便，一用芒硝咸寒软坚开结泻下实热。因邪有微甚，而药有缓峻；证有轻重，而方有大小。处方严谨，遣药周密，可谓出神入化。

(3)小陷胸汤乃辛开苦降，清热化痰之方，方小制小，平和之剂。故凡咳嗽面赤，胸腹常热，手足时凉，热痰结于膈上诸证；痰热胶结所致肺气不宣之咳嗽痰稠者；心下结痛，气喘而闷者；食积痰热壅滞而喘急者，均可服用。

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也(1)。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也(2)。[139]

〔讲解〕本条论述素有水饮的太阳病患者。误下后形成结胸和协热利的两种变证。

(1)太阳病，……分也：“心下必结”，意为心下必有水饮之邪结滞。水饮结于胃脘，卧则饮邪上壅，痞塞益甚，故“不能卧”。起则水邪下趋，痞塞减轻，故“但欲起”。“太阳病，二三日”，言其尚有表邪未解。故证属外有太阳表证，里有水饮结滞。倘若其脉由太阳病之浮紧，微微变弱，则是表邪已有化热入里趋势的反映。“寒分”指水饮之邪。“本有寒分”，意为素有水饮之邪，这是对“心下必结”病机的说明。

(2)反下之，……利也：外有表证，内有水饮，且表邪已有化热趋势，治应解表化饮，如小青龙汤加减可用。攻下则为误治，故曰“反”。误用攻下，必定引起下利，表邪也因而入里。若患者体壮正盛，下利虽可自止，但内陷之邪热与水饮相搏结，则可成“结胸”。如果正气较弱，利不自止，四日后仍下利，此时表邪未得尽解，表热尚在，这种协同表邪而下利的，则叫作“协热利”。

〔临证意义〕

(1)本条补充说明素有水饮是形成结胸证的先决条件。

(2)本条举“心下必结”，兼有表邪未解，误下使邪热内陷而成结胸、协热利之例，说明表里同病时，治疗必须遵循先表后里的原则。

太阳病，下之，其脉促，一作纵。不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。[140]

〔讲解〕本条采用以脉测证之法，论述太阳误下后所出现的多端变证。历代医家对本条注释不一，按原文顺读，文义不续，医理欠通，《医宗金鉴》执错简论，对原文略加勘改，似可顺理成章。然亦为一家之言，且缺少根据。姑宗其说，介绍如下。

“其脉促”，应改作“其脉浮”。表证误下，其脉仍浮，主邪仍在表，故云“不结胸”。此时表病里和，邪气已微，故曰“此为欲解也”。“脉浮”应改作“脉促”。表证误下，若见脉促，里热炽盛，已有结滞之象，故曰“必结胸也”。“脉紧”应改作“脉细数”。表证误下，若见脉细数者，乃阴血伤而有虚热，故必“咽痛”。“脉弦”，乃少阳病之脉象。两胁为少阳经脉所主，表证误下后，邪传少阳，少阳经气流行不畅，故见“两胁拘急”。“脉细数”应改作“脉紧”。脉紧乃太阳伤寒之脉，表证虽经误下，邪仍稽留肌表，并未内陷，故“头痛未止”。表证误下，脉见沉紧，乃寒邪入里，胃气向上拒之，故“必欲呕”。表证误下后，脉见沉滑，沉主里，滑主宿食，乃邪陷化热，热迫大肠，故作“协热利”。“脉浮滑”应改作“脉滑数”。表证误下，脉见滑数，乃阳热盛实之征，阳热灼伤阴络，故见“下血”。

〔临证意义〕切诊在中医学中具有十分重要的地位，根据脉象可以推测证候，如本条即是。有时又可以凭脉定证，如第〔26〕条“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”即是。甚至有时还有从脉舍证者，如第〔92〕条“病发热头痛，脉反沉。若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”即是。但于临证，做到脉证合参，方为全面。

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散(1)。若不差者，与五苓散(2)。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服(3)。一云与三物小白散。[141]

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。

五苓散方

猪苓十八铢，去黑皮 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮

上五味为散，更于臼中治之。白饮和方寸匕服之，日三服。多饮煖水，汗出愈。

白散方

桔梗三分 巴豆一分，去皮、心，熬黑，研如脂 贝母三分

上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

〔讲解〕本条论述了水气郁表和寒实结胸的证治，以体现水邪有表里寒热之不同。

“与三物小陷胸汤，白散亦可服”，《千金翼》、《玉函》并作“与三物小白散”，当从。白散方后注“身热皮粟不解”以下四十八字，《玉函》、《外台》皆无，疑为衍文。

(1)病在阳，……蛤散：“病在阳”即指在表，当以发汗的方法进行治疗，桂枝汤，麻黄汤均在选用之列。今用冷水潠之，或灌浴其身，故曰“反”。潠，用冷水喷淋；灌，用冷水洗浴。皆是古代水疗退烧之法，但若表证误用潠、灌之法，不仅表不能解，反使邪热郁伏于内，不得外散，故“弥更益烦”。“弥”、“更”、“益”俱是增加之意；“烦”，在此指发热，乃因表热被冷水所激，皮毛腠理收敛，阳气郁而不宣所致。水寒激于外，玄府闭敛，皮肤上泛起如粟状的“鸡皮疙瘩”，此即“肉上粟起”之所由来。表证不解，卫阳郁遏，津液不得宣透，热与水结在表，尚未入里，故虽口渴而不欲饮水，证属表不解，阳郁水结，故治疗用文蛤散，清在表的阳郁之热，解皮下之水结。

文蛤，即蛤之有纹理者，其性咸寒，上能清肺化痰而治咳逆上气，下能利小便而治水气浮肿，是治疗本证水热之邪闭郁体表最理想的药物。

(2)若不差者，与苓散：服文蛤散，若病不愈，则可能是表邪不解，水蓄膀胱之证，并当见烦渴，小便不利等。治则选五苓散表里双解。

(3)寒实结胸，……可服：寒实结胸是相对热实结胸而言的。其病为寒邪与痰水相结于胸，水寒窃占阳位所致。其证当见胸胁、心下硬满疼痛不可近，大便不通，小便清利，口中和，苔滑，脉沉紧等，甚至可见胸阳不振，肺气不宣之气喘胸闷等证。“无热证”，是进一步排除发热、烦渴、舌苔黄燥等热证，说明与热实结胸有别。因此，治疗当用三物白散，散寒逐饮，除痰开结，以温下寒实之邪。

白散由桔梗、贝母、巴豆组成，三药色皆白，故又称“三物白散”。巴豆为主药，性味极辛极烈，攻寒逐水，破结搜邪，药力十分峻猛，制过后方可用；桔梗升提肺气，开结祛痰止痛，又为舟楫，载诸药作用于胸上；贝母能消郁开结化痰。三药合用，可将寒水之邪，荡尽排出，或吐或利，或吐利并作，邪随药去而病已。本药以米粥和服，以谷气养胃气，又可制巴豆之毒性。本方属温下寒实之剂，进热粥可助药力，进冷粥可抑制其泻下作用，用粥也可资助胃气。因药力殊属峻猛，故身体羸弱及属于热实证者，慎勿试投。

〔临证意义〕

(1)关于文蛤散方，柯韵伯等人认为文蛤一味为散，恐难散湿热之重邪，应是《金匮要略》之文蛤汤，即麻黄杏仁甘草石膏汤加文蛤、生姜、大枣。鉴于本条属于一证二方之法，与第〔100〕条“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”同。故本证仍以一味文蛤散为宜，不差者，再用五苓散。

(2)三物白散确系温下峻剂，临床用于寒实结胸之证，可以一泻为快。方后云：不利进热粥一怀，利过不止，进冷粥一杯，临床运用，果然如是。不仅粥类，服用本方，进热水也能助药力而促大泻，复进冷水一杯，而能止泻。可见热能助本方之药力，冷则能缓解本方之药力。仲景用药制方，犹天工化物，其妙无穷。

小结

从第〔128〕条至〔141〕条，主要论述了结胸证的成因、分类及证治。

结胸证有热实、寒实之异。热实结胸，又有大、小之不同。大结胸为邪热与胸腹间素有的水饮之邪相结而形成的热实证。病位偏高者，见项强如柔痉状，治用大陷胸丸逐水破结，峻药缓攻；病位居中者，见脉沉而紧，心下痛，按之石硬；病位偏下者，见从心下至少腹硬满而痛不可近，皆用大陷胸汤泄热逐水破结。小结胸为热与痰邪结于心下，病位局限，正在心下，病势和缓，按之则痛，脉见浮滑，治用小陷胸汤清热涤痰开结。寒实结胸则为寒邪与痰饮搏结，阻遏胸膈心下气机的病证，治用三物白散温下寒实，涤痰破结。

大结胸证的预后，大陷胸汤的使用禁忌，及结胸与其他病证的鉴别等，也皆在本段述及。

复习思考题

1.试述大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证、三物白散证的异同。

2.运用大陷胸汤须注意什么问题？

3.大结胸证有类似太阳病与少阳病之处，如何进行鉴别？