十、凭脉辨证论治

世医多因忽视脉象而不能提纲挈领，要治疗臌症时，或多用攻下、破气之法，或用升阳益胃之法，通过补火以生土，达到升阳益胃目的的治法，补肾镇纳法，属于变法。兹举一例说明：

石顽治病者顾若雨，臌胀喘满，昼夜不得寝食者二十余日，吾吴某医，用大黄三下不除，技穷辞去。更一医，先与发散，次用消克破气，二十余剂，少腹至心下遂坚满如石，腰胁与肋中背疼痛如折，亦无措指而退。彼戚王墨公邀余往诊，脉得弦大而革，按之渐小，举指复大；询其二便，则大便八、九日不通，小便虽少而清白如常。此因克削太过，中气受伤，浊阴乘虚僭据清阳之位而然。以其浊气上逆，不得行益气之剂，先与生料六味丸加肉桂三钱，沉香三分，下黑锡丹二钱，导其浊阴。是夜即胀减六七，胸中觉饥，侵晨便进糜粥；但腰胯疼软，如失两肾之状。再剂，胸腹全宽，少腹反觉微硬，不时攻动；此大便欲行，津液耗竭，不能即去故也。诊其脉，仅存一丝，改用独参汤加当归、枳壳，大便略去结块，腰痛稍可，少腹遂和。又与六味地黄，仍加肉桂、沉香，调理而安（《张氏医通》）。

按：此病人臌胀喘满，从心下至少腹坚硬如石，知是邪实壅塞，然脉大而革、按之渐小，举指复大，知中气大虚；大便八、九日不通，似是腑实，然小便清白，说明里无郁热，在这种虚实挟杂、真虚假实的情况下，前二位医生被假象所惑，一味祛邪，则正气更虚，后医通过详细辨证，透过现象抓住正虚本质，故始终以扶正为治，正气得温得补，则浊阴得运得降。另外，本病在治法方面，已知中气大虚，不用益气升阳，恐助上逆之浊气，而用补肾镇纳之剂，通过补火以生土，镇纳以导浊，又是其特点。那么，后医是循着一条怎样的思维线路进行辨证的呢？看得出，后医从前二位医生仅知用常法治臌胀失误的教训中，怀疑此病并非实证，因而首先仔细品察脉象，分辨虚实，当初步判断虚证之后，又进一步在问诊上下工夫，询知小便少而清白，支持了中气受伤而致虚的诊断，询知大便八、九日不通，又作出了清浊升降失常的判断。经过判断推理，后医断定此病本虚标实，因虚致实，所以，始终抓住治虚这一环节不放。如何下手补虚？通常的治法是升阳益胃，但根据经验，在中气大虚的情况下，用益气升阳法补脾胃之气，又怕助长浊气上逆，所以采用变法一补肾镇纳法，达到补火生土的目的。