第二章 方剂的配伍组合*

〔自学时数〕1学时

〔面授时数〕

〔目的要求〕

1.熟悉方剂的组合原则。

2.掌握方剂药味、剂量增减及剂型变化的临床意义。

方剂是在单方专药治疗基础上的发展，经过了一个长期的由简到繁的临床实践过程，也是单药单方与辨证论治相结合的过程，直至汉末张仲景《伤寒论》问世才奠定了方剂学的理论基础。这无疑是中医发展史上的里程碑。

通过配伍把药物组合成方剂，可增强药物的综合协调作用，如桂枝配甘草有辛甘化阳功效；白芍配甘草有酸甘化阴作用，再加生姜、大枣就组合成桂枝汤，具有滋阴化阳、调和营卫功能，其效用远非单味药所能比拟，自然可以提高临床效果，所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”即是此意。在临床实践中根据辨证的结果，随证合药，全面兼顾，只有这样才能适合病情需要，扩大治疗范围，提高临床疗效。所以，将药物配伍组合成方，既能互相协调，又可相辅相成，既克服了用单味药的缺点，又体现了方剂组成的优越性，更符合临床辨证施治的需要。这样就大大推动了中医临床学的发展。现在从以下两方面加以叙述。

一、组合原则

方剂的组合，不是把药物进行简单的堆砌，也不是单纯将功能类似的药效相加，而是根据病机的需要，在辨证立法基础上，按照理论上的组合原则，选择适当的药物组合成方。这种组方原则称为君、臣、佐、使。《素问•至真要大论》说：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”。此说即是组方的基本原则。王啟玄说：“以主病者为君，佐君者为臣，应臣之用者为佐。”君、臣、佐、使的配方原则，说明了每个方剂中所用药物的主从关系，是在组合方剂时的一条主要准则，可使方中药物互相配合，发挥出较好的治疗作用。从古至今无论哪一个确有疗效的方剂，都必须是针对性强，组方严谨，药效集中，选药精当的。如治寒证所选的温阳主药即是君药，其它的温热药即为佐君之臣药，为了防热药之过甚而须少用寒药以监制之，使温热不至于出现副作用之药为佐药。此外五脏六腑，经络府腧各有所在，需加引导之药，使药直达病所即为使药。此外李东垣所说的“用药各定分量，为君者最多，为臣者次之，佐者又次之。药之与证所主同者则等分。”也可做为主要参考。

上述的组方原则是必须遵守的，但在每个方剂中不必强求君、臣、佐、使四者具备，有些君药或臣药本身就兼有佐药或使药的作用。在临床时还要根据辨证立法的需要，以及兼、挟证的需要而灵舌运用。

二、加减变化

组合方剂的目地在于临床应用，一到临床实际则病情变化多端，因人各不相同，就需要根据年龄、性别，病人的临床证侯，生活习惯等予以灵活化裁，加减运用。减不能将主要的君药减去，加也不能超过二味，否则就不能以用某古方为名。虽然有“师其法而不泥其方之法”之说，但也有不用其方就不是其法的说法。综合起来有以下三种加减变化。

（一）药味增减的变化

药味增减的变化，一般来讲，是指一个方剂的主药不变、所治的主证也不变的情况下，根据兼挟证的不同，增减其次要药味，以适应新的病情需要。例如桂枝汤主治发热、恶风、汗出、脉浮等症，若兼有喘咳者，则加厚朴、杏仁，名桂枝加厚朴杏子汤，兼以降逆平喘；若兼见脉促，胸满者，则减去芍药，名桂枝去芍药汤。亦有增减方中的药味，主药、主治随之改变，而且方名亦变更了的。例如当归四逆汤，即桂枝汤去生姜加当归、细辛、木通。君药变为当归，因而主治亦改变为治疗厥阴伤寒、手足厥寒、脉细欲绝之证。另外，方剂在主要药物配伍变化时，可以直接影响该方的主要作用，这叫药物配伍的变化，实际上亦是属于药味增减变化的范畴。以麻黄为例，配桂枝，组成麻黄汤，功能发汗解表，以治伤寒表实证；若去桂枝加石膏，组成麻杏石甘汤，功能解表清热、定喘，以治表邪未解、内热已炽之喘证；若配薏苡仁，组成麻杏苡甘汤，功能解表祛风湿，以治风湿在表、一身尽疼之证。可见主要药物配伍不同，其作用也就有了区别。

（二）剂量增减的变化

药量增减的变化，是指方中药物不变，只增减药量，可以改变方剂药力的大小或扩大其治疗范围。甚至可以改变方剂的主药和主治。例如四逆汤是用附子一枚，干姜加至90克。则成为通脉四逆汤，回阳救逆之力更大，并能通脉，而且扩大了治疗范围，用于少阴病阴盛格阳之证。又如小承气汤是由大黄、枳实、厚朴三味药组成。方中以大黄120克为主药，枳实三枚为辅药，厚朴120克为佐使药，功能荡热攻实，主治阳明腑实证，若改用厚朴240克为主药，枳实五枚为辅药，大黄120克为左使药，则方名厚朴三物汤，主治气滞腹部胀满便秘。这是增减药量而引起主药和主治都改变的例子。

（三）剂型更换的变化

剂型更换的变化，是指同一个方剂，由于剂型不同，在运用上也有区别。例如理中丸是用治脾胃虚寒证的方剂，如将理中丸改为汤剂内服，则作用快而力峻，适用于证情较重或急者。反之，如证情较轻或缓者，不能急于求效，则多以汤改丸，取丸剂，作用慢而力缓，且便于贮藏和携带。

从上述药味、药量和剂型三种变化方式可看出，方剂的运用，既有严谨的规矩绳尺，又有灵活的权宜变化，这就充分体现出方剂在理、法、方、药中的具体运用特点。只有掌握了这些特点，才能在临床实践中应用于繁纷复杂的病证。

复习思考题

1.方剂的组合原则是什么？

2.方剂加减变化对临床有什么意义？