一、病案的内容

病案的主要内容是以四诊、辨证、立法、处方等为重点部分。根据病人就医的情况，病案分为门诊病案和住院病案两种。

（一）门诊病案：

在中医医院建立之前，中医病案主要以门诊病案形式为主。历代医家病案内容的侧重点不同，而叙述的方法各异，其主要书写方法有正叙、倒叙、夹叙、总结、分项等。目前临证使用最多的门诊病案方式多为分项正叙的方式。其书写内容为：

1.主诉：应记录病人就诊时所陈述的最痛苦、最突出、有辨证意义的一个或数个主要症状，描述其特点、性质、部位、延续时间及伴随症状，记录应简明扼要。

2.病史：初诊病人应围绕主症，详细询问并记录此次病证发病的起因，初发症状及时间，病情演变过程，诊治过程，治疗效果等。复诊病史侧重记录诊治后证情变化及治疗效应。

3.望诊、闻诊与切诊：应依次将收集到的客观性症状记录。

4.辨证分析：根据病人的证情，运用辨证方法，归纳出病证的主要病机，概括出病因、病位、病性、病势，分清标本缓急。并对病证做出辨证结果。初诊宜详，复诊可简。

5.治法方药：根据辨证结果，制定相应的具体治法，并依法和根据病情开列处方。如使用成方，应标出主方名称。中成药要求写明总剂量及服用方法。

6.医嘱：包括饮食宜忌、病证调养，并应向病人说明病证情况等。

病人如需进行现代医学检査，检査后可将其结果附记病案之后。切不可以此类指标做为辨证依据。

（二）住院病案：

住院病案书写的内容包括：一般项目，四诊，辨证，立法，处方，病程记录等诸项内容。

四诊部分主要运用望、闻、问、切诊察手段，收集病证的病史和入院时所表现的症状，并如实做好记录。病史的收集内容主要有：病证发生的原因或诱因；症状在病情变化中的情况以及诊治过程，在记录时应注意发病过程中的先后时间顺序。入院时病人所表现的症状的收集，既要记录病人主观性的不适陈述与医者望闻切诊所查到的客观性指征，还应对与上述症状和指征具有判定其性质、部位等方面有关症状做出肯定或否定的记录。总之，该部分记载应全面反映出病证的全貌。

辨证部分主要根据诊察所收集的证情资料，对主证、兼证、先病、后病和有关辨证资料，综合分析，从而对病证的病因、病机、脏腑经络、阴阳虚实、病势变化等作出判断。在辨证时要善于掌握主证，以主证为中心，再结合其它症状、脉象、舌象，便可较准确地鉴别病因，明确病机，辨明病证。另外，在辨证中应注意从疾病的变化中识别，以及病证传变过程中主证与其他症状的变化。总之，记载应明确中肯而详尽，力避粗略草率或理论空泛与实际脱节。具体地说，要细査起病之原因，治疗之经过，效果如何？审察目前疾病的病证如何？推断今后病证的发展趋势。

立法部分主要根据辨证结果，确立病证的治疗法则。

处方部分为根据治疗法则确定方剂，并开列处方。处方书写时应标明剂量、煎服法、帖数。

病程记录：住院患者的诊治过程中，应注意记录好病程记录。病程记录的内容有：①住院期间病人证情演变和诊治过程的如实记录。②上级医师査房情况记录。③记录病证讨论情况。④对疑难危重病人的转归和预后应及时记载。⑤住院时间较长的病人，应按月作阶段总结。⑥病情危重或病证突变的记载应记明时间、病情变化情况、病情分析、诊治急救等措施。