吐血

吐血是指血不归经，自口吐出或呕出为主证的病证。临床所见，常夹有食物残渣，并伴有脘腹满闷或疼痛的症状。

〔病因病机〕

吐血属胃的病变。胃为水谷之海，多气多血之经，若外邪犯胃或胃本虚弱，均可使胃络损伤，亦可因他脏影响，伤及胃络而致吐血。其病因病机如下：

1.外邪侵袭，热伤营卫 感受温热之邪，或风寒化热入里，热伤营血，使气血沸腾，血随胃气上逆而吐血。

2.饮食所伤，热结于胃 由于平素嗜食辛辣炙煿之品，而致燥热蕴结于胃，胃火内炽，扰动血络而外溢，或因嗜食肥甘，饮酒过多，以致湿热郁结于胃，胃气失和。湿热久郁化火，灼伤胃络，血随胃气上逆而吐血。

3.情志内伤，肝火犯胃 郁怒伤肝，或情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血上行；或素有胃热，复因肝火扰动，气逆血奔而上行以致吐血。

4.劳倦久病，脾虚气弱 劳倦过度，损伤脾胃，或久病脾虚，脾气虚弱则不能统血，血液外溢，上逆而吐血。或脾胃虚，复因饮冷，以致寒郁中宫，脾胃虚寒，不能摄血，血上溢而致吐血。

此外若因气滞血瘀，或久病入络，瘀血内阻于胃，致血不循经，亦可发生吐血。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

吐血出之于胃，但往往由于他脏的影响，导致胃络受损，引起吐血。其致病之因，不外乎热盛伤营，火邪迫血，虚不摄血，胃络瘀滞等。此外有因外伤史而吐血的，应从外伤治疗。吐血一般属实者多，若吐血量多、或反复发作、日久不止，每易由实转虚。

1.辨虚实 吐血分别虚实，实证多属热与火，即胃热与肝火之分别：胃热盛者，烦躁不安，面赤口干，大便秘，小便赤，吐血如涌而势急：肝火犯胃者，胸满胁痛，急躁易怒，目赤口苦，火迫血从胃溢而吐血。虚证者、吐血日久不止，或时轻时重，症见四肢倦怠，全身乏力等表现。此外有由实证而转为虚证，亦有虚证不愈，更兼食滞、血瘀者，则为虚中挟实之证。

2.辨血色 吐血从吐出血的色加以辨别，就可以分清虚实、血热、血瘀等不同证治，如有火热的证候，热伤胃络，吐出血较为鲜红，血量多，如瘀血留积，吐血时轻时重，血色紫黯或瘀黑，如病久正虚，伴有虚寒证状的血色淡紫，前者属实，后者属虚。

吐血与咳血不同，咳血前常有喉痒，胸闷等证，其血必经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带血，血色鲜红，间夹泡沫，可资鉴别。

(二)论治要点

吐血一证，病情较急，尤其是出血多者，往往危及生命。所以治疗措施应分清实证与虚证，实证宜清热泻火、凉血止血，胃热盛者清泻胃火，肝火盛者，清泻肝火，虚证宜滋阴养血，补气摄血，虚实相挟杂者，当以补泻兼顾治之。

1.清热凉血 此法清泄胃热，凉血止血。胃热炽盛者，常用大黄一味煎汤或研末服，功能推陈致新，降火止血，又无留瘀之弊。亦可加用黄芩、黄连、茜草、侧柏、大小蓟等共有凉血止血之效。肝火犯胃者，加龙胆草、生地、黄芩、川楝子、旱莲草、丹皮、山枙、生赭石等，以清肝降逆。

2.滋阴凉血 如吐血因阴虚火旺，火盛迫血外溢，吐血较急，心烦不宁，口干唇燥等证，常用犀角粉（另冲）、生地、丹皮、白芍、茜根、黄芩、侧柏叶、藕节、三七粉等。此法常加牛膝以导热下行、加党参以益气，加阿胶以止血。

3.益气摄血 此法治疗心脾两虚，胃气受损以致气不摄血者。益气药常用党参、黄芪、白术、甘草，加用当归以生血，龙眼肉、酸枣仁、远志以补血养心，稍佐木香，使其补而不滞。若确属虚寒证者，可加炮姜炭以温阳止血，寒甚者加制附子以振脾阳，灶心土以止血。若吐血量多，出现面色青白，心慌气短，汗出肢冷、舌淡脉细者为气随血脱之危重证候，当急用独参汤益气固脱，或参附汤益气回阳固脱，加三七粉，阿胶以止血。

另外，吐血证初起多见热证，应用寒凉药物当中病即止，不可过用，免留瘀；久病失血者，多有瘀证，止血勿忘化瘀；因寒而吐血者，补气或助阳宜仔细斟酌，以免过用温阳，更加迫血妄行。

(三)常见证治

(1)胃热壅盛：

证候：胃脘胀满，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清胃泻火，化瘀止血。

方例：泻心汤合十灰散加减。

(2)肝火犯胃：

证候：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

治法：泻肝清胃，凉血止血。

方例：龙胆泻肝汤加减。

(3)气不摄血：

证候：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

治法：健脾益气，摄血。

方例：归脾汤加减。

(四)临证权变

古人治疗吐血有三诀：宜行血，不宜止血；宜补肝不宜伐肝；宜降气不宜降火。因为行血能使血循经行，不致积瘀，故宜行血；伐肝则损伤肝体，肝体伤而血不藏，故宜补肝；气有余便是火，气降则火降，故降气则火降。

此外治疗吐血，可分四个阶段，即止血、消瘀、宁血、补虚。急则先治标止血，以防气随血脱；继而祛其离经未出之血，以防积瘀；再则安定气血，以防复发；然后用补血以固其本。

关于用化瘀之药，若有积瘀而不化，则血不循经，势必出血不止。化瘀当理气为先，气行则血行；但用化瘀之法，必须详审病机，不可过之。

吐血用辛温药物，当脾虚不能统血时，用归脾汤、补中益气汤等，均有益气摄血之效，在因失血而致虚寒者，方中每加辛温之药以振奋阳气，如黄土汤之附子，理冲汤之炮姜等，确属虚寒者可用，必须明辨病机.

〔调护〕

有吐血史者，平时忌酒忌烟，以及辛辣有刺激性的食物。当吐血发生时，应使病人情绪安定，卧床休息。大吐血时宜禁食。血止后给予流质或半流质饮食，应少吃多餐，以防伤络出血。饮食不宜过热，以免血热妄行，吐血不止。

〔应用例案〕

例一、郑××,男，32岁，干部。1980年9月5日初诊。胃脘时发疼痛已三年，偶有泛酸，曾钡透发现胃小弯及十二指肠球部复合溃疡。平日好酒，中午又食油饼两块，食后心下有灼热感。午后三时作呕，先吐食物残渣，后为鲜血，约100毫升，家人急与童便一碗，百草霜约20克，又延医注射止血剂，但仍未能止血，二小时内又连吐两次，共约500毫升。诊时，患者面色潮红，尚能自诉。已二日未下大便。测体温37.6°C，舌尖边红绛，中黄苔甚厚，脉滑数，右手尤甚。此为素体阳盛，因嗜酒及食炙煿之品，以致胃火鸱张，迫血妄行，急予清胃泻火止血。处方：酒炒大黄 生大黄各8克 炒黄芩10克 甘草6克 十灰散30克。

头二煎各送服十灰散15克，二小时内服完遂觉心下灼热减退，血未再吐，惟感脐部作痛。家人以其病情稍安，未送医院。翌日二诊，以大便未通，脐部作痛，再以前方加枳壳8克，木香6克，麻仁15克，续进。当晚下大便较多，末尾畅通，仍为黑色，腹痛渐除絳舌亦褪淡，脉转缓和。遂转以四君子汤加黄芩、白芍、木香、侧柏凋理。9日大便潜血转阴。仍服上方剂，后遂无恙。（孔庆洛：溃疡病吐血治验及粗浅体会，《江西中医药》，1983,〈4〉：37，）

按：本例素体阳热，再加嗜食酒及炙煿之品，蓄积既深，遂致胃火鸱张，迫血逆行于上。此时泻火降逆实为急务。《金匮要略》大黄甘草汤原治食已即吐，作者用以治疗本证，一以寒凉折其炎上之火，二以大黄有止血祛瘀之功,再配以黄芩、十灰散，故能迅速止血。

例二、林××,女，48岁，社员，1976年11月3日午夜出诊。

患者多年心窝部嘈杂、钝痛、吐酸史。每入冬季，手足不温，冷涎特多。钡透显示十二指肠球部溃疡。今晨起早餐（稀饭）时，突感一阵寒噤欲呕，随即吐出暗黑色血块及血液、胃容物约一中碗，并晕倒地上。测体温36°C(中略），舌淡胖苔薄而润，脉虚缓近迟。处方：

制附片炭6克 炮姜炭8克 当归10克 炙草5克 棕毛炭10克

以水一碗，浓煎至半碗，缓缓服下，20分钟后又进煎。二时许，手足转温，额有微汗，频频矢气，自诉心下较舒，遂安静入睡。四日仍以前方续进一剂。五日病家来院换方，据云一日夜均未再吐血，心下堵塞及嘈杂大减，但仍头晕神疲气短，懒言，三餐已能进食米汤一小碗。中阳既复，阳络得补，因去附子，减炮姜炭至5克，加炙黄芪20克，田七3克，大枣五枚，藉以益气化瘀，嘱服三剂再议。但病人尽剂后，因能起床进食，未再服药，（下略）。（孔庆洛：溃疡病呕血吐血治验及粗浅体会，《江西中医药》，1983〈4〉：36)

按：本例为寒凝于内，胃失温煦，阳络受损，故血溢于外，因以辛热温阳散寒，阳气复苏则胃络得补，血循常道。但用辛热之药，必须证脉合参，血止则减。

例三、董元宰少妾吐血蒸嗽，先用清火，继用补中俱不效。诊脉之两尺沉实，曰少腹按之必痛，询之果然。此弩蓄血，经年不行，乃为蒸热，热甚而吐血，阴伤之甚也。乃与四物汤加郁金桃仁穿山甲，大黄少许。下黑血升余，少腹痛仍在，更以前药加大黄三钱，煎服又下黑血块，及如桃胶蚬肉者三四升，腹痛乃止。虚倦异常，与独参汤饮之。三日而血减六七，服十全大补汤，百余日而痊。（《续名医类案•吐血》）

按：吐血蒸嗽多见于阴虚，而亦可因蓄血在内引起，血蓄下焦则少腹按之必痛。故以四物汤加郁金、桃仁、穿山甲、大黄补血活血，攻下蓄血。但该患病久体虚，下后亦出现脾虚，后以独参汤、十金大补汤善后。

例四、冯思才内年五旬，偶因外事忤意，怒火激血上越，日吐数盆，脉洪缓，投以逍遥散去术加黄连山栀丹皮，四剂而愈。(《续名医类案•吐血》）

按：此例吐血为肝火所致。治以逍遥散加减，加黄连，山栀、丹皮泻火凉血，去白术恐其补气助火。

〔简便验方〕

1.血余炭。每次服3〜9克，用鲜莲藕汁20〜40亳升混和后口服，日服3次。

资料来源：《新中医》1972.5.

2.鸡冠花30克，红糖15克。水煎服。

资料来源：《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.

3.童便。加矫味剂后，1日2次，每次100亳升。

资料来源：《四川中草药通讯》1972.2.

4.鲜大蓟500克。

捣烂，用白布包好，榨取药汁（如无鲜者，可用干者30克，研成细末代）。加白糖适量，冷开水送服。轻者一剂，重者数剂。孕妇忌用。

资料来源：《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3.

〔文献摘录〕

《素问•至真要大论》：“太阳司天：寒淫所胜，……血变于中，……民病厥心痛，呕血，血泄，鼽衄。”

《先醒斋医学广笔记•吐血》：吐血三要法，宜行血不宜止血，血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣；宜补肝不宜伐肝，经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血，吐血者肝失其职也，养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣；宜降气不宜降火，气有余便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行无溢出上窍之患矣，降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不统血，血愈不能归经矣。”

《血证论•吐血》：“凡人吐痰吐食，皆胃之咎，血虽非胃所主，然同是吐证，安得不责之于胃！况血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者也，……阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣。”