大承气汤《伤寒论》

〔组成〕大黄四两，酒洗（12克） 厚朴八两，去皮，炙（24克）枳实五枚（15克） 芒硝三合（12克）

〔用法〕以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服）。

〔讲解〕本方源于《伤寒论》，本方证是实热积滞结于肠胃，灼伤津液，气机不畅，腑气不通，以阳明腑实为主证。在主证中，前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”是自觉胃脘闷塞压重感；“满”是指脘腹䐜胀感；“燥”是指肠中的粪便既燥且坚，肠燥津伤；“实”是由于津液被邪热消烁，形成实热积滞，是一种有形的热结。总之，此证病变部位在阳明（胃、肠），病因为热实（可由寒化热，或温热病传入中焦）与积滞壅结肠胃，热结则产生燥实，气滞则产生痞满，主证为传导失常之便秘，其证状虽异，病机则同，均是实热积滞内结肠胃所致。因此，治以峻下热结，釜底抽薪，急下存阴。方中大黄苦寒，荡涤胃肠，泻下通便为君药，辅以芒硝咸寒泻热，软坚润燥，二药相须为用，加强泻热通便作用。热实内结，气机闭塞，燥屎不下，故用厚朴、枳实为佐，消痞除满，通畅腑气，助硝黄推荡积滞，四药合用，共奏峻下热结之效。使塞者通，闭者畅，承顺胃气下行，故名曰“承气”汤。

本方为峻下之剂，使用时中病即止，且勿过用，过用耗伤正气；若气虚阴亏，或表证未解，或肠胃无热结，均不宜使用；孕妇禁用。

〔临床应用〕本方用于阳明腑实证。症见大便不通，矢气频转，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，不恶寒，反恶热，潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔焦黄起刺，或焦黄燥烈，脉沉实。

本方治热结旁流。其症下利清水，色纯青，腹部疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

本方治热厥、痉病或发狂之属于里热实证者。

若本方去芒硝，且三味同煎，厚朴量改为二两，枳实量改为三枚，名为小承气汤。治阳明腑实轻证。以痞、满、实为主，而燥证不明显，症见胸腹痞满，大便秘结，谵语，潮热，舌苔老黄，脉滑而疾，亦可治疗痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者，或治湿温里结，脘腹胀满疼痛，大便不爽或秘结，舌苔老黄者。

若本方去枳、朴加甘草、芒硝，名为调胃承气汤，本方大黄与甘草要同煎，后纳入芒硝，治阳明腑实证，以燥、实为主，而无痞满之证。症见大便不通，发热心烦谵语，舌苔黄燥，脉滑数。亦治肠胃燥热引起的发斑吐衄，口舌生疮，咽喉红肿，齿龈肿痛，大便干燥。

三承气汤均用大黄荡涤肠胃实热。大承气汤硝、黄后下，且加枳、朴行气，故泻下热结之力峻猛，主治痞、满、燥、实俱备阳明热结重证。小承气汤不用芒硝，且三味同煎，厚朴用量较大承气汤少四分之三，枳实亦少二枚，故泻下之功较轻，主治痞、满、实而不燥之阳明腑实轻证。调胃承气汤不用枳、朴，加入甘草，取其和中调胃，下不伤正，虽后纳入芒硝，且大黄与甘草同煎，故泻下热结之力，较与两方和缓，主治阳明热结，燥实在下而无痞满之证。

若本方加赤芍、桃仁、炒莱菔子，名曰复方大承气汤。其功用为通里攻下，行气活血。主治：阳明腑实证而气胀明显者。

〔文献摘录〕吴鞠通：“此苦辛通降，咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠蜛于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，……故得各承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满，大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故四大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不用也。”（《温病条辨》）