十、用药不及

临床疗效与用药剂量的大小有密切关系。在这方面，前人积累了丰富的经验。如仲景之四逆汤，由炙甘草二两，干姜一两半，附子一枚组成，有回阳救逆之功，主治阳衰阴盛所致的下利清谷，呕吐，恶寒，四肢厥逆，身体疼痛，脉微细或沉迟细弱之证。若病情进一步发展而见脉微细欲绝，身反不恶寒者，此为阳衰阴盛，格阳于外。由于病情更加危重，故仲景在原方的基础上重用姜、附以回阳逐阴，通脉救逆。又如清瘟败毒饮原方中指出：“生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两，小剂八钱至一两二钱；小生地大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱；川黄连大剂四钱至六钱，中剂二钱至四钱，小剂一钱至一钱半。”并指出：“六脉沉细而数者即用大剂，沉而数者，即用中剂，浮大而数者用小剂”。从上述可以看出，药物剂量的轻重，是与病情的轻重密切相关的。一般而言，病情重，病势急，药物用量宜大，如果用量轻了，则杯水车薪，无济于事，不仅控制不住病情的发展，反而贻误病机。①曹仁伯医案“肿胀”中写道：“湿热满三焦，每多肿胀之患，如邪势偏于上焦，小便必少。……然此病已久，尚盛于中上二焦。胡以中上二焦法施之，诸恙不减？或者病重药轻之故，故将前方制大其剂”（《清代名医医案精华》）。②著名中医学家蒲辅周，曾治一梁姓患者，住某医院，诊断为流行性乙型脑炎，症见高热，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，下利纯青黑水，脉沉数有力。前医屡用清热、解毒、养阴之剂治疗，病势有增无减。请蒲老诊治，认为此属温邪羁踞阳明，热结旁流之证，用小承气汤治之。服药后哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理病愈（《蒲辅周医案》）。从本案可以看出，此病属热结阳明之里实热证，其证非轻，非攻下不可。而前医用一般清热、解毒、养阴之剂治疗，病重药轻，以致病势有增无减。除选方用药恰当外，还应注意方药剂型的选择使用。历代医家经过长期的临床实践，在这方面积累了丰富的经验。《圣济经》云：“汤液主治，本乎腠理，凡涤除邪气者，用汤为宜，伤寒之治，多先用汤者以此。”又云：“散者，取其渐渍而散解，其治在中。”李东垣说：“汤者荡也，去大病用之，……丸者缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。”一般而言，汤剂、针剂等剂型，具有吸收快，能迅速发挥药效的特点，主要用于急性病或大病、重病；丸剂、膏剂等剂型，由于吸收缓慢，不能迅速发挥药效，但有药力持久的优点，故主要用于慢性病。

同样，中药汤剂的煎法不妥，药效不能充分发挥，仍难收到疗效，如金石类、介类的石膏、磁石、牡蛎等不易溶出药性，宜先打碎、煮沸后15-30分钟，再下其它药物；含挥发性物质的芳香药如沉香、薄荷、肉桂等遇热易挥发药性，宜其它药物即将煎好时方下，煮3〜5分钟即可。其它有毒的川乌、草乌、附片等先煎，更不容忽视。医圣仲景用大承气汤，枳、朴先煎以增强行气导滞之力，硝、黄后煎以增强软坚荡涤之功，故治痞满燥实之阳明热结便秘腑实证，颇有效验。徐灵胎说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”。这是颇有道理的。