癥瘕

凡妇女下腹部有异常结块，并伴有疼痛胀满，甚或出血者，统称癥瘕。古代文献对其论述尚有区别：癥者，有形可征，质地坚硬，推之不移，痛处固定；瘕者，其形不定，推之可移，且时聚时散，痛无定所。《景岳全书•妇人规》曾谓：“盖癥者，征也。瘕者，假也。征者，成形而坚硬不移者是也，假者，无形而可聚可散者是也。”一般而言，癥属血病，瘕属气病。然气血相随，联系密切，且临床上每癥瘕并称，故而合并论述。

〔病因病机〕

本病的形成，主要与正气虚弱，脏腑失调，气血不和有关，常因行经期间或新产之后，伤于风冷；或七情郁结，气机不畅；或气滞血瘀；或痰湿不化，凝滞胞络所致。

（一）气滞

每多情志抑郁，肝气不舒；久之遂致气滞血瘀，血行不畅，滞于胞中结成癥瘕。

（二）血瘀

每于行经期间或新产之后，时值血室正开，风寒乘虚侵入胞宫；或因经期行房，精血相搏，与邪互结成瘀，积之日久则成癥瘕。

（三）痰湿

多由素体脾阳不足，脾失健运，以致水湿不化，聚湿成痰，痰滞胞络，与血气相结而成癥瘕。气滞、血瘀，痰湿三者，于临床每每交错夹杂，互为因果。有以气滞为主而兼见血瘀者，有以血瘀为主而兼见气滞者，又有气滞血瘀兼夹痰湿者。因此，在审证求因时，应注意三者的分合与主次关系。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病的特征是妇女下腹部的积块与局部疼痛，或影响经、带、胎、产，临床上可出现月经过多或过少、闭经、崩漏、带下、堕胎、小产、不孕等证。其辨证重在辨气病、血病、新病、久病。根据结块的固定与否、疼痛性质、质地以及全身情况进行辨证分析。

1.辨气血：如见结块固定不移，推之不动者，为血瘀不行”病在血分；结块推之可移，或上或下，或聚或散者为气机不畅，聚而成块，主病在气分。结块胀痛，时痛时止，痛无定处者，多属气病，气散则痛止，气聚则痛作；结块刺痛，常无休止且拒按者，多为血病，此血凝胞络，不通则痛。若结块不坚，按之柔软者，多属气病；结块坚硬牢实者，则多属血病

2.辨证状：除掌握以上要领之外，还必须结合患者的全身情况及病史进行全面分析。一般而言，气滞者多有情志不遂的病史可征；血瘀者，因脉络瘀滞，血运失常，故常见面色瘀暗，肌肤不润，月经失调，舌紫脉涩等；兼夹痰湿者，则在全身表现出一派痰湿内阻之象，如带下色白粘腻，量多，胸脘痞满，小便不多，舌苔白腻，脉濡滑，这类患者且多形体肥胖。

3.辨寒热虚实以及病之久暂，体之虚弱：若面色苍白，畏寒肢冷，痛处喜按喜暖，脉缓，苔薄白、质淡者为寒象；面色潮红，肌肤灼热，口干便秘，脉数，苔少或黄腻，质红或紫红者为热象；病久消瘦，面色不华或黧黑、神疲纳少，癥瘕块渐渐增大者为虚象；病属初起，一般情况无变化，但经检查盆腔有实块者为实证。

4.辨预后：对癥瘕的善恶预后必须做出准确的判断，以便及早防治，如癥瘕发展缓慢，按之柔软，活动者则多属善证，预后较好；若癥瘕伴有长期不规则阴道出血，或五色带下，且闻恶臭，或者形体渐趋消痩，面色灰暗者，则多属恶证，预后不良。

此外，还必须结合妇科检查，了解癥瘕的部位、犬小、必要时须作化验室检查，尽可能早期明确肿块的性质，以便及早治疗，取得良好的预后效果。

（二）论治要点

本病的治法，首先应分清气病、血病、脏腑及阴阳虚实，随证施治。若病在气分、治宜行气导滞为主，佐以活血散结。方用大七气汤，药用醋三棱、醋莪术、青皮、香附、藿香、益智仁、肉桂3克（后下）桔梗、川芎；病在血分，则以破瘀散结为主，佐以理气。方用桂枝茯苓丸，药用桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮，如正气未伤者，可加莪术、炮山甲等；痰湿者，宜理气化痰，破瘀消癥。方用开郁二陈汤，药用制半夏、陈皮、茯苓、青皮、香附、川芎、莪术、木香、槟榔、甘草、苍术、生姜。

新病邪实正盛者，宜攻宜破；久病邪实正虚者，或先攻后补。或先补后攻，或攻补兼施。切忌猛攻峻伐，以免损伤正气。无论血瘀、气滞、痰湿，虽均属实证，但在掌握行气破瘀的分寸时，必须遵循“衰其大半而止”的原则，绝不可毕其功于一役。

（三）常见证治

1.气滞：

证候：下腹胀满，积块不坚，时聚时散，或上或下，推之可移，痛无定处，苔薄润，脉沉弦。

治法：行气导滞，活血消癥。

方例：大七气汤（《济生方》）加川芎。

2.血瘀：

证候：下腹积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，肌肤不润，面色晦黯，月经不调或多或少，夹有瘀紫血块，舌边瘀紫，脉沉而涩。

治法：活血散结，破瘀消癥。

方例：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加莪术、当归尾、夏枯草、鳖甲、海藻。

3.痰湿：

证候：下腹包块时或作痛，素体肥胖，面色㿠白，按之柔软，带下色白粘腻，量多，胸脘痞闷，时有呕恶，筋惕肉瞤，小便不多，月经延期或闭。舌苔白腻，舌质暗紫，脉细濡沉滑。

治法：理气化痰，破瘀消癥。

方例：开郁二陈汤。（《万氏妇人科》）

若脾胃虚弱者可去槟榔，加党参、白术以健脾益气。

（四）临证权变

气滞瘕证若兼食积，证见胸脘痞满，吞酸泛恶，腹部胀硬疼痛，大便秘结，或溏泻不畅，舌苔厚腻，脉象弦涩。此则当以行气活血之中佐以消食导滞之品，用开郁正元散。（《济阴纲目》）药用白术、陈皮、青皮、香附、山查、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、元胡、神曲炒、炒麦芽、炙草。

血瘀癥瘕若为邪实正盛，肌肤甲错者，可选用大黄䗪虫丸（《金匮要略》），本方具有逐积消坚，袪瘀生新之效，其破瘀消癥之力较桂枝茯苓丸为强，惟邪实而正气不虚者方可选用，否则有虚虚之嫌，医者临证不可猛浪。

若为湿热癥瘕，证见带下量多，色黄白，质粘腻有臭气，或如脓样，少腹疼痛，胸闷烦躁，发热口渴，尿少色黄，舌苔黄腻，舌质红，脉弦大或滑数。治宜破瘀消癥佐以清热利湿，方用大黄牡丹皮汤，（《金匮要略》）药用大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁，加红藤、败酱草、桃仁、炙穿山甲等。

总之，癥瘕一证临床辨证虽可分为三种常见类型，但由于兼夹证的不同，临床变化很多，治疗也因随之而变化。

以下中药可供在治疗癥瘕中随证加减选用：

（1）扶正药：移山参、鲜石斛、北沙参、天冬、麦冬、生地、当归、黄芪、天花粉、鹿角胶、阿胶、附子、桂枝、仙灵脾、肉苁蓉等。

（2）活血化瘀药：丹参、丹皮、五灵脂、乳香、没药、王不留行、䗪虫、桃仁、水蛭、虻虫、山甲、鳖甲、三棱、莪术、地龙、鬼臼等。

（3）理气止痛药：香附、延胡索、八月扎、乌药、小茴香、望江南等。

（4）化痰软坚药：夏枯草、生牡蛎、象贝母、海藻、海带、山茨姑、元参等。

（5）行水药：干蟾皮、甘遂、葫芦瓢、车前子、苡仁、瞿麦、了哥王、黑白丑等。

（6）清热解毒药：紫草根、虎杖、土茯苓、白花蛇舌草、石见穿、龙葵、白石英、蛇毒、铁树叶、七叶一枝花、二面针、藤梨根、鱼腥草、紫地丁等。

〔调护〕

本病证与情志因素关系甚密，尤其是气滞型瘕证。因此，如何调畅情志，对帮助治疗与巩固疗效起关键作用。在治疗期间患者应避免接触各种不愉快的事情，帮助患者克服各种心理障碍，树立与疾病作斗争的信心。饮食应忌生冷。

〔应用例案〕

刘XX，年二十五岁，经血不行，结成癥瘕。

病因：处境不顺，心多抑郁，以致月信渐闭，结成癥瘕。

证候：癥瘕初起时，大如核桃，屡治不消，渐至闭经。后则癥瘕侵长，三年之后，大如覆盂，按之甚硬，渐至饮食减少，寒热往来，咳嗽吐痰，身体羸弱。以为无可医治，待时而已，后忽闻愚善治此证，求为诊视。其脉左右皆弦细无力，一息近六至。

诊断：此乃由经闭而积成癥瘕而侵成虚劳之证也。此宜先注意其虚劳，而以消癥瘕之药辅之。处方：

生淮山药30克 大甘枸杞30克 生淮地黄15克 玄参12克 沙参12克 生箭芪9克 天冬9克 三棱4.5克 莪术4.5克 生鸡内金（黄色的，捣）4.5克 共煎汤一大盅，温服。

方中用三棱，莪术非但以之消癥瘕也，诚以此证，廉于饮食，方中鸡内金故能消食，而三棱、莪术与黄芪并用，更有开胃健脾之功。脾胃健壮，不但善消饮食，兼能运化药力，使病速愈也。

复诊：将药连服六剂，寒热已愈，饮食加多，咳嗽吐痰亦大轻减，癥瘕虽未见消，然从前时或作疼，今则不复疼矣。其脉亦较前颇有起色，拟再治以半补虚劳半消癥瘕之方。处方：

生淮山药30竟克 大甘枸杞30克 生箭芪12克 沙参12克 天冬12克 生杭芍12克 三棱6克 莪术6克 桃仁（去皮）6克 生鸡内金（黄色的，捣）4.5克 共煎一大盅，温服。

三诊：将药连服六剂，咳嗽吐痰皆愈，身形已渐强壮，脉象又较前有力，至数复常。至此虚劳已愈，无庸再治。其癥瘕虽未见消，而较前颇软。拟再专用药消之。处方：

生箭芪18克 天花粉15克 生淮山药15克 三棱9克 莪术9克 怀牛膝9克 潞党参6克 知母9克 桃仁（去皮）6克 生鸡内金（黄色的，捣）6克 生水蛭（捣碎）6克 共煎汤一大盅，温服。

效果：将药连服十二剂，其瘀血忽然下降若干，紫黑成块，杂以脂膜，癥瘕全消。为其病积太久，恐未根除，俾日用山楂片两许，煮汤冲红蔗糖，当茶饮之，以善其后。（《医学衷中参西录•妇女科》）

按：本例病案为虚劳与癥瘕并见之证，癥瘕而兼夹虚劳时不可一味攻伐，故采用攻补兼施之法，待虚劳已愈则用专药消之而使病愈。可见在癥瘕一证的辨证过程中，尤须辨清虚实情况，不可以为癥瘕必属实证而忽略了虚实夹杂之证。治疗时或可先补后攻，或可先攻后补，或可攻补兼施，应视证情而定。

〔文献摘录〕

《景岳全书•妇人规》：“癥瘕之病，即积聚之别名。《内经》止有积聚疝瘕，并无癥字之名，此后世之所增设者.盖癥者，征也。瘕者，假也。征者，成形而坚硬不移者是也；假者，无形而可聚可散者是也。成形者，或由血结，谓之血癥，或由食结，谓之食癥。无形者，瘕在气分，气滞则聚而见形，气行则散而无迹。此癥疲之辨也。……，总之，非在气分，则在血分，.知斯二者，则癥瘕二字已尽之矣。”

瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”

《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之，如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止，盖恐过于攻伐，伤其气血也”