四、不明虚实挟杂

“虚实的病机，既有纯虚纯实之证，更有虚实夹杂之证，纯者易治，杂者难疗。因虚实夹杂，或虚中有实，或实中有虚，或虚多而实少，或虚少而实多，或虚轻实重，或虚重而实轻，或虚急而实缓，或虚缓而实急，错综复杂，变化百出”（《中医各家学说》，224页）。

其一，难明虚中夹实证。虚中夹实证，即虚弱证中夹有实邪，以虚为主，实邪为次的证候。但因病机不同，又分虚中兼实、自虚生实。如《伤寒论》66条：“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。此汗后胀满，属自虚生实，故用且疏且补之剂。又据《山东中医杂志》1987年1期，赵法文《辨误案四则•崩漏》的报道：王某，33岁。一周前早妊人工流产后，出血淋漓不止，色淡红、暗红相兼，有时有血块。面色萎黄，头昏目眩，四肢疲乏，纳呆，舌苔正常，脉沉细。病机分析：患者流产后多虚，加之一派气虚血亏表现，遂以补气、摄血止血为治，药入5剂，诸证如初。详询细察，患者血行不畅，色暗有块，块下后下腹痛稍减。痛者，淤血之故也，踌躇再三，若攻逐，恐出血益甚，若补益，止血又枉然无效。忽忆“淤血不去，新血不得归经”之理，断然以桂枝茯苓丸加减：桂枝10克，茯苓12克，炒桃仁15克，赤芍15克，丹皮10克，酒大黄10克，三七粉6克（冲），川芎10克，益母草10克，2剂后排出淤块数枚，腹痛消失，漏下遂止。本例亦属自虚生实，治宜先治标实，后治本虚。

其二、难明实中夹虚证。实中夹虚证，指实邪结聚而兼有正虚，以邪实为主，正虚为次的证候。因病机不同，分为实中兼虚和自实生虚两种。《四川中医》1986年5期刊载姚兵《产后实中寓虚》的报道：陆xx，29岁，初胎产后二十多天，诊见头晕目眩，腰酸膝软，面色萎黄，恶露淋沥，色紫暗，带下微黄，频频不止，心悸怔忡，纳少，乏恶时作，舌苔中腻，脉象细弦。姚氏认为这是产后虚证，兼挟痰湿中阻。治宜补心脾，益肝肾，佐以化痰湿，畅中焦。处以归脾汤加减，请朱良春老师修改。朱师云：“产后多虚，但不能忘记，亦有虚中挟实，要权衡虚实之轻重。目前本例主要是痰湿中阻，肝阳亢盛，致阴阳升降失调，宜先平肝化痰，建中燥湿。”处方：代赭石30克（先煎），竹沥半夏9克，夏枯草18克，车前子18克（包），苍、白术各9克，茯苓12克，沉香曲12克，陈皮9克。3剂后，诸症减轻，再服3剂即愈。

其三、难明虚实相夹证。虚实相夹证往往表现在表实里虚、里实兼虚、上实下虚、下实上虚等。清代名医徐灵胎曾治毛公裕，年届八旬，素有痰喘，因劳大发，腑几不能卧者七日，举家惊惶，延徐视之。余曰：“此上实下虚之证。”用清肺消痰饮送下人参小块一钱，二剂而愈。后岁余病复作，照前方加人参煎入，而喘逆愈甚。后延徐视，述用去年方而病有加。徐曰：“莫非以人参和药中耶？”曰：“然”。徐曰：“宜其增病也。”仍以参作块服之，亦二剂而愈。盖下虚固当补，但痰火在上，补必增盛，惟作块则参性未发，而清肺之药得力，过腹中而人参性始发，病自获痊。（《中医各家学说》）。此案徐氏诊为上实下虚证，采用上下同治之法而获愈。

其四、难明虚实真假证。此分为真实假虚、真虚假实两种。①真实假虚，如李士材医案：“社友茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也，欲以大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足，何以救此垂绝之证耶？”（《中医各家学说》）。②真虚假实证与真实假虚证相反，如喻嘉言曾治一痞块危证：袁聚东，年二十岁，生痞块，卧床数月，无医不投，殆无生理。喻诊之，少腹至脐旁，坚硬如石，以手拊之，痛不可忍，谓曰：是病由见块医块，不究其源而误治也。初起时，块必不坚，误以破血之药兼破其气，至真气内乱，其气不能转运，而结为石块，以手触则愈痛，若是血块，得手则何痛之有？此病本二剂可瘳，但数月误治，无病之地，亦先受伤。始用补中药一剂，以通中下之气，然后用大剂药内收肾气，外散膀胱之气。药计三剂，块已减十之三。再用桂附药一剂，腹中气响甚喧，顷之，三块一时顿没，再服一剂，果然全愈。（《中医各家学说》）。

综上可知，虚实夹杂最易误诊。为了不重蹈覆辙，辨明虚实很重要，对虚实的孰多孰少，孰重孰轻，孰急孰缓，孰真孰假，以及病之久新，胃之强弱等，都要深思熟虑。