第一节四诊要点

妇科病的四诊要点，着重叙述经、带、胎、产、杂病等方面的诊察方法与技能。临证中必须掌握四诊合参，不可偏废，并且要详细了解全身症候，全面占有材料，从中抓住主要矛盾进行辨证论治。

一、问诊

问诊是了解妇科疾病的重要手段之一。只有详细询问，才能洞察病情，了解病因，把握疾病的发展与转归。

（一）问年龄

因年龄不同，生理上有差异，而表现之病理特点则各异。治疗也各有侧重。如青春期常因肾气未充，而多见月经病。治疗侧重于补肾，固肾。如逾十八岁（周岁）月经尚未初潮者，则为原发性闭经，应进一步了解其致病原因。给予正确治疗；中年妇女因于胎产，哺乳，操劳过度，数伤于血，阴血不足，阳气易耗，肝肾失养，常见月经不调、胎前产后诸病，诊断治疗侧重于肝肾；老年妇女，绝经期为肾气渐衰，脾胃虚乏，致阴阳失于调达，多导致月经紊乱，绝经期诸证，至于妇科肿瘤的发生，往往与年龄有关。因此，问年龄，在诊断妇科疾病中有一定的参考价值。

（二）问现病史

包括主诉发病原因，起病时间，病之缓急，自觉症状，疾病发展变化的过程，治疗经过，疗效如何及现症。

（三）问月经史

包括初潮年龄，月经周期，持经时间，及经量、经色、经质有无异常，以及经期，或经前经后有无兼证，如头痛、腰酸痛、乳房胀痛，或情绪异常等，以及以往月经情况，末次与前次月经的时间，并问现症如何等情况。

如经来先期，量多，色深红，质稠浓，舌红，脉数，多属热；若经行先期，量多，色淡，质稀，舌淡脉细缓，多属气虚；经行后期，量少，色淡、质稀，多属血虚、血寒；经行先后无定期，色紫黯，量或多或少、质挟小块、腹胀不舒、或兼腰膝痠软、多属肝郁或肾虚；经色紫红，量多或淋漓不断，质多挟块，伴小腹或少腹刺痛，拒按，块下痛减者，多属血瘀；持经时间七天以上为月经过多；不足两天，为月经过少；经前或经期小腹疼痛拒按者，多实；经后腰痠腹痛，按之痛减者，多虚；胀痛，胀甚于痛者，多气滞；痛甚于胀者，多血瘀；经行小腹冷痛喜按，得热痛减，多属虚寒。小腹冷痛拒按，得热痛减，多属实寒。

此外，育龄妇女，突然仃经，应注意是否娠妊。

（四）问带下

主要了解带下量之多寡，色的黄、白、赤、透明等变化，质的稀稠，清浊，气味的异常等等。若带下量明显增多，色白而清稀者，多属虚证，寒证。色黄或赤而粘稠者，是属热证，实证。带下量多，色白如涕如唾者，常由脾虚湿盛。量多且清稀似水，每因肾阴虚衰。带下色黄或白或赤，淋漓不断，外阴搔痒者，乃系肝经湿热下注。至于杂见五色，如脓如血者，应注意是否恶性肿瘤。此外对带下患者须注意询问外阴部有无痒、痛、坠、胀等情况。

（五）问婚产史

已婚妇女，应询问结婚年龄（含再婚年龄），爱人年龄及健康状况，结婚次数；孕产次数，分娩情况，有无堕胎、小产、难产、死胎、葡萄胎，及胎前、产后诸病，并询问婴儿及母乳哺养，乳汁情况以及避孕措施等。如婚后久不受孕，或屡孕屡堕者（滑胎），若男方身体健康，精液检查正常者，多属肾气虚弱，冲任不固。

（六）问妊娠及产后

妊娠需问月经停止日期，晨起有无恶心，浮肿，胎动及阴道流血，小腹疼痛及腰痠等情况；产后需问恶露的量、色、质及气味。并问有否发热、汗出、腹痛等情况。

（七）问前后二阴

如带多、外阴瘙痒或肿痛溃烂者，多属肝脾湿热；若阴痒少带，外阴变白，萎缩，或增生、角化等为外阴营养障碍，如妊娠期前后阴堕胀，腰痠痛，为肾气不足，易致流产。产后自觉阴道坠胀，或有物坠出阴道口外，多气虚等。

（八）问既往史

主要了解与现病史及妇科疾病关系密切的病情，及其治疗方法与效果。并问有无药物过敏史。以明确诊断，提高疗效。

（九）问家族史

了解家族有无遗传性、传染性疾病及肿瘤等病史。

（十）问个人史

包括职业，工作情况，生活习惯，嗜好及家庭情况。

二、望诊

望诊主要是观察患者之神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外，根据妇女之特点，尚须观察月经、带下和恶露的量、色、清浊的变化。

（一）望面色

面部色泽的变化，可以反映脏腑、气血的盛衰。前人有“望而知之，谓之神。”故望诊在妇科疾病的断诊中有很大的作用。若面色㿠白而体胖虚浮，多为气虚夹痰，可见于月经过多、月经先期、带下、不孕等症；面色萎黄，身体消瘦，爪甲色淡，多为营血欠充，化源不足，每见于月经后期、量少、闭经、不孕等疾；面色青为肝郁或气滞，多见月经先后无定期、痛经等症；面色青紫，多属瘀血停滞，常见于痛经、闭经、癥瘕等。面色晦暗，颊额部有黯黑斑，或兼目眶黯黑者，乃肾气虚衰之象，可见于闭经、崩漏、胎动不安、滑胎、不孕、带下等病；面色浮红，两颧赤者，为阴虚火旺之征，可见于阴虚血热之闭经、月经失调、绝经前后诸证等。

（二）望舌质、舌苔

望舌质对于诊察脏腑精气的盛衰，辨别病邪之寒、热、虚、实，判断疾病的预后及转归，具有重要意义。

1.舌质：舌质淡红，为虚、为寒，每见月经后期，经量过少、闭经、崩漏、不孕等；舌淡，体胖质嫩，或有齿痕者，多因气血两虚，脾阳虚损，临床可见月经先期、量多、崩漏日久、经前泄泻、经前浮肿、经闭不行、妊娠子肿等；舌质深红，为血热，多见月经先期、经量过多、崩漏、经行吐衄等；舌尖红赤者，乃心火偏旺，多见于月经过多等；舌色紫黯或有瘀点瘀斑，多属瘀血阻滞，多见于痛经、闭经、癥瘕等。

2.舌苔：舌苔之颜色，厚薄和润燥，是察知病变性质、邪气盛衰、津液损耗之有无的重要方法。但临床中舌质、舌苔应结合分析。一般舌苔薄者，邪较轻，舌苔厚者，邪较重；苔薄微黄为邪热尚轻，苔厚深黄，内热炽盛，临床均可见月经先期、量多、崩漏等证；黄厚而腻为湿热壅盛，临床可见带下色黄、阴痒阴肿等；苔白属寒，白润为寒湿，证见月经后期、量少、痛经、带多色白等；灰黑润滑，系阳虚夹寒，可见月经先期、淋漓不断、痛经、闭经、不孕症等。

（三）望形态

女子到了十四岁左右，逐渐发育成熟，胸廓、肩臂部及臀部丰满，乳房隆起，有腋毛与阴毛生长，表现出女性特有的体态，并有月经来潮，这标志着青春期开始。若年逾十八岁而身体矮小，肌肉削瘦，乳房平垣，为肾气未充；身体矮小虚胖，面如满月，皮肤粗糙者，多为脾肾气虚、痰湿内蕴，可见闭经、崩漏、带下，不孕等证。

在望形体盛衰的基础上，尚须根据病情需要、来观察局部变化。

1.皮肤：掌腕与手臂屈侧肌肤，滑润光泽，为津液气血充沛之征；枯燥干涩则系津血亏损之象。若皮肤粗糙而干，呈褐色鳞甲状者（肌肤甲错），为有瘀血。临床可见月经量少、闭经、不孕等。

2.毛发：毛发润泽，疏密适中，为肾气盛，阴血充足；若毛发脱落，阴毛稀疏，乃肾亏，精血不足，可见肾虚闭经、量少、产后大出血，血枯经闭，宫寒不孕等；若四股或外阴多毛，或呈男性分布，甚至唇口周围有须毛或乳房长毛者，多属肾虚痰湿之证，可见月经失调、或闭经等。

3.乳房：月经初潮后，乳房逐渐丰满，妊娠后乳房渐大，乳晕扩大而呈黯褐色。若孕数月乳房缩小，多为胎萎不长，或胎死腹中；产后乳汁少，无胀无痛，为血虚，若兼胀痛心烦，为肝郁；产后乳房红肿，胀硬，欣热，疼痛，乳汁稠浓或少，为蒸乳成痈；若未产乳汁自出，称乳泣，或因气虚，或因郁热，须结合临床辨证；若非妊娠产乳而乳房泌汁者，见月经闭止，多为脾肾亏损，肝气逆乱，肝木乘脾，胃气不固所致。但要结合西医检查，排除一些恶性疾患。

4.外阴：外阴丰满，阴毛润泽，为发育正常。若外阴肌肤发育枯稿，或苍白粗糙，系肾虚；外阴红肿热痛或溃烂成疡，为热积成痈；外阴红肿湿润而痒，属湿热下注，至于阴中有物突出，则为阴挺下脱之候。

（四）望月经

月经期望诊主要是看月经量之多少，色之深浅，质之稠稀及血块之有无、多少及大小。如量多者，多属血热或气虚；经量过少，多属血虚、肾虚，或寒凝血滞；经量时多时少，多属气郁；经色紫红或鲜红，多属血热；经色淡红，多属气虚、血虚；经色、紫暗，多属瘀滞；经质稠粘，多属瘀热；经质稀薄，多属虚寒；挟紫暗血块者，多属血瘀。

（五）望带下

带下量多则属病态，或因湿热较重，或由脾虚、肾虚，临证必当详辨。带下色白，多属脾虚、肾虚；带下色黄，多属湿热或湿毒；带下色赤或赤白相兼，多属血热或邪毒；带质清稀，多属，脾虚、肾虚；带质稠粘多属湿热蕴结。

（六）望恶露

恶露量多，色淡，质稀者，多为气虚；色鲜红或紫红，稠粘者，多属血热；色紫暗有块者，多为血瘀。

三、闻诊

闻诊包括听声音与闻气味两个方面。

（一）听声音

是听病人的语音、呼吸、嗳气、叹息、痰喘、咳嗽等声音，帮助判断病在何脏何腑，属虚属实。如语言低微，多属气虚，时欲叹息，多属肝郁不舒；声高气粗，多属实证或热证。

此外，妊娠20周后，可从孕妇腹壁听到胎儿的心音。并应注意胎心每分钟的次数，及心音之强弱、有无等。

（二）闻气味

闻气味，是了解月经、带下、恶露等臭气。气味臭秽者，多属有热；气味腥臭，多属寒湿；气味腐臭，恶臭难闻者，每多湿热蕴结成毒，邪毒壅盛，或瘀浊败脓等病变，并注意是否恶性肿溜。

四、切诊

切诊包括切脉、按肌肤、扪察腹部等三部分。

（一）切脉

妇人之脉，一般比男子较弱，略沉而柔。因妇科疾病寒、热、虚、实的辨证，其脉与内科相同，故本篇仅将经、带、胎、产的特有脉象，简要介绍如下：

1.月经脉：月经将至，或正值月经来潮期间，脉多滑利，月经病则六脉失去调匀。如月经先期、过多或经行吐衄，则脉见滑数或弦数；月经后期、过少或闭经，则脉见沉细或迟缓；出血过多气血双脱的脉象为芤脉，常见月经过多，崩漏及产后大出血的病人，应予重视。

2.带下脉：带多属湿热盛者，均见脉弦数或滑数；脉见滑缓者，白带粘稠如涕，多属脾虚湿困；尺脉沉迟微弱而细者系肾虚肾阳不足，证见带下色白清冷质稀；脉弦滑者，多见炎症、肿瘤。

3.妊娠脉：滑脉为早期妊娠的主要脉象。见于寸口，并见滑、数、动的脉象。既使体弱者，兼见六脉俱全，而尺脉按之不绝者，亦为妊娠脉。《素问·阴阳别论》说：“阴搏阳别，谓之有子。”又《素问·平人气象论》说“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”妊娠三月后，六脉多平和而滑利，按之不绝，尺脉尤甚；若妊娠脉现沉细而涩，或两尺弱甚，多属肾气虚衰，冲任不足，易至胎动不安、堕胎等。

4.将产脉：临产前，孕妇脉象可有一些变化。若见尺脉急似切绳转珠，或脉见浮数散乱，为临产离经脉，是将产之候。此外，孕妇双手中指两旁脉，从中节渐达于末端搏动应手者，也是临产之脉。《产孕集》说“尺脉转急，如切绳转珠者，欲产也。

5.产后脉：产后脉多虚缓平和，多因冲任气血虚损；若诊脉浮滑而数，多属阴血未复，虚阳上泛，或外感实邪；脉沉细涩弱，多属血脱虚损诸证。

（二）按肌肤

按肌腹可察肢体之温凉，润燥，肿胀之有无，以及程度。如手足不温，多因寒湿凝滞，或脾肾阳气不振；手足心热，多阴虚内热。头面四肢浮肿，按之凹陷不起者，属水盛肿胀；按之压痕不显，随手而起者，属气盛肿胀。

（三）扪腹部

扪腹可以了解腹壁的硬、软、寒凉或温热、疼痛，及包块之有无，病变之部位、大小等。设经行腹痛，按之腹软、痛减，属虚；按之痛甚者，系血瘀。扪小腹或少腹有块，按之坚硬推之不移，或按之痛甚者，每属血瘀癥积；按之结块不硬，推之可移，按之可散者，为气滞，痰凝。腹部扪之凉，多因阳气不足；扪之灼热而痛者，乃系热盛。

妊娠后，可以通过扪腹了解子宫大小与月份是否相符，胎位是否正常。如子宫大于孕月，皮肤光亮，扪之胀满者，可能是胎水肿满；若腹部明显小于正常，胎儿尚活者，亦多为胎萎不长；若胎心及胎动消失，应进一步检查是否胎死腹中。