八、眼科病案的内容与书写要求

病案是医院的主要档案材料，是临床诊疗工作的全面记录和总结，是临床、教学、科研的宝贵资料，也是衡量医疗质量的一项重要标志。因此，病案书写必须严肃认真，一丝不苟，实事求是；內容要完整、充实、正确，层次分明，并能突出中医特色；用词简明确切、通顺易懂，要求字体端正、清晰，不得涂改或补贴；标点符号运用正确。

住院病案需要系统而详尽，要求在24小时内完成；门诊病案则应简明扼要，当时完成。为了有所遵循，避免遗漏，现将眼科病案的格式、内容及书写要求列下：

门诊首次病案书写格式及内容

一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、就诊时间和门诊号。

视力：包括远视力、近视力、矫正视力。

问诊：

主诉：记录患者就诊时的主要症状和发病时间。

病史：记录简要病史。必须记录现在证，可按“眼科十问歌”询问并简要记录。既往史和家族史必要时扼要记载。

望闻切诊：简要记录眼部望诊、触诊和舌象、脉象，必要时记录声音或气味。望、切全身发现的有重要意义的证情亦须记载。

辨证分析：辨明眼病发生的病因和病理机制。

诊断（病名后的括号内写证型）：

治法：

方药：（方名、药物、剂量、煎服法；外用药物注明用法）

医嘱：

眼科特殊检查及其他辅助检査：

西医诊断：

医师：（签全名）

年月日

（注：一般项目和视力可由门诊护士填写）

住院病案的格式、内容和书写

（一）一般项目

（二）视力

远视力：右 左 矫正远视力：右 左

近视力：右 左 矫正近视力：右 左

（三）问诊

1.主诉。

2.现病史。

3.既往病史（过去史）。

4.个人史（包括经带胎产史）。

5.家族史。

（四）望诊

1.全身

（1）神色形态。

（2）头面四肢。

（3）舌象。

2.目窍

（1）形态神彩。

（2）肉轮。

（3）血轮。

（4）气轮。

（5）风轮。

（6）水轮。

（五）闻诊

1.声息。

2.气味。

（六）切诊

1.眼部触诊。

2.肌肤胸腹。

3.按压俞穴。

4.脉象。

（七）辨证论治

1.四诊摘要。

2.辨证分析。

3.诊断。

（1）诊断依据。

（2）病名。

（3）证型。

4.治法。

5.方药。

6.其他疗法。

7.调护。

（八）辅助检查

1.体检。

2.特殊检查和化验。

（九）西医初步诊断或诊断

（十）签名

（十一）病程记录

（十二）手术记录

（十三）出院记录

病案书写

（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、工作单位、家庭住址（详细）、发病节气、住院日期、病史采集时间、病史陈述者、家属姓名及工作单位、电话号码等。

（二）视力：应先查远视力，后查近视力，先右眼后左眼。视力不到1.0时，检查其矫正视力（参阅“视力检查法”）。

（三）问诊

1.主诉：记录促使患者入院的主要症状和发病时间（时间短者应注明时、分），如“右眼视物不清三个月。”应用中医术语记录病人诉说的病情，不可用诊断名词代替症状。注意主诉与眼病之间的关系。

2.现病史：将症状按发生先后准确地记载其发病时间、发病诱因、发病缓急、病情经过等情况。曾在何处作过何种诊断和治疗，最好能问清其用过哪种药物和何种手术方法，并记录其治疗效果。接着，应详细记录患者现在具备的证候（包括主要症状和伴随症状）：可按“十问歌”逐一询问，如视觉情况、痒、痛、眵、泪、羞明、头部及全身感觉、饮食、睡眠、大小便等。对所患疾病常有的症状而本病没有时也应加以记录。

3.既往病史：询问过去曾患何种眼病及与眼病有关的全身病。因眼病常有反复发作，故应问过去的病证与现证有何不同与相同之处，用过何种药物和手术治疗，效果如何。配戴眼镜没有，有眼镜应问是远用、近用或两用，或为了矫正斜视与戴镜时间等。与眼病有关的其他病，按五官（龋齿、残根、乳蛾、鼻疔、鼻渊、耳脓、耳疔）、杂病、妇科病、传染病、性病等顺序逐一询问，以免遗漏。患者的营养状况、体质如何，是否经常患伤风感冒，是否接受过激素治疗。

4.个人史：出生地，曾到过何地，个人的嗜好（烟、酒、茶和常服的药品）、喜恶、性情（是否容易激动，在发病前有无变化），过去和现在的职业、工种与环境（是否与化学制剂、药品、毒物接触），居住条件，预防注射等。若已婚，应记录配偶及子女健康状况，有无冶游史。若为女患者，应询问经、带、胎、产史，及有无小产史。

5.家族史：询问父母、兄弟、姐妹及父亲与母亲的近亲的健康与疾病状况，尤其与现病史有关者应给予记录。父母是否近亲婚配，遇疑似先天性或遗传性疾病时，应询问家族中有无相似患者。家族中若有死亡者，应记录其去世的年龄和原因。未成年患者的家族史更须有详细记载。

（四）望诊

1.全身

（1）神色形态：神：神志是否清醒，精神如何，可用安静、爽朗、恍惚、呆钝、沉郁、烦躁、疲惫等词描述；色：指气色。面色是否正常，有无病色，如青、赤、黄、白、美，或鲜明、晦暗、枯涩等；形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸阔的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，有无肌肤甲错；注意有无脊柱偏斜、龟背、鸡胸、震颤、瘫痪、水肿以及头面部、四肢、行走坐卧等是否正常。

（2）头面四肢：具体描述头面、头发、耳、鼻、唇口、齿、咽喉、颈、胸、腹、背、皮肤、四肢关节、手足指（趾）甲等部位的情况。若无病征，此项可简略记载。小儿应检查并记录指纹。

（3）舌象：详细描述舌质神、色、形、态和舌苔的苔质与苔色。

2.目窍

（1）形态神彩：形：记录眼珠的存在和缺如，缺者注明系何种原因（先天性、手术性、外伤性），有无高突或凹陷；态：转动是否灵活，有无震颤及目翻上视、瞪目直视、侧目斜视，程度如何。神彩：记录目睛有无神彩，可用目光精彩、目珠精彩明润、神光充沛、目光晦暗无神、神光呆滞、漠然无神等词来描述。

（2）肉轮：胞睑形态：包括睑裂大小，对称否，启闭是否自如，有无上胞下垂、搐动、缺损、内翻、外翻；胞睑皮肤：色泽如何，有无红肿、浮肿、脓肿、疱疹、糜烂、滋水浸淫、痂块、痣、疣、肿块、疤痕；脸弦：有无红肿、溃疡、糜烂、结痂、肥水泡脓泡、鳞屑、分泌物；睫毛：排列是否整齐有无异色，有无倒入和脱落。睑内：颜色、光滑度，有无颗粒（包括颗粒的颜色、大小、质地、排列、分布范围）、溃疡（位置、大小）、疤痕（形状、分布）、异物、肿块（大小、位置）、分泌物（量、颜色、性质）。

（3）血轮：眦肉有无肿胀、色泽如何；两眦血络的多寡、粗细、颜色、侵及的轮位如何；分泌物（眼眵或脓液、粘液）的多少、颜色、性质；睛明穴处有无红肿。

（4）气轮：是否光滑润泽，颜色如何；白睛外膜有无浮肿或红赤（范围及程度，注意鉴别白睛红赤、抱轮红赤、白睛混赤）；赤脉的多寡、粗细、色泽、分布范围；有无颗粒或溃疡（部位、数量、形状、颜色、大小）、裂伤（大小、部位）、异物；有无白睛溢血（部位、范围、颜色）；白睛里层有无隆起、结节（大小、范围）、充血、肿瘤（局限性、弥漫性）、创伤（部位、形状、大小）。

（5）风轮：是否光彩明润。水膜：是否清晰，有无星点（多少、分布范围）、云翳或宿翼（部位、形状、范围、厚薄）、白膜或赤膜（方位、范围、厚薄），有无凸起或凹陷（部位、范围）；黄仁：色泽、纹理如何，展缩是否自如，有无粘连（前、后）、震颤、穿孔或离断（部位、大小），有无脓液蓄积（量、颜色）。另外，因为目内可望及的神水位于水膜后、黄仁前，其混浊不清则直接影响黑睛的色泽，故神水的混浊与否亦当记入风轮。

（6）水轮：是否黑莹净彻，有无散大、缩小、干缺、变形、变色等，是否展缩自如，睛珠有混浊时应记明颜色、混浊的形状、部位、范围等。

（五）闻诊

1.声息：语言、呼吸、咳嗽、呕吐、股声、嗳气、呃逆、咳喘、太息、呻吟等。

2.气味：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味，并了解大便、小便、经带等气味。

（六）切诊

1.眼部触诊：胞睑部若有肿核，注意其硬度、与皮肤是否粘连、表面光滑否、推之能否移动；睑眦部之红肿，应注意其软硬、喜按或拒按、有无波动感；按压睛明穴址，注意有无粘浊泪水或脓液自泪窍溢出；白睛之血丝或颗粒、隆起有无压痛，推之可移否；眼珠软硬如何，喜按或拒按。

2.肌肤胸腹：包括头额、四肢的温度、湿度、及皮肤的弹性，有无水肿压痕；颈项、耳周围、腋部、腹股沟有无臖核、瘰疬、瘿瘤、肿物；腹部软硬如何，喜按或拒按，有无积聚痞块。

3.按压俞穴：耳穴、体穴有无压痛点、敏感点（穴名或部位）。

4.脉象：详细记录脉象，左右寸、关、尺或浮、中、沉有差别时，必须记录清楚。

（七）辨证论治

1.四诊摘要：列出辨证之依据。将四诊所得资料（尤其是与诊断和辨证有密切关系者）进行系统、全面、扼要地归纳，为诊断和辨证提供依据。

2.辨证分析：根根四诊摘要的资料，通过详细地分析与综合（包括节令、五运六气等有关分析），辨清疾病的名称和证候类型、病因病机、部位（脏腑经络、气血律液）等，并分析可能发生的病情转归，为诊断、立法、治疗提供依据。

3.诊断：包括诊断依据、病名、证型。

4.治法：写具体治疗方法，如“疏风清热”、“清肝退翳”等。需配合针灸、按摩、薰洗、点眼等方法综合治疗或手术治疗者，均须写出。

5.方药：包括方名、药物和剂量，并注明煎服法。

6.其他治疗方法：包括针灸取穴、按摩方法、薰洗方法、点眼药物及用法等。

7.调护：提出护理要点。包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。

（八）辅助检査

1.体检：体温、呼吸、脉搏、血压、心、肺、脾、肾等检查。简要地记述阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

2.特殊检査和化验：包括眼科特殊检查、实验室检查、X光、心电图、脑电图、超声波、CT等检查结果。

（九）西医初步诊断或诊断：根据四诊及眼科特殊检查、其他辅助检查和化验结果，作出西医诊断。诊断暂时难以确立者，写初步诊断。

（十）签名病案记完后，医生应签全名以示负责，字迹要清晰以辨。

（十一）证治记录：住院病案写好之后，应及时作好证治记录。住院证治记录应另页填写，主要记录患者的病情变化和治疗措施。记录之内容要求如下：

1.现时病情的变化情况，对药物和其他疗法的反应，追补的化验和特殊检查结果，现有之症状、舌象、脉象（小儿指纹）等，作简练的记录。

2.对辨证及治则、治法加以论述。

3.方药及其他处理，详细列明。

4.上级医师的指示，会诊和查房讨论记录，交接班记录。

一般1〜2天记录一次；急性病每1〜2小时记录一次，或每天记录几次；慢性病每周也须记录1〜2次。每次记录都要签名。

（十二）手术记录：用特别的手术记录纸填写。记载患者手术的全部过程，应着重记载手术重点步骤，手术过程中的病情变化等。书写要简明扼要，重点突出。手术记录由手术者书写，应在手术后24小时内完成。要真实地描述手术经过，不得随意修改、挖补、剪贴、伪造。

（十三）出院记录：包括姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、入院时情况、入院时诊断、治疗经过、出院时情况、最后诊断和岀院医嘱。入院时诊断包括主要证候、重要的特殊检查结果和治疗经过。出院时情況包括病情主要变化、特殊检査以及诊断治疗等情况。