第二章 辨识内科病证规律的方法

辨证论治是中医学辨识病证规律和防治病证的唯一方法。辨证与论治是中医诊疗疾病中两个相互联系的阶段。辨证，就是运用中医学基本理论，对四诊所收集的资料，进行分析综合的思辨，完成对机体在疾病发展过程中某一阶段的病位、病因、病机、病性以及邪正关系等状况的综合判断的过程。论治，是在辨证的基础上，针对证的性质，确定相应的治疗法则，选择处方，完成处方中药物相互有机配合,达到治疗病证目的的过程。辨证为论治的基础，论治的结果是对辨证的验证，二者之间的关系，就是如此。

症，是病变显露于体表、病家异常感觉以及医家诊察所见的综合征象。

证，是疾病所处一定阶段的病因、病机、病位、病性、病势的病理概括。

病，是在一定的发病原因的作用下，正常健康状态遭到破坏，机体与周围环境及机体内部各系统之间的相互关系发生混乱，出现了机能或形态方面的异常变化，反映出一定的病理演变过程。

由于证可以概括出疾病某一阶段的病因、病机、病位以及正邪之间相互斗争的状况，为论治提供可靠的依据。所以，中医在诊治中十分重视对证的辨识。

综上所述，辨证是认识内科病证规律的方法。对辨证的具体方法，历代医家均有论著。在辨证中需解决主证、病因、病位、病机、病势等方面的判断。为此，在这一章中，介绍一些如何提炼主证、审证求因等常用的方法。

第一节 中医基本理论是认识病证的基础

中医基本理论包括阴阳五行学说、脏象学说、经络学说、病因病机学说、诊法、辨证、治则与治法以及中药学、方剂学等知识。这些知识是中医认识人体生理、病理以及确定治疗方法的理论基础。

阴阳五行学说是中医学认识和阐述人体生命活动以及疾病发生、传变的理论和说理工具。中医认为：疾病的发生、传变均是体内阴阳动态平衡的失调。它涉及到脏象、经络、病因病机、诊法、辨证、治则、中药功能的归纳、方剂的配伍原则诸方面。因此，需要学习和掌握阴阳五行学说。

脏象、经络学说是研究人体生命活动和疾病发生、传变的病变位置的基础。脏象、经络的生理功能是辨识、治疗疾病的根据，这就是“知常达变”的含义。尤其是脏与脏、脏与腑、腑与腑之间的关系，气的升降出入，血的运行通畅等因素都是观察预测疾病变化的依据。如《景岳全书》“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然。然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必须治气，治肾者必须治肺”。从中可以看出，脏与脏之间的关系，对认识疾病、治疗疾病是十分重要的。

病因病机学说，在认识疾病中十分重要。寻找到病因，方能对因辨证，达到治疗的目的。掌握病机，方能审机论治，控制病势。病因多以六淫、七情的致病性质和特点去论述。病机多从阴阳失调、升降失常、正邪相争等角度描述病证的变化。

诊法主要包括望、闻、问、切四种诊察方法。它是收集临证资料，获得病情信息的手段，为运用中医基本理论进行分析综合，做出病证性质的判断奠定基础。因此，对“四诊”方法掌握的是否正确与准确，关系到辨证论治的正确与否。在运用诊法时，应注意“四诊合参”。因为四诊能从不同角度了解病情，且四诊之间不能相互取代。所以，只有“四诊合参”才能全面系统地了解病情，揭示出证候之间的内在联系，作出正确的判断。

辨证包括八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等辨证方法。在临证中，可单独选用，亦可联合使用。八纲辨证又是其他辨证方法的基础，它对于辨识病证的表里、寒热、虚实的性质具有重大的意义。脏腑、经络、气血津液辨证方法常用于内伤杂病之中，它可以揭示出病位、病机、病势等。六经、三焦、卫气营血辨证多应用于外感病证，但也可指导内伤杂病的辨识，而且对于病证的传变过程的动态观察有一定意义。因此，全面了解各种辨证方法，对于提高辨证能力是有益的。

治则是在辨证基础上，确立的治疗原则。治法则为具体治疗方法。治则主要为治病求本，扶正祛邪，调整阴阳，因人、因时、因地制宜。治法主要包括汗、吐、下、和、温、清、补、消八法和外治法，以及诸法的活用。在确定治则和选择治法时，首先要全面衡量病人的病情、体质、四时、气候、病势等方面。其次需分清主证、兼证、次证之间的关系。还需掌握八法的适应范围和禁忌。做到“法中有法”和常法与变法的有机结合。

方剂是以中医学理论指导，以药物为基础，把若干种药物按一定原则和比例加以配伍而组成的。方剂组成原则必须符合治则和治法。因此，应掌握主、辅、佐、使的组方原则，同时还需掌握不同剂型的特点和作用，以及“七方”的选择。在临证中，尤其是掌握方剂中药物或剂量的加减变化。这样，在临证中方能得心应手。

中药的气味、功能、剂量、炮制、配伍、归经等基本知识，是临证遣药的依据，同时，对药物的特殊功能以及药物间特殊固定的配伍等方面的知识也要认真掌握。在临证中，还应注意总结经验和不断吸收他人的经验，方能升华理论水平，提高诊疗效果。

中医学是一门实践性很强的科学，它的理论产生于实践之中，又时刻指导临证实践。因此，在认识病证的实践中，必须全面掌握中医基本理论。而且，在临证实践中不断验证，从而加深中医基本理论的理解。这样，才能真正掌握中医学临证的真谛。

第二节 辨明病势，把握变化规律

病势是指疾病在传变过程中呈现的一种趋势。这种趋势或向康复方面，或向恶化方面转化。影响其转化的因素，主要有体内正邪交争两方面力量的对比，体质或脏腑阴阳的偏盛偏衰，气候环境因素，情志因素，辨证论治的当否，方药配伍是否合理，病人的摄养或病后调养等。促进疾病向康复方面转化，控制疾病的恶化，是诊治疾病的根本目的。因此，了解病势的一般规律，掌握病势转化指征的辨识，对于辨证论治是有益处的。

一、体质禀赋对病势的影响

禀赋，又称气质或体质。它根据人的体形及生理、病理表现，将人的状况进行分类的一种方法。体质是对人体的综合性认识。由于体质不同，表现在生理、病理上的征象亦有性质上的不同，对于病势的转化也同样具有极大的影响。对此，历代医家十分重视。“治病之要，首当察人体质之阴阳强弱，而后方能调之使安，察之之道，审其形气色脉而已”。

人的体质是以阴阳的盛虚进行分类的。大体上可分为阳盛阴虚，阴阳俱盛，阴盛阳虚，阴阳俱虚四类。

阳盛阴虚体质：其人多形瘦色苍，中气足而脉多弦，目有精彩，饮食不多，唇色深红且燥，舌质深红，舌体瘦，舌苔薄黄，大便干，小溲黄。其人多病火，其病易热化，多呈燥象。

阴阳俱盛体质：其人多体丰肌厚，脉象盛大，皮肤粗糙，食啖倍多。其人平时少病，每病多重，多呈实证。

阴盛阳虚体质：其人体丰色白，皮嫩肌松，脉大而软，能食，唇色淡白，舌质淡，舌体胖，舌苔薄而润，小溲清长。其人多病寒、湿，其病易寒化，或为痰饮。

阴阳俱虚体质：其人体形瘦弱，脉多弱小无力，神情疲惫，食饮纳呆。其人平素多病，其病多呈虚证，病程缠绵。

人的体质虽与先天禀赋有密切关系，但它也取决于后天的锻炼与培养。如平素禀赋为阳盛类型，但因其人纵嗜寒凉，日久则可导致阳气损伤，其体质则由阳盛转为阴盛类型。又如平素禀赋为阴柔类型，但因其人素喜食辛热，日久则可使阴液涸少，其体质亦可由阴转为阳。因此，人的体质是可以变化的。然而，体质转变的因素是多种多样的，诸如人体所处内外环境、疾病变化、药性过偏等。总之，体质可以影响病势的转化。

二、四时气候对病势的影响

自然界是人体赖以生存的外环境，四时交替，气候变化，对人体的生理和病理都有十分重要的影响。古人云：“人有百病，病有百候，候有百变，皆天地阴阳逆从而生”。同时，对病势的转变也有极大的影响。

春暖、夏热、秋凉、冬寒属自然界的正常季节转换。随之而引起的气候变迁，即风、热、暑、湿、燥、寒的变化，亦属正常变化。这些变化对常人的影响颇小，不致引起疾病。而对体弱者或病人的影响则颇大，常常可以发生疾病或加重病情，从而影响病势的转化。尤其，在春分、夏至、秋分、冬至的时候，人的故疾极易萌发，或病人病情明显增剧。因为，此四个节气正是自然界阴阳两气消长转变的临界期间，病人或有故疾者，其体内阴阳已处失调状态，届此时，其阴阳失衡状态更趋不佳。因而，出现故疾萌发，病情加剧的情况。

四时季节的交替异常，则会出现当至不至、不当至而至的情况，其气候亦必然出现当温不温、当热不热、当凉不凉、当寒不寒的六气逆乱的状态。六淫犯人，即可生病，而使有故疾者增添新病，已病者病情加剧。如阴雨天气、或寒潮来临均可使痰饮、咳喘、痹证等病人病情增剧。

人体气血盛衰与天日阴晴，月相盈亏有很大的关系。因此，病势变化亦受日、月变化的影响。天气晴朗温和则气血淖泽，天气阴郁寒冷则气血易于凝滞。月亏之时，血气衰弱，卫气消沉，肌腠松懈，易于感邪。月盈之际，气血充盛，行于体表，卫外固密，邪不易干。

昼夜的变化亦可影响病势，一般为旦慧、昼安、夕加、夜甚。此为人体阳气昼夜循行部位不同，而致邪正双方力量对比发生变化的结果。病势昼重夜轻，多属阳气与病气交旺，为实证，若阳虚则昼多不重。昼轻夜重多为阴气与病气交旺，是实证，若阴虚则夜反轻。此皆阴阳虚实的不同病势变化。

三、养息失宜对病势的影响

人的饮食、居处、劳逸、生活习惯与人体健康都有着密切的关系，尤其对已病者或大病初愈者，影响更为突出。

饮食贵在节制，不宜暴饮暴食，偏嗜一味。若暴饮暴食、偏嗜一味、恣食生冷，都会损伤脾胃，而出现泄泻或吐泻兼作的霍乱。尤其，老年人和大病初愈者更当注意。若不注意，大病初愈者可使病证复发，此病称为“食复”。

居处环境应以静为宜。若周围环境嘈杂不宁，患心病的病人则会加剧病情。

适当的劳逸有助于人体的健康。过度劳逸即可致病，已病者尚可增重病情。大病初愈者，若过劳而致病证复发，或因房劳过度而致病证复发，此病称为“劳复”。病中宜节制房事，而且有些病证可以通过男女交媾时互为传染，此病称为“阴阳易”。

身心修养和情志控制，在防病和治病过程中有一定的作用。而且对病势的变化也有所影响，这点在临证中十分重要。性格开朗，情志稳定者，其病情多趋平稳。年事较高，或平素肝阳偏盛者，极易发怒，其病常常在恚怒之后加重，或出现中风，或出现卒心痛。因此，临证中对病人的情志变化需要细心观察和询问，这样有助于对病势的掌握。

病人因其病苦而求医，乞望洞悉病证的原因、治疗方法、预后。因而，会向医者提出各种询问。有些病人对医者的回答内容深信不疑。医者有义务耐心向患者做简明扼要的、通俗易懂的解说和答复，并应做到实事求是。切不可简单粗暴，妄加解说。这种不负责任的作法，只会给病人徒增思想负担，甚至引起病势向不良方面转化。在这个问题上，不仅需要在医德修养上提出要求，同时，还应在语言艺术上加以锻炼。

四、诊治失误对病势的影响

诊治失误可使病证传变，病情恶化。卓越的医家往往通过救误，使病人治愈。这样的医案在历代医籍中，随手所得。

造成诊治失误的原因，大致有以下几种：学识浅陋，缺乏经验；临证资料收集不全；临证时医者心神不专；辨证方法不当；立法不当；方药配伍不合病证。

如体虚之人外感后，而用汗、吐、下之法，即使药对病证，因其人身中元气素亏，亦会出现重者顿生变证，轻者元气暗损，迁延数月而不愈，最终酿成外损病证。从此，其人极易患外感。此类情况在临证中屡见不鲜，皆因不识体质虚实之故。

酒客中风，不宜服用桂枝汤。若反按常规投以桂枝汤，以致表证未解，反添呕吐、咽干喉痒诸证。其误在不明桂枝汤的禁忌。

痹证采用辛温散寒之法，可谓对证下药。但如辛热方药服用时间过久，或剂量过大，致使出现辛温发散太过的情况，即出现服热药反现寒的卫阳不固、中阳受损的变证。其误在药饵服食不当。

临证诊治失误的事例很多，兹不赘述。诊治失误固然可致病情变化。但是，能够正视失误、分析失误原因，纠正失误，这也是升华和提高病证辨识能力的一条必经之路。

五、脏腑失调气血逆乱对病势的影响

脏腑经络阴阳失调、气的虚实以及升降出入、血的虚实和运行状态的紊乱，都决定着病势转化。

五脏之间的相互关系失调亦可致病势转化。如肝病，则会克伐脾土，失其运化功能，出现腹痛、腹胀或泄泻；则会侮肺金，致肺失肃降功能，出现呛咳不已；则会殃及心火，出现心悸不宁的证候；则会侵犯肾水，出现二便不调的证候。因此，每一脏都与其他四脏都有着密切的关系。所以，前贤明示：见肝之病，当先实脾。

气血逆乱也是导致病势转化的重要因素。然而，气血状态是否正常，有赖于五脏的协调。如对于气，肺主宣发肃降，脾主生气，肝主疏泄，肾主纳气，心主营气运行，五脏相合方能共保气机的升降出入。对于血，脾主统血，肝主藏血，肺主宣布，心主血脉运行，肾主藏精，精血同源。因此，血的运行亦赖于五脏相合，若生化之源不振，则会导致气血亏少。若一脏有病则使气血逆乱，出现郁结、瘀滞。气为血之帅，血为气之母，生动地说明了气血之间的关系。

六腑之间的相互关系失调，也可致病势转化。若胃病日久，则失其腐熟水谷之职，可致小肠清浊不别而出现泄泻。

脏腑之间的相互关系失调也可致病势转化。如肺与大肠，肺热可致大便秘结，采用泻下法，大肠燥屎泻去，其气复通，肺热可除，若不识此，便秘不解，定生他病。

经络是病证传变的途径之一，它在病势转变中所特有的影响不可不识。如内伤杂病可沿着经络系统由内向外传变，或脏腑之间传变，或经经络传至经络循行的分布部位，使该部位发病。

人体的某些特异生理功能，亦可成为病势转化的因素。如妇人月事来潮，可使肌衄的女病人病情加剧。

综上所述，影响病势转化的因素很多，但是，只要临证细心观察，是可以认识和把握病势转归的方向。

第三节 辨明主证，探求病证本质

病证的各种证候与病证本质之间的内在联系，并非为等距离的。其联系形式，大体可分为直接与非直接两类。将那些与病证本质呈直接联系的可以揭示病证本质的症候，称为“主证”。而把其他证候称为“客证”或“次证”。

主证不仅揭示病证的本质，而且，随着病证本质的变换而使主证变换。因此，病证的主证不是固定不变的。

一、四诊合参，提炼主证

主证的提炼，是通过对证候分析、综合、归纳的思辨与加工。

而证候的收集，则来源于四诊。因此，可以说四诊是辨识主证的前提。

临证中所出现的失误，往往在于四诊的不精确。对此，张仲景早有“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处方药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣”的告诫。

在四诊中如何得以全面而准确地收集证候呢？前人已有明示，如喻昌的“议病式”。即对此做出可借鉴的总结。特录如下，以资参考。

“某年某月，某地某人，年纪若干？形之肥瘦、长短若何？色之黑白、枯润若何？声之清浊、长短若何？人之形志苦乐若何？病始何日？初服何药？次后再服何药？某药稍效？某药无效？时下昼夜孰重？寒热孰多？饮食喜恶、多寡？二便滑涩、无有？脉之三部九候，何候独异？二十四脉，何脉独见？何脉兼见？其证或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，依经断为何病？其标本先后何在？”喻氏所提出的议病式，实质是中医临证程序的初形。尽管尚未完备，但足以启迪后者。

总之，在临证中按照中医临证程序去辨识病证，是可以全面搜集病证信息的。详见《中医临证程序与辨证思维方法》一书。

二、运用八纲，确定主证性质

阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是前人对病证的因、位、性诸方面的概括。一般称为“八纲”。表、热、实属阳，里、寒、虚属阴，因此，阴阳是总纲，表里、寒热、虚实为子纲。总纲统摄子纲，子纲又是总纲的具体内容。因此，张景岳称八纲为万病之本。

应用“八纲”所具备的属性，对病人的症候性质进行定性、定位的分析归纳，是可以从繁杂的证候中归纳出主证的。然而，证候在临证表现上，纯阴、纯阳、纯表、纯里的现象毕竟少见，而是阴阳表里交互夹杂，寒热虚实无限错综。尽管如此，只要细心观察，探寻证候间的有机联系的规律，完全可以从复杂中，归纳出主证。如发热，首分表里，发热伴有恶寒证候者则辨为表证，因此，在发热病证中，恶寒一症即是表证的标志。所以前人有“有一分恶寒，便有一分表证”的辨证名言。后又可辨虚实，发热恶寒并伴有汗者，辨为虚证。而发热恶寒不伴有汗者，辨为实证。因此，发热一证，尚需有恶寒、有汗、无汗等症去限定。从中看到仅仅发热一症是无法说明其症的病位、病性的，必须与恶寒、有汗或无汗等症组合在一起时，方赋予发热证的辨证意义。所以，主证是由数个证候按疾病本质排列组合的群体。

1.辨表里：表里是指病证的发病部位。临证中，常见的有表证、里证、半表半里、表里同病四类。在病证传变中，尚有由表入里，由里出表两种趋势。

对于表里的辨别，前人总结为：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热、恶寒、头痛、鼻塞、舌上无苔、脉息浮，此表也。假如潮热、恶热、腹痛、口燥，舌苔黄黑、脉息沉、此里也”。

2.辨寒热：寒热是对病证性质的概括。临证中，常见的有表寒、表热、里寒、里热、实寒、实热、虚寒、虚热、上寒、上热、下寒、下热十二类。而且，尚有真寒假热、真热假寒两种。

对于寒热的辨别，前人总结为：“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水、喜冷饮食、烦躁、溺短赤、便结、脉数、此热也。假如口不渴、或假渴而不能消水、喜饮热汤、手足厥冷、溺清长、便溏、脉迟、此为寒也”。

然而，寒热错综夹杂而出假象的症情，在临证中是很常见的。如“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。对于寒热的辨别，要仔细观察，方能判断明了。

3.辨虚实：虚实是对病证正邪交争双方力量的概括。虚为正气虚，实是邪气盛。临证中，常见的有表虚、表实、里虚、里实、气虚、气实、血虚、血实、脏虚、脏实、腑虚、腑实、阳虚、阳实、阴虚、阴实十六类。尚有虚实相杂、虚实互为假象的证情。如“大实有羸状，至虚有盛候”。

对于虚实的辨別，前人总结为：“一病之虚实，全在有汗与无汗，胸腹胀痛与否，胀之减与不减，痛之拒按与喜按，病之新久，禀之厚薄，脉之虚实以分之。假如病中无汗，腹胀不减，痛而拒按，病新得，人禀厚，脉实有力，此实也。假如病中多汗，腹胀时减复如故，痛而喜按，按之则痛止，病久，禀弱，脉虚无力，此虚也”。

三、依据脏腑特点，辨识主证

脏腑是人体生理功能和病理变化的内涵。各个脏腑又具备一定范围的生理机能，而其病理变化又与其生理机能紧密相连。由其生理机能特征去考察证候，恰恰是中医学知常达变的认识病证的特点。

心主司神明，主血脉，其病理上多出现神昏、昏厥、不寐等证候。或出现惊悸、怔忡、结、代、促脉等证候。如在临证中见诸证候，可从心脏病证或心与他脏的联系中进行考察。他脏亦可依此为例。

又如咳嗽一证，前人认为：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。咳嗽分为外感与内伤两大类。肺热、肺燥、肺虚均可出现咳嗽，肝火、肾虚、脾湿、痰湿又都会影响于肺，而出现咳嗽。因此，咳嗽仍为肺病的主要证候。但在临证中尚须鉴别。肺热咳嗽，除咳嗽外，还应具备痰黄稠、舌苔黄、脉弦数等热证的证候。肺燥咳嗽，应具备干咳无痰，鼻燥咽干，舌质红，苔薄而干等燥证的证候。肺气虚咳嗽，尚兼见气短，面色㿠白，动则汗出等气虚的证候。肺阴虚咳嗽，应见久咳不止，痰少而粘，形体消瘦，口燥咽干，或潮热，盗汗等阴虚见证。肝火咳嗽，应兼咳而气逆，痛引胸胁，烦躁易怒等肝火的见证。肾虚咳嗽，应见痰清稀呈泡沫状，咳甚则遗溺，气短，过劳则重等肾阳虚见证。脾虚咳嗽，应见痰多色白易咳出，面白微肿，少气体倦，怕冷，脘部闷胀，食欲不振等脾阳虚的见证。由此可见，在辨识主证之时，掌握脏腑的特异证候，并以此来探寻其余与之有密切关系的证候，识别其内部有机的联系，对于辨识主证是十分有益的。

同时，还应注重分析脏腑之间的生理、病理之间的联系，以及它们之间的互相转变。前人认为：有是症便有是病，有是病便有是症。证候经常伴随疾病的传变而不断变更。在病证传变中适时辨识主证是十分必要的。

如一人初患劳热、汗多伤阳，心悸不宁，纳呆，呕吐，便溏胁痛、腰痛，目光无神，小便自遗，脉来强去弱，舌淡苔薄白。辨为虚劳。病人后又出现小腹胀痛，排尿不畅，低热不退，辨为膀胱痈。后又作寒热往来，辨为劳疟。由此可见，病人由于各种因素，使病人在病变中呈现出错综复杂的征候，而主证亦随之变换。初病人心、脾、肝、肾、胃等脏腑均出现虚损证候。后为膀胱痈则主证变为小腹胀痛、小溲不畅、低热。后变为劳疟，主证又变为寒热往来。

因此，辨识主证应分辨脏腑表现在证候中的特异性指征，以此来完成辨识主证的任务。

四、总结疗效，深化主证辨识

在临证中，通过总结疗效，判明得失，纠正失误，是可以深化主证的辨识。

如一女病癃闭，前医曾用“通利”之剂而未效。细考其病，尚有少腹膨胀，胸胁满闷，时欲叹息，脉弦，舌红苔薄腻，且素性急躁，近又有暴怒。则辨此证系因肝郁化火，气机壅滞，水道不利，而致癃闭。按此论治而愈。

五、审视病证变化，随证判断主证

病证由于受到各种因素的影响，使之处于不断变化之中，并呈现出病证的阶段性。对此，前人称为：病有初、中、末。病证的传变有两种形式。一种为一定之传变，此种传变是有一定传变规律可循。一种为无定之传变，此种传变的规律性不明显。但是，病证在传变过程中，由于病机、病位的改变，其证候必然随之而易。因此，审视病证变化，判断主证的变易是掌握病证初、中、末不同阶段的唯一方法。

临证中常用的六经辨证，卫、气、营、血辨证，三焦辨证的辨证方法。主要是将外感病邪侵入机体后，引起机体反应证候及其传变趋势的辨证分类方法。但其基本原理和原则同样适用于内伤杂病中。所以，前人有六经盖百病之说和验案。

如表证已具，而饮食如故，胸腹无碍者，病不及里也。若见呕恶、口苦、或心胸满闷、不食，乃表邪传至胸中，渐入里也。若烦躁、不眠、干渴、谵语、腹痛、自利等证，皆邪入于里也。

又如饮食停滞中脘，则脾胃之阳气被其遏抑，不能宣通，亦郁而成热。证见头痛、发热如伤寒，而身不痛，恶食欲吐，嗳腐吞酸，胸口饱闷或胀痛，气口脉滑大甚，或沉伏。

由此可见，在病证变化中，主证亦在发生变化。了解和掌握变化的指征，通过分析，判断变化后的证候之间关系，重新提炼与组合新的主证。

第四节 辨明病位，分清层次阶段

病位是指病证发生或传变的部位。病位随着病证的传变而推移，从而，形成了疾病发生、发展的不同层次。例如痰饮咳嗽，一般首先感受外邪，肺气失宣，以咳嗽为主要表现；若反复不已，日久迁延，可使脾的运化功能受到影响，导致脾虚蕴湿生痰，证见咳嗽，痰多，脘闷，纳呆；若不愈，进而肾气受损，出现气促心悸，动则喘息。根据病变由肺及脾而肾的病情演变过程，其病位可分为肺、脾、肾三个层次。三个不同的病位提示了病证变化轻重的不同。

病位层次也反映了病证初、中、末的不同阶段。病位层次具有相对性，在不同的场合，所指的内容各不相同。而且，在较大的层次中，又包含着若干较小的层次。由于各种原因，病证在发病时，即可出现在较深的病位层次上。有时，也可以出现两个以上病位层次同时受病，或一个病位层次的病变未罢而又波及较深一层的情况。由此可见，病位层次是对病证发生、发展变化的纵向认识，运用动态观点进行病证观察，有利于了解证候的转化。

判定病变部位的方法，一般有以下几种：表里定位，多用于外感病证。脏腑、经络定位，多用于内伤杂病。气血定位，多用于内伤杂病。卫、气、营、血与三焦定位，多用于温热病证。这些定位方法虽各有其适用范围，但在临证中，常结合应用。中医内科病中，又以脏腑定位法常用。

一、脏腑定位

根据脏腑归属部位及所属经络循行部位，从临证表现部位上的特点进行定位。例如：

肝（胆）：根据其经络循环部位，头部的颞侧及巅顶、耳周围、两胁肋、少腹、气街部、阴器、两下肢相应的部位为肝、胆部位。若出现头顶及两颞侧头痛、耳病，两胁胀痛，少腹痛，气街部疾患、前阴疾患、下肢相应部位疾患，均可定位在肝（胆）。

脾（胃）：脾胃的部位有鼻根、头角、前额，牙车部，舌、上齿、胃脘、气街部、䯒骨外侧。若出现前顶或额部疼痛，下颌开合不利，上齿痛，舌部疾患，胃脘痛或胀，均可定位在脾（胃）。

肾（膀胱）：凡属头部的巅顶、枕、项、脊背、腰、少腹、膝、腘、足跟、足心、前阴等部位，均属肾（膀胱）。若出现以枕部为主的头痛，枕部疖痈，项背、腰脊、少腹、膝、足跟出现疼痛，前阴疾患等，均可定位在肾（膀胱）。

心（小肠）：凡属两目内外眦，面颧、胸部正中、肩胛、腋窝、手掌心、上肢内侧、虚里，均为心（小肠）部位。若出现眼角糜烂，颊赤，肩胛痛，腋、肘病变，掌心潮热多汗，中指，小指不用，胸前闷痛、心悸、虚里应衣等，均可定位在心（小肠）。

肺（大肠)：凡属鼻咽，牙车，肩背，胸部，肛门，腋、肘、手大、次指均为肺（大肠）部位。若出现鼻、咽喉病，下齿龈病，肩部疾患，胸疼，咳唾引痛，手大、次指不用，肘痛，肛门疾患等，均可定位在肺（大肠）。

二、从各脏腑功能上的特点进行定位

肝（胆）的功能特点为：主疏泄，藏血，主筋，易动，主决断，藏魂。凡因上述功能方面的失调所致的病证，如胁肋胀满痞积，出血，易惊，易激动，失眠等，均可定位于肝（胆）。

脾（胃）的功能特点为：主运化，司受纳，布津液，统血，藏意。凡因上述功能的失调所致的病证，如食欲不振，呕吐，腹泻，水肿，单腹胀，消渴，出血，健忘等，均可定位于脾（胃）。

肾（膀胱）的功能特点为：藏精，主生长发育，主骨，生髓通脑，主水等，凡因上述功能的失调所致的病证，如遗精，早泄，遗尿，尿血，带下，消渴多尿，生长发育障碍，骨、髓、脑疾患，水肿等，均可以定位在肾。

心（小肠）的功能特点为：主神明，主血脉，主火，主热，主化等。凡因上述功能的失调所致的病证，如神志昏迷，精神失常，出血，皮肤斑疹，消谷善饥等，均可定位于心（小肠）。

肺（大肠）的功能特点为：主治节，主气，司呼吸，藏魄，主声，知香臭，主传导。凡因上述功能失调所致的病证如汗出异常，二便异常，咳喘,声嘶，失音等，均可定位于肺（大肠）。

三、从各脏腑在体征上的特点进行定位

肝胆在体征上的特点主要是：其华在爪，开窍于目，在志为怒，在声为呼，在变动为握，在味为酸，色青，脉弦等。如见爪甲干瘪，目直视，斜视，忿怒呼号，肢体不用，反酸、肤色发青，弦脉等，均可定位于肝。

脾、胃在体征上的特点主要是：其华在唇，开窍于口，在声为歌，在变动为呕吐噫呃，在味为甘，色黄，脉濡等。如见唇白，口腔糜烂，呕吐，噫气呃逆，黄疸，濡脉等，均可定位于脾、胃。

肾、膀胱在体征上的特点主要是：其华在发，在齿，上开窍于耳，下开窍于二阴，在声为呻为欠，在变动为慄，在味为咸，色黑，脉沉等。如见脱发，白发，齿动，齿脱，耳鸣，喜伸欠，战慄，口中发咸，面黑，沉脉等，均可定位于肾、膀胱。

心、小肠在体征上的特点主要是：其华在面，开窍于舌，在声为笑，在味为苦，在液为汗，色红，脉洪或结代促等。如见面赤，舌烂，口苦，精神失常，多汗，均可定位于心（小肠）。

肺、大肠在体征上的特点主要是：肺合皮毛，开窍于鼻，在声为哭，在志为悲，在变动为咳喘，在味为辛，色白，脉浮等。如见皮毛枯槁，自汗盗汗，咳喘，脉浮等，均可定位于肺（大肠）。

四、从各脏腑与季节气候方面的关系进行定位

肝旺于春，春病在肝，风入肝。因此，凡属春季发病，或发病明显与受风有关的病证，均可定位在肝（胆）。

脾旺于长夏，长夏湿盛。因此，凡属夏季炎热潮湿气候中发病，或发病明显与受潮湿有关的病证，均可定位在脾（胃）。

肾旺于冬，寒入肾。因此，凡属冬季发病，或发病明显与受寒冷有关的病证，均可定位于肾（膀胱）。

心旺于夏，热入心。因此，凡在夏季酷热季节，或高温环境中发病，或发病明显受热所致的病证，均可定位于心（小肠）。

肺旺于秋，燥入肺。因此，凡在秋凉季节或过分干燥气候中发病的病证，均可定位于肺（大肠）。

五、从各脏腑与病因的关系进行定位

“郁怒伤肝”，凡发病前有明显忿怒或抑郁病史者，均可定位在肝。

“思伤脾”，“饮食不节伤脾”，凡明显由于思虑过度或明显由于饮食原因所引起病的证，可多考虑定位在脾胃。

“恐伤肾”，“房劳伤肾”，凡发病由于过度恐惧所引起，或发病由于房劳过度所引起的病证，均可定位在肾（膀胱）。

“喜伤心”，“大汗亡阳”，“苦入心”，凡属发病明显由于喜乐兴奋过度，或汗出太多，或过食苦寒之物所致者，均可考虑定位在心（小肠）。

“悲伤肺”，“形寒饮冷伤肺”，“辛入肺”，凡发病明显由于悲哀过度，或受寒饮冷，或过食辛燥之物所致者，均可考虑定位在肺（大肠）。

另外，还可根据体型，年龄和治疗经过上的特点进行定位。

第五节 辨明病机，了解病变机理

病机，是指疾病变化发展的机理。众多病证虽各有其不同的病机变化，而疾病的共同病机则可概括为阴阳升降出入失调。内伤之病多病于升降，以升降主里；外感之病，多病于出入，以出入主外。而且，升降之病极，则累及出入；出入之病极，则亦累及升降。故“吾人业医，必先参天地之阴阳升降，了然于心目间，而后以药物之阴阳，治人身之阴阳，药性之升降，调人身之升降，则人身之阴阳升降，自合于天地之阴阳升降矣”。

一、辨脏腑升降出入失调

脏腑升降出入失调大致有当升不升、当降不降、升发太过、升降紊乱四种病机形式。每一脏或每一腑单独出现，亦可脏与脏、腑与腑、脏与腑相兼出现。

心阳下温肾阴为其常，如心阳变成心火则不下交于肾，而出现心火上炎，实火上壅，虚火上升。火乱于心则狂，心热移于小肠，则小溲赤涩。火扰其血则懊憹，火扰神明则虚烦不眠，动悸惊惕心神不宁，梦遗。实火上壅为喉痹，虚火上升则舌强不语。火结于胸则为结胸、胸痞诸证。火不宣发，则为胸痹。

肝气郁结，则疏泄失常，气机逆乱，诸证丛生。肝气横逆，乘犯脾土，作痛作胀，甚为泄泻；上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀。又可上而冲心，心悸不宁；上而侮肺，呛咳不已。疏泄太过又可伤肾，而二便不调。郁久化火，则致血行横决，为血证。火扰于肝，肝不藏魂，则梦遗不寐。若火化为风，则眩晕。若风火相搧，则会中风。

脾胃受损，则精气升降之枢纽发生障碍。脾胃虚弱，不能升清，则元气不充，诸病由生。阳气不升，则可伏化为阴火。水谷不化则津液不足，可产生内燥。水谷不化，亦可下注为湿浊，可产生湿热。

肺脏受损，则失其宣肃、通调水道之责。肺气不宣则可出现风水，肺失肃降则小水不利而呈癃闭。津液不敷布，津液伤少，肺叶为之焦萎。肺失肃降，则大便难。大便秘结亦可影响肺气宣肃。

肾阴上奉心阳为其常，失其常则可出现遗精失血，肿满咳逆，痰喘盗汗。如阳气不足，肾失主水之职，则水泛为痰，凌心冲肺，发为水肿，腹痛奔豚。

二、辨气血升降出入失调

怒则气上，甚则呕血，或胸满胁痛，食则气逆而不下。喜则气缓，甚则为狂，虚人喜极，亦可气暴脱。悲则气消，则为目昏，为阴缩等证。恐则气下，可现遗精、遗尿等证。惊则气乱，多为痫证，神昏等证。思则气结，为不眠，纳呆，胸痞等证。寒则气收，多见痛证。热则气泄，可见喘、呕、吐酸等。劳则气耗，多为嗽血，腰痛，骨痿，阳痿等。

清气当在上，如反在下，多生飧泄。浊气当在下，如反在上，多生䐜胀。

凡有余之病，多是气之实，不足之病，多为气之虚。辨气病贵知阴阳与虚实。

血行异常则诸证生。如妄行于上则吐衄，衰涸于外则虚劳，妄返于下则便红。与热互结于膀胱则癃闭、溺血。渗透肠间则为肠风。湿蒸热瘀则为滞下。蓄血在上，人多善忘。蓄血在下，则多喜狂。

血的运行与气之虚实、寒热等因素有关。因此，辨血病当察其有火无火，当察其气虚气实。

总之，升降者，病机之要也。升降失调或偏重于一脏一腑，或脏与腑、脏与脏互相影响而致病证丛生。由于升降失调为气机失调的表现形式，而气机又是人体生理活动的整体反映。因此，判断升降失调应从多方面去推求。

第六节 辨明病性，判清寒热虚实

病性是指疾病的性质。疾病的发生，根本在于邪正斗争所引起的阴阳失调，故病性无非是阴阳的偏盛偏衰，阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。因此，病性具体表现在寒热虚实的不同属性上，寒热虚实是任何病证的基本性质。

临证中可以从临床证候特点、发病与病程的特点两个方面进行确定病性。

一、阴阳虚实寒热定性

（一）阴证定性

根据“阴”的属性，凡属临床上表现为功能上的衰退和不足呈退行性、抑制性改变的病证，可定性为阴证。凡属人体正常生理活动所必需的物质缺乏或不足，或病理生理产物的堆积、潴留的病证，亦可定为阴证。

阴性病证，其发病缓慢，病程较长。多发生在老人、虚人。

（二）阳证定性

根据“阳”的属性，凡属临床上表现为功能上的亢进或紧张状态，呈进行性、兴奋性改变的病证，可定性为阳证。凡属人体功能方面的病证，亦可定为阳证。

阳性病证，其发病较急，病程较短，患者以小儿或靑中年居多。

（三）虚证定性

“虚”主要是指人体的精气不足。因此，凡属人体在病因作用下，而出现维持正常生理活动的必需物质缺乏或不足，或正常的人体调节代偿防御等功能低下，均可定性为虚证。

虚性病证，其发病缓起，病程较长。其证多发于“热”证、“实”证之后，或因误治致虚。

（四）实证定性

“实”主要是指人体的邪气有余。因此，凡属致病因素作用强大或人体内各种有害物质的堆积和潴留的病证，可定性为实证。

实性病证，其发病急，病势猛，或始病于正未虚而感邪之初，或继发于表证之后，或因误治所致。

（五）寒证定性

“寒”的含义有二：其一指感受寒邪、寒湿侵袭、恣食生冷所致的病证。其二是指脏腑功能低下，表现于外而见畏寒等病证。其证候特征为：寒性凝滞，多主气滞血瘀，疼痛，其痛为痛处不移，得热可痛减。再则，澄彻清冷，其排出物和外观呈清稀和厥冷。因此，凡属临床表现上以凝滞不通，证候部位固定不移，外观和排出物呈澄彻清冷的病证，可定性为寒。

其发病季节多在冬季或低温环境，或发病明显与受寒有关。

（六）热证定性

“热”的含义有二：其一是指外邪所致的热性病证，其二是指情志、痰湿、脏腑功能失调所致的病证。前者多称为热，后者多称为火。其性相近，外感内生有别。因此，凡属临床表现上以兴奋、亢进为特点的病证，可定性为火或热。

其发病季节多在夏季或高温环境，或发病明显与受热有关。

二、气血定性

（一）气分定性

“气”的含义有二：一是指气体，二是指一切功能本身。因此，凡属临床表现上以功能上的障碍为特点或证候上以气体滞留或通利不畅为主的病证，可定性在气分。其属功能上的一时性障碍者，称为“气滞”。其功能低下而出现障碍者，称为“气虚”。其属功能方面过度亢进致病者，称为“气盛”。

气分病证，其发病较急，病程较短，多系突然发病，有比较明显的发病诱因，凡具上述特点，可首先考虑“气分”。

（二）血分定性

“血”的含义有二：其一是指血液，其二是指人体正常生理活动中所必需的某些物质。因此，凡属临床表现上以生理必需营养物质缺乏或不足为主，或症状上以出血或瘀血为主要临床表现者，可定性在血分。其属于生理必需营养物质缺乏致病者，称为“血虚”。其属于出血或血行障碍致病者，称为“血瘀。”

血分病证，其发病一般较缓，病程较长，常继发于“气分”病证之后。血证和瘀血等病证亦可发病急，病程短。

三、风湿燥毒病定性

（一）风病定性

“风”的含义有二：其一是指外风所致的病证，其二是指脏腑功能失调所引起的以震动、游走等性质为主的病证。前者为外风，后者为内风。内风发病多与肝有关。因此，凡属临床表现上以变化较快，来去不定，游走窜动，颤动抽搐，麻木瘫痪为特点的病证，可定性为风。

其发病季节多在春季，或发病明显与受风有关。

（二）湿病定性

“湿”的含义有二：其一是指外湿所致的病证，其二为脏腑功能失调而形成的水液内停的病证。前者称为外湿，后者称为内湿。内湿多责于脾，外湿亦常引起脾失运化。因此，凡属临床表现上以湿或水液潴留的病证，可定性为湿。

其发病多在潮湿季节，或发病明显与受湿有关。

（三）燥病定性

“燥”的含义有二：其一是指外燥所致的病证，其二为脏腑功能失调所致的津液损失过多的病证。燥的特点为干枯、涩滞。因此，凡属临床表现上以干燥枯涸为特点的病证，可定性为燥。

其发病季节多在秋季，或发病明显与干燥有关，或明显具备津液丢失，或饮水不足的情况。

（四）毒病定性

“毒”的主要意义有二：其一是指致病作用强烈的因素和环境中有毒物质的侵袭和接触所致的病证，其二是指变质食物的致病作用和药物的不良作用。毒多在火热病中，多称为火毒。火毒多继发于火热病后，其证多危重。食物或药物中毒多有误食上述物质的病史。参考以上特点，即可做出毒病的定性。

病性的确定，除了应用上述的方法，尤当从病性的联系中去观察。病性之间的关系大体有因果关系、相兼关系、相互转化关系等。

气与血就是一对互为因果的关系。气虚日久可致血虚，失血又可致气虚。气滞可导致血瘀，血瘀又可加重气滞。因此，了解气血在病理上的辨证关系，对于辨病性是有益的。气血孰为因孰为果？可根据具体临证表现，做出判断，其指征标准历代医籍中多有论及。

湿邪可与寒、暑相兼为患。若与寒相兼，其病性多偏于寒，病位多在脾胃、肌肉、关节。若与暑相兼，其病性多偏于热。又如燥病，因发病时间不同，又分为温燥与凉燥，温燥偏于热，凉燥偏于寒。风病相兼最多，故称其为百病之长，其病性亦为复杂。

病证在各种因素作用下，发生传变是极常见的。病性的转变也是经常发生的。如气郁化火，湿蕴化热。气滞在初期是不会化热的，必须有一个病变过程方能化火，即郁久化热。此过程的长短取决于机体内的变化，临证中只能通过对证候变化的考察，方可掌握。

总之，对于病性的判断，仅仅了解病性的单独性质是不够的，必须分析其之间的关系，进行综合考察，才能完成确定病性。