五、病因病机学说

（一）病因与发病 研究病因，是为正确治疗提供客观依据。尤其是中医治病，是要审因论治的。在骨伤病中，致病原因主要有创伤、劳损、六淫外邪和七情内伤以及瘀血为患等。

1.创伤：创伤是受到外力打击（包括器具伤害），导致机体损伤，使机体的完整性受到破坏，组织结构缺如或中断，生理功能失常所引起的一系列症候。创伤轻者，有皮肉损伤而肿痛；重者有皮肉开裂破损出血或筋断骨折，关节脱位；更严重的有内脏损害，或出血过多而亡血；严重的脏器损害危及生命。创伤是暴力引起机体损伤，暴力可因大小及方式方向不同而异，但总的可分为直接暴力和间接暴力两大类。就起因而言，则有以下三种：

（1）挤压伤：指机体受到重物的挤压致伤，又称磕伤、压伤。这种损伤其受伤程度，一方面决定于挤压伤的重量，重量越大，损伤越重。另一方面，决定于挤压物与身体接触的面积，面积小，受伤范围小；面积大，受伤范围也大。挤压伤还有一种情况，即挤压物是运动物，如转动的车轮等。这种挤压伤或合并有冲挤伤，其损伤程度比单纯的重物挤压还要严重。

（2）冲撞伤：指身体受到暴力冲击撞伤，或称碰撞、跌扑。其特点是身体在运动状况下受伤。这种损伤，其受伤程度不仅要看冲撞物（包括身体自身）的重量，还要看速度、距离、冲撞伤是直接暴力和间接暴力同时致伤，因此，受伤范围较广。轻者，肌肉筋脉受冲撞损伤出血肿痛；重者骨折、脱位且合并较广泛的肌肉筋脉损伤；更严重的合并颅脑、内脏损伤。

（3）击杀伤：指武器击杀，如刀、剑、枪弹、炮弹等杀伤。这种损伤，多为开放性损伤，损伤部位可有骨折，或颅脑、内损伤。由于损伤多为开放，所以失血较多，可因亡血而致死亡。如为棍棒或拳击伤，其性质与冲撞伤、挤压伤类似。

以上的分类，是从受伤性质而言。但创伤的发生是一个复杂的过程，其因素也是多种多样的。随着人们社会活动的多样化，而有各种各样的创伤，如交通事故、工业生产事故、农业生产事故、战争创伤和体育运动损伤等，以及声、热、电、化学、原子放射等创伤。概而言之，在判断创伤的程度时，务必了解清楚暴力的大小、性质和方向、身体受伤时的体位、受伤部位，再结合局部和整体受伤后的症状体征，才能作出正确的诊断。这是骨伤科辨证求因，审因论治的一个重要内容。

2.劳损：人的生命在于活动，活动是生命的象征。但是，超越生理能力的活动（运动、劳动），会导致机体组织和气血的急、慢性损伤。此外，机体长期不活动，违背了生理功能，也可导致慢性损伤。

劳损致病特点，多为由轻及重，由表及里，由筋及骨、关节，由气血而及脏腑。或虽因一时闪挫致急性损伤，而闪挫外力仅为诱因，其内因是劳损。所以，闪挫虽治，但劳损未愈，导致病势缠绵，反复发作。或因劳损，局部气血不足，或劳损瘀血内停，经脉受阻而失养，风、寒、湿等外邪侵袭而成痹证，或其它骨、关节病变。劳损发病可累及脏腑，尤以肾为明显。《灵枢•邪气脏腑病形》有：“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾”之论。

劳损不仅损伤筋骨，还可损伤气血，或因血络受伤出血形成血瘀。《素问•宣明五气篇》也指出：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是为五劳所伤”。

劳损发病的另一特点，在运动系统来说，多好发于人体活动多的部位。而好发的部位，取决于各人的职业特点。如运动员、工人、农民的四肢、腰骶部，脑力劳动者的颈椎和上肢部等多劳损发病。

3.六淫：风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化，是万物生长的条件。人类的生存繁衍，必须与这六种气候相适应。反之，一是人体内变化而不适应，一是这六种气候太过而伤及人体。凡引起人体致病的六种气候，称之为“六淫”。

六淫为病有共同之处，与季节和地理环境有关。六淫多合邪致病并可相互转化，六淫发病多从表入里，六气可以内生。此外，还各有其特点，在致骨伤病方面，可概括为：风邪性动，凝血麻痹；寒邪伤肾，疼痛收引；湿邪伤肉，肿胀不仁；火热劫血，腐肉为脓。

六淫致病的途径一般是由表入里。即先由皮肉筋脉受邪，才传致脏腑。《素问•痹论》有“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”之说。

4.七情：人的精神情志活动表现有喜、怒、忧、思、悲、惊、恐七种。这是人的正常生理活动。但是，这七种情志中任何一种太过，则会引起病变。七情致病，一是因郁致病，即情绪郁结不得舒畅。不同的情志变化，影响各个脏腑的功能。如喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲忧伤肺、惊恐伤肾等。一是因病致郁，即与情志相关的脏腑病变，引起情志郁结，导致气机升降出入失调，气血紊乱而发生病变。

在骨伤科疾病中，内伤与七情变化的关系密切。在一些慢性的骨、关节痹痛证中，如果情志郁结，则内耗气血，加重局部的病情。在创伤骨折及各类骨、关节疾病患者中，意志坚强者，有利于创伤修复和疾病的好转，如意志薄弱，忧虑过度，则加重气血内耗，病情不易好转。因此，精神调治，既可防病，也可使病体易于恢复健康。

5.瘀血：瘀血又称恶血、败血，是人体内血液停积。瘀血实则是气血的病理变化，在体内是潜在的致病因子。在发病过程中，可因瘀血大小，瘀阻的部位不同，而致病不致病或致病后轻重有异。瘀血产生的原因，有外伤出血之后（离经之血便是瘀），气虚气滞或血寒、血热，以及七情抑郁，起居饮食失常导致气机不畅，气不行则血不流而成瘀血。

瘀血致病主要是阻滞经脉，导致局部气血不通而失养，引起经脉、筋骨、脏腑等组织器官的病变。瘀积日久，可出现寒、热变化等证候，其临床症状以疼痛为主，严重的合并内出血或变生他病。

骨伤致病因素都可以导致瘀血，很多伤病也是瘀血继发。瘀血发生后，即阻滞经络筋脉之气机，气血不得运行，引起组织失养发生病变。《理伤续断方》指出：“腹有瘀血，灌注四肢，烦满不安，痈疽发背，筋肉坏烂，诸般风疾，左瘫右痪，手足顽麻。”可见，骨伤病诸多症状体征的发生，都是瘀血导致。

现代对瘀血本质的研究，了解到瘀血是一个血液循环的病理变化。瘀血可引起微循环障碍，血液流变缓慢，血液呈粘、凝聚状态，使血流动减弱、减少或减慢。因血瘀受累的组织细胞出现炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化或增生等继发性改变，结缔组织代谢异常，免疫功能紊乱等病理改变。

（二）病机 创伤疾病发生后，致病因素的性质与患病机体的性质，发生一系列邪正抗争的过程。这个过程，也即疾病发展与变化的机理。虽然千变万化，但基本上是邪正的盛衰，阴阳的平衡，升降出入的协调，以及气血、经络、脏腑的功能等病机变化规律。在这些基本规律中，骨伤病的病机变化还有以下的特点：

1.亡血耗气：创伤发生后，无论有否开放伤口，均可导致血脉破裂出血，导致机体失去血液营养而危及生命。因气为血帅，血为气母，气血相辅相成，互相依附。气主动，血主濡，同流于血脉之中。而且气来源于血，血脉破裂出血，气亦同时耗散，气的来源也丧失。因此，亡血也同时耗散元气。

血液是靠脾胃吸收水谷精微，从津液生化而来。且血与津液同时运行于脉中，如果失血，津液也丧失。因此，在治疗上，补充津液，也是补充血液。然而，津液生化血液必须靠正常的脏腑功能，正常的脏腑功能首先靠元气维持。所以，在抢救亡血患者时，保存元气至关重要。正如《医贯》所指出的：“有形之血不能促生，几微之气，所当急固”。在调治失血后各种症候时，针对亡血耗气、气血两虚的病机，治血必须理气，补血必须补气，才能达到治疗目的。

2.气伤痛，形伤肿：创伤后出现的肿痛症状，是气受伤和形体受伤的病理变化。《素问•阴阳应象大论》指出：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，是形伤气也。”人体受到创伤打击后，经络血脉挫伤，气运行不畅，经络筋脉阻滞，而人体的感觉，是靠筋脉传输的。经络筋脉气机阻格，不通则疼痛。所以，张子和有“诸痛皆生于气也”之论。如果形体组织受伤，特别是血脉受伤，则引起出血，内出血渗于肌肉腠理之间，形成瘀血而致局部肿胀。《理伤续断方》指出；“凡肿是血作。”都说明创伤致血脉的形态组织受伤而出血，形成瘀血。瘀血又破坏了肌肉腠理筋脉的形态组织，出现肿胀。所以说：“形伤肿”。

气受伤，局部阻滞，营卫不行，气机闭塞，瘀血形成。“客于脉中则气不通，故卒然而痛”。（《素问•举痛论》）瘀血为有形之物，瘀血形成，局部组织必然肿胀。所以说，先痛而后肿者，为气伤形。如果形体组织受伤内出血，离经之血便是瘀，血瘀则气滞。所以，因内出血的血瘀造成的肿胀，必然继发气机受阻而出现疼痛。故说：“先肿而后痛者，形伤气也。”

3.外有所伤内有所损：《内经》指出人体外部的损伤（包括劳损筋骨），可引起内脏的损伤而致病变。《素问•刺要论》论述针刺深浅要有度时，认为“皮伤则内动肺”，“肉伤则内动脾”，“脉伤则內动心”，“筋伤则内动肝”和“骨伤则内动肾”。阐途了体表部位受伤，可导致内脏的损害。

《内经》是从人体是一个统一的整体的整体观、系统论观点出发，论述了外有所伤内有所损。由于经络是循行于体表而内连于五脏六腑，以运行气血，传递信息。体表受伤，必伤及气血。气血受伤，其对脏腑的滋养功能也减退，而脏腑失养，即发生病变。而且，气血受伤的最主要病理改变是形成瘀血。瘀血形成，气机受阻，脏腑的功能也因气血瘀滞而受到损害。《正体类要•序》中“且肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”正说明了这一机理。

4.恶血归于肝：恶血即瘀血、凝血。创伤可导致瘀血。劳损、外邪六淫、内伤七情均可导致瘀血内生。

《内经》论及：“有所堕恐，喘出于肝”，指外伤跌堕，内伤情志的恐惧，都易引起肝的病变。跌堕外伤瘀血、恐惊所致气机紊乱，造成气滞血瘀，已在一定程度说明恶血归于肝。李东垣进一步指出：“恶血必归于肝，不论何经之伤，必留于胁下”（《医学发明•卷三》）。

恶血归于肝，是指凡瘀血为患都与肝的功能有关，都影响到肝的功能。在人体的气机升降出入中，肝是主升发宣泄疏达的。《素问•脏气法时论》：“肝欲散”。凡瘀血而气滞，气滞气机不畅，直接影响到肝对气机的升发功能，影响到肝欲散的生理持点。

肝是藏血的，即对人体血液的调节作用。当某一部位的瘀血停积，其气血流行必不通畅，肝就要起调节作用。所以，瘀血必影响到肝的功能。

十二经的气血流注都与肝经有关联。即某一经脉有瘀阻，最终随十二经的气血流注，而反映到肝脏。所以说，“不论何经之伤，必留于胁下”。

对瘀血的治疗，必须先理气，使气行血活。而理气，主要是理肝，使肝在气机的升降出入中，恢复其升发、宣泄的功能。所以说，恶血归肝，实际是气机升降失调后引起恶血内生，或恶血导致气机紊乱。无论诱发或继发恶血，都与肝有关。

5.瘀去新骨生：骨骼的生长和修复是靠气血滋养的。其生理过程，一方面是津液滋养骨髓，骨髓生长骨骼；另一面是精生髓长骨。精来源于气血，精生髓长。因此，骨折后的骨骼再生，需靠气血滋养以促进其生长。所以蔺道人治骨折主张“便生血气，以接骨耳。”骨折后局部瘀血，阻碍了血脉输送气血津液到骨折的局部，因此，要使骨折能再生，不仅要调补气血，还必须首先解除血脉运行的障碍——瘀血。只有使血脉渗透到骨折端部位，以输送气血津液，骨髓、骨骼方能再生。因此，蔺道人治骨折主张用能“生气血，通经络”的药物以“壮筋骨”。他在论治伤损中主张首先活血化瘀。蔺道人对骨折治疗的外固定方法，不包括上、下关节的局部固定法，且强调固定后“要时时转动使活”。用意是使局部得到运动而起活血化瘀、疏通经脉的作用。这种治疗观点和方法，是骨伤科对骨折治疗的主要观点和方法。

瘀去新骨生，是骨折修复中的病理生理过程，也是骨折发生后其病理变化的规律。如果局部瘀血不除，血脉不通，骨折不仅不能修复，且“瘀血留滞，外肿内痛，肢节痛”。（《理伤续断方》）。如果瘀血已除，则新鲜血脉得以渗透骨断端，气血津液也赖血脉输送到局部，骨折修复所需物质得到供应，新骨才能生长。因此说：“瘀不去则骨不能接”、“瘀去新骨生”，是中医骨伤科对骨折愈合的认识，是有关骨折主要生理病理理论。

现代对骨折愈合的研究也表明，成骨细胞来源于血管内皮细胞，骨折局部的钙磷代谢需靠血液运行来完成。骨折断端的修复，在组织形态学观察也首先是毛细血管的渗透。血运的恢复后才开始其一系列的长骨过程的。因此，瘀去新骨生是科学的骨折修复理论的观点。

6.热化脓积微成瘤：《内经》论述肿痛、痈疮的发病机理，指出是血瘀和火热之邪交结引起。《素问•生气通天论》指出；“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”阐明了外邪侵犯引起血凝气滞及疼痛的病理过程。六气可以内生，寒积日久不仅引起凝血，还可以化热。瘀热相搏，瘀滞加重，肌肉筋脉失去营养而腐坏成脓。《灵枢•刺节真邪》谓：“邪气者，虚风之贼伤人也，……搏于脉中，则为血闭，不通则为痈。……寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨。内伤骨为骨蚀，有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不及，发于筋溜（瘤）。……已有所结。气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。”阐明了化脓性疾病发病的机理，即瘀热内结而化脓成痈；瘀结日久，气血津液运行受阻，外邪侵犯，络成肿瘤。这种病理变化过程，是从微小的瘀积开始的。所以《灵枢•玉版》指出：“夫至使身被痈疽之病，脓血之聚者，不亦离道远乎。夫痈疽之生，脓血之成也，不从天下，不从地出，积微所生也。”

概而言之，痈疽肿瘤的病机核心，也是瘀血为患。瘀血可因外伤或内损形成，从微小的“积微”开始，反复的外邪感染，加重瘀积，至变生痈或疽或肿瘤等疾病。

7.肾虚骨病：肾藏精，生髓养骨。肾虚，肾精不足，骨和髓失养，就会发生骨病、骨痿。由于肾虚，骨失去精气的滋养，其抗病能力下降，易受外邪侵犯。外邪与气血相搏瘀结于中，则发生骨疽、骨瘤。《仙传外科集验方》谓：“所为骨疽，皆起于肾毒，亦以其根于此也。……肾实则骨有生气，疽不附骨矣。”薛己也认为骨瘤形成是“劳伤肾水，不能荣骨而为肿也。”都是说明骨病骨瘤的病理变化根源在于肾虚。

肾精是人体生长发育的基本物质。人的衰老也是肾精的虚减，老年肾虚骨也病。因此，老年人骨质增生、骨质疏松等骨病表现病因虽多，但病理核心是肾虚，精不足以养骨。

现代的研究发现，在慢性肾病中，由于缺乏1.25二羟维生素D~3~，常发生骨骼病变。如骨软化、骨质疏松、佝偻病、骨硬化、骨质衰弱、慢性纤维性骨炎等骨病。这些都说明肾虚骨病的道理。

复习思考题

1.机能解剖学说的概念是什么？它与解剖学有什么不同？

2.举例说明气血、肾主骨、经络理论对骨伤科的指导作用。

3.举例说明造成骨伤科疾患的病因与病机。