十六、不善守法守方

十六、不善守法守方

守法守方，是慢性疾病能否缓缓得以康复的一个重要因素。本条论述医生失误的原因之一，就是胸无定见、立法选方朝寒暮热，忽攻又补，以致蹉跎失时，迁延日久，病况如故，或因杂药乱投而使病情日趋严重。

守法守方具有不可抵估的临床意义。例如，张子琳治一人，眩晕达六年之久，张依据脉证辨为肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢、虚风内动。初以平肝阳为主，补益肝肾为辅，重用白芍、菊花、蒺藜、石决明配枸杞、兔丝、生地；继以补益肾阴肾阳及平肝潜阳并重，以熟地易生地，加入杜仲、淫羊藿、苁蓉等补肾阳之品；后以补肾方剂为主，终至阴平阳秘而收全功。整个治疗过程，都未离开补益肝肾之法。患者坚持治疗两年有余，服药三百余剂。该病得愈，实得力于守法。吴鞠通谓：“治外感如将，治内伤如相”。相者，丞相也。就是说内伤病要坐阵从容，胸有成竹，神机默运，善于守法守方，应万变而不变。岳美中更强调指出：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”。外感病其来也急，其去也速，故宜宗仲景之法，药味少，剂量大，单刀直入以求速战速决，是谓有胆有识；内伤其来也渐，其去也缓，故宜宗东垣之法，药味多、剂量少，假以时日以待量积质变，是谓有方有守。

一般来说，下列两种情况需要守法守方：其一，慢性疾病如肺痨、虚劳、痹证、消渴等，以及现代医学所称的慢性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。其二，急性疾病恢复期，病势已相对稳定，在进展期造成脏器组织的损伤有待修复；阴阳气血津液的消耗有待弥补。前者守法守方的目的是假以时日，积聚药力，有利于病邪及病理产物的彻底清除；后者守法守方的目的是假以时日，积聚药力，有利于病体的完全康复。

古今中医名辈都十分重视守法守方。正如肖德常先生所说：“慢性病治疗效果的好坏，关键是在辨证准确的前提下治法对路，有方善守。治法正确固属重要，若不善于守方也是枉然。”

守法守方可分为连续守法守方与间歇守法守方两类。连续守法守方即初服药后不效，但仍不变原方而继服。如肖德常先生治一人，患肠炎年余，中西药无效。其症腹胀不痛，大便一日四五次，后重感，排气多，尿长，食可。肖老用真人养脏汤合桃花汤加减。头几剂，虽未见效，但亦无不适，遂嘱连服。服至21剂，患者后重除，排气减，大便复常而病愈。本例除辨证确切、立法遣方用药恰当外，坚持守方是治愈的一个关键因素。

间歇守法守方即服服停停，在固定的时间内，不变原方而服用。如肖德常先生曾治一婚后五年不孕的患者，证见面色青黄，肌肤甲错，形体瘦削。经来后期，量少色黑有块，腹痛剧烈，连及腰部，血下痛减，喜热思凉，舌暗红边有紫点，脉沉弦细而涩。诊为寒凝血瘀，用少腹逐瘀汤加减为治。嘱其经前十天始服，连服七剂，每月如此服法，患者共服五个月，上述症状逐减，月经正常，后停药而孕。

守法守方的内涵，主要是药物在体内的积累作用所致，即吸收的药量达到一定程度时才会显效，此其一；某些慢性病不是一朝一夕所形成的，而是经过多次反复的病邪侵入，体内正不胜邪所致，故祛除病邪，恢复正气，需要一个渐进的过程，这个过程不是一二剂药就能达到的，此其二。如果我们初用几剂，见其无效，（实则效果轻微，患者、医者皆觉察不出而已）便改弦易辙，更法换方，就会把治疗在量变到质变的渐进过程中止了，其结果必然罔效。不能坚持守法守方的障碍是病人“求愈心切”促使医生“求功心切”。临床上我们必须冷静的对待患者和疾病，对久虚积损之证，药投三剂而欲效，是不切合实际的。

当然，不是任何时候都适合守法守方的，下列三种情况一般不予应用。一是急性外感热病进展期，病邪盛、病情重、病势急、变化快。治疗应法随证变，药在病先。二是慢性病活动期，多因外邪及七情诸因素而触发，病情较复杂，治疗时应机动灵活，不宜守法守方。三是慢性杂病，虚实相间，寒热交错，治疗时不能久立一法，久服一方，应随疾病主次矛盾的不断转化而随机应变。

临床上，要做到“定见定守，历险阻而不移，起人于垂危之际”，实属不易。例如，现代名医吴佩恒治一患儿，患“伤寒病少阴阴极似阳证”，拟方白通汤加肉桂主之。服药一剂，热度稍降，烦乱止。断药已中病，仍服原方，并加大姜、附之量继进一剂。药后，当晚患儿出现整夜烦躁不宁，不能入睡。其父顿生疑惧，复请吴氏诊视。吴详査病情后，断定为“阴寒太盛，阳气太虚，药后阳虽得助，然病重药轻，药与邪攻，故复见烦情，嘱其“不必惊疑”，仍守原法治之，用大剂四逆汤加味，煎后频服。服后烦躁渐平，病得转机。这个病例启迪我们：“效”不更方易；“未效”不更方难；“貌似加重”不更方则尤难。即使是对证的方药，初进几剂，可能无任何效验显现，甚至可能发生“药邪相争”类似病情加重的反常现象。此时医生如果没有“定见”，缺乏“恍似乘舟破浪涛，把舵良工却不眩”的勇气，加之患者亲属疑窦丛生，惊惶不安，每致改弦更张，前功尽弃。

由此可知，“定见”是“定守”的先决条件。此“定见”又源于医者精湛的医疗技术，丰富的临证经验，以及认真负责的工作态度，一丝不苟的医疗作风。

综上所述，我们可以将诊治失误的主要原因，归纳如下六点：

其一、诊察欠于周详诊察欠于周详为诊治失误的主要原因之一。如陈源生之阴虚伤寒案中所记：“我有一婶娘，孀居有年，素患痰饮，时感外邪，其证恶寒无汗，头身疼痛，胸闷咳嗽，脉浮，既不缓亦不紧。再三思之，辨证为外感风寒，内停水饮，开了一付小青龙汤原方。那知药未尽剂即大汗出，胸闷咳嗽加重。叔祖父闻讯来诊，急投大剂真武汤救之。我当时还不明白错在什么地方，叔祖父说：“误在诊断不详，虚实未分，汝婶素多带下，阴精暗耗，兼尺中脉微，证属气阴两虚，凡是此证此脉断不可汗，仲景早有明示。小青龙汤虽有芍药、五味之缓，亦难任麻、桂、细辛之峻，加之药量过重，错上加错”。……我回答说：“婶娘是老辈，不便询其经带，尺中脉微，并未细切，既然初治药量已嫌过重，为何真武又须大剂？”叔祖父正言斥曰：“胸中易了，指下难明，切脉不真到未可厚非。但是，‘妇人尤必问经期，迟速闭崩难臆断’，《十问歌》忘记了吗？老辈子就该舍去问诊吗？治病岂能分亲疏？汝婶初治以重剂辛温解表，是犯虚虚之戒；药后大汗出，已有亡阳之兆，必得重剂真武汤救逆而冀安，所谓‘无粮之师，贵在速战’”。以上医案则说明四诊在诊察中缺一不可，仅仅缺于“妇人尤必问经期，迟速闭崩难臆断”而发生诊治失误。

其二、辨证失于精确辨证失于精确也是诊治失误的主要原因之一。如王孟英之月经不调案记载：“壬寅春，邵小墀室，患汛愆。释医诊以为妊，广服保胎药，渐至腹胀跗肿，气逆碍卧，饮食不进。入夏延孟英视之，曰：血虚气滞，误补成胀也。先以黄连、厚朴、山楂、鸡内金、橘皮、大腹皮、枳实、茯苓、栀子、楝实、杏仁、紫菀、旋覆等药，稍佐参、术服之，气机旋运，胀去食安。渐入滋阴养血之治，数月经行而愈。”本案属血虚之证，“虚者补之”，法原不偾。何以服药而反成肿胀？盖虽为血虚，更兼气滞，该释医未辨出尚兼气滞，只一味补血，故仅致郁阻为害。

其三、方药不合病证诊察已详，辨证亦确，而出现误治，其在于方药不合病证，或方合而药不精。如林佩琴之乳房溃脓案：“某氏，孀居。右乳溃脓，已穿六孔，左乳核坚抽痛，寒热食少，脉弦数。审为肝脾郁结，气血亏损，为疏济生归脾汤。其亲属云：‘前服归脾反痛奈何？’因检前方，芪、术皆炒用。予谓：‘此致痛之由也，改生用自效。彼疡医不谙药生熟耳。’三服寒热止，食进；前汤加瓜蒌、贝母、白芍、陈皮，五服右疮平，左核俱软，以前药为丸服而消。黄芪生用则补中，有宣通之力；若炙之则一于温补，于疮家不宜也。白术生用，则治死肌、长肌肉，炒用则能生脓作痛，溃疡忌之。”此案说明，为医者，不但要熟知医理，还须熟识药性及炮制方法。不然，诊治之时则功亏一篑。

其四、病家不能配合病家在诊治中不遵医嘱而妄行，或自恃懂医而自行改动处方中药物，或自服他药，均可产生病家自误，致使病情骤变。如吴佩衡之之伤寒误去麻黄案：王某，男，42岁，干部。患者于昨夜发热，体温38.9℃，今晨来诊仍发热，头痛，颈项强直，肢体酸楚而痛，流清涕，心泛欲呕，食减而不渴，脉浮紧，舌苔薄白。此系风寒伤及太阳肌表所致。《内经》云：“其在皮毛者，汗而发之。”照仲景法，当以辛温发散以解表邪，拟麻黄汤加味主之。

麻黄6克桂枝10克杏仁10克法夏6克防风6克甘草6克生姜3片

嘱温服而卧，取汗自愈。殊料病者家属畏忌麻黄一药之温，恐燥热伤津，自行将药中麻黄减除，服一碗，未得汗。见其躁烦，热势反增，体温升至39.7℃。继服第二碗，则头痛如裂，身痛如被杖，恶寒较昨日更甚，疑为药不对症，邀余急往诊视。脉来浮紧急促，苔白腻，呼痛呻吟，虽言失治，幸喜表寒症型未变，释明其意，即嘱仍用原方，万不能再去麻黄。经照原方服药二次后，温覆而卧，稍倾汗出热退，表邪解，遂得脉静身凉而愈。总之，用药不在医家之喜恶，而在于审证之明确，有是证用是药，亦不可随意于病者对药味之喜恶，总以中病为标准。

其五、药物伪劣混杂药物是医者治疗病证的武器。前人云：“用药如用兵。”药物的真伪、质量高次都直接影响诊治的效果，医生对此不得不十分重视。尤其社会上曾屡次出现贩卖假药案件。目前市售药材中也因种种原因出现差池。尽管在全国一些中药店恢复了中药的传统炮制和配方，但终属少数。著名医家金寿山谈到药材供应还存在着缺货现象，配方药材与处方所用药物有偏差，“处方上的大生地，其实给的是细生地，大枣其实是小枣。”另外药材修治不如法，“例如当归一药，归身味甜，归尾味辣，这是一尝就知道性味有所不同。现在药房里只给全当归，切作饮片，配方的时候，有时候归身抓得多，有时候归尾抓得多，假如是治妇女崩漏病，服用了全当归，而恰恰又是归尾多抓了一些，服药后出血更多了，这个责任到底归谁来负？”总之，临证时出现失误应将此做为一个因素来进行分析。

其六、药物煎服不当药物的煎法和服法直接关系到诊治效果和避免药物中毒。由于各种原因，煎药与服药当不能合于中医的要求。如治一白疕病人，中药由人代煎，服十余付，仍无效。后病人自煎，仅三付即脱净屑片。因此，医生应将药物的煎服方法告诉病人，并应讲清药物先煎或后下的通俗道理，病人明白了药物的作用，自然会重视，也会避免出现诊治失误。

诊治失误固然是一件坏事，但是从失误中总结经验教训，正是深化辨证论治技能的一个途径。因为任何一个医生的成长都要经历这样一个有所失误到减少失误，以至救误的过程。然而，应正视失误，改正失误，方能成为一名高水平的临床中医师。