脏躁

凡妇人精神忧郁，情志烦乱，或哭笑无常，或无故悲泣，或烦躁易怒，或频作呵欠、心悸神疲者，称之为脏躁。《金匮要略》谓：“妇人脏躁，悲伤欲哭，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，为辨识、治疗本病开创了先河。本病多发生于中青年妇女，一般发病较急，病程较短，往往反复发作，每次发作时症状相似。

〔病因病机〕

多因忧愁思虑过度，损伤心脾，乃致精血化源不足，心神失养所致；或因情志不畅，肝气郁结，肝气失于调达，夹痰阻络，痰迷心窍；或因精神突受刺激，阴阳失调，浮火妄动，上扰心神所致。总之，本病起因虽多，但都涉及到心经，最终导致心阴不足，心神不安而发病。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

本病主要以精神情志活动的异常改变为辨证依据，常表现为精神忧郁，烦躁不宁，哭笑无常，呵欠频作等。根据不同的临床表现，又可分为心神失养，痰气阻滞以及阴虚阳亢等证型。

心神失养之脏躁，主要表现为神志恍惚，时时呵欠，心悸神疲等。

痰气阻滞之脏躁，主要表现为神情抑郁，气逆胸痞，恶心嘈杂，自觉咽中有物梗阻等。

阴虚阳亢之脏躁，主要表现为烦躁易怒，彻夜不眠，甚则狂怒毁物，便秘溲赤等。

此外，本病证尚须与其他病证鉴别。本病证与百合病均以精神情志改变为临床主证，但本病以哭笑无常，烦躁不宁为主，而百合病则以沉默寡言，抑郁少欢为主；本病又与经行情志异常相似，但后者发病与月经周期关系密切，一般不难区别。

（二）论治要点

根据本病的发病原理，治疗总以滋阴养液，安神宁志为原则，一般用药宜柔润而慎用刚燥之品，以免重伤其阴，须依据临床辨证的不同情况，分别论治。

证属心神失养者，治当滋养心阴以安神宁志，常用药如炙甘草、小麦、大枣、麦冬、生地、当归、酸枣仁、五味子、柏子仁、茯神等；证属痰气阻滞者，治疗虽应以疏肝解郁化痰之品，但用药不可太过，以免耗伤心阴，常用药如制半夏、陈皮、茯苓、香附、竹茹、郁金、苏叶、木香、佛手等；证属阴虚阳亢，浮火妄动者，则又当滋阴潜阳，泻火清心，常用药如知母、黄柏、生地，白芍、龙齿、远志、夏枯草等。

（三）常见证治

1.心神失养：

证候：神情恍惚，无端欲哭，频作欠伸，不能自主，心悸烦乱，睡眠不安，舌淡苔少，脉细而弱。

治法：养心安神

方例：甘麦大枣汤（《金匮要略》）加枣仁、柏子仁、生地、麦冬、黑芝麻、白芍。

2.痰气阻滞：

证候：神情抑郁，忧愁善悲，气逆胸痞，自觉咽中有物梗阻，吞之不下，吐之不出，苔白腻，脉弦滑。

治法：疏肝解郁，化痰宁心。

方例：四七汤（《和剂局方》）加香附、青皮、竹茹。

在此四七汤的基础上再加味青皮、香附以增加理气疏肝之力；加姜竹茹助其化痰，大枣是取甘以缓急之意。

3.阴虚阳亢：

证候：神情异常，烦躁易怒，彻夜不眠，甚则狂怒殴打，扯衣毁物，面红溲赤，便秘难解，舌红或绛，苔黄而薄，脉弦细而数。

治法：养阴潜阳，泻火清心。

方例：知柏地黄汤（《症因脉治》）合龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加白芍、龙齿、远志、菖蒲，减去山茱萸、淮山药、木通、归尾、黄芩、甘草。

（四）临证权变

证属心神失养者，如临床表现心气心阴明显不足者，可选用补心丹（《世医得效方》），其方中人参补益心气，二冬、生地、玄参滋养心阴，丹参、归身补益心血，五味子、酸枣仁养血敛阴，朱砂、柏子仁、茯苓宁心安神，桔梗宽胸利气，合而具有益气滋阴，宁心安神之效。如有失眠、坐卧不宁、烦躁较甚者可加龙骨、牡蛎，珍珠母，以增强安神镇静之效；证属痰气阻滞者，如临床表现伴有阴亏症状者，可选用竹茹汤。（《三因极一病证方》）能袪痰利气而不伤阴，痰多而热重者可去竹茹易鲜竹沥。一但痰气阻滞证候消除，则可视具体证情，或可转手以养心安神之法而善其后；证属阴虚阳亢，浮火妄动者，如大便燥结数日不解者，加大黄；心中懊𢙐不得眠者，加栀子、淡豉、夜交藤、五味子。近人有甘松配陈皮亦可治妇人脏躁。

若见阴阳失调，证见精神恍惚，神志不清，时悲时愁，忧愁疑虑，心烦失寐，轰热汗出，心悸神疲，苔薄，脉细弦。治则宜调和阴阳，清心安神，方用二仙汤合甘麦大枣汤，药用生地、当归、知母、黄柏、仙茅、仙灵脾、淮小麦、炙甘草、大枣、合欢皮、朱茯苓、远志、丹参。或用二仙汤合百合地黄汤加味、生地、知母、黄柏、仙茅、仙灵脾、当归、百合、朱茯苓、夜交藤、郁金、菖蒲。

〔调护〕

（1）加强精神护理，了解发病原因，针对病人具体情况加以安慰劝解，消除忧郁焦虑情绪，避免不良刺激，配合治疗。

（2）生活规律，起居有时，多参加文娱活动，使心情愉快。

（3）忌食辛辣刺激性食物。对于阴血亏虚者，注意饮食调养，平时常服清淡滋阴类食品如银耳、百合等。便秘者，清晨开水冲服蜂蜜二匙。

〔应用例案〕

贾XX，女，21岁，未婚，1973年10月25日初诊。一年前因与人争吵，愤懑不解，从此常感脘闷不舒，胸胁刺痛，头痛作晕，夜寐不实。近来头疼胁痛加重，并发作项强肢搐，视物不清，但移时自解。通夜不眠，呵欠频作，泛恶欲呕，或无端自笑，或烦躁欲泣，每在行经期间烦躁尤甚，以至到处乱跑。询之月经或迟或早，食欲时强时弱，小便频数，大便如常，舌见瘀斑，苔白略腻，按脉弦细，辨为气郁肝胆，痰瘀交阻，心肾不交，肝胃不和，治拟养心安神，平肝和胃，活血化瘀法。处方：

杭白芍12克 粉甘草4.5克 白蒺藜 蔓荆子各9克 清半夏12克 姜竹茹 香佩兰 片姜黄各9克 紫丹参18克 夜交藤 炒枣仁 广寄生各12克 远志肉9克 先服5剂，如无不良反映续服5剂。水煎服。

二诊：（11月4日）诸症均见好转，睡眠亦较安宁，二便正常食欲有加，惟仍烦躁：易于激动，治拟利肝胆，兼益心肾。处方：

杭白芍12克 秦当归 云茯苓 白蒺藜 淡竹茹各9克 醋柴胡3克薄荷梗4.5克 淮小麦2克 大枣6枚 嫩小草 粉甘草各6克 桑寄生12克 炒枣仁9克 首乌藤12克 5~10剂，煎服法同前。

三诊：（1974年1月10日）前方服后，月事来潮，经中烦躁诸症未见发作。嘱每日上午服加味逍遥丸一付，临睡服硃砂安神丸一付，连服20天。（《哈荔田妇科医案医话选》）

按：本例病机，素有郁怒不解，痰瘀交阻，心肾不交，肝阳亢盛，属本虚标实之证。初诊予养心安神，两和肝胃，豁痰化瘀之剂，方中枣仁、夜交藤、远志安心神；白芍、甘草酸甘化阴，协蒺藜以柔肝降逆；丹参、姜黄活血止痛，以通心气；清夏、竹茹清热化痰，以和胃气；又加寄生补肾涩精，上济心火，全方意在调和脏腑之有余不足，使五脏安和，情志即可复归正常。二诊以逍遥散合甘麦大枣汤加寄生等，功能益心脾，滋肝肾，然而益虚而不予大补，袪邪而不用攻逐，俾能脏腑调畅，归于安和，症状自然缓解。

〔简便验方〕

1.本病在发作时可配合针灸治疗，取穴以内关为主。医师两人分立于患者左右，两侧内关同时下针，强刺留针到三十分钟至一小时，效果甚好。（《中医妇科手册》浙江人民出版社1960.）

2.用红枣烧存性，米饮调下。（《中医治疗妇女病》湖北科技出版社1984.）

〔文献摘录〕

《金匮心典》：“血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，如有神灵，而实为虚病。……小麦为肝之谷，而善养心气，甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。

《医宗金鉴•订正金匮要略》：“脏，心脏也.心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也.故喜悲伤欲哭，是神不能主情也，象如神灵所凭，是心不能神明也，即今之失志癫狂病也。”