三、辨脉定位求因

纵观古今医案，治淋癃证，用八正散多有不愈者，皆因其脉证不符。八正散善治下焦湿证，不属于下焦湿热证，用八正散无效。用八正散无效之淋癃病，即不属于血热证，有的是气分虚热证，此证脉沉数无力。兹举一例说明：

吴茭山治一妇患淋沥，数而疼痛，身烦躁，医以热淋治之，用八正散、莲子饮，服之愈剧。吴诊脉沉数无力，知气与火转郁于小肠故也。遂与木通、菱藕芦、车前子、淡竹叶、麦冬、灯心、甘草梢、大腹皮之类，服之而安。盖小肠乃多气少血之经，今病脉象气郁，反用大黄栀芩味厚苦寒之药，故寒极伤气，病转加矣。殊不知血中有热者，乃有形之热为实热也，气中有热乃无形之热，为虚热也。凡气中有热者，当行清凉薄剂，无不获效。更分气血多少之经，须辨温凉厚薄之味，审察病机，斯无失也（《名医类案》）。

提示：江瓘曰：“沉数为热在血，无力为虚在气，总归虚热不得用八正散”、“同一热，分在气在血，血中热为实，气中热为虚”。此为气热郁于小肠所致。

前医据淋漓数而疼痛，身烦躁，按热淋用八正散、莲子饮治疗。在病情加重的情况下，吴氏接手诊治，他首先察脉沉数无力，以脉沉数印证前医关于热淋的诊断，以脉沉数而又无力定为虚热，从此，吴氏的思维线路始终沿着同中求异的主线展开，找出了前医与他微细的差异。在认证方面，前医认作实热证，吴氏认作虚热证；前医认作热在血分，吴氏认作热在气分。在论治方面，前医用苦寒利湿剂，吴氏则用甘凉淡渗剂。前医与他在认证上的差异，虽然是在仔细的诊察与辨证中发现的，但都决定了病性属虚属实，病位在气在血，这反映了认证时差之一毫，论治时谬之千里，其治疗结果竟会天壤之别。所以认证时的思维层次，既要把握整体状态，又要善于同中求异。