第一章中医内科的源流与发展

中医内科学作为中医学的一个重要组成部分，其历史已达数千年。在其学术发展中，历代医家都作出了应有的贡献。简要地回顾内科发展史，对于更好地学习和理解中医内科学术是有所禆益的。

第一节 内科学的发展史

据《周礼》记载，在周代已建立了医事制度，并有了医学分科。当时分为四科：食医、疾医、疡医、兽医。其分工为：食医主管王室的饮食卫生和营养，疾医主管万民四时疾病的医治，疡医主管肿疡、溃疡、金疡、折疡等外伤疾病的医治，兽医主管家畜的疾病治疗。由此可见，当时的医学分科只是依据疾病的位置而分为疾医与疡医。疾医的范围囊括了今天内、妇、儿科的内容，因此，疾医不能简单地等同于今天的内科。

《史记•扁鹊仓公列传》中“扁鹊名闻天下，过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。过雒阳，闻周人爱老人，即为耳目痺医。来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医。随俗为变。”此记载表明了扁鹊医术高超，集内、妇、儿各科技能于一身。同时，也说明时至战国中期，中医药学尚未独立建立内、妇、儿各学科。

《伤寒杂病论》总结了汉以前的医学成就，创立了中医辨证论治的理论体系。书中除了论述伤寒病证的六经辨证方法外，还论述了杂病、妇人病证的脏腑经络病机分证辨证方法。从中可以看出，在仲景时代，伤寒、杂病和妇人病证仍混杂在一起。而且，这种混杂情况，直至明清医家的著作中依然屡见不鲜。

唐代的医学分科为：体疗、疮肿、少小等科。其中体疗科相当于内科范畴，其内科的含义仍同于前代。“体疗”一词是指机体治疗，与现代的体疗含义不同。

自宋代以降，以至明清，均以“大方脉”来称谓内科。“内科”一词始见于明代医家薛己的《内科摘要》之书名。谢观一九二六年主持编纂的《中国医学大辞典》中收有“内科”一词，其义为"治内证之专门学”。所谓“内证”指内伤杂病。

清末民初，全国相继兴办了一批中医院校培养中医人才。如上海中医学校、华北国医学院等，这些学校都开设了内科学课程。

建国以后，大批的中医师陆续被吸收到各级医疗卫生机构中来，随后又建立了国家卫生部门管理的中医医院。至此，中医内科学巳成为一门独立的专业。

由于中医学的基本理论对各科临证都具有很强的指导作用，因此，熟练掌握中医学基本理论，就能对各科的病证进行诊治。所以，一位医家大多精于一科，而又通于各科。

第二节 病因病机学说的发展

一、病因学说的发展

关于病因的最早记裁，可见于《春秋左传•昭公元年》篇中，“天有六气，降生五味，发为五色，徵为五声。淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为菑。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾”。淫，过也，超过正常范围。从此记载中，可以看出古人已认识到：六气是自然界的六种正常气候，且按季节转换。只有当其气太过之际，方可成为致病因素，又因六气性质不同，所患病证亦不同。

《黄帝内经》对病因进行了系统地论述。它记载的病因有风雨、寒暑、燥湿、喜怒、惊恐、饮食、居处、房室、劳倦等。还论述了气候与发病的关系，提出了天人相应的整体观念。并明确地指出正气虚是人体发病的内在决定因素。疾病的发生与季节有密切的关系，四时各有易发的季节性病证。书中还阐发了五方之人因地理环境、饮食嗜好、气候条件、人的气质不同，五方又各自存在着区域性易发病证。总之，导致人体发病的原因，是多种多样的。

继《内经》以后，历代医家在病因学说的研究中，大致上可分为以三因学说为主的系统病因研究，或以每一病证为主的具体病因研究两类。

（一）三因学说的创立

三因学说最初见于《金匮要略》。该书提出了“千般疢难，不越三条”的三因鼎立的病因学说。此学说以客气邪风为主要病因，又以病邪入侵、传变途径为依据，分为内因、外因、不内外因三种类型。“凡经络受邪内入脏腑者，是其内因；以四肢、九窍、血脉相传为外皮肤所中者，为其外因；房事不节、金刃虫兽所致者，是其不内外因”。《金匮要略》中的三因学说所涉范围较为狭窄，且尚未从病因的性质上做出根本的分类。但它仍开创了病因学说的先河。

陈言继承了《金匮要略》的三因学说，并有所创新。他在《三因极一病证方论》中提出了著名的“三因论”。“凡治病，先须识因，不知其因，病源无目。其因有三：曰内、曰外、曰不内外。”“六淫者，寒、暑、燥、湿、风是。七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是。”“六淫天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”“所谓中伤寒暑风湿，瘟疫时气，皆外所因”。综上所述，陈氏把六淫、瘟疫时气列为外因，七情所伤为内因，饮食劳倦以及外伤虫毒等归为不内外因。其三因可单独致病，又可相兼为病，彼此之间并非完全割裂。同时，还指出由于人体禀赋强弱、气血盛衰的不同，故三因在致病过程中，往往产生瘀血、痰饮等物；瘀血、痰饮又可成为新的病因。

至此，中医学的三因学说业已创立，而且对以后的历代医家有着深远的影响。

（二）疾病具体病因的历代阐述

在内科病证具体病因的研究中，数十代医家经历了数千年的探索，方建立起内科病因学说，现仅举几个病证加以说明。

1.瘿病的发生主要与情志内伤及水土因索有关。明确指出：“瘿者由忧恚气结所生，亦由饮沙水，沙水随气入于脉，搏项下而成之”。又如认为寸白虫证的病因，是因吃了半生不熟的牛肉和生鱼。此种认识始于战国时期，成熟于隋唐时期。

2.中风的病因，唐宋以前多以“内虚邪中"立论。认为，当人体气血亏虚，脉络空虚，外卫不固时，外风侵中脉络而成中风。金元时期，刘完素提出了“心火暴盛”的观点，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪则以为“湿痰生热"所致。三家虽立论不同，但均偏重于内因，此是中风病因学说的一个重大转折。王履明确地将中风分为类中风和真中风两类，凡因火、因气、因湿所致为类中，如外风所致当属真中风。张景岳则认为中风“皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。

3.火热证的病因，刘完素提出了“六气皆从火化”和“五志过极皆为热甚”的火热论。从此，六淫为外在病因，六气为内在病因。

4.三邪病因理论认为，天地各有六气，人有六味，此六气、六味皆可为邪，致使人体上、中、下三部发生病变。故称为上、中、下三邪。

5.内伤脾胃的原因为饮食不节、劳倦、情志改变。由于脾胃为后天之本，且具运化水谷之职。脾胃内伤后，可导致他脏病变。所以，李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点。此种观点对于后世的影响是很大的。

6.内感阴证的病因是由于感受“霜露、山岚、雨湿、雾露之气”，或饮食冷物，误服凉药、口鼻吸入雾湿之气所致。

7.痰作为致病因素。由于情志忧郁，饮食厚味，外感无汗，滥用补剂，致使气血失常，“清化为浊”，结为老痰宿饮，而成为新的病因。

8.在探讨温疫病因中，吴又可认为：除了风、寒、暑、湿、燥、火六气为邪致病之外，天地间还存在着另一类致病因素，称为"杂气”。“大约病遍于一方，延门閤户，众人相同，皆时行之气，即杂气为病也”。

9.虚证的病因，绮石将其归纳为六，即先天之因、后天之因、痘疹及病后失理、外感、境遇、医药误治。

三因病因学说为中医病因学说的主体。病证具体病因的研究丰富了病因学说，而根据其性质又可分别归入三因学说中。因而，病证具体病因则为三因学说具体化的表现。内科学的病因多属内因、外因，且数种因素结合致病又为其特点。然而能否发病还取决于人体正气的虚实。故在临证中，不仅要看病因的存在，更应观察人体正气的状况，这才能较全面了解中医病因、发病学。

二、病机学说的发展

病机之说，出自《素问•至真要大论》。它是探讨疾病发生、发展的机变或机转的一门学说。

尽管疾病的发生和变化是极其错综复杂的，但其主要的决定因素，仍不外乎人体正气的强弱与致病因素两者之间的正邪斗争。

《素问》病机十九条，向为历代医家所重视。对此，历代医家都做了大量的研讨，提出了精辟的阐述，使之日臻完备。

（一）脏气变动病机阐发

“夫病生之类，其有四焉。一者始因气动而内有所成；二者不因气动而外有所成；三者始因气动而病生于内；四者不因气动而病生于外。”“气动”是指脏气的变乱。“内有所成”是指因脏气变乱而内结癥积聚、结核瘿瘤之类。“外有所成”是指痈肿疮疡等体表疾患。“病生于内”是指情志疾患、饮食劳损、留饮澼食之类病证。“病生于外”是指虫咬、跌仆所致的外伤疾患。王冰在病机理论方面的研究上，将各种疾病的病因病机概括为以上四类。这种将病因、病机结合在一起的分类法，有利于对内科病机的认识，如对于血虚的病机，一般多责诸心、肝、脾脏，而罕有言及肾脏，独王冰强调肾病对血虚的重要影响。他的学说对后世医家很有启迪。

（二）火热病证病机阐发

1.运用运气学说阐发火热病证的病机，刘完素认为：六气之中，火热之气与风、湿、燥、寒关系密切，往往相兼为病。他以“同化”、“兼化”的概念来具体阐述。同时他还认为：情志过亢也可导致火热病。

2.“诸火病自内作”，多指相火妄动而引起“煎熬真阴”的阴虚火旺的内火证。同时，气血郁滞，郁久亦可化热生火。故丹溪有“气有余便是火”的著名论点。

（三）脾胃内伤病机阐发

脾胃内伤的致病机理，是由于人体升降浮沉的气化活动发生障碍。升浮失常，便可影响正常的沉降，以致“清气不升，浊气不降，清浊相乱于胸中，使周身气血逆行而乱”。脾胃内伤，必然破坏脏腑的制约平衡。其中最受其累的是肺，同时还导致心火、肝木及肾水的各种病变。总之，脾胃虚弱，阳气不升是内伤病机的核心。

（四）运气制化病机阐发

“亢则害，承乃制”是“造化之枢纽。”亢为气之甚，承所以防其甚。亢害承制规律，在病机中有“亢而有制”和“亢而不能自制”两种情况。“亢而有制”为人体脏腑之间具有正常调节的生理情况。“亢而不能自制”是指人体脏腑之间丧失调节功能的病理状态。故用汤液、针石等法以助之，制其亢，除其害。王履将“亢则害，承乃制”，结合人体生理、病理及治疗进行解释，使运气制化理论得以运用于临证。

（五）脏腑气血病机阐发

1.升降失常：升降为生理活动的一种重要形式。若升降失常，则出现脏腑、气血逆乱，病证丛生。心火宜降，若心火上动则相火亦升，使阴精下流不能上承，而出现阴虚火旺之证。肺受火邪，其气炎上，有升无降，而致气滞、气逆、气上，甚而出现呕吐，噎膈等证。阳亢于上，阴虚于下，火载血行，错经妄行而为血证；阴亏于下，阳失依附，虚阳上升，则为虚脱暴绝之证。总之，升降失常多为脏腑、气血的病机表现。

2.元气虚损：内伤病证的病机多表现为脾、肾、胃虚损，而致先天、后天之本不足，致使元气虚损，从而形成虚损病证。

（六）五行相因病机阐发

以五行生克乘侮规律来表述人体病理关系的医籍历代均有。如赵献可根据"五行相因”之理，阐发五郁相因为病的病机。他认为，木郁引起诸郁最为普遍，而且肝胆相连，郁则胆木少阳之气不伸，“不上伸则下克脾土，而金水并病矣”。总之，郁证的病机关键在于肝胆。

内科病证的病机学说众多，然其内在的有机联系则是相同的。即病因作用人体后，致使脏腑功能失调、阴阳失于平衡、气血逆乱等病理变化，而这些变化又均可由人体气机升降出入失常的总概念所概括。

第三节 辨证论治体系的发展

《伤寒论》、《金匮要略》创立六经辨证、脏腑经络辨证方法，将理、法、方、药有机地结合在一起，形成了辨证论治体系，奠定了内科病证辨证论治原则的基础。宋元以后医家对其证治方药进行了广泛应用，不仅扩大了它的应用范围，更重要的是对其初步确立的辨证论治原则不断完善和发展。如金代张元素对脏腑病机辨证的发挥、清代叶天士提出的卫气营血辨证法则和吴鞠通的三焦辨证法则等都是仲景辨证论治理论的不同侧面的延伸与充实。故而前人谓：“夫仲景法之祖也，后人虽移易无穷，终莫能越其矩度”。

一、脏腑辨证论治阐发

（一）脏腑虚实寒热辨证论治

此法将五脏六腑分为“实热”和“虚寒”证；互为表里的脏腑又分为“俱实”、“俱虚”、，"俱实热”、“俱虚寒”诸证。如肝实热证，目痛胸满，气急塞，治以泻肝前胡汤。肝虚寒证，胁下痛，胀满气急，目昏浊，视物不清，治以槟榔汤。孙思邈的这种辨证方法的特点为病证罗列详细，治法方药具体。且论中的“肝虚寒"、"胆虚寒”、"肺虚寒”、"肾实热”等证治，此中有很多内容为后世医家所忽略。

（二）脏腑标本虚实寒热辨证论治

此法以脏腑生理特点为基础，根据脏腑本气及经络循行部位，结合寒热虚实进行辨证。并将脏腑病分为“本病”、“标病”，还有虚、实、寒、热“是动病”、“所生病”的区别。张元素的《藏府标本虚实寒热用药式》即是此法的核心。

二、八纲辨证论治阐发

八纲辨证中的阴阳为总纲，而表、里、寒、热、虚、实六纲，则是八纲中的主要内容。此六纲可以概括出病证的病变层次、病变性质。对此，张景岳称为“六变”，徐灵胎称为“六要”，强调此六者为“医中之关键”。八纲辨证论治的治疗大法，《医学心悟》中介绍最为详明。

三、气血辨证论治阐发

（一）气病辨证论治

气病多分为气虚、气郁、气逆三类。气虚又以脾肺两脏最为常见，治以补中益气汤。气郁又因情志所致，故多责于肝，治以疏肝理气。气逆又可分为胃失和降、肝气横逆、肾气上逆等类。气病的治则主要为补气；降气、调气；破气三法。

（二）血病辨证论治

血病多分为血虚、血瘀、血热三类。血虚治宜补血药中增以益气之品。血瘀证又分上、中、下三焦辨治。血热分为内伤和外感两途。内伤血热多见心火和肝火。其法有五，曰补、曰下、曰破、曰凉、曰温。

四、六气辨证论治阐发

六气，指风、寒、暑、湿、燥、火。该法把疾病视为六气变化在人体中的反映。同时，认为人体内生六气不仅反映诸脏腑的属性，同时也是脏腑病变的证候反映。由于各个脏腑的虚实表现各不相同，因而相同属性的症候，产生在不同脏腑中亦不相同，如热在心为实，在肾为虚。总之，该法强调了病因与脏腑之间的关系的病因辨证论治方法。

内科病证的辨证论治方法，是从症候分析出发，概括出病证的性质和部位，给予相应的治疗。

辨证论治体系的基础在于理、法、方、药的联合应用临证中。前人的各种方法繁多，却离不开此点。在常规应用时如此，在灵活运用时也应如此。所谓灵活运用，就是结合人、时、地等方面的因素的具体应用。因此，在学习和运用时，应加强理、法、方、药的综合应用能力的训练。

第四节 中医内科近代取得的成果

建国以来，在党的中医政策和各级政府的大力支持下，中医内科取得了很大的成果。所及病证相当广泛，尤其在一些危急、疑难病证的治疗效果上更为惊异。中医在临证中的优势已受到国外医学界的注目，并掀起了“中医热”。

一、中医内科急证辨治

中医在内科急证的辨治工作，主要在以下两个方面进行的。一是急证辨证论治规律和经验的总结；二是急救技术不断提高和急救药物的剂型的不断改进。运用中医辨证论治方法在高热、昏迷、痉厥、休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、急性弥漫性血管内凝血（DIC)等疾病的治疗中积累了丰富的经验。

（一）辨证降高热

中医在高热的治疗中，已出现了成批疗效颇佳的病例。尤其对重症高热的治疗也取得良好的疗效。其常用方法如下：

1.运用卫气营血辨证方法，或按风寒、风热、风毒辨证论治方法，分别辨治高热，其体温平均36小时降至正常。

2.应用中成药感冒冲剂治疗温病发热。

3.中药注射液治疗高热。其中有穿心莲、鸭跖草、鹿蹄草素、四季青、黄蒿素和复方地锦草肌肉注射液。尚有以清气解毒之品鱼腥草、败酱草、肿节风、虎杖等配制的静脉注射液。

有人分析比较了不同给药途径的中药退热疗效。认为：口服汤药，三日体温降至正常率为35%；肌肉注射，三日体温降至正常率为38.7%；静脉注射，三日体温降至正常率为67.8%。

（二）"三宝”醒昏迷

中医治疗昏迷素以“三宝”取效。然而“三宝”多用珍稀药物，难于广泛应用于临床。现已有以人工牛黄代替天然牛黄的牛麝散、清热解毒散用来抢救治疗肝性或高热昏迷。

又有以“醒脑静注射液"、“清开灵注射液”和用石菖蒲挥发油制成的注射液治疗脑炎等昏迷病人均获良效。

（三）中药止痉厥

对于痉厥的辨治，一般分为虚实，实证多宜用羚角钩藤汤，虚证又多宜大小定风珠、三甲复脉汤等加减。尚有使用抗热牛黄散、抱龙丸、牛黄抱龙丸、琥珀抱龙丸等药抗痉厥。还有用乌梅丸加减抗痉厥。

（四）清补相合抗休克

应用中医中药抗休克，使得休克急救的效果，有了迅速的提高。

以生脉散为主的抗休克疗法。其中有生脉散合黄连解毒汤、四逆汤合生脉散。有的单位将生脉散中的五味子减去，以人参、麦冬制成参冬针用于抗休克，尤具明显的对抗内毒素的作用。

还有使用参附注射液、复方闹羊花注射液、枳实注射液抗休克。以上的治疗方法对改善微循环状态，稳定血压均有良好的作用。其总有效率可达87%以上。

（五）益气温阳治心衰

对心力衰竭的辨治，益气温阳是心力衰竭治本的重要治法。其基础方剂，多取真武汤、四逆汤、参附汤。参、附为首选药物。同时，还常使用利水的方剂，如五苓散、胃苓汤、五皮饮等。通过利水，以减轻心脏负荷，有利于心衰的恢复。心衰的病人常有不同程度的血瘀情况。因此，常配以活血化瘀之品。

总之，益气、温阳、利水、化瘀诸法的结合使用，确可全面地改善心力衰竭的状况。

（六）通腑法治呼吸衰竭

如对急性呼吸窘迫综合征（ARDS)的中医辨证治疗，一般使用宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、小陷胸汤加枳实汤。一般认为：早期应用通腑法是防治本症的重要措施。

（七）活血通下疗肾衰

中医在治疗急性肾衰中，有以下方法：

1.通下排毒法：主要用生大黄粉或生大黄粉与芒硝粉配伍，或用番泻叶。通过泻下达到排毒作用。

2.解毒化瘀法：主要方剂是活血益肾汤。其方组成为：党参30克，黄芪30克，赤芍15克，川芎15克，桃仁9克，益母草30克，水蛭6克，三棱12克，仙茅15克，甘草3克。

3.“中麻”制剂东莨菪碱治疗急性肾衰。

（八）活血合诸法，治疗DIC

中医治疗该病常使用清瘟败毒饮合血府逐瘀汤加减、当归补血汤合血府逐瘀汤加减、独参汤或升压汤合血府逐瘀汤加减。

还有使用丹参注射液或红花泽兰注射液治疗本病的。

二、肿瘤的辨证论治

中医对肿瘤的辨治，主要有以下三种治则：

（一）扶正培本法

在此法中，辨证可分为阴虚、气虚、气阴两虚、阴阳两虚。分别采用养阴生津，益气健脾，益气养阴，益肾滋阴的扶正药物与抗癌中草药治疗。

（二）活血化瘀法

运用此法需在扶正的基础上方可使用。有的医院对400例原发性肝癌进行了回顾性总结，其一年生存率已达24.6%。

（三）清热解毒法

此法主要选用祛邪的清热解毒的中药，或与活血化瘀的中药结合使用，以使邪去正安，达到治疗的目的。

对于各种癌证的中医治疗，现已积有丰富的经验，并取得一定的疗效。其具体方法可参阅有关文献，兹不赘述。

三、中医辨证治硬皮病

中医治疗该病，多采用活血化瘀法和壮水涵木法。如活血壮阳方、丹参注射液、当归注射液、毛冬青注射液等。壮水涵木法可用牡蛎鱉甲汤加减。尚有益气养血、温经活血法。

四、甲状腺病的中医辨治

应用海藻昆布丸、瘿瘤丸、柳黄片、四海舒郁丸、消瘿散可有效地治疗单纯性甲状腺肿大。

甲状腺肿瘤，可应用理气化痰，活血化瘀，消瘿散结等法治疗。黄药子单味使用亦有效，但此药应用时，量大且时长，易发生药物中毒性肝损坏。

对于甲状腺机能亢进的治疗，中医的方法更为繁多，以上方药均可使用。

以上四种疾病的中医辨证论治，说明了中医内科的发展状况。从中可看到中医在诊治疾病中的优势和提高疾病治愈率的作用。

中医学已走过了两千多年的历程，其伟大成就已引起了国外医学界的注目。国外颇有见解的医学家，已充分肯定了“传统中医是一种内容最丰富，最有条理、最有效的一种医学科学”。其优势在于：一、中医是综合的、社会性的、具体的、机体有机论的医学体系。二、中医分科不分家，既重分析，更重综合。由于中医各科医生均以整体观念为指导，把各科的局部疾病看作为全身脏腑相互影响而发生的病变。三、中药大都是天然药物、无毒的多，有毒的少。且在药物配伍中积累了丰富的经验。中药在方剂中有严密的组方原则。药与药之间有主、辅、佐、使的相互关系，是一种有机的结合，有效地避免了用药的不合理性。四、医生与患者之间的关系密切，患者不仅可以得到有效的治疗，还可得到心灵上的安慰。以上为中医内科的优势。