第一章 月经病证门

〔自学时数〕42学时

〔面授时数〕8学时

〔目的要求〕

1.了解月经病的范围和常见月经病。

2.熟悉各常见月经病的定义和调护。

3.掌握各常见月经病的病因病机及辨证论治。掌握各病的临床证候基本特征、辨证要领、论治原则，常见的证候、治疗，临床方剂的加减以及变法的应用。

概说：月经病是指月经的周期、经量、经色、经质等方面发生异常改变，或伴随月经周期出现的症状为特征的疾病。月经病是妇科最常见的疾患，月经的异常也往往是机体受病的反映，不仅影响妇女的健康，还可导致不孕。临床常见的有：以周期发生变化的，则有月经先期、月经后期、月经先后无定期及经期延长等；以经量发生变化的，则有月经过多、月经过少；其他如崩漏、闭经、绝经前后诸证等；若经行或经行前后伴有明显症状者，则有经行腹痛（痛经）、经行吐衄（逆经）、经行身痛、经行乳胀、经行泄泻、经行发热、经行头痛、经行眩晕、经行浮肿、经行风疹块、经行情志异常等。但这些疾病不一定单独出现，往往可以参差互见。如月经先期可兼见经量过多、经色深红、或有血块；月经后期，可兼见经量过少、或色淡红、质稀薄；经行腹痛，可兼见经色黯红或紫、有血块等。临证时，宜详审寒、热、虚、实辨证治疗，方不致误。

月经病的病因病机，主要是正气不足，复因外感六淫，内伤七情，饮食劳倦或先天肾气不足，多产房劳，使脏气受损，肾、肝、脾功能失常，气血失调，致冲任二脉损伤，发为月经病。

月经病的辨证主要是通过四诊来了解月经的期、量、色、质、气味的异常变化，以及伴随月经而岀现的其他症状，结合形、气、色、脉来辨别寒热虚实。临床上月经异常虽有期和量的不同变化，两者又常可并见，如月经先期常伴经量过多，月经后期常伴经量过少，也有先期量少或后期量多者。虚实寒热均可导致月经病。具体辨证，以辨周期来说：月经先期，多属热属实；后期多属虚属寒；周期不定，或先或后，多属肝气郁结。此其大概。但必察其形、色、脉、证，始可明确诊断。经行先期，固多属热，然而也有因气虚者，有因血瘀者。而热证中又有实热、虚热、郁热之别，须参照经量之多寡，经色之深淡，经质之稀稠以辨别之。一般情况下，经期提前，下血多，色深而浊为实热；下血少，色鲜而清，为虚热；若血量或多或少，色黯红有血块或血丝，脉弦数者，为肝经郁热。气虚者，量多色淡质薄，其证必兼神疲气短，脉虚弱、舌淡苔薄。若虚兼寒者，经色黯红，甚或色黑质薄。血瘀者，经色紫，色粘稠、有血块，腹痛拒按，脉沉涩，舌质黯或边尖有瘀点。故经行先期，病因不同，症状各异。经行后期，有血寒、血虚、气滞、血瘀等因。若后期量少色淡，畏寒喜热者，属血寒；若量少色淡质薄，兼见头晕心悸，舌淡苔薄等属血虚；如经血瘀留涩滞，腹痛拒按，则属血瘀；若色紫血行不畅，则属气滞。临诊宜详细辨察。经行先后不定，亦有虚实之分，总的不外肾虚、肝郁等。肾虚者，则量时多时少，色淡质薄，兼腰腿痠软，夜尿频数等。肝郁者，其量多少不一，色红间有血块，胸胁小腹作胀，脉弦。临床以虚证多见，宜注意鉴别，勿犯“虚虚实实”之戒。

辨血量亦是月经辨证的一个重要方面，但同为月经过多，又有血热、血瘀、气虚之分。血热者，其色必深红或紫，其气臭秽，或挟血块，舌红苔黄，脉弦数或洪数。血瘀者，经行量多，或持续难净，色紫黑有血块或伴小腹痛拒按，舌质紫黯，或有瘀点，脉细涩。气虚者，色淡质清稀，兼见怠惰思睡，少腹空坠，舌淡苔白，脉虚浮等证。月经量少，亦有虚有实。大抵形瘦经少，乃气血俱虚。形肥经少，属痰凝阻滞，但应依据脉证，以辨寒热。

辨血色亦是辨月经虚、实、寒、热的一方面。经以色红为正，凡经色深红浓稠，属实热；清薄鲜艳属虚热；紫黑深红为风热；紫黑带腐多湿热；紫黑成片成条者，多郁热；紫黑结块而腹痛者，多瘀血；色黑暗淡而晦，脉迟，乃大寒之证；色淡而少者，乃血气之虚；色淡而粘稠者，为有痰。

辨经质：经水一般不凝结，无血块，不稀不稠，无特殊臭气。如有改变，则为经质异常。但经质的变化，往往随经色而变。大抵经质稠粘如脂如膏者，为热；质清稀者，为虚。临证尙须参考形色脉证，辨而治之。

月经脉象：月经将至，或正值月经来潮，脉多滑。若见弦、洪、数者，多为血热。若脉细而数者，又为血热伤津，阴亏血少之候。若脉弦紧或沉弦，多为寒滞或肝气不调，血行不畅使然尺脉微涩，是肾虚，乃精血不足之兆。六脉沉细或沉迟，多属血虚或阳虚内寒之征。临证须脉证合参，因证施治。

另外尙须触按小腹等。小腹乃胞宫所居之处，冲任源于胞中，常以喜按、拒按、按之有形、无形以辨别虚实。诊乳胀，若肝失疏泄，则见经前两乳作胀，甚至不能触衣，为肝郁气滞。此外，地区、环境的改变，月经也会受到影响，临证时须结合分析。总之月经的辨证，不仅应注意局部症状和期、量、色、质的改变，而要着眼于整体，全身情况的变化。对经病的并发症如发热、身痛、腹泄、腹痛，往往因人而异，出现于经期前后，这些都与月经病的诊治有很大关系，也不可忽视，应结合局部与整体的变化进行辨证。

月经病的治疗，有先病而致月经不调者，当先治病，病去则经自调；有因经不调而后生诸病者，当先调经，经调则病自除。此为经病治疗的一般原则。但在具体运用时，还须结合四诊以辨脏腑、经络、气血之盛衰，而分清其寒、热、虚、实。调经之法，应遵循《内经》“谨守病机”及“察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨。调经的常用治法有调理气血、补肾、扶脾、疏肝等。调理气血，因女子以血为主，而月经之本，乃血也。经行屡耗其血，是以妇人血病者多。但气为血帅，血气相互资生、相互为用，故血病必累及气，气病必累及血，气血失调乃为导致月经病的主要机理之一。因此，治疗经病首在理气血。调理气血，应首先辨清在气在血。病在气者，当以理气为主，佐以养血活血；病在血者，则以治血为主，佐以补气行气。补肾以填补精血为主，并佐以助阳之品，即“滋水更当养火”之意，使肾中阴平阳秘，精血俱旺，则月经自调。扶脾在益血之源，以健脾升阳为主，不宜过用辛燥或甘润之品，以免耗伤脾阴或困阻脾阳。疏肝以条达肝气为主，意在调其疏泄之功，但不宜过用辛香燥烈之品，以免劫津伤阴，耗损肝血。但上述诸法，又常以补肾扶脾为要。如《景岳全书•妇人规》说：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。知斯二者，则尽善矣。”同时还要注意急则治其标，缓则治其本，以及适当照顾平时与经期不同时间与不同年龄等特点，全面考虑，灵活运用。例如以“痛经”为例，如经前或经期小腹胀痛，经行不畅，当以经前3〜5天，即服活血调经之剂，使经水畅行，则痛自止。又如“暴崩出血不止”，又当以止血为先。总宜随真证情而变。为了防止或减少月经病的发生，还要重视预防，尤其注意经行的调护。月经虽属妇女的生理现象，但在经期或经行前后，生理上产生一时性的特殊改变，情绪易于波动，对七情刺激尤为敏感，此时抗病力减弱，风、寒、暑、湿之邪乘虚侵袭，嗜食酸寒、辛热食物太过，亦可导致功能失调而发生经病。故经行时须注意适寒温、调情志、慎劳逸、禁房事。适寒温，主要是指饮食起居的寒温调节。行经时勿受寒饮冷，或冒雨涉水、游泳。或过服苦寒之剂，或辛热燥烈之物。经期还要情志舒畅，要劳逸得当，避免过度疲劳和剧烈运动。经期还要禁止房事。此外，还应保持外阴清洁。以上若能谨守，即可减少疾病的发生，达其预防之目的。