瞳神散大

瞳神开大，不能敛聚，故称为瞳神散大。病名见于《证治准绳》，《银海精微》称为“辘轳展开”，认为是“肝受风而不展辘轳（黄仁）”引起，儿童则多系“急慢惊风受之”。《原机启微》称本病为“气为怒伤散而不聚之病”，《眼科捷径》又称为“瞳神开大”。

瞳神极度开大，黄仁仅为窄窄一周，甚则一周如线，似无黄仁；瞳神几与黑睛等大，乍视之似无瞳神。如此黄仁与瞳神通混不分者，《银海精微》称为“通瞳”。

瞳神散大证以瞳神开大、视物模糊为主证，当与绿风内障、黑风内障相区别。绿风内障、黑风内障亦有瞳神散大，然二者多伴眼胀难忍，头痛恶心，眼硬如石，且有抱轮红赤或白睛红赤等，瞳神散大证则多无上述症状。即使因久患头风导致的瞳神散大，发病前虽可先见头痛恶心之症，眼珠也并无明显的胀痛红赤，与绿风内障、黑风内障是不同的。

〔病因病机〕

多因七情内伤，如暴怒忿郁，损及肝脾，气为怒伤，或突受惊恐，惊则气乱，恐则气下，气机逆乱，而不能收摄，精气不能敛聚，故瞳神散大；或因多食辛热炙煿嗜烟恣酒，聚湿生痰，积热生火，引动肝风，风火痰热上攻脑髓，阴精耗散而致；或因劳心竭思，房事不节，耗伤真阴，水不制火，虚火上炎，蒸灼瞳神而成；或为头额外伤、目为物伤，血瘀络滞，目中真气失和，致瞳神不能敛聚，故而散大。亦有因伤寒、疟疾等痰火热证及经产败血等，邪热郁久，蒸灼阴津，不能滋养目中真精，而致瞳神耗散者。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病之初，患者多因瞳神散大而视物模糊，怕日羞明。黄仁可缩至黑睛周边，不能展伸，甚则环周如细线，阳看不能变小，视物昏矇不清。久则气定膏散，难以复敛。末则瞳神可因睛珠混浊而色变灰白或黄白，神光全无。

本病缘久患头风，风痰火热攻目而致瞳神散坏，或由伤寒、疟疾、产后败血等邪热蒸灼而致者，多属难治之证，常常导致失明。此类患者多有病史可询，且常伴头痛之证，不难辨别；本病之轻证，瞳神散大不甚，亦无异常气色，视物尚清或稍有昏矇，多为精血不足，虚火上炎，或过食辛辣，积热上攻所致，及早治疗，预后一般良好。瞳神开大较甚，目视昏矇，但犹能模糊辨别人物者，宜详查病机，早行救治，瞳神或可复聚。迟则瞳神难收，神光全损。

（二）论治要点

瞳神散大证以肝风痰火为害最多，其它类型亦每有所见。本病宜急治，收敛瞳神，以复神光，否则病延日久，气定膏损，瞳神则难收敛。特别是肝风痰火攻害，兼有头部胀痛者，为害最甚。如《证治准绳》云：“若初起即收可复，缓则气定膏散，不复收敛。未起内障颜色而止是散大者，直收瞳神，瞳神收而光自生矣。……病既急者，以收瞳神为先，瞳神但得收复，目即有生意。……凡头风攻散者又难收。如他证譬诸伤寒、疟疾、痰火等热证炎燥之火，热邪蒸坏神膏，内障来迟，而收亦易敛；若风攻则内障即来，且难收敛，而光亦损耳。”

收敛瞳神，则宜酸宜敛，故而五味子、酸枣仁、白芍、山萸肉、金樱子每为常用之药。但必须在辨证论治的基础上酌情选加，方可见效。千金磁朱丸能重镇安神，是治疗瞳子散大的常用成药，可与各型的基本方剂合用。而茺蔚子、青葙子能散瞳神，本病当予禁忌。

（三）常见证治

（1）肝脾两伤，气郁化火：

证候：多缘内伤七情而发，证见瞳神散大，胸闷胁痛，烦躁易怒，嗳气少食，舌红苔薄，脉弦数。

治法：清肝解郁，理气调中。

方例：调气汤^〔179〕冲服磁朱丸^〔246〕。

（2）脾胃蕴热，阳明火炽：

证候：多系过食辛辣肥甘而致。证见瞳神散大，伴胃脘满闷，不思饮食，口干咽燥，舌红苔黄，脉滑实或沉数。

治法：清脾泻胃。

方例：泻黄散^〔198〕。

（3）肝风痰火上攻：

证候：多缘久患头风或伤寒、疟疾等，痰火热毒挟肝风上攻而致。证见瞳神散大，视力急降，伴有头部胀痛，舌质红，苔黄腻，脉弦滑等。

治法：清热化痰，平肝熄风。

方例：清痰饮^〔200〕。

（4）肝肾阴亏，虚火上炎：

证候：瞳神散大，视物模糊，干涩不爽，腰膝酸软，耳鸣耳聋，遗精滑泄，舌红少苔，脉虚细数。

治法：滋阴降火。

方例：泻肾汤^〔135〕。

（5）瘀血阻络：

证候：多缘外伤而致。证见瞳神散大，或兼欹侧不圆，展缩失灵，甚则视物模糊昏矇，或有胞睑瘀血肿胀，血灌瞳神等证。

治法：初伤治宜和营疏风；继宜益气养血，收敛瞳神。

方例：初用除风益损汤^〔170〕，继用益气养荣汤^〔182〕。

（四）临证权变

本病之发多有火邪，火易伤阴，故而各证型均须注意其有无阴亏之象，若有则可选加生地、熟地、天冬、麦冬、白芍、知母、五味子诸味。

本病亦有因饮酒成癖，伤于酒毒而发者，酒性热而辛散，故致瞳神散大不收。可用葛花解醒汤^〔233〕治之。

猝受惊恐所致的瞳神散大偶可见到，遇之可予远志丸^〔112〕安神定志，气聚神安则瞳神自收。气血不足或久病阴血亏损，亦可致瞳神散大不收，此则可用前述益气养荣汤久服有效。

〔调护〕

1.饮食忌辛辣热物，肥甘炙煿。当戒烟忌酒。

2.调情志、免气怒，免致肝经郁火上攻。

3.治疗期间避房事，以免精伤而虚火上炎。

〔应用例案〕

撄宁生治一人，过食醋蒜猪肉煎饼，后饮酒大醉，卧于暖炕，次日瞳神散大，视无定，以小为大，以大为小，行步踏空，百治不效。予曰，瞳子散大，由食辛热太过然也。盖辛主散，热助火，辛热乘于脑中，故睛散，睛散则视物无的也。遂用芩连诸寒之药为君，归芎诸甘辛为臣，五味子酸为佐，人参、甘草、天冬、地骨皮为使，柴胡为肝窍之引，百剂而安。（《审视瑶函》）

〔文献摘录〕

《原机启微•气为怒伤散而不聚之病》：“七情内伤，脾胃先病。怒，七情之一也，胃病脾病，气亦病焉。……怒甚伤肝。伤脾胃则气不聚，伤肝则神水散。何则？神水亦气聚也。其病无眵泪痛痒、羞明紧涩之证，初但昏如雾露之中行，渐空中有黑花，又渐睹物成二体，久则光不收，遂为废矣。盖其神水渐散而又散，终而尽散故也。初渐之次，宜以千金磁朱丸主之，镇坠药也；石斛夜光丸主之，羡补药也；益阴肾气丸主之，壮水药也；有热者滋阴地黄丸主之。此病最难治，饵服上药，必要积以岁月，必要无饥饱劳役，必要驱七情五贼，必要德性纯粹，庶几易效，不然必废，废则终不复治。”

《眼科临证笔记》：“瞳神散大症，初起与青风内障症外观相同，但不反胃呕吐。余谓此症有三：一有因怒气伤肝，肝气不束而放大者；二有因饮酒大醉，三阳上冲而放大者；三有因气血虚脱，真阴亏损而放大者。总之，肾水不足，肝火旺盛，而风湿痰火因之而起，上攻于脑，以致瞳孔渐渐放大者多；因气血衰败，真阴耗散而致大者少。临症要审问发病之原因和治疗之过程，尚不致误。”