二十五、论治宜先后有序

中医在立法、处方、用药时，最讲究先治什么，后治什么，按治疗程序进行，兹举一例说明：

燥咳肠结

病者：陈周溪，年近四旬，身体强盛，广德屠宰税经理，住本城。

病名：燥咳。

病因：时值秋燥司令，先患房事，后宴会，酒罢当风而卧，醒则发咳。

症候：干咳无痰，胸膺板闷，胃脘拒按，口干喜冷，日脯发热，夜不成寐。

诊断：六脉强直有力，舌苔黄燥，合病因脉象断之，乃肺燥胃实也。先以清燥化痰药投之，不应。继以消导豁痰药治之，转剧。此由时值燥令，胃肠积热化燥，燥火横行，宜其无济也。

疗法：大承气汤合调胃法，君以苦寒荡积之大黄，佐以咸寒润燥之芒硝，臣以苦辛开泄之补实，少加甘草以缓硝黄之峻为使。

处方：川锦纹一两，酒洗 川卷朴三钱 炒枳实三钱 玄明粉三钱 生甘草钱半

上药先煎，后纳玄明粉，俟玄明粉溶化，去滓顿服。

效果：服一剂，下燥屎数十枚，其病霍然。改用清燥救肺汤二剂，以善其后。

提示：燥之一症，有由风来者，则十九条内“诸暴强直，皆属于风”是也；有由湿来者，则十九条内“诸痉项强，皆属于湿”是也。风为阳邪，久必化燥，湿为阴邪，久亦化燥，并且寒亦化燥，热亦化燥，燥必由他病转属，非必有一起即燥之症，《内经》所以不言燥者，正令人由他症中求而得之，由是而症以经文，及伤寒论各病，则凡六经皆有燥症。嘉言所制清燥救肺汤一方，独指肺金而言，断不足以概之。若言六经之燥，则惟阳明一条，最为重候，盖手足阳明之胃大肠，正属燥金，为六气之一，而可独指肺金为燥哉？嘉言惟不识十九条之皆可以求症，故不知十九条之所以无燥症耳。至补出秋燥一属，自有卓见，不可设也。此案却合胃大肠燥金为病，清燥消滞，其何济乎！断症即明，放胆用三一承气汤，苦温平燥，咸苦达下，攻其胃肠燥实，善后用清燥救肺先重后轻，处方用药，步骤井然（《全国名医验案类编•钱存济医案》）。