四、切诊

切诊就是医生用手在病人的躯体上的一定部位，或切或按，或触或叩，借以了解疾病的内在变化及体表的反应。如脉气的盛衰，腹部的柔软与坚实，手足的温凉等。在骨伤科方面，尤须切摸伤部，察其受伤情况，或轻或重。这种诊察方法是与望、闻、问结合运用、经过辨证，而进行诊断的。

骨伤科的切诊包括诊脉和摸法两个方面。切脉主要是诊其内部气血、脏腑、经络的虚实寒热的变化。摸法主要是了解外力侵入人体所造成损伤的部位、性质、深浅、轻重等情况。

（一）切脉 骨伤患者常见的脉象有如下几种：

浮脉 轻按应指，重按之稍减而不空，举之泛泛而有余。多见于新伤瘀肿，疼痛剧烈，或脑髓震动早期。

沉脉 轻按不应，重按始得。可见于内伤较重者，腰脊、骨盆损伤，或复杂性或多发性骨折后期，以及瘀血久滞的宿伤等证。

迟脉 每息脉来不足四至。可见于瘀血凝滞较深或伤病日久挟寒。

数脉 每息脉来五至以上。多见于在损伤发热时。当气脱时，亦可见细数脉。

滑脉 往来流利，如盘走珠，应指圆滑。在胸部损伤或上焦有瘀血的体实之人，多见此脉。

涩脉 往来艰涩，如轻刀刮竹。多见于血亏津少，不能濡养筋肉，或气滞血瘀的陈旧宿伤证。

洪脉 脉来极大，来盛去衰，滔滔满指。在伤后血瘀发热或伤口合并着风水而热盛肉腐时，可见此脉。

芤脉 浮大中空，为失血之脉。当创伤出血或内伤之血过多的早期，可见此脉。

濡脉 浮而细软，脉气无力。多见于劳伤，气血两虚之证。

弦脉 脉形端直以长，如按琴弦。在胸内伤或损伤后疼痛剧烈时，多见此脉。

细脉 脉来如线，软弱无力，但应指明显。在气虚不足，诸虚劳损，或久病体弱之时，多见此脉。

代脉 脉来缓弱而有规则的歇止，间歇时间较长。在损伤疼痛剧烈或老年人损伤早期，脉气不能相接时，可见此脉。

临床上，应注意脉证合参，综合分析病情。

（1）瘀血停积者，多系实证，脉应为坚强而实，不应虚细而涩。故脉洪大者顺，沉细者恶。

（2）亡血过多者系虚证，脉应虚细而涩，不应坚强而实。故脉沉小者顺，洪大者恶。

（3）外证虽重，脉来和缓有神者，预后良好；若六脉模糊，证虽轻，预后不良。

（4）在重伤病猛时，脉多弦紧，偶然出现结代脉者，系疼痛而引起的暂时脉象，并非恶候。

附：《伤科补要》脉诀

伤科之脉，须知确凿。蓄血之症，脉宜洪大；失血之脉，洪大难握。蓄血在中，牢大却宜，细涩而微，速愈者稀。失血诸症，脉必观芤，缓小可喜，数大甚忧。涩芤缓涩，失血者宜；若数且大，邪胜难医。蓄血脉细，元气必虚，脉症相反，峻猛难施。左手三部，浮紧而弦，外感风寒。右手三部，洪大而实，内伤蓄血，或沉或伏，寒凝气束。乍疏乍数，传变莫度。沉滑而紧，痰瘀之作。浮滑且数，风痰之恶。六脉模糊，吉凶难摸，和缓有神，虽危不哭。重伤痛极，何妨代脉，可以医疗，不须惊愕。欲知其要，细心习学。

（二）摸诊 摸诊在骨伤科诊断中极为重要，是一种不可缺少的诊法。《正骨心法要旨》说：“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨折、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬……筋歪、筋正、筋断、筋走”。《理伤续断方》提岀：“凡损伤处，只须揣摸，骨头平正不平正便可见”。“凡在左右损伤，只相度骨缝，仔细拈捺忖度，便见大概”。对损伤部位认真触摸，可帮助了解损伤的性质，是骨折、脱位，还是筋伤，并能帮助了解骨折的类型和复位的正确与否，还能帮助了解损伤恢复情况，有否再次移位，以及骨折愈合的程度等。

摸法应争取患者的配合，根据望、闻、问三诊所得的情况，有目的地或全身或局部进行检査，常用的有以下几种方法：

1.局部触摸法：一般用手指在肢体肌肉较浅薄部位或沿骨脊或突出部位进行推摸。先轻后重，由浅到深，由上到下，或由下而上，由正常部位向伤处推进，两侧对比，忖度病情。遇到血肿严重时，应先揉按，再慢慢揣探，把瘀血推至旁边，才能摸清伤情。

（1）切摸肿胀：肿胀严重伤情则重，肿胀轻微伤情则轻；一般新伤或表浅伤，血肿较软，二、三日后血肿则变硬；深部损伤及损伤严重者，血肿较硬；若肿胀部位按之虚有软感，并有“捻发音”者为气聚；若肿胀处发硬而有“捻发音”者为筋伤、气血聚于筋肉内所致。

（2）切摸患处温度：新伤局部温度不变，二、三日后局部温度可稍高。若局部灼热，多是合并热毒聚结，若局部发凉，多是气血瘀滞；若局部冷如冰，是气血瘀阻不通。

（3）切摸疼痛性质及部位：根据压痛的部位、范围及程度，可以辨别是骨伤还是筋伤。一般骨折痛甚，单纯脱位痛轻；骨折压痛有重点，压痛点常是骨折处，筋伤压痛为一片；骨折压痛点消失慢，筋伤压痛随着肿胀消退而消失。

（4）切摸畸形：利用推摸、擒拿、揣探仔细检查骨的形态和关节有否异常，关节间隙是否相合，骨突位置是否正常。若关节部位有凹陷，并在其旁有骨性圆形突起物者，常是脱位；关节周围有一个骨突移位者，常为骨折；骨干处若有高突不平者则为骨折，骨折端横形而齐者，为横断骨折，其骨折端尖者为斜行骨折，有多个断端，或锐形物突出皮下者，为粉碎骨折。

（5）切摸骨折愈合程度：一助手固定伤肢近端，术者一手持患肢远端，一手持患处，利用术者两手不一致的起伏动作，或左右前后摆动，或旋转患肢，从而测知伤处有无异常活动。在测试过程中，术者持患处的手要来回移动，避免检测段内骨异常活动的遗漏。这种测试活动，术者两手要配合，动作幅度不宜大，活动幅度越小，轻微的骨异常活动才能测知。一般情况下，若只有一侧发软的则为柳枝骨折，或不完全嵌入骨折；若在一个方向上或相对的方向上异常活动轻，而另一个方向或相邻的方向上活动明显，常为长斜性骨折；若各个方向上异常活动都同样明显，多为横断骨折或短斜性骨折；若侧方活动微弱，而旋转活动时相对明显，多为螺旋性骨折。利用本法可以判断骨折临床愈合程度，若骨不能作出异常活动，即达临床愈合。

2.挤压叩击法：用手掌挤压患者伤处的两侧，如发生挤压痛，则表示有骨折存在；如用手掌挤压胸骨，引起肋骨疼痛者，表示有肋骨骨折存在；用两手掌对挤压髂骨翼，引起骨盆内疼痛者，表示有骨盆骨折；另外，沿骨的长轴进行挤压，或叩击引起疼痛者，表示该段骨有骨折；如脊椎伤时，叩击头顶，脊椎伤处疼痛者，多是脊椎骨折。利用上述原理，还可以测试骨折愈合程度，若轴性叩痛消失，即表明骨折已临床愈合。

3.屈曲旋转法：本法运用于关节处损伤，术者持伤肢作伤肢关节生理范围内活动，如外展内收，外旋内旋、以及伸屈等，以观测关节活动有否障碍。若活动有障碍，而随着活动其耐受程度能改变者，多是筋伤；若活动障碍不能改变者（呈弹性固定〉，多是脱位；若有超正常范围的关节活动，并无弹性固定感者，多是关节内或近关节处骨折。