一、不重视脉诊

中医诊病，无不重视切脉。张仲景在《伤寒论》中强调凭脉辨证，各篇均以辨“脉证”取名，将脉排在证之前，足见对辨脉的重视。历代医家，之所以重视脉诊，乃因脉象是病证的客观反映，是辨识疾病的重要依据。“一脉有一脉之根源，一脉有一脉之主证”（《脉简补义•诸脉补真》）。29种脉象所主病证：浮脉，主病在表；沉脉，主病在里；迟脉，为寒；数脉，为热；滑脉，为痰为饮；涩脉，为血少气凝；虚脉，为劳倦；实脉，为邪实；洪脉，为积热；大脉，为体弱，小脉、微脉、短脉，皆为气少；长脉，为气旺；弦脉，为水饮；紧脉，为寒为痛；弱脉，为气血两亏；濡脉，为真火不足；动脉，为气血不续；伏脉，为寒气凝结，又或因痛极；促脉，为热盛；结脉，为寒盛；代脉，为气血不续，又为跌打闷乱，以及有娠数月之兆；芤脉，为失血；革脉，为精血少；牢脉，为胃气不足；疾脉，为极热；散脉，为卫气散漫。“其所主病，大略如此。如或数脉相参而互见，则合而断之，以知其病”（《医学心悟•脉法金针》）。

准确地辨清脉象，对于正确的救治尤为重要。①明代温疫学家吴又可曾治朱某疫证，患者四肢不举，身体如塑，目闭口张，舌上胎剌，问其所苦不能答，因问其子两三日所服何药？云进承气汤三剂，每剂投大黄两许不效，更无他策，惟待日而已。但不忍坐视，故祈吴一诊。吴氏以实极似虚论治，放胆运用大承气汤，并连用下药达半月之久，共服大黄12两而愈。吴氏何以如此放胆，关键就是“诊得脉尚有神，下证悉具”。这“脉尚有神”，就是实极似虚的有力佐证。②明代名医李中梓的亲家王汉梁，由于郁怒成痞，形坚而痛甚，前医过用攻下，以致泄泻不止，一日夜得下百余次，一月之间，患者消瘦如柴，神气昏乱，口不能言。家人准备后事，待毙而已。李中梓诊脉后说：“在证虽无活理，在脉犹有生机，以真脏脉不见也”。后来采用大温大补的治法，历经140日，终于“步履如常，痞泻悉愈”。李氏就是根据脉有生机而判断病尚可救的。

辨脉失真，辨证失误，施治不当，则会贻误病情，甚至带来严重后果。周学海说：“有必不可细辨者，本濡弱也，而或以为微；本微细也，而或以为伏；弦而无力者，竟以为缓而有胃气；结而气郁也，竟以为涩而少血液。虚实既昧，攻补必差”（《脉简补义•诸脉补真》）。王叔和还强调指出：“谓沉为伏，则方治永乖；以缓为迟，则危殆立至”（《脉经•序》）。例如，阴血大虚，也可见发热，烦躁，口渴，面红，脉象洪大，本应使用当归补血汤，但因证象颇似白虎汤证，医者不察而误投白虎，轻则腹痛下利，甚则使人危殆。鉴别两证虚实的关键即在脉象。两证脉象皆大，但白虎汤证之脉，必洪大有力，举按寻三部皆同；而当归补血汤证之脉，虽大而虚，重按全无。正如李东垣所说：“血虚发热，证象白虎，惟脉不长实有辨耳，误服白虎汤必死”。

由于脉象全凭医生手指的触觉去体验其差别，传之于心，得出映象。因此，要分辨得清清楚楚，丝丝入扣，本身就有一定难度。特别是那些不典型的、复杂多变的脉象，更是这样。只有思想集中，全神贯注，认真的诊察，仔细的体验，才能获得准确的脉象。

当然，诊脉失真，与诊脉方法不当也密切相关。所以，要避免诊脉失误，还必须注意诊脉方法。

第一，要注意脉位、脉数、脉形、脉势。周学海说：“须将位、数、形、势四字讲得真切，便于百脉无所不赅，不必立二十八脉之名也。”一般先定位，以分浮、沉；次数息，以别迟、数；再辨形，以定大、小、长、短；最后审势，以辨虚、实、滑、涩等。关于审势，须识上下来去至止，凝神于指下起、伏、去、来、头、末之势，借以判断病证的升、降、敛、散。

第二，要注意脉的胃气、神气、根气。胃气，是指脉有和缓悠扬之意，这是正常人平脉的象征，对于判断病情与预后也有参考价值。神气，是指中候有力，即中取诊脉，脉来有力，说明正气强。根气，是指沉候应指，即沉取诊脉，特别是在尺部诊脉，脉尚明显，说明正气尚存，即使病重，仍有转机。

第三，对于脉的形象，常先要掌握八纲脉，以此为主，其他脉象也就比较容易辨别了。周学海说：“凡三十脉，总以浮、沉、迟、数、虚、实、长、短八者为之提纲，得其纲则中有主宰，乃可应于无穷。”以浮为纲，芤脉是浮而中空；革脉是浮而坚急。以沉为纲，牢脉是沉而坚硬；伏脉是沉至推筋著骨而不见。以迟为纲，结脉是迟中一止。以数为纲，促脉为数中一止；疾脉为数之甚。以虚为纲，虚而浮是濡脉；虚而沉是弱脉；细脉、微脉也属虚而无力。以实为纲，实而大是洪脉，实而流利是滑脉；以长为纲，长而端直是弦脉。以短为纲，短而摇动是动脉；短而滞涩是涩脉。

必须指出，医者不仅要分清脉在形象上的异同，而且要懂得脉象所反映的病机之异同。近代名医任应秋说：“察脉，即所以察病机，惟有将脉察之甚的，始能将病机辨之甚真”。要重视诊脉，但又不能迷信脉诊，务必望闻问切四诊合参。正如李时珍所说：“脉乃四诊之末，……欲会其全，非备四诊不可”。临床上常见脉与证不相吻合的情形，这时更应四诊合参，综合判断。有时是脉象反映了病证的本质，而症状是假象，有时又是症状反映病证的本质，而脉象呈现为假象。所以更要仔细辨别，从而确定舍证从脉，或舍脉从证。特别是在病证的紧要关头，脉象和证候截然相反，如果医者察脉不真，辨证不准，误用方药，危害很大。