第二节 辨证

辨证阶段，是诊断推理阶段，也就是对“四诊”所获得的证候，进行推理判断，形成病名和证名的诊断。为了突出中医重视对证的辨识这一特点，所以将诊断推理阶段简称为“辨证”。这个阶段，包含以下内容。

一、辨病因

中医很多治则，是针对病因而立的，如“热因寒用，寒因热用；塞因塞用，通因通用；必伏其所主，而先其所因”。所以有“审症求因，据因论治”之说。中医从病因上将疾病分成两大类别：一类是外感病，一类是内伤病。两类疾病的发生发展规律不同，治疗原则迥异，即辨证论治的方法不同。外感病用六经辨证，或用卫气营血、三焦辨证；内伤病则用五脏辨证，即脏腑辨证。所以，辨证应首先从病因上分清外感、内伤，就便于下一步辨病位、病势。

中医学的病因范围十分广泛，不仅有六淫、七情、饮食、劳倦、虫毒以及内生诸邪等，而且发病又与体质、人事等因素有关。为了避免重复，本节只介绍风、寒、暑、湿、燥、火、疫、毒、痰、饮、食、虫。

（一）风：

“风”的含义有二：其一是指外部风邪所致的病证，其二是指脏腑功能失调所引起的以震动、游走等症状为主的病证。前者称为外风，后者称为内风。内风发病多与肝有关。临证中对人体危害最大的是自身产生的“内风”。风的致病特点为风邪为百病之始，能兼其他邪气。风为阳邪，其性开泄，易伤人阳位。风性善行数变。风性主动。因此，风病的证候以表证寒热肿痛为特征，内风证候则以抽搐、眩晕、振掉为主要特征。

风证常见证候有：

1.风寒证：本证多因风寒，卫阳不固所致。主要症状有恶寒发热，头身疼痛，洒洒恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，苔薄白，脉浮缓。

2.风热证：本证多因风热上受，首先犯肺所致。主要症状有身热，口渴而咳，脉浮数，苔薄黄。

3.风火证：本证多因风邪挟火，两阳相搏所致。主要症状有头痛，咽喉肿痛，牙龈肿痛，或其它部位红肿热痛，舌苔黄，脉洪数。

4.风燥证：本证多因秋风挟燥，侵犯肺金所致。主要症状有咽痛，咳嗽，或少痰，或咳血咯血，甚则发热，苔薄黄，脉弦数。

5.风湿证：本证多因风寒湿邪，侵袭经络所致。主要症状有肢节疼痛，或游走不定，或重著不移，或关节红肿，苔薄白，脉弦数。

6.风温证：本证多因风寒之邪，日久不解，化热转温，上犯肺卫，或转气分所致。主要症状有发热不恶寒，咳嗽，胸痛，或挟痰血，舌苔薄黄，脉浮数。

7.暑风证：本证多因暑热汗多，阴液耗损所致。主要症状有中暑昏倒，汗出肢冷，手足抽搐，苔薄黄，脉沉伏。

8.风水证：本证多因风邪外袭，肺气不宣，风遏水阻，风水相搏所致。主要症状有发热恶风，头面肿，或一身悉肿，小便不利，舌质红或舌苔薄白，脉浮滑数或浮滑紧。

9.中风偏枯：多为精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢所致。主要症状有口眼歪斜，语言不利，半身不遂，或突然昏仆，不省人事，或两手紧固，牙关紧闭，面赤气粗，或目合，口开，鼻鼾，息微，手撒，遗尿等。

10.虚风内动：多因津液枯损，液少血枯，血不养筋，肝肾不足，阴不潜阳，肝阳上亢，肝风内动所致。主要症状有眩晕，昏厥，四肢抽搐或震颤不宁，语颤，行步不稳，头摇，颜面抽动，眼睑跳动，苔黄少津，脉弦。

11.风痰内扰：多因风痰挟火，内扰心神，或痰迷心窍所致。主要症状有狂躁不安，骂詈不避亲疏，语无伦次，或突然昏仆，不省人事，四肢抽搐，口唾涎沫，移时复甦等。

12.血热风丹：多由血虚生热，热而生风，风邪淫于肌表，血热迫血妄行所致。主要症状有风丹遍布全身，痒疹灼痛，成片成块，或赤或紫，此起彼伏，苔薄黄，脉细数。

（二）寒：

“寒”的含义有二：其一是指感受寒邪、寒湿侵袭、恣食生冷所致的病证，其二是指脏腑功能低下而外见畏寒等症状的病证。前者称为外寒，后者称内寒。内寒多为人体阳气不足的反映。寒的致病特点为寒为阴邪，易伤阳气。寒性凝滞。寒性收引。因此，寒病的证候以畏寒，疼痛，痛处不移，得温则减，排出物呈清稀，外观厥冷为特征。

寒证常见证候有：

1.寒痺证：本证为风寒湿邪侵入经络所致。偏于寒者为寒痺。主要症状有关节剧烈疼痛，屈伸不利，得热则减，遇冷加重，舌苔薄白，脉弦紧。

2.寒伤脾胃：本证多因恣食生冷，寒邪直中脾胃所致。主要症状有肠鸣泄泻，脘腹疼痛，呕吐食少等。

（三）暑：

“暑”含义是指暑邪犯人所致的病证。暑的致病特点为暑为阳邪，其性炎热。暑性升散，易伤津耗气。暑多挟湿。《景岳全书》云：“暑有八证：脉虚，自汗，身热，背寒，面垢，烦渴，手足微冷，体重是也。”暑之为病，分为阴阳二证，曰阴暑，曰阳暑。因暑而受寒者，为阴暑，症状为发热头痛，无汗恶寒，身形拘急，肢体酸疼等。因暑而受热者，为阳暑，症状为头痛烦躁，肌体大热，大渴大汗，脉浮气喘等。总之，暑病的常见证候有暑热证和暑湿证。

1.暑热证：本证系因暑邪伤人，直入阳明，致阳明经热亢盛，津气受损所致。主要症状有壮热，气粗，息高，心烦，面赤，口渴，溺黄，汗多，肢倦，或背微恶寒，脉洪大而芤或虚数，舌红苔黄。

2.暑湿证：本证为暑之与湿两伤脾胃，邪气充斥内外，弥漫三焦所致。主要症状有身热，面赤，烦渴，胸闷，脘痞，身重，下利，小便短赤，或兼咳痰带血，或兼恶寒头痛，舌红苔腻或黄滑，脉洪大或濡数。

（四）湿：

“湿”的含义有二：其一是指外部湿邪所致的病证，其二是指脏腑功能失调所引起的以脘痞、纳呆、泄泻等症状为主的病证。前者称为外湿，后者为内湿。但湿之为病，多由内外湿合邪而成。湿的致病特点为湿性重浊。湿性粘滞。湿为阴邪，遏伤阳气，阻碍气机。其为证，在肌表则为发热，恶寒，自汗；在经络则为痺，身重，筋骨疼痛，腹痛不能转侧，四肢痿弱酸痛；在肌肉则为麻木，附肿，黃疸，水肿按肉如泥不起；在脏腑则为呕恶，胀满，小水秘涩、黄赤，泄泻，腹痛，里急后重，脱肛，㿗疝等。湿的辨识，其要有二，一曰湿热，一曰寒湿。其常见证候有湿热证、寒湿证和湿痺证。

1.湿热证：本证系湿与热合，蕴积熏蒸侵害人体所致。主要症状有身热不扬，午后热甚，头胀或重，身痛身重，渴不多饮，脘腹胀闷，汗出热减既而复热，小溲短赤，或呕吐，或便溏不爽，或咽肿，或目黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。

2.寒湿证：本证系寒邪与湿邪相搏侵害经络脏腑所致。主要症状有形寒，肢节拘束，胸脘痞满，不饥不食，腹胀，腹痛，便溏或下利清谷，小便不利，或吐泻并作，或身痛浮肿，或喘咳稀痰，或肢体麻痺，或疝瘕作痛，舌淡苔白腻，脉濡缓。

3.湿痺证：本证为风寒湿邪侵入经络所致。而偏于湿者。主要症状有关节肌肉酸痛重着，屈伸不利，或肌肤麻木不仁等。

（五）燥：

“燥”的含义有二：其一是指外部燥邪所致的病证。其二是指脏腑功能失调所引起的以口鼻干燥、干咳少痰等症状为主的病证。前者称为外燥，后者称为内燥。燥的致病特点为燥盛则干，易伤津液。燥易伤肺。其为病在外则皮毛枯槁；在上则咽干，口燥；在中则烦渴，便焦。燥气本阴邪，若兼受寒气，多发为凉燥证。若兼受暑、热之气，多发为温燥证。

1.凉燥证：本证系燥邪伤肺，肺气不利，卫气被遏所致。主要症状有发热，恶寒，无汗，头痛，鼻塞，咳嗽，唇燥，口渴，咽干，皮肤干燥，苔薄白而干，脉浮。

2.温燥证：本证系燥邪兼热伤表侵肺，或燥气化热损伤肺卫所致。主要症状有发热，微恶风寒，头痛，少汗，咽痒，咳嗽少痰或干咳，唇燥，鼻干，口渴，甚则胸痛，喘息，咯血，或更见便秘，小溲短少，苔薄而干，舌尖边红，脉浮数。

（六）火：

火与热同为阳邪，常混称。但火与热又有所区别，热多由外感；火则多由内生，火的热象较热为甚，且多具上炎的特点。其致病特点为火为阳邪，其性上炎，消灼津液，易动血生风。前人云“火有虚实，热有真假。”故在火证的辨识中，首辨虚实。“实火，内外皆热，口渴，日夜潮热，大小便闭；虚火，潮热有间，口燥不渴。”又由于“火之为物，本无形质，不能孤立，必与一物相为附丽，而始得常存。”因此，火邪多与他邪相兼为患。如因于风者，为风火，因于痰者，为痰火等。

在病理变化中的火邪，统分为阳火与阴火两大类。凡实火、贼火、壮火，统称为阳火；虚火、子火、相火，统称为阴火。阳火多因火运太过，气候久旱，火淫于内；六淫郁久化火；饮食失节，积热化火；环境高热，火邪煎熬，津液耗伤，火毒内炽。阴火多因胃阴不足而生内热；阴虚火盛；阴盛逼阳，其火外越；肝郁日久化火。火证的一般症状有壮热，心烦，口渴，咽痛，面赤，目红，脉数，舌红，苔黄。或见疮疡，痈毒，红肿焮热等。

火证的常见证候有：

1.实火证：口舌糜烂，目赤口苦，心烦易怒，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数实有力。

2.虚火证：两颧红赤，五心烦热，心烦失眠，潮热盗汗，小便短赤，口燥咽干，舌红少苔或无苔，脉细数等。

（七）疫：

疫是指秽浊不正之气，四时皆有，夏秋为多，感受后迅速发病。疫之致病系由口鼻吸受，直入中焦，其发病不分老幼，延门阖户互相传染，势急严重。

临证常见病证有：

1.瘟疫：证见身热背微恶寒，头晕作胀，呕恶烦闷，手指酸麻，足胫逆冷，口臭，咽痛，发狂，发疹，发黄，舌苔白腻或黄垢，脉象右盛于左。

疫分温疫、寒疫、湿疫等，一般以温疫为多，因挟秽浊之气，常见湿热郁伏现象，一起即有表证和里证。

2.疠风：本病乃是一种风毒疠气，浸淫在脏腑、骨髓、经络、肢体、能使恶血凝滞、组织破坏。前人以眉毛先落者毒在肺，面发紫泡者毒在肝，足底痛者毒在肾，遍身如癣者毒在脾，目先损害者毒在心。其主要症状有颜面紫泡，眉毛脱落，肌肤麻木，遍体如癣，重者鼻坏、指脱、声哑、目盲等。

3.瘴毒：本病为山岚瘴雾毒气，触犯后骤然发病。其主要症状有昏热述闷，胸膈饱满，烦燥，痰涎壅塞等。

（八）毒：

“毒”的含义有二，其一是指致病作用强烈的因素和环境中有毒物质的侵袭与接触所致的病证，其二是指变质食物的致病作用及药物的不良作用。毒病发病多为暴发，病情多危重。临证多呈高热，肢厥，神昏，谵妄，吐泻纯青水，皮肤斑疹或肤色青紫，舌红绛或青紫，苔焦干，脉沉伏。

另外，中毒病证涉及面较广，因此，其症状亦很繁杂。如误食毒菌、野菜，死畜、死禽、郁肉、漏脯等食物或因砒、铅、卤水、乌头等有毒物质引起的病证。

（九）痰饮：

痰和饮均为水液停聚而成，其产生首先责在正气不足，脏腑功能失调，尤以肺、肾、脾、胃四者最关重要，若一脏失调，则可相互影响而致水液潴留。一般认为：积液为饮，煎熬成痰。痰饮生成后，引起的病证很广泛，故有“痰为诸病之源，怪病皆由痰成”之说。临证中，痰饮分为有形与无形两类，“有形之痰”是指视之可见，触之可及，听之有声音；“无形之痰”则指有痰饮的各种症状，却看不到有痰饮排出，触之亦不可及，而用治痰饮的方法治疗，又可收到效果的病证。

痰随气升降，无处不到。并可与他邪相兼为患。痰病的一般表现为：（1）面色晦暗或萎黄，目胞黯黑，眼睑下如卧蚕，似绵软包块，素盛今瘦，或素痩今肥，其形肿胖，小便自利，脉多弦滑，舌体较胖，质暗淡，苔多厚腻。（2）常有头晕重痛，或掣痛，休作无时，肢体麻痺冷痛，走窜不定，咽中如有炙脔，喘咳呕吐，心下痞冷，胁肋胀痛。（3）或心悸失眠，心慌不安，或神识欠清，善恐畏人，癫狂痴呆，语无伦次，甚则骂詈不识人，昏厥瘫痪，或卒然昏仆，口唾涎沫，抽搐怪叫等。（4）病程日久，病名难定，服一般药无效，病久难愈。

痰阻肌腠，遍身可触及大小不等的颗粒或绵软肿块，不红不肿，不痛不痒，不化脓，甚则肌肤顽麻，经久不消。

痰流肢体，初起局部顽麻冷痛，渐则痛不可忍，或腰膝或腿胯不能转侧屈伸，重着不移，甚则成为“贴骨流痰”。

痰逆巅顶可出现头目眩晕，偏正头痛，口眼㖞斜，头发脱落等症状。

痰结胸胁、筋骨可在相应部位出现症状。

饮证常见有悬饮、溢饮、支饮、痰饮四种。悬饮可见胸胁胀痛，咳嗽引痛气促。溢饮可见身重，肢体浮肿。支饮可见咳嗽喘息不能平卧，面部浮肿。痰饮为饮在肠间，症状为肠鸣沥沥有水声，腹满食少，形体消瘦。

（十）食：

食是指饮食不节而引起的胃肠病证的致病因素。包括伤食、不食、消食三种证候。

伤食多见见食厌恶，呕恶，嗳噫腐败气味，胸脘饱闷，腹胀或痛，便秘或泄泻，重者引起发热，舌苔黄腻。

不食可见不饥，不思食，口淡无味，或食后痞结嗳气，或稍进油腻即泻，精神困倦，脉象濡缓。如本证单纯是由于脾胃薄弱引起，当分脾阳虚和胃阴虚，胃阴虚者饮食呆钝，脾阳虚者食后饱嗳，多食不化。还当分清脾强胃弱或胃强脾弱，前者知饥而食少，后者能食而难化。

消食多见口渴，能食善饮，形体消瘦，便秘，溺赤。

（十一）虫：

虫是指寄生于人体肠道内而能致病的虫类。临证常见有蛔虫病、蛲虫病、绦虫病、钩虫病等。前人认为肺痨为痨虫所致。虫病的常见的共同症状为面黄肌瘦，精神萎弱，时见腹痛，或有异嗜。痨虫证常见症状有咳嗽，咯血，气促，骨蒸盗汗等。

二、辨病位

确定病证发生的部位，又称“定位”。中医运用的是系统定位的方法。中医学认为，各个局部的病变，都离不开五脏系统，因为各系统包含着相应的脏、腑、经络、官窍等，甚至气血、津液、精神、乃至正常的情志和喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的异常变化，都分属于各个系统之中。任何局部的病变，都会影响到整体，以及相应的系统，产生虚或实的变化。因此，在辨识病证时，既要辨别具体部位病变，更要联系到整体的反应状态，考虑局部与整体的有机联系。

辨病位，就是判断病证在疾病发生或传变过程中的部位。不仅外感六淫，内伤七情、饮食劳倦等引起的病证，均反映出某一特定病位的病理变化。而且在疾病发展传变过程中，病位随着病证的变化而推移，从而形成疾病发生或发展中不同层次。病位层次具有相对性，并且在较大的层次中，包含着若干较小的层次。因此，定位的意义在于直指其病在何脏何腑，何筋何骨，何经何络，或传或不传，其传以何经始，以何经终。

病位的判定方法，临证常用的有表里定位、上中下定位、脏腑定位、经络定位、三焦定位，六经定位、卫气营血定位以及特殊部位定位。

（一）表里定位：

表里标示着疾病病位的深浅、病情的轻重和病变的趋势。表证是指发生在皮毛、肌腠、经络部位的病证。里证是指发生在脏腑骨髓等部位的病证。

1.表证：表证主要见于外感病证的初期，病变部位在人体皮毛，肌肤，肺卫等浅表部位。其证特点为起病急、病程短。临床症状以发热、恶寒共见为主要特征。故前人有“有一分恶寒，便有一分表证”的名言。

由于形成表证的病因有风.寒、暑、湿、燥、火。它们的属性不同，所形成的表证在病性和症状上各有差异。但因其证同处肌表，共属表证。所以，又都具有发热，恶寒，苔薄，脉浮等症状。在临证中，表证尚具寒热虚实的不同性质。

2.里证：里证是指病变部位在里的一类证候。它是一个范围广大而又笼统的概念。概括地说，病证如能排除表证，一般就属里证。

里证属于一个大的病位层次，因此它有深浅之别。如有在脏、在腑、在上、在下、在气、在血等不同层次。所以，对具体病证的病位判定，必须结合脏腑、气血的情况进行。这样才能使每个病证的具体病位判定明确。临证中常见的里证有以下几种情况：

里寒证，以面色苍白，畏寒肢冷，腹痛喜热，便溏，舌淡，脉沉迟为主要症状。

里热证：以壮热或五心烦热，渴喜冷饮，小便黄赤，便秘或泻下色黄秽臭，舌红苔黄，脉数为主要症状。

里实证：以疼痛拒按，便秘或下利，小便不利或涩痛，脘腹痞满，气粗，痰涎壅盛，谵语发狂，脉沉实为主要症状。

里虚证：以倦怠无力，气短懒言，头晕耳鸣，心悸，纳少，舌淡脉弱为主要症状。

3.表里同病：表里同病是指病人在同一时期，同时出现表证和里证症状的证候。本证在临证中有三种情况：

（1）外感病中的表里同病：此种情况多在外感病邪由表入里的传变过程中出现，或在发病初期即见表里同病，或感受外邪后，不即发病，留伏体内，复为新邪引发而成。本证的临证特点是，先见表证，后见表里同病。其病性可表现为：表里俱寒，以恶寒无汗，发热，形寒肢冷，腹痛喜温喜按为主要症状。表里俱热，以发热恶风，头痛，口渴，烦躁，便秘为主要症状。

（2）内伤兼外感的表里同病：本证是在由七情、饮食、劳倦等原因引起的脏腑气血功能失调的内伤病证基础上，复感外邪，所形成的表里同病。由于原有内伤病证的情况不同，所以在临证中可见以下四种情况：①表里俱实，多发生在原有胃肠蕴热，宿食，痰湿等病的基础上，临证以发热，恶寒，脘腹疼痛拒按，便秘，脉实为主要症状。②表里俱虚，多发生在体质素虚，表卫不固，略感微邪而成，临证以自汗，恶风，神疲气短，纳呆肢倦，脉弱为主要症状。③表实里虚，多发生在素体虚寒或过食生冷，脾阳受损的病人，复感风热之邪而成。本证亦可呈现表热里寒的状态。临证以发热恶风，头痛，腹痛喜温喜按，大便溏泄为主要症状。④表虚里实，多发生在胃肠蕴热，兼食积，而又误汗或过汗，虚其表阳而成，临证以自汗，恶风，腹痛，便秘，舌苔厚腻为主要症状。

（3）宿疾兼新感的表里同病：宿疾是指旧有的疾病，且多具有反复发作的特点。此类病人正气虚损，卫外不固而招致外邪乘虚而入。临证多具表证和里证的典型症状。

表里同病的临证辨识，应根据证情，分清标本主次，辨明轻重缓急。发生在原有内伤病证和宿疾基础上的表里同病，尤当审明原有病证的寒热虚实和治疗中的方药属性。

（二）上中下定位：

上中下是指人体上、中、下三个部位。一般认为：上，指头面、胸胁和乳房部位。中，指胸部以下、脐以上部位。下，指脐以下部位。上中下三部位多与三焦部位有所重叠，在论述时，将相并而论。然而，运用于温病中的三焦辨证，因已在《温病条辨讲解》中详述，在此不再赘述。

邪气中人，随其性质不同，侵犯人体的部位亦不同，从而形成了上、中、下不同部位的证候。如“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”

1.上部定位：上部定位是依据病证出现较为明显的上部症状而判定证候的病变部位。临证常见的上部证候有；

（1）风热上扰证：本证多因外感风热之邪，或风寒之邪化热，上犯头面诸窍所致。临证症状为，头痛而胀，甚则如裂，咽喉红肿疼痛，鼻塞流黄浊涕，口渴喜饮，面红目赤，发热恶风，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

（2）热毒上炎证：本证多因感受时行温邪热毒，上攻头面所致。临证症状为，头面焮红肿痛，甚则化脓溃烂，咽喉红肿疼痛，甚则成脓，口渴引饮，烦躁不安，恶寒发热，或壮热不恶寒，舌质红，苔黄，脉数实。

（3）内火上炎证：本证多因脏腑功能失调，火热内生，上炎头面所致。临证中有虚实的不同。实证多见肝火上炎和胃火上升。肝火上炎则见头痛眩晕，耳聋耳鸣，目赤，烦躁易怒等症状。胃火上升则主要见口腔糜烂、牙痛等症状。虚证仅为虚火上炎，主要症状为，咽干，咽痛，头昏目眩，耳鸣健忘，目赤，口舌生疮等。

（4）虚阳浮亢证：本证多因真阴不足，津血亏损而阳气浮亢于上。临证症状为头目眩晕，面红，目赤，咽干，咽痛，牙痛，烦躁易怒，五心烦热等。

（5）浊邪害清证：本证多因湿热互结，蕴积上蒸，阻遏轻清阳气，以致孔窍壅塞。临证常见神识昏蒙，耳聋，鼻塞等症状。

2.中部定位：中部定位是依据病证出现较为明显的中部症状而判定证候的病变部位。临证常见的中部证候有：

（1）湿阻中焦证：本证多因外湿影响脾阳的运化。主要症状有饮食减少，胃脘满闷，大便泄泻，恶心欲吐，肢体困倦，口粘不渴等。

（2）中阳不振证：本证为中焦脾胃阳气虚弱，其运化功能不振。主要症状有食少不化，呕吐，泄泻，四肢清冷，或腹部胀满等。

（3）中气不足证：本证因脾胃虚弱而引起功能衰退，运化无力。主要症状有食欲不振，食后易胀，胃痛喜按，大便稀烂等。

（4）中气下陷证：本证是中气不足，失其升举作用。主要症状有食少，便溏，腹部重坠，便意频数，小便淋沥以及久泻，脱肛等。

3.下部定位：下部定位是依据病证出现较为明显的下部症状而判定证候的病变部位。临证常见的下部证候有：

（1）热结下焦证：本证多因邪热结于大、小肠以及膀胱等脏器，而出现下腹胀痛，大便秘结，小便涩痛不通，甚则尿血等症状。

（2）湿热下注证：本证多因感受外来湿热之邪，下注于大肠、膀胱所致。主要症状有小便短赤，尿频，尿急，尿痛，便泻色黄或痢下赤白，里急后重等。

4、三部同病：三部同病是指病人上下中三部同时出现病证的证情。临床常见有邪留三焦证。本证可因湿热之邪留恋三焦气分，上见咳嗽胸闷，中见腹胀纳呆，下见小便不利。又可影响三焦通行水道，而出现胸胁胀闷，下腹窘急，小便不利等症状。

（三）脏腑定位：

脏腑定位是根据脏腑功能失调所显示的症状，判定病证的病变部位。脏腑包括五脏、六腑、奇恒之腑。脑、髓、骨、女子胞与肾的关系密切，脉与心的关系密切，临床中多归纳于肾和心中论述。脏与脏、腑与腑、脏与腑以及脏腑与全身各部位的沟通，依赖于经络，脏腑与经络在定位中往往互相联系。由于中医学的脏象学说是以五脏为核心，故根据脏腑的表里关系，脏腑定位合在一起阐述。

脏腑定位应根据中医学中所提出的脏腑归属部位，功能和症状上的特点，并参考脏腑与季节气候、病因的关系和影晌，以及体质、年龄、性别诸关系和影响，进行定位。

1.心（小肠）定位：心（小肠）的归属部位为两眼内外眦，面颧部，胸部正中，肩胛部，腋窝，手掌心，上肢内侧沿中指、小指线上相应部位，虚里。其功能上具有主神明，主血脉，主火，主热，主化等几个方面。还有其华在面，开窍于舌，在声为笑，在味为苦，在液为汗，脉洪或结代。发病季节和气候多与夏和热有关。病因多因喜乐兴奋过度，汗出太多，过食苦寒之物引起。

临证常见症状有神志昏迷，精神错乱，出血，皮肤斑疹，眼角糜烂，面颧部发红如涂朱，肩岬痛，五心潮热，多汗，手中指、小指不用，胸前闷痛，心悸，舌烂，口苦，面部疮痒，精神反常多笑，虚里应衣，脉洪大或结代等。

心的证候有虚实之分，虚证以气血阴阳的变化为主，实证以寒热痰浊瘀血壅遏为主。

小肠的证候多表现为消化、吸收功能紊乱，大小便异常及精神情志的改变。

临证常见证候有：

心气虚证：本证多因禀赋不足，情志不节，久病或暴病耗气，高年脏气虚衰引起。主要症状有心悸，气短，动则尤甚，胸闷不舒，自汗，脉细弱或结代。

心阳虚证：本证多是心气虚的重证。除了心气虚的症状外，还有四肢厥冷，大汗出，心悸加重，甚则昏迷，脉微欲绝。

心血虚证：本证多因思虑过度、阴血暗耗，或失血过多，心血减少，或水谷失养，血源不足等引起。主要症状有头晕，面色苍白，心悸，心烦，失眠，多梦，健忘，脉细弱。

心阴虚证：本证多因情志不遂，气火内郁、久病劳损、热病伤阴而致阴血损伤引起。主要症状有心烦，怔忡，失眠，低热，盗汗，颧红，口干，脉细数。

心火亢盛证：本证多因五志过极、气郁化火、六淫之邪内侵，过食辛辣等引起心火内炽、扰乱神明。主要症状有面赤，心中烦热，睡眠不宁，小便赤，或谵语如狂，或吐血、衄血等。

痰火扰心证：多因外热和内火，炼液为痰，痰热闭阻心窍而成。主要症状有神志失常，言语错乱，甚至狂躁妄动，舌尖红，苔黄腻，脉滑数。

痰迷心窍证：本证可因气郁痰生，脏腑功能失调、病机失畅、痰浊内生，外湿阻遏气机、酝酿成痰，痰蒙心窍。主要症状有意识模糊，喉间痰鸣，胸闷，甚则昏迷，苔白腻，脉滑。

水气凌心证：本证多由心阳不振、脾虚不运、肾阳虚衰，水饮内停，上逆凌心。主要症状有心悸，气短、甚则喘满，肢体浮肿，胸脘痞滞，眩晕，渴不欲饮，咳嗽痰多，小便不利，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉缓。

心肾不交证：本证多由心火扰动或肾阴不足，致使心肾不交。主要症状有心烦，失眠，多梦，怔忡，心悸，遗精等。

心脾两虚证：本证为心脾两脏俱虚的证候。主要症状有心悸，健忘，失眠，多梦，食欲减退，腹胀，便溏，倦怠，面黄，苔白，脉细。

小肠虚寒证：本证多因寒邪伤于小肠或小肠功能低下而引起。圭要症状有小腹时常隐痛，痛时喜按，肠鸣泄泻，小便频数不利，舌淡苔白，脉缓弱等。

小肠实热证：本证多因邪热蕴于小肠或心热移于小肠而成。主要症状有心烦，耳鸣，咽痛，口舌糜烂，小便赤涩、刺痛或尿血，腹胀，苔黄，脉滑数。

2.肝（胆）定位：肝（胆）的归属部位为头部的两颞侧及巅顶部位，耳，两胁肋，少腹，外阴。

其功能上具有主疏泄，藏血，主筋，易动，主决断，藏魂等几个方面。还有其华在爪，开窍于目，在志为怒，在声为呼，在变动为握，在味为酸，色青，脉弦等。好发季节在春，发病多与郁怒有关。

临证常见症状有头痛，耳聋，耳鸣，胁肋胀满疼痛，少腹痛，疝，外阴病证，失眠，易惊，直视，斜视，肤色发青，反酸，爪甲干瘪，脉弦等。

秦伯未在《论肝病》中指出：“从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，故称体阴用阳。故肝虚证有属血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应该包括气、血、阴、阳在内，即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种。正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力，故称作‘用'”。因此，肝的证候主要表现在肝失疏泄和肝不藏血两个方面。胆的证候主要表现在胆汁的排泄和部分情志改变。

临证常见证候为：

肝阳虚证：本证多因各种原因致使肝脏阳气不足而成。主要症状有忧郁胆怯，倦怠不耐劳，四肢不温，阴囊湿冷，筋缩，舌质淡胖而湿润，脉沉细而迟等。

肝阴虚证：本证多因肝脏阴液亏虚，滋养和濡润功能不足。主要症状有眩晕，耳鸣，两目干涩，胁肋隐痛，时有热感，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，手足挛急，舌红少津，脉弦细数。

肝气虚证：本证多因肝脏精气虚损，且多兼肝血不足。主要症状有面少华色，唇淡乏力，耳鸣失聪，眩晕，易恐善惊，倦怠无力，食欲不振，自汗，舌胖质淡苔少，脉弱无力等。

肝血虚证：本证多因体内生血不足，失血过多，或久病暗耗肝血而致。主要症状有面色萎黄，视力减退，虚烦不眠，月经量少，手足麻木，爪甲干枯，舌红，苔薄，脉弦细等。

肝阳上亢证：本证多因肾阴虚衰或肝阴不足，阴不维阳，肝阳偏旺而上亢。主要症状有头眩头痛，面赤，眼花，耳鸣，口苦，舌红，脉弦滑或弦细等。

肝气郁结证：本证多因情志不舒，恼怒伤肝而影响气机升发和疏泄失常。主要症状有两胁胀痛。或窜痛，胸闷不舒，胃脘胀痛，呕逆，纳呆，腹痛或泄泻，月经不调等。

肝经实热证：本证多由热邪或气郁化热而引起。主要症状有烦闷，口苦，口干，手足发热，小便黄赤等。

肝火上炎证：本证多因肝经蕴热，肝阳化火等引起。主要症状有头痛，眩晕，耳聋耳鸣，目赤肿痛，烦躁易怒，不寐，呕吐，吐血，衄血，苔黄，脉弦数。

肝风内动证：本证多因脏腑功能失调，气血逆乱而引起肝阳化风，阴虚动风，血虚生风。主要症状有头目眩晕，四肢抽搐，强直，卒然昏仆，口眼㖞斜，两目上视，肢体震颤等。

寒滞肝脉证：本证多因寒邪外侵，凝滞肝经而致气滞。主要症状有少腹冷痛，睾丸坠胀冷痛，遇寒则甚，得暖稍缓等。

肝胆湿热证：本证多因湿热之邪蕴蒸肝胆而成。主要症状有寒热口苦，胁痛，腹痛，恶心呕吐，黄疸，腹胀厌食，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦数。

胆气不足证：本证多因情志不遂所致。多与肝病并见。主要症状有虚烦不眠，心悸，易惊恐，常叹息等。

3.脾（胃）定位：脾（胃）的归属部位为鼻根部，头角部，前额部，下颌部，舌部，上齿部，胃脘部，腹股沟部，胫骨外例。

其功能上具有主运化，司受纳，布津液，统血，藏意等几个方面。还有其华在唇，开窍于口，在声为歌，在变动为呕吐噫呃，在味为甘，色黄，脉濡等。多发季节为长夏。发病多与饮食不节、思虑过多有关。

临证常见症状有前顶或额部疼痛，下颌开合不利，上齿痛，舌部疾患，胃脘部疼痛或胀痛，纳呆，呕吐，腹泻，水肿，腹水，消渴，健忘，口唇苍白无华，口腔糜烂，口中发甜，黄疸，脉濡等。

临证常见证候有：

脾气虚证：本证多因饮食失节，精神情志失调，过于劳倦或其他脏腑病变影响脾胃的受纳，腐熟、运化、传送等功能所致。本证属于范围较广的脏腑虚证。主要症状有纳少，食后脘腹作胀，肠鸣，便溏或腹泻，面色萎黃，疲乏无力，脉濡，舌淡，苔薄腻。

脾阳虚证：本证多为脾气虚证的进一步发展。主要症状有胃脘冷痛，腹胀满，呃逆，呕吐，食少，便溏或久泻久痢，倦怠，尿少，浮肿，消瘦，舌淡苔白，脉虚缓。

脾阴虚证：本证因脾胃阴液不足而影响受纳运化。主要症状有唇燥口干，喜饮，口淡无味，饮食减少，大便干结，舌红干苔少或舌面光滑等。

脾不统血证：本证因脾气虚而失其统血之功。本证症状主要由脾气虚症状和出血症状，如月经过多，崩漏，便血，衄血，紫癜等。

脾胃湿热证：本证因湿热内蕴脾胃而成。主要症状有身目俱黄，腹胀脘痞，饮食减少，恶心，倦怠，尿少而黄，苔黄腻，脉濡数。湿疹，脓疱疹也与脾胃湿热有关。

胃气虚证：本证多因饮食不节，过食生冷，过于劳倦或外寒犯胃反复发作，日久损伤胃气所致。主要症状有胸脘痞闷，不思饮食，或食不消化，甚则食入反吐，大便稀烂，唇舌淡白等。

胃阴不足证：本证多由胃火炽盛，脾胃湿热，或热性病热盛伤津，均可损耗胃的阴液，引起胃阴不足。主要症状有唇燥口干，喜饮，饮减少，大便干结，小便短少，甚则干呕呃逆，舌中心绛干，脉细数。

胃火炽盛证：本证多由外邪化热入里于胃，或过食油腻炙煿，胃失和降，郁而化热。主要症状有烦渴喜冷饮，口臭，口唇糜烂，牙周肿痛，脘腹灼热，小便黄短，大便秘结，舌红苔黄厚。

胃失和降证：本证多因饮食所伤，胃火冲逆或痰湿阻滞，所致胃失和降。主要症状有不思饮食，胃部胀满，嗳气，呃逆，胃脘疼痛，呕吐等。

4.肺（大肠）定位：肺（大肠）的归属部位为鼻咽部，下牙床，肩背部，胸部，肛门，脏部。

其功能上具有主治节，主气，司呼吸，藏魄，主声，知香臭，主传导等几个方面，还有肺合皮毛，开窍于鼻，在声为哭，在志为悲，在变动为咳喘哮，在味为辛，色白，脉浮等。

临床主要症状有鼻病，咽喉病，下齿龈病，肩部疾患，胸痛，咳唾引痛，肛门疾病，汗出异常，二便异常，咳嗽，哮喘，声嘶或失音，喜哭喜悲等。

肺脏病变分虚实，实证在于辨明外邪的性质和痰饮的类别。虚证在于辨明气虚和阴虚。大肠病变在于辨清虚实，虚证又宜辨明是虚寒还是液亏。

临证常见证候有：

肺气虚证：本证多由久咳耗伤肺气，或平素体弱，肺气不足，或因脾虚，水谷精微不能上荣于肺所致。主要症状有咳喘无力，少气不足以息，动则尤甚，痰液清稀，面色淡白或㿠白，神疲体倦，声音低怯，自汗，畏风，易于感冒，舌淡苔白，脉弱无力。

肺阴虚证：本证多因咳嗽日久、热病后期耗伤肺阴所致。主要症状有干咳少痰，潮热盗汗，两颧潮红，手足心热，咽燥音哑，舌质红干，脉细数，或痰中带血等。

风寒犯肺证：本证多因风寒之邪，外束肺卫，肺失宣发之功能所致。主要症状有咳嗽，咳痰稀白，鼻塞声重，流涕清稀，喉痒喷嚏，头痛恶寒，发热，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。

风热犯肺证：本证多因风热之邪，侵犯肺系，肺失宣肃功能所致。主要症状有咳嗽痰稠，色黄或白，发热，微恶风，无汗或少汗，头痛，口微渴，咽红疼痛，鼻塞流黄涕，苔薄黄或薄白，舌边尖红，脉浮数。

热邪壅肺证：本证为热邪炽盛，灼津为痰，内壅于肺。主要症状有咳嗽，痰稠色黃，气喘息粗，壮热口渴，烦躁不安，甚则鼻翼扇动，咯血衄血，胸胁作痛，舌边尖红，苔黄干，脉洪数或弦数。

燥热伤肺证：本证为燥热之邪犯肺，耗伤肺津，肺失濡润而清肃之令不行。主要症状有干咳无痰或痰少而粘，不易咳出，气逆，咽干鼻燥，口渴，唇燥，身热而微恶风寒，或胸痛咳血，舌苔薄白而燥或薄黄干燥，舌红，脉数。

痰湿阻肺证：本证多为脾失健运，聚湿为痰，上渍于肺或久咳伤肺，肺失输布所致。主要症状有咳嗽，痰涎壅盛，痰白而稀，易咯出，胸膈满闷，动则咳喘加剧，舌苔白腻或白滑，脉濡缓。

大肠虚寒证：本证为大肠由于虚寒而致传导失职，多与脾肾虚寒有关。主要症状有下利稀薄，食少，四肢冷，腰酸，怕冷，苔薄，脉沉细。

大肠寒结证：本证为寒气结于大肠而出现便秘的病变。主要症状有腹部隐痛，大便秘结，口淡，舌白少苔，脉沉弦。

大肠液亏证：本证为阴血不足或热病伤津而致大肠津液不足。主要症状有便秘或排便困难，兼见消瘦，皮肤干燥，咽干，舌红苔少，脉细。

大肠热结证：本证为邪热结于大肠所致。主要症状有便秘，腹痛拒按，舌苔黄燥，脉沉实有力。

大肠湿热证：本证为湿热蕴结于大肠所致。主要症状有下痢脓血，腹痛，里急后重，尿短赤，苔黄腻，脉滑数。

5.肾（膀胱）定位：肾（膀胱）的归属部位为头部的巅顶、枕后、项、脊背、腰部、少腹、膝部、腘部、足跟、足心、外阴部。

其功能上具有主藏精，主生长发育，主骨，生髓，通脑，主水等几个方面。还有其华在发，在齿，上开窍于耳，下开窍于二阴，在声为呻为欠，在变动为慄，在味为咸，色黑，脉石等。多发季节在冬。发病多与过度恐惧和房劳有关。

临证常见症状有枕后部疼痛或多发性疖肿，项背部痛，腰脊疼痛或不能转侧屈伸，少腹痛，膝或足跟痛，外阴病证，遗精早泄，遗尿，尿血，消渴，脱发，耳鸣，喜伸欠，口中发咸面黑等。

肾脏病变多以虚证为主，但也可出现因虚邪聚的以实为主的病证。由于肾阳肾阴为人体阳气阴液之根本，当其失去平衡时，不仅本脏产生病变，且多累及其他脏腑。

膀胱病变多为气化失常，其气化功能多与肾、肺两脏关系密切。当其气化失常，可出现小溲失控、蓄水和湿热诸证。

临证常见证候有：

肾阴虚证：本证多因久病伤肾，热病耗伤肾阴以及先天不足、房事不节、失血脱液等均可造成肾阴不足。主要症状有腰酸疲乏，头晕耳鸣，遗精早泄，口干咽痛，两颧潮红，五心烦热或午后潮热，舌红无苔，脉细数等。

肾阳虚证：本证多因年高肾气亏虚，久病及肾，先天不足，房劳过度，外邪伤阳或他脏及肾均可导致肾阳虚亏。主要症状有身寒，怕冷，腰酸，滑精，阳痿，夜尿频多，遗尿，五更泄泻，浮肿，脉沉迟微弱等。

肾虚水泛证：本证为肾阳虚而出现水肿的病变。本证不仅说明肾失温煦，而表明肾主水无力，故有其肾阳虚，又有水邪盛的证情。主要症状有全身水肿，尤以腰部以下为甚，按之凹陷，腰痛酸重，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白润，脉沉细等。

肾不纳气证：本证多因久病咳喘而劳伤肾气所致。主要症状有喘促气短，动则尤甚，不能平卧，呼多吸少，声音低怯，面青肢冷，劳则自汗，腰酸，遗溺，舌淡，脉虚浮无根。或烦躁不安，面赤咽干，舌红，脉细数。

膀胱虚寒证：本证因内脏虚寒或受寒邪影响，膀胱气化失司，约束无力而成。主要症状有遗尿，尿急，尿频而清，淋漓不禁，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。

膀胱蓄水证：本证多由外邪入里，三焦水道失调，膀胱气化不行，水蓄膀胱而成。主要症状有小便不利，小腹胀满急迫，微发热，口渴，或水入则吐，苔薄，脉浮数。

膀胱湿热证：本证多由感受湿热之邪，或脾胃内伤，湿热内蕴，下注膀胱而成。主要症状有尿频，尿急，尿少而痛，尿黄赤或尿血，尿浊如膏，尿有砂石，舌红苔黄腻，脉滑数。

（四）经络定位：

经络循行全身，通达表里，贯穿上下，对人体具有输送气血、发挥营内卫外的生理功能。当疾病发生时，必然会在气血所行的经络脏腑方面发生各种症状。因此，掌握经络所具有的特殊症状，有助于辨清病变的部位。

经络包括十二经脉和奇经八脉两部分。

1.十二经脉证候；十二经脉证候归纳起来，可分为二类：一是本经循行部位病变的症状，二是本经归属脏腑功能失常的表现。本节只介绍前者，后者可参见脏腑定位。每一经脉所出现的证候，其原因往往较为复杂，性质也有寒热虚实之异。

（1）手太阴肺经证候：恶寒，发热，或汗出恶风，手臂冷痛，缺盆中痛，肩臂疼痛。

（2）手阳明大肠经证候：鼻衄，流清涕，齿痛，咽喉肿痛，颈肿，口渴，颈、肩前、上肢疼痛，食指疼痛而不能运动。

（3）足阳明胃经证候：发热，咽喉肿痛，鼻衄，齿痛，口眼歪斜，胸腹及下肢外侧疼痛，足背疼痛，足中趾麻木、不能运动。

（4）足太阴脾经证候：身重乏力，舌根强痛，股膝内侧肿胀，厥冷，足大趾麻木，活动欠利。

（5）手少阴心经证候：咽干，口渴欲饮，胁痛，手臂内侧疼痛，手心热痛。

（6）手太阳小肠证候：耳聋、目黄，颊肿，咽喉肿痛，头部转侧不利，肩臂外侧疼痛。

（7）足太阳膀胱经证候：恶寒、发热、鼻塞，鼻衄，头痛，目痛，项、背、腰臀及下肢后侧疼痛。

（8）足少阴肾经证候：腰痛，下肢无力，脊股内侧疼痛，足心热痛，口热，舌干，咽喉肿痛，心烦疼痛。

（9）手厥阴心包经证候：手心发热，腋下肿胀，上肢拘急。

（10）手少阳三焦经证候：耳聋，咽喉肿痛，目外眦痛，面颊肿痛，耳后疼痛，肩、臂、肘外侧疼痛。

（11）足少阳胆经证候：头痛，目外眦痛，额痛，目眩，缺盆部肿痛，腋下肿痛，胸胁、股及下肢外侧痛。

（12）足厥阴肝经证候：胸胁满胀，少腹疼痛，疝气，头顶，疼痛，咽干，眩晕。

2.奇经八脉证候：奇经八脉贯穿于十二经脉之间，具有加强经脉之间联系，调节十二经气血的作用。多与肝肾两脏关系十分密切。而且由冲、任、督、带四脉功能失常所引起的病证，在临证中十分常见。其病变多表现为气血失调，生殖功能障碍。在定位时，首先明确病在何经，在气、在血。

（1）督脉病变可出现神志不清，癫，狂，癔病，项背强直，角弓反张，咽喉干燥，癃，痔，遗尿，脱肛；疝气，不孕，体力衰退等症状和病证。

（2）任脉病变可出现疝气，赤白带，腹内肿块等症状和病证。

（3）冲脉病变可出现哮喘，腹痛，肠鸣，月经不调，不孕等症状和病证。

（4）带脉病变可出现腹部胀满，腰冷重如坐水中，下肢萎软，怕冷，月经不调，赤白带下等症状和病证。

3.特殊部位定位：所谓特殊部位是指某些病证的病位比较特殊，难以归纳到脏腑经络等部位。常见的特殊部位有膜原、胸膈。发生在这些部位的病证多因外邪侵袭或因痰饮停留而致。临证常见证候有：

（1）邪伏膜原证：膜原的部位前人有两种说法，王冰曰：“膜，谓膈间之膜，原，谓鬲肓之原”。是指胸膜与膈肌之间部位。吴又可谓：“邪在膜原者，正当经、胃交关之所，故为半表半里。”是指外通肌肉，内近胃腑，为三焦之门户的特殊部位。本证所指病位为后者。它多因湿热秽浊之邪，郁伏在膜原而致。其主要症状有恶寒甚，身热但热象不著，身痛有汗，手足沉重，脘痞呕逆，腹胀，舌苔白厚腻浊或苔腻白如积粉，舌质红绛，脉缓。

（2）热郁胸膈证：本证多因外邪袭表，化热内传，或因表证误汗、吐、下，外邪内陷所致。其主要症状有身热不甚，心中懊憹，睡卧不宁，胸中烦闷或结痛，舌苔微黄，舌质偏红，脉数。

（3）热灼胸膈证：本证多由上证进一步发展而来。其主要症状有身热不已，胸膈灼热如焚，唇焦，咽燥，口渴，烦躁不安，或见便秘，但腹不硬满胀痛，舌红，苔黄脉滑数。

六经定位、卫气营血定位，详见《伤寒论讲解》和《温病条辨讲解》。

三、辨病势

辨识和预测疾病发生发展的趋势或趋向，称为度势，又称：定向。由于辨病势与辨病位，采取的是同一种辨证方法，所以，往往不讲病势的辨别，而只讲病位。六经辨证中的循经传、越经传，两感、直中等，以及五脏辨证所运用的五行生克乘侮等的传变规律，皆是属于病势的辨别。如“表寒入肺化热，有阳明里结之势”，这种简单的病机分析，不单有“肺热”的病因、病位的辨识，也包含了病势来龙去脉的辨别和预测。

度势是指对病势变化的揣度。病证在传变过程中所呈现的趋势，或向康复方面，或向恶化方面转化。当病势转化时往往出现相应指征。临证中主要通过对此指征加以详尽的辨识，方能了解和揣度病势变化的一般规律。

病势转化的影响因素，有体内正邪交争两方面力量的对比，体质或脏腑阴阳的偏盛偏衰，气候环境因素，情志因素，辨证论治的当否，方药配伍是否合理，病人的摄养或病后调养等。

（一）六经传变规律的揣度：

六经是根据八纲在临床上的复合表现，按其情机概括起来的六个证候群。前人认为：“伤寒六经者，阴阳寒热虚实表里之代名词也。”就一般热性病来说，它们的发展过程，大体上不外乎这六个层次。但是各种热性病的发展经过是极不一致的，就每个具体病例来说，临床上证候转变，更不能象六经次序那样整齐划一，所以《伤寒论》又用“传”、“不传”、“合病”、“并病”等名词来标志它们的变化。概括起来有循经传（如太阳传阳明），越经传（如太阳传少阳），误下传（如太阳传太阴），表里传（如太阳传少阴），首尾传（如太阳传厥阴）等。

（二）卫气营血传变规律的揣度：

温病卫、气、营、血的划分，实质上归纳了病变过程中所出现的四种证候群，并提示了温病传变的一般规律和病情轻重浅深的不同阶段。其传变的一般规律，是由卫而气而营而血。又因感邪有轻重，体质强弱之异，夹湿兼痰之别，诊治失误以及发病又有新感、伏气和新感引动伏气三种不同情况。因此，其传变可出现初起即见气分证候；有卫分受邪，不传气分，而迳直传入营分；有长期稽留气分；更有卫、气、营、血各个阶段证候交叉出现而呈卫气同病，气营两燔等。有的研究认为：温病传与不传是相对的，如注意控制关键环节，要传的也可以不传，否则不传的也可以发生传变。在控制温邪传变过程中，把好气分这一关十分重要。实践表明气营之间的传变，是正邪相争的关键时期、转折时期。

（三）三焦传变规律的揣度：

上、中、下三焦的划分，归纳了温病发展过程中三个不同的证候群，它提示了温病传变的一般规律和病情轻重浅深的不同阶段。吴塘说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”但在临证中因各种因素，可使病证不循常规传变，如暑温初起，常可出现抽搐、痉厥的足厥阴肝经症状；湿温初起，每见腹满、泄泻、舌苔厚腻的足太阴脾经症状。

（四）脏腑传变规律揣度：

脏腑传变规律，《金匮要略》指出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之，中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，唯治肝也”。中医学认为：人体是一个以五脏为中心的有机整体，并以五脏配五行的克制规律，说明人体内部脏腑之间的联系，以及五脏病证传变的规律。其传变规律有二，所胜太过，相乘所不胜；所胜不及，为所不胜反侮。如心之主为肾，肾水太过，水胜克火，病可传心；肾水不及，不能上济心火，则火失所制，反侮肾水。又如肺之主为心，心火太过，火行乘金，病可传肺；心阳不足，寒邪犯肺，心之阳气为胸中寒邪所困，则心火更微，常见胸背痛，喘咳，肢冷等症，此乃心气不及，肺金反侮之象。

临证常见的病势传变规律如上所述。然而，把握病证传变的规律，仍在于对病证主症的辨识。所谓主症，是那些与病证本质呈直接联系的、可以揭示病证本质的症状。下引《回春录新诠》病案一例以说明之。

赵子循室，娩后，服生化汤两帖，更因惊吓，三朝发热，连投四物、六合等汤，病日以甚。半月后，始延孟英诊之。脉象：左弦极，右洪滑数。苔黄大渴，谵语嗽痰，恶露仍行，唇齿干燥。是因阴虚之体，血去过多，木火上浮，酷暑外烁，津液大耗，兼有伏痰之候也。亟与营卫两清，冀免他变。而母家极畏石膏，坚不与服。越三日，势益剧，计无所施。子循之叔笛楼，与其表兄许芷卿，径以白虎加减投之，证有转机。翌日，再迎孟英会同笛楼暨其舅氏许吉斋山长协商妥治，咸是王之议，且以西瓜汁助其药力，热始日趋下行，二便如火。又数日，渐安粥食，神气亦清，起坐梳头，夜能静寐。然热蕴太久，下焦患痈，脓虽即溃，阴液漏伤。脉复空数浮大，便泄善嗔，口干多梦，皆木少水涵，烁津侮胃之见证也。孟英与笛楼商，以白头翁汤加龙骨、“三甲”、甘草、木瓜育阴潜阳。余粮石脂丸中，加乌梅、黄连以熄风镇胃，果得疮口脓干，餐加泻止，脉柔热净，苔退神怡。正须善后，甫授滋填，不期酷兼旬，甘霖忽降，窗开彻夜，复感风邪，身热微寒，鼻流清涕，而阴液久夺，外患未痂，培养碍投，又难发汗，肝风内应，瘈噤旋形，九仞之功，遂成画饼。

本案病情变化可分为四段。第一段为诊治失误。产后已成阴血不足之躯，又逢酷暑，复服偏热的生化汤，病人极易生热，更因惊吓，终呈发热。诊治又误，致使病情变化。第二段，根据病人症状变化而辨为气营两燔、内有伏痰，给予白虎清气，西瓜汁补液清暑。第三段，病人症状发生变化，此变化乃因前治疗中忘却清营豁痰，以致气分之邪虽解，而溃留营络之痰热未除，郁聚下焦，发为痈患。且症兼便泻善嗔，口干多梦，是不独阴营匮乏，抑且肝阳不戢，湿热毒邪仍盛而成。第四段，虽投白头翁汤治三阴热痢，“三甲”、梅、连、瓜、草尚可镇胃平肝、潜阳熄风，终不能入营解毒。秦皮、木瓜、乌梅、石脂、余粮等药，味酸性涩，不免留邪贻患。故营分之毒未净，外患不痂，加之滋补难投，阴损不复，虽暂时泻止脓干，不过迁延时日而已。以致稍遇风邪触发，即尔瘈噤旋形，一蹶不振。

总之，病势传变是有规律可循的，而对其规律的辨识必须从把握主证开始。

四、辨病性

辨别疾病的性质和属性，称为定性。阴阳与八纲是定性的纲领。张仲景在《金匮要略》一书中，对内伤杂病，也首先分阳病十八、阴病十八。阳病指四肢、躯体、经络等外部病；阴病指五脏、六腑、奇恒之腑等内部病。《伤寒论》首先分三阳病、三阴病，在此基础上，又分表里、寒热、虚实证。所以，阴阳是分类疾病的总纲，八纲是辨别证候的纲领。

疾病的性质，往往会受到一些因素的影响。如病因的阴阳寒热的不同属性，体质因素，气候异常的特征，地理环境温湿干燥的不同，病机的阴阳转化，方药性味的偏激等。病性的揭示依赖于临证表现，因此，在临证中应对症状进行全面考察。

（一）辨阴阳寒热虚实：

1.阴证与阳证：阴阳既是辨性的总纲，又是一大类证候的基本性质。阴阳作为证候的基本性质，那么，这些证候就分别称之为阴证和阳证了。

对阴证和阳证的认识，前人有以下几种：有以经络之部位分阴阳者，如头面为阳，背后为阴，股外为阳，股内为阴。有以人体之向背分阴阳者，如病发于面前及胸腹部者多为阳证，发于脑后及腰背部者多为阴证。有以病因的寒热特性分阴阳者，如热病皆阳证，寒病皆阴证。有以病势的迟速分阴阳者，如发病急暴者多为阳证，其发病缓慢者多为阴证。有以病形的浅深分阴阳者，发于肌表之间，不着筋骨而肢体运动自如者，皆阳证，发于肌肉之里，推筋着骨而身躯运动不便者，皆阴证。由此可见，阴证与阳证在概念中包括了病因、病位、病势、病形、病机变化诸方面的内容。因此，它显示的证候阴阳属性是综合性的。

病证的阴阳属性，可以单独显露，亦可以交错显示。而在一定的条件下，出现阴阳属性的转化，以及出现阳证似阴，阴证似阳的真假混淆的复杂证情。

阴阳作为辨证总纲，可以对所有的证候作出一般性的病性判断。一般地说，阴证多为虚证、寒证，阳证多为实证、热证。在临证中，阴液不足和阳气不足而出现阴虚证和阳虚证，阴虚证表现虚热征象，阳虚证表现虚寒征象。

（1）阴证：阴证是许多具有虚与寒性质证候的概括。临证常见症状：精神萎靡，面色㿠白，畏寒肢冷，气短音低，大便稀溏，小便清长，口淡不渴，或渴喜热饮，舌淡胖，脉微细弱，或脉沉迟。

阴证多因阴寒偏盛或阳气不足，失其温煦健运之功能，而出现一派寒象，且易致水液代谢失常。在临证辨识时，应紧紧抓住其虚和寒的本质。

阴虚证是因阴液不足而临证出现五心烦热，或午后潮热，唇红口干，舌质嫩红或绛干无苔，大便燥结，小便黄短，脉细数等症状。

（2）阳证：阳证是许多具有实与热性质证候的概括。临证常见症状：精神狂躁不安，面色潮红，壮热烦热，气粗声高，大便秘结，小便短赤，口苦，口渴欲冷饮，舌红绛，苔黄腻，脉大滑实。

本证主要是热邪充斥机体所引起的一系列症状。辨识本证应抓住其实与热的本质。热邪伤阴，可转化为阴虚证。

阳虚证是因阳气不足而临证出现面色㿠白，手足不温，容易出汗，大便稀烂，小便清长，唇色淡，口淡无味，舌质淡，苔白润，脉虚弱等症状。

（3）阴证与阳证的互为转化：在一定条件下，阴证与阳证可向对方转化。阳证向阴证转化，多因阳邪严重损伤阳气或阴液，而出现虚寒征象或阴虚内热征象。故此种转化多示病情加剧。阳邪损伤阳气的征象常为发热病程中，突然出现身热骤退，冷汗不止，四肢厥冷，舌苔由黄转白，脉由洪数转为沉数。阳邪损伤阴液的征象为身热下降而出现午后潮热等阴虚见证。阴证向阳证转化，多示病情有所好转。

在阴证与阳证转化过程中，亦可出现阴证、阳证夹杂而呈寒热虚实混杂的复杂病情。

（4）阴证似阳，阳证似阴：阴证似阳在临证中表现为真寒假热和真虚假实的征象。阳证似阴在临证中表现为真热假寒和真实假虚的假象。详见后节。

在阴证与阳证的辨识中，由于临床各种专业需要和病证特点，其辨阴证与阳证的角度和方法各不相同。如外科对疮疡的阴证与阳证的辨识，还需从疮疡的肿势、痛势、部位加以区分。若其肿坚凝，按之如石，多为阴证；其肿虽巨，按之扰和，多为阳证。其痛暴戾迅速，掣痛剧烈，多是阳证；顽木不仁，痛反和缓，或但觉酸楚牵强，竟不作痛，多是阴证。

总之，阴证与阳证的辨识是辨性的首务，故张景岳云：凡诊病施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差。

2.寒证与热证：寒热是一大类证候的基本性质。临证中，病证症状属于寒性的证候称为寒证，属于热性的证候称为热证。“阳盛则外热，阴盛则内寒，阳虚则外寒，阴虚则内热”。因此，寒证与热证实质上是阴阳偏盛偏衰的具体表现。

（1）寒证：寒证是由寒邪引起，或因阳气衰弱、阴气过盛所导致的寒性证候的总称。临床常见症状为：畏寒怯冷或恶寒发热，无汗或汗岀恶风，头痛，支节疼痛，面色苍白或㿠白，四肢不温或逆冷，喜静，踡卧，口润不渴或渴喜热饮，咯痰清稀，呕吐清涎，小便清长，大便稀溏或完谷不化或便秘，腹痛喜温、得温则减，舌苔白而润滑，脉或迟或紧或数。

寒证的特征是临床表现为一派寒象。寒具有凝滞和澄彻清冷的特点。因此，凡属临床表现以凝滞不通，症状部位固定不移，外观和排出物呈澄彻清冷的征象，可定为寒证。

（2）热证：热证是由热邪引起，或阴液不足，或情志不畅、痰湿、脏腑功能失调而导致的热性证候的总称。临床常见症状为：恶热，烦热，发热不恶寒，汗出热不退，或潮热起伏，皮肤灼热，面色潮红，颧红，目赤，扬手掷足，烦躁不安，咽干口燥，渴喜冷饮，痰黄粘稠，小便短赤，大便热臭或干结便秘，舌质红绛，苔或黄，或白而干，脉洪大滑数。

热证的特征是临床表现呈一派热象。临证中多将外邪所致的热性病证称为热证，而把阴液不足，情志不畅等引起的热性病证，称为火证。热与火，其性近似，但有外感与内生之别。

（3）寒热错杂证：寒热错杂证是指在一个病人身上同时出现寒性与热性的症状的证候。其原因大致有：病证初中末变化中的交会处；原有故疾，复患新病；诊治失当等。

表热里寒证：是指病人同时出现表热和里寒的症状的寒热错杂证。本证的产生有两种情况，一是患者平素脾胃虚寒，复感风热；二是外邪未解而过服寒凉而致脾胃阳气不足。临床既可见到发热，头痛，恶风等表热症状，又可见到大便溏泄，小便清长，肢冷，不渴等里寒症状。

表寒里热证：是指病人同时出现表寒和里热的症状的寒热错杂证。本证的产生有两种情况，一是患者本有内热，复感风寒；二是外邪传里化热而表寒未解。临床即可见到恶寒，发热，无汗，头痛，身痛或气喘，脉浮紧等表寒症状，又可见到烦躁，口渴，尿黄，便结等里热症状。

上寒下热证：是指病人在同一时期内，上部出现寒性症状，下部出现热性症状的寒热错杂证。本证由于上、下两部位可因各种病证而形成，所以临证中可见到多种多样的上寒下热证候。例如：热邪发于下，可见腹胀，便秘，小便赤涩等下热症状；寒邪感于上，可见恶寒，恶心呕吐，舌苔白等上寒症状。

上热下寒证：是指病人在同一时期内，上部出现热性症状，下部出现寒性症状的寒热错杂证。由于上、下部位致病因素和病机变化不同，本证在临证中可呈现不同的上热下寒证候。例如：外感病误用攻下，引起大泻不止，津液耗伤，致使热邪上升而为咽喉疼痛，甚则咯黄痰或血痰的上热症状；寒邪盛于下则为大便溏泄，肢冷，脉沉迟等下寒症状。

（4）辨寒热真假：寒热真假是病证发展到热极或寒极的阶段而出现的临床症状所表示的寒热性质，与病证本质的寒热性质相反的一种临证假象。出现此种假象的病人多属危重。临证常见有真热假寒和真寒假热两种情况。假热的辨识要点为：病人身虽热，但喜用衣被覆盖；口虽渴而饮不多，或不欲饮冷；手足虽躁扰，但神志安静；苔虽黑但滑润；脉虽洪大，但按之乏力。假寒的辨识要点为：患者虽恶寒，但不欲盖衣被；手足冰冷，但胸腹灼热；并出现烦渴，咽干，口臭，舌苔黄干，小便黄，大便臭秽或秘结，腹部胀痛，脉细而按之有力等症状。

3.虚证与实证：虚实是一大类证候的基本性质。临证中，病证症状属于虚性的证候称为虚证，属于实性的证候称为实证。“邪气盛则实，精气夺则虚"。因此，虚证与实证实质上是机体正气与邪气交争状态的具体表现。邪气包括外侵的六淫之邪和内生的病理产物。精气包括阳气与阴精。正邪交争中，正气的强弱对病证的发展变化起着主导的作用。故前人云：凡诊病者，必当先察元气为主，而后求疾病。

（1）虚证：虚证是人体精气不足，功能低下，机体抗病能力减弱所引起的虚性证候的总称。临床常见症状为：面色无华，形体消瘦，神疲乏力，短气懒言，畏寒怯冷，自汗，盗汗，大便滑脱，小便失禁，咽干口燥，五心烦热，头晕、眼花、阳萎，腰酸，舌淡，胖嫩或萎瘪，苔光剥，脉虚大细弱无力。

虚证是各种不同虚证的概括，其临证表现为一派虚象，而虚象的共性是人体正常功能的减退。而且，在一种虚证的基础上，出现另一种虚证。如阳虚或阴虚都可以发展为阴阳两虚。同时，尚需掌握气、血、阴、阳及脏腑的基本功能，才能比较深入的掌握各种具体的虚证。

（2）实证：实证是病邪亢盛，正气与邪气交争激烈，或人体功能失调而产生的病理物质所引起的实性证候的总称。临床常见症状为：高热，寒热，面色潮红，烦躁谵语，渴喜冷饮，痰多气粗，腹痛拒按，肿块坚硬，小便短赤，舌苔厚腻，脉大滑实等。

实证的形成在于病邪的存在。其临证表现为一派实象。而实象又会因不同病邪出现不同的见症。因此，在辨识时应明确病邪的种类，是一种病邪还是数种病邪相合为患，病在何处？病势如何？如属数种病邪相合为患，尚需辨明其交叉重迭后的病邪属性。实证在病证发展中，可因病邪伤正，由实转虚。或出现一种病邪的损害而导致另一种病邪的产生等。

（3）虚实夹杂证：虚实夹杂证是指病人在病程中同时出现虚实不同性质症状的证候。本证多出现在病证传变过程中虚实转化的特定阶段，或原有虚证，复感外邪，或在正气不足的基础上产生病理物质而形成，或实邪份正后，实邪与正虚共存等。

上实下虚证：是指病人在同一时期内，上部出现实性症状，下部出现虚性症状的虚实类杂证。临证常见有两种情况，一是邪气实于上，正气虚于下。如素体脾胃虚弱，中气不足，复感寒邪，则见腹痛，便溏，肢冷的下虚症状，又见恶寒，头项强痛，喘咳等上实症状。二是阴虚于下，阳亢于上。如病人肾阴不足，肝阳上亢，则见腰膝酸软无力，遗精等下虚症状，又见胁痛，头眩，头痛，目赤，烦躁易怒的阳亢的上实症状。

上虚下实证：是指病人在同一时期内，上部出现虚性症状，下部出现实性症状的虚实夹杂证。如病人原有心血虚损，又感染湿热痢疾，则可怔忡，心悸无宁时的上虚症状，又见腹痛，大便泻下赤白，日行数次，苔黄腻的下实症状。

虚中夹实证：是指在病人虚性症状中夹有实性症状的证候。本征特征是以虚为主。如“干血痨”病人，既有消瘦，肌肤甲错，手足心烦热，不思饮食的虚性症状，又有闭经，舌质紫暗而边缘有瘀点，脉沉弦的血瘀实性症状。

实中夹虚证：是指在病人实性症状中夹有虚性症状的证候。本证多属邪盛正虚，且多见于实邪结聚的病证中。如在久患臌胀的病人身上，可见到腹胀大而实，脉络暴露，舌质暗红起剌，苔黄干燥的气血郁结的实性症状，又能见到面色苍黄而晦暗，形瘦肢肿，饮食即胀，脉缓弱或沉细弦数等脾肾虚衰的虚性症状。

（4）辨虚实真假：虚实真假是病证发展到“至虚”和“大实”的状态而出现临床症状所反映的虚实性质，与病证本质的虚实性质相反的一种临证假象。

真虚假实证：指虚证发展到“至虚”的状态时，其临床反而出现类似实性症状的假象。如中气不足的病人，因脾胃运化迟钝，出现脘腹胀满，便秘不爽，且无食积湿阻情况，便属真虚假实证。本证多因阳气不足，推动作用减弱，以致气血流行缓慢。但尚未形成瘀血状况。虽气机运行不畅，尚未造成痰湿阻滞。此点是本证在病机上的特点，且是与虚中夹实证的区别要点。

真实假虚证：指实证发展到“大实”的状态时，其临床反而出现类似虚性症状的假象。如瘀血病人，因内有瘀血，出现月经闭阻，少腹胀痛，脉涩。其病状似血虚，察其脉呈涩而有力，并无其他血虚症状，便属真实假虚证。本证多因实邪阻遏，使阳气一时失于展布，使气血流行一时受阻，但其体内正气不衰。此点是本证在病机上的特点，又是与实中夹虚证的区别要点。

虚实真假的情况大多出现在病证的极期。在辨别时应结合脉象、舌象、体质、病史，广泛而细致地搜寻症状，仔细认真地加以甄别，方能万全。

（二）辨气血：

气血是构成机体的基本物质，又具备人体的一部分机能作用。气血灌充机体，周流全身，具有温煦、濡养的作用，其运行时又具“气为血之帅，血为气之母”的特点。在其发生病理改变时，则失其温养之功，运行上出现“气行则血行，气停则血凝”的情况。所以，气血可单独为患，亦可共同致病。然而，在病证形成中二者常常出现互为因果的现象。因此，气血亏虚或运行失常，都会出现一系列的证候。凡由标示气虚或运行失常的症状所组成的证候，称为气分证。由标示血虚或运行失常的症状所组成的证候，称为血分证。临证常见证候有：气虚证，气滞证，气逆证；血虚证，血瘀证。

1.气虚证：气虚证是元气不足或肺气虚弱所引起的一系列症状的证候。本证多因脏腑虚损，重病久病耗伤元气所致。其常见症状有：面色㿠白，头眩耳鸣，心悸短气，动则汗出，语音低微，倦怠乏力等。

本证可累及全身各脏腑，而形成各脏腑的气虚证。且易受外邪入侵，形成气虚外感证；亦可因中气不足，阴火内盛而致气虚发热证；或因气虚波及血、阴，而形成气血两虚证、气阴两虚证。

2.气滞证：气滞证是指体内气的运行不畅，于某一部位产生阻滞所引起的一系列症状的证候。本证多因情志不舒，肝失疏泄，气机失调；饮食不节，积于胃脘；感受外邪，阻于脉络，或痰湿停聚，或因外伤，脉道阻滞，气虚无力推动，均可形成气滞。其主证可见胀闷疼痛，或无定处，或间歇发作。并呈现以下临证特点：疼痛多呈攻痛、窜痛、胀痛；时轻时重；部位不固定；好发于胸胁、乳房、胃脘等部位；可因情绪变化而增减；嗳气或矢气后减轻。

3.气逆证：气逆证是指气上逆而不顺所引起的一系列症状的证候。本证多为气机升动太过而上逆，属实证者多。临证常见证候有：肺气上逆，多由外邪袭肺或痰浊壅肺而致肺失肃降，其症状可见咳嗽、气喘。胃气上逆，则多由外邪侵犯胃腑，或痰湿食积停留于胃而致胃失和降，其症状可见恶心、呕吐、呃逆、嗳气。肝气横逆，多因情志异常，恼怒伤肝而致肝气横逆，侮脾犯胃，上逆犯肺，其症状可见脘腹疼痛、腹泻、呕吐、胁痛、咯血。

4.血虚证：血虚证是指营血不足而引起的一系列症状的证候。其成因有生血不足；耗血过多；肝藏血机能失调。临证常见症状：面色萎黄或淡白无华，口唇、舌质、爪甲淡白，头晕，不寐，肢麻，目涩昏花，月经量少、色淡，月经衍期，甚或经闭，脉细无力。

本证可累及脏腑，而出现肝血虚、心血虚等证。血虚日久，虚损严重，可出现肝肾精血枯竭。血为气母，血虚可导致气血两虚证。

本证与阴虚证有许多共同之处，均有脉细、消瘦、眩晕、失眠等症状。其不同之处在于阴虚证有明显热象，如颧红，舌红，心烦，脉数等症状，而血虚则出现濡养功能减退，多见面白，萎黄，目涩昏花等症状。

本证与气虚证均可见面色淡白，舌淡。但气虚证以神疲乏力，气短音低，自汗，脉软无力为主证。

5.血瘀证：血瘀证是指体内血液瘀滞于一定处所而引起的一系列症状的证候。其中溢于经脉之外，积存肌腠之间的坏死血液，称为“恶血”；因血液运行受阻，瘀积在经脉内或脏腑内的血，称为“蓄血”。本证可因病而致瘀，也可因瘀而致病。因此，临证症状较为复杂。常见症状有肌肤青紫，固定性疼痛，吐紫黑血块，大便色黑，小腹硬满，胸胁撑痛，舌青紫，皮肤甲错，甚则惊、狂或善忘。

血瘀多与气滞、气虚诸证有关。

五、辨病机

病机是分析综合疾病发生、发展、变化的机理，从《内经》归纳的病机十九条来看，病机包括病因、病位、病势、病性等各项内容，可见，病机是在上述各项分析的基础上，进行整体的联系与综合，形成对病证产生和变化的本质的、内部联系的全面认识。所以，古今文献多用“病机”或“病因病机”来概括上述各项的分析。因此，为了辨证准确，应尽量地把握与疾病有关的各个方面的联系，进行多方面、多因素、多变量的分析与综合，概括出病变的机理。

疾病的病理变化是极为复杂的，但其主要的机转，不外是人体阴阳失调的反映，邪正斗争的过程。一般来说，寒与热，是阴阳失调的主要表现，热是阳偏盛的表现，寒是阴偏盛的表现。在疾病发展过程中，热盛又可导致阴伤，寒盛又可导致阳损，所谓“阳胜则阴病，阴胜则阳病”。寒与热，在一定的条件下，可以相互转化，或由寒转热，或由热转寒，使病证性质发生根本变化，所谓“寒极生热，热极生寒”。虚与实，是邪正盛衰的病理反映。虚，指正气不足，不能与邪气抗争，产生属虚的病理变化，所谓“精气夺则虚”。实，指邪气有余，与未衰之正气相争，产生属实的病理变化，所谓“邪气盛则实”。虚与实，在一定的条件下，可以相互转化，或可出现“真虚假实”、“真实假虚”的现象，所谓“大虚有盛候，大实有羸状”。

六、辨病证

辨别病名和证名，得出病名与证名相结合的诊断，是中医辨证的最终归宿。中医的病证，多数由主症、病因、病位等一个或几个因素而定。这些病证，有的以症状命名，如发热、浮肿、泄泻；有的以病命名，如痹、痿、厥；有的以证命名，如太阳证、哮喘证、湿温证。

中医病证名称不统一，主要是对病、证、症三者各自的概念长期混杂不分，历史上就存在一病多名，一名多病以及参杂一些西医病名等问题，这些给中医诊断规范化设置了极大的障碍。已故名医程门雪老先生曾提出：“中医最难整理者莫如病名，一病数名，一名数称，初学之士，其不蹙额疾首者几希！皆缘著书漫不措意，随意定名。若循名以求病，必多错误。欲求其弊，惟有以病求名，以证定法，最为适当”（《金匮篇解》）。程氏既指出了中医病名混杂的历史根源与统一病名的艰难，也指出了在现状面前“惟有以病求名，以证定法，最为适当”，特别是以证定法至关重要。

电子版注：

1、原文在“虚实夹杂证”部分有“实邪份正”字样，语句不通，改为“实邪犯正”，电子版已改。