闭经

发育正常的女子，一般在十四岁左右月经初潮，若超过十八岁月经仍未来潮，或自经周期建立后又中断三个月以上者，称为“闭经”，或“经闭”。前者称为原发性闭经，后者称继发性闭经，均为病理性闭经。妊娠期、哺乳期，以及室女肾气未实，生初潮后往往间断半年以上的停经，均为生理性闭经，不属疾病。如无其他不适，则不作闭经论治。此外，也可因生活环境的变迁，精神因素的影响，也可出现暂时性的闭经，倘无其他不适者，亦可暂不作治疗。至于因先天性生殖器官发育异常或后天器质性损伤而无月经者，非药物所能奏效，不属本节论述范围。

〔病因病机〕

闭经发生的原因是多方面的，诸如失血，多产房劳，忧愁思虚，劳逸失当，情志抑郁，感受外邪，等等均可导至经闭。其临床主要有虚实两种，但以虚证多见，实证中亦多挟虚。虚者多为阴血不足，甚至枯竭，血海空虚，无余可下。实者多为实邪阻隔，脉道不通，经血不得下行。虚者多因肝肾不足，气血虚弱，阴虚血燥而成闭经。闭经之病理特点主要是冲任和脏腑功能失调所致。

（一）肝肾不足

禀赋不足，肾气未充，或年幼多病，精气亏乏，肝血虚少，冲任失于充养，无以化为经血。或因多产、堕胎、房劳，或久病及肾，以致肾精亏损，肝血不足，精血匮乏，冲任亏损，胞宫无血可下，而成闭经。也有因肾阳素虚，阳气不达，阳虚生寒，而致经闭的。

（二）气血虚弱

脾胃素弱，或饮食劳倦，或忧思过度，损伤心脾，营血不足；或大病、久病，或吐血、下血，堕胎、小产等数脱于血，或哺乳过长过久，或虫积耗血，而致血海冲任空虚，无血可下，故成经闭。

（三）阴虚血燥

素体阴虚或失血伤阴，或大病热病，津血耗竭，久病耗血，或过食辛燥灼烁津血，以致血海燥涩干涸，故成经闭。若日久病深，精亏阴竭，血海涸竭，则可发展成虚劳闭经。

（四）气滞血瘀

情志所伤，肝气郁结，气结血滞，或因经产之时，血室正开，感受风冷寒邪，或内伤寒凉生冷，血为寒凝而瘀；或因热邪煎熬阴血成瘀。气滞则血瘀，血瘀必气滞，冲任瘀阻，胞脉闭塞，经水阻隔不行，以致经闭。

（五）痰湿阻滞

肥胖之人，多痰多湿，痰湿壅阻经隧。或湿困脾阳，脾阳失运，湿聚成痰，或阳气素虚，过食生冷，脾阳受损，不能运化水湿，湿浊流注下焦，阻滞冲任，壅塞胞宫发为闭经。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

临诊时应详问病史，首先排除生理性停经，如早孕和哺乳期等。同时应了解患者营养、发育状况，有无服用不适当的药物及不良的饮食习惯及全身性疾病等。在确诊为经闭后，当分清虚实。一般到初潮年龄尚未行经，或月经逐渐稀发而停闭并伴有其他虚象的，多属虚证。如以往月经正常，而突然停经又伴有其他症状的，多属实证。

（二）论治要点

闭经的治疗原则，是以“通”为主，又当根据病证，虚者补而通之，或补益肝肾，或调养气血；实者泻而通之，或活血化瘀，或理气行滞，或除邪调经。如肝肾不足者，则宜补肾养肝调经，方用归肾丸加鸡血藤、首乌，药如熟地、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞、杜仲、菟丝子等；若偏肾气虚者，方用景岳当归地黄饮，药如当归、熟地、杜仲、山药、牛膝、山萸、炙甘草等；偏肾阴虚，则于方中去当归加龟板胶、麦冬、丹皮、地骨皮以滋阴养血清热；若偏肾阳虚者，则宜上方加肉桂、巴戟、鹿角胶以温肾助阳。若气血虚弱者，宜补气养血调经，方用人参养荣汤，常用药如当归、熟地、白芍、人参、茯苓、甘草、白术、陈皮、五味子、远志、黄芪、肉桂、生姜、大枣；阴虚血燥者，宜养阴清热调经，方用加减一阴煎，药用生地、熟地、白芍、知母、麦冬、地骨皮、甘草，加黄精，丹参、枳壳。气滞血瘀者，宜理气活血，祛瘀通络，方用血府逐瘀汤，药用当归、生地、桃仁、红花、赤芍、川芎、甘草、枳壳、柴胡、牛膝、桔梗；痰湿阻滞者，宜豁痰除湿，调气活血通经，方用苍附导痰丸，药用茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、南星、枳壳、生姜、神曲合佛手散，药用当归、川芎。

闭经的临证治疗，切不可不分虚实，滥用攻破方药；亦不可一味峻补，反燥涩精血。至于因其他病而致经闭者，又当先治他病，病愈则经可调。

（三）常见证治忌

1.肝肾不足：

证候：月经初潮较迟。年逾十八周岁尚未行经；或由月经行后而渐至经闭，体质虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣目眩。乳房平坦，小腹冷感，带下少或清稀，舌淡红，苔少，脉沉弱或细涩。

治法：补肾养肝调经。

方例：归肾丸（《景岳全书》）加鸡血藤、首乌。

若出现潮热，五心烦热，甚至盗汗，骨蒸劳热等证，为肝肾阴虚生热所致。可参照阴虚血燥经闭处理。

2.气血虚弱：

证候：月经逐渐后延，量少，色淡质薄，继而停闭，数月不行。或头晕目眩，或心悸气短，神疲乏力，毛发不泽，羸瘦萎黄，唇舌眼脸淡白，脉沉缓或虚数，舌淡苔少或薄白。

治法：补气养血调经。

方例：人参养荣汤。（《和剂局方》）

3.阴虚血燥：

证候：经血渐少而致停闭，五心烦热，两颧潮红，潮热、盗汗，心悸失寐，或骨蒸劳热，皮肤干燥，或咳嗽唾血，甚则喘促不安。唇红口干，舌红苔少，脉细数。

治法：养阴清热调经。

方例：加减一阴煎（《景岳全书》）加黄精、丹参、枳壳。

4.气滞血瘀：

证候：月经数月不行，或欲行而不得下，少腹胀痛，按之益甚，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，或乳房胀痛，舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩。

治法：理气活血，祛瘀通经。

方例：血府逐瘀汤（《医林改错》）

5.痰湿阻滞：

证候：证见月经停闭，数月不潮，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，嗜卧多寐，或面足浮肿，或带下量多色白，粘稠，苔腻。脉滑，或兼濡缓。

治法：豁痰除湿，调气活血通经。

方例：苍附导痰丸（《叶天士女科诊治秘方》）合佛手散（《普济本事方》）。

（四）临证权变

临床上气滞血瘀证，若偏于气滞的兼见胸胁、少腹痛甚者可用血府逐瘀汤加莪术、青皮、木香；若偏于血瘀，少腹疼痛拒按者可以上方的加姜黄、三棱。若寒湿阻滞，瘀血凝塞，证见四肢不温，小腹冷痛，便溏，带多，苔白，脉沉紧者，治宜温经散寒，活血通经，可用温经汤（《妇人大全良方》）；若因实热滞涩而瘀者，证见小腹灼热疼痛、带下色黄、脉数、苔黄，宜佐以清热化瘀，可于血府逐瘀汤加黄柏、败酱草、丹皮；因实热伤阴而经闭者，参照阴虚血燥闭经处理。亦有闭经日久，用通、补、攻、破诸法，而用诸血药不效者，可用行气、降气之药，如柴胡，苏梗、桔梗、木香、乌药、枳壳、陈皮、香附、厚朴之类，可使经通，或者气血通法亦可。

闭经若见阴虚火旺，心火亢盛，而致经闭不行者，证见心烦失寐，大便秘结，小溲赤热，舌尖红、舌质绛、苔簿白或少苔，脉细数者，治当补血泻火通经，方用地黄煎，（《全生指迷》）药用生地、大黄，亦可选用三黄四物汤，（《医宗金鉴》）药用当归、赤芍、生地、川芎、大黄、黄芩、黄连。均为养血行血，泻火通经元法，用于血虚火旺之闭经最为适宜。但月经行后当服健脾养血，调益冲任之剂方能巩固疗效。

总之，闭经一证临床以虚者多见，实者亦多虚中挟实，纯属血瘀闭经较多少见。故治疗中，多以益气养血、调补肝肾，佐以行气活血之品。即便是实证在攻破之时亦当扶正。尤其往通之后一定要调补脾胃及肝肾。

另外，月经量少及后期每为闭经之前驱期，应根据辨证施治的原则及早治疗，不可忽视。

〔调护〕

（1）避免精神刺激，以免导致气血紊乱，以保证经血正常来潮。

（2）经期禁食生冷瓜果和寒凉药物，注意保暖，尤以下半身更为重要。

（3）对青春期闭经患者，需注意饮食营养以增强体质。劝导清除恐惧心理及思想顾虑，使心情开朗。

（4）对于气血虚弱的患者，平时应避免劳累，注意增加营养，可常吃红枣、桂圆汤、猪肝、菠菜、鸡汤等补气补血。肝肾不足的可食银耳、甲鱼、阿胶等。

（5）气滞血瘀的每天可饮适量红花酒（红花或月月红10~15克，用黄酒一斤浸泡五天后服）。

（6）痰湿内阻证，要加强活动，逐步增加体育锻炼。节制饮食，少食甜食及脂肪，以防继续增胖及助痰生湿。

〔应用例案〕

例一.马XX，女，24岁，已婚，1971年12月2日初诊。素性急躁，一年前与其爱人言语齟齬，争执动怒，致月经行而骤止，从此月事衍期，色深有块，经量逐月递减，终致经闭不行。于兹五月，腹痛如刺，不欲按揉，触似有块，小腹胀硬如墩，烦躁易怒，胁痛胫肿，大便干结，小便时黄，舌质黯红，苔薄腻根部腻黄，脉沉细弦。此瘀血内阻，气机失宜，病在血分，堪虑成臌，法宜气血两疏，重在化瘀。处方：

赤芍药 三棱 莪术 净苏木各9克 桃仁泥 刘寄奴 怀牛膝 全当归各12克 云茯苓 紫厚朴 香附米各9克 川苇片6克 女贞子12克 3剂，水煎服。

二诊（12月5日）：上方服后，矢气频转，府行不畅，小腹胀痛略松，胫肿依然，舌脉如前，血仍未至。此系瘀滞日久，上方虽药证不悖，但力有不逮，再依前法，加重攻破之。处方：

全当归 刘寄奴 怀牛膝 赤芍药各12克 紫丹参15克 五灵脂12克 生蒲黄、泽兰叶 草红花 川茜草 三棱 莪术 川大黄（另包，后下，便泄后去此味或减半服） 香附米各9克 瓦楞子24克3剂，水煎服。

三诊（12月20日）：药后大便畅行，胁腹胀痛续有缓解，月经来潮，惟量少色晦，夹有血块，脉沉弦关上小滞，舌质渐润，苔薄腻。此胞脉通而未畅，瘀血行而未消，拟养血调经法。处方：

全当归 女贞子 鸡血藤各12克 旱莲草9克 泽兰叶9克 紫丹参15克 生蒲黄 刘寄奴 净坤草 赤芍药各9克 醋柴胡6克 香附米9克 川大黄6克（另包，后下，便泄后去此味） 5剂，水煎服。

四诊（12月27日）：经血畅行，六天而止，腹痛已除，足肿尽消，二便趋常。嘱每日下午服七制香附丸半付，上午服通经甘露丸一付，连服20天。因其特意来津诊治，拟将返里，嘱其下月经前一周，服三诊方四剂。三月后再来复诊，经行如常矣。（《哈荔田妇科医案医话选》）

按：本例因经期郁怒，经行骤止，结而成瘀，胞脉被阻，渐致经闭不行。血脉瘀阻，不通则痛，故小腹胀硬刺痛，拒按有块；气因血滞，不得宣达，故烦躁易怒，两胁胀痛；气不行水，故足胫浮肿。初诊以三棱、莪术、赤芍、桃仁等活血行瘀，厚朴、香附、川芎等理气行滞，当归、女贞子养血调经，茯苓利水，唐容川认为：“气为水化，水行则气行而血亦行矣。”但因血瘀既久，药力不逮，故二诊制重其剂，并加瓦楞子、大黄之开破以广其效。《女科经纶》引叶以潜曰：“故滞者不宜过于宣通，通后又须养血益阴，以使津液流通。”故三诊于经转后，即以女贞子、旱莲草、当归、鸡血藤等滋补肝肾，养血益阴，俾去瘀而不伤血，殆即此意。

例二、苟XX，女，36岁，北京人已婚，病历号19454 初诊日期1960年2月13日。

初步诊断：经闭（寒湿交阻，气郁经闭）。

主诉：由去年元月份，月经至时未下，现已年余不来。以往常是二三月一行，一向颜色黯黑，量来常少，经行腹痛剧烈。平时腹冷腰痠，经期益甚，经常白带多质稀而粘，气味发腥，时常混有血丝或下粉水。惯有肠鸣，腹胁膨胀。

诊察所见：舌苔白腻，脉息沉细，弱弦。

病情分析：经闭年余。先是经行后期，常二三个月一次。“后期而至者，多阴胜而为寒”，色暗黑，量常少，经行腹痛剧，是其明征。平时腹冷腰痠，带盛质稀，气味腥臭，显是肾气不足，寒湿之邪，侵害奇经。或混血丝，或下粉水者，阴络伤也，脉见沉细弱弦，沉主气滞，细属血虚，血虚肝郁，多见弱弦。肝郁则气滞，木旺则脾衰，惯有肠鸣，腹胁膨胀。综合前后，衡之以理，此证当为阴盛血虚，寒湿交阻，气郁塞滞，经闭不行。

治疗方法：温寒化湿，通经理气。处方：

桑寄生18克 制香附9克 全当归15克 大川芎4.5克 生灵脂9克 生蒲黄9克 包 上官桂3克 小茴香9克 薏苡仁15克 吴茱萸3克 月季花15克 连服3剂。桂枝茯苓丸27克，每次4.5克随药吞。

2月16日二诊：药将服完，昨（15日）经水即下，色紫黯夹块，量少，腹冷腰痠，疼痛不明显，肠鸣已大差。以往经前腹痛殊甚，经行痛更剧烈，此次经前无痛，只在行后第一天夜间觉有腹痛，今早即已极轻，唯量仍不多。舌苔白腻，脉仍沉细弱弦。处方：

照前方再加鲜姜9克切同煎，连服3剂。

2月19日三诊：晋前方经量已较多，今已5天，现已少而将尽。少腹犹感冷，腰尚微痠。处方：

照前方吴茱萸再加1.5克，另加炮姜炭6克，连服3剂。（《老中医经验汇编》马龙伯妇科医案选）

按：此例素体肾气虚，寒从内生，肝气郁，滞碍血行，又因寒湿之邪，干于胞脉，相互搏结，则经脉不得通，月事闭而不行。此外肝旺脾衰，化源不足，亦重要原因之一，《诸病源候论》云“肠中鸣，则月事不来”，盖即指此。此证阴盛血虚，寒湿交阻，气郁滞塞，经闭不行之因，而治以温经化湿，通经理气之法，年余经闭，三药而通。

例三、张XX，女，37岁，门诊手册。初诊日期：1975年3月20日。闭经五个月。患者末次月经为1974年10月10日。次后月经未行，曾经治疗，未效。现症头晕，健忘，心慌，气短，出虚汗，睡眠不安，多梦，全身乏力，身痛，腿瘦易抽筋，阴道分泌物减少。

舌象：舌质暗淡。

脉象：沉细。

西医诊断：继发性闭经。

中医辨证：脾虚血亏，心气不足。

治法：健脾益气，养血安神。方药：

当归10克 白芍10克 川芎5克 熟地10克 桃仁10克 红花6克 益母草10克 党参15克 莲肉10克 山药12克 生芪30克 远志10克 牛膝10克 炒枣仁10克

治疗经过：3月24日上方服5剂后，精神体力显著好转，出汗减少。上方加桂圆肉12克，继服5剂。4月4日，出汗减少，阴道分泌物增多，月经仍未来潮。上方加附子10克，肉桂3克，继服5剂。4月21日，药后汗止，舌质暗淡，脉沉细，进一步辨证为肝肾不足，血虚经闭。拟以滋补肝肾，养血调经办法。方药：

当归10克 川芎5克 白芍10克 熟地12克 菟丝子10克 复盆子10克 枸杞子12克 五味子10克 车前子10克 党参10克 生芪30克 仙灵脾15克 牛膝10克

5月8日，服上方8剂后，月经仍未至。食纳增加，白带略多，易急躁，疲乏无力仍在。上方去复盆子、枸杞子、五味子、车前子、仙灵脾。加莲肉10克，桂圆肉12克，炒枣仁10克，山药12克，肉桂3克。

5月16日至5月18日，因腹泻大便有粘液，腹痛。曾服用理中散寒除湿之剂。5月18日腹泻止后，有时出汗，身倦，按5月8日方加减继服。曾加减使用过肉苁蓉、沙参、桂枝。7月20日，月经来潮，色黑、量少，头晕，恶心，心跳气短，少腹隐痛。兼见肝胃不和，佐以调理肝胃之剂，方药：

生黄芪45克 党参10克 茯苓10克 苍术10克 远志10克 桂圆肉10克 麦冬10克 藿香10克 砂仁6克

8月15日，仍按上方调理。8月21日月经来潮：量少，眠食均佳。仍有头晕，脉象沉缓。9月15日，方药：

当归12克 川芎6克 生黄芪45克 党参15克 白术12克 山药12克 炙甘草6克 远志10克 桂圆肉12克 五味子10克 桂枝10克 茯苓10克 柏子仁10克

10月15日，服上方5剂后，9月20日来潮，血量增多，伴有尿频，头晕。上方加菟丝子、复盆子。11月5日复诊时称：10月27日月经来潮，行经5天，血量恢复至闭经前正常量。嘱间断服药，继续观察。患者为闭经5个月时来诊（累计闭经时间为10个月），经治疗已正常行经4次，周期、经量均恢复正常。（《刘奉五妇科经验》）

按：本例属于脾肾不足，血虚经闭。所以除闭经外，见有头晕、健忘，均为血虚不能上荣之故。血虚不能养心，则神不守舍，故睡眠不实而多梦，心气不足故见心慌、气短、出虚汗。因为汗为心之液，心阳不能布于表，卫气不固则出虚汗。脾气不足，故见乏力、身痛、腿痠，血不养筋则腿痠易抽筋。所以用归脾汤为主方，健脾益气，安神养心，继而配合五子衍宗丸加强补肾，并用四物汤养血。最后以健脾补肾贯彻始终，重用生黄芪、当归补血以治其本。另外五味子敛心气，桂枝通心阳，桂圆肉、柏子仁养心血，远志交通心肾，疏通心脾之气机，补充脏腑气血之能。全程以调理气血、冲任之功能，使之经脉畅通，月经始能来潮。

例四、侯XX，女，29岁，门诊简易病例。初诊日期：1973年10月23日。

闭经半年余。近二年来月经稀发，经服中药和做人工周期月经方能来潮，血量少。末次月经为1973年4月20日，至今已半年未行。急躁易怒，胸闷，乳房胀痛，耳鸣，眠差多梦，胃脘堵闷，嗳气多，背部皮肤发痒，体重逐渐增加。

检查：妇科检查，子宫发育小，子宫内膜病理检查呈增殖期变化，激情素水平轻度低落。舌象：苔薄白。脉象：滑数。

西医诊断：继发性闭经。

中医辨证：阴虚胃燥，冲逆闭经。

治法：清胃化燥，降逆调冲。方药：

瓜篓24克 石斛12克 黄芩10克 马尾连10克 枳壳10克 半夏10克 瞿麦12克 车前子12克 牛膝12克 益母草12克

治疗经过：1973年11月5日，服药10剂后，月经于11月4日来潮，量少。仍感面部发热，急躁，上方加红花10克，赤白芍各10克继服。1974年1月28日复诊时称：服上方10余剂后，月经于1973年12月26日来潮，量中等，行经6天，有紫血块。经4个多月治疗，月经基本40多天来潮1次，量渐增多，体重也减趋于正常。（《刘奉五妇科经验》）

按：本例属阴虚胃燥，阴血不足，冲任精血无源引起的闭经。病人平素多见有肝胃热盛。热邪化燥，以致胃中燥热，灼耗津液。阳明经本为多气多血之经，下合冲任二脉，若阳明津液充实，则冲任精血满盈，月经能按时次下。若阳明燥热，津液枯竭，不能化生月经，轻者月经后错，稀发，甚者经闭。所以燥热伤津，阴血涸竭，月经不行是本例的特点。根据治病必求其本的原则，刘老医生采用滋阴清热，活血通经的法则进行治疗。使用他的验方瓜石汤为主方加减。清阳明之燥热以釜底抽薪，增液生津以养无本之源，投药则效。

〔简便验方〕

1.丹参六钱至一两

用法：水煎加红糖五钱，每日分两次，饭前服。本方宜常服。

2.益母草二两。

用法：水煎去渣，加红糖二两煎服，每日一次，可连服二、三次。

3.鸡血藤（干者用三至五钱）。

用法：配枣、糖或肉类共炖服，一白一次，五天为一疗程。

备注：又方①鸡血藤三至四两水煎服。②鸡血藤研末，每服三钱，温酒送下。

4.艾叶一两。

用法：水煎加红糖适量。

5.鲜紫背浮萍二两。

用法：洗净，先将水烧开，然后下药，煮二十分钟，加红糖少许，一日一次，七天为一疗程。

6.鲜红鸡冠花八钱 瘦猪肉二两

用法：水煎服。（以上均见《常见病验方研究参考资料》）

〔文献摘录〕

《诸病源候论》：“妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚受风冷。凤冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉，并手太阳少阴三经，致胞络内绝，血气不通，故也。”

《本草衍义》：“夫人之生以气血为本，人之病未有不先伤气血者，……思虑过当，多致劳损，……女则月经先闭。”

《景岳全书•妇人规》：“血枯之与血隔，本自不同。……凡妇女病损至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯。枯之为义，无血而然，故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以食欲减少，或以亡血失血，及一切无胀无痛，无阻无隔，而经有久不至者，既无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如养营；欲以通气，无如充之。但使雪消而春水自来，血盈则经脉自至。源泉混混，又孰有能阻之者奈何。今之为治者，不论有滞无滞，兼开导之药。其有甚者，则专以桃仁红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨乾汁者何异，为不知枯字之义耳，为害不小，无或蹈此弊也。”

《沈氏女科辑要笺正》：“血不足而月事不至。”

《万氏女科》：“……忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”