第三节　胸胁部内伤

胸即指身前缺盆以下，腹部以上，有胁骨之处；胁即指胸部两侧，腋下有肋骨处。胸为肺之分野，肝经之脉，由上而下循胸胁，因其部位相近，紧密关连，证候有相同之处，故并名胸胁。胸胁内伤即指上述部位受伤，致气血经络受伤而产生胸胁部位的病证。一般损伤多“由外及内”，胸胁内伤多与胸胁挫伤、肋骨骨折同时发生，有时系骨折所引起，故一并叙述。

〔病因病机〕

多由负重屏伤或暴力撞击所致。《内经》云：“气伤痛，形伤肿”。心主血，肺主气。胸为肺之分野，肝经之脉由下而上布胁肋，胆经之脉由上而下循胸胁。《难经•二十二难》云：“气留而不行者，为气先病，血壅而不濡者，为血后病也”。胸胁廓属伤多以伤气为主，因气机阻滞导致运化失职，经络受阻，不通则痛；胸胁部挫伤则以伤血为主，多因络脉受损，血溢于经络之外，以致瘀积于肌腠、肋膜之间而停滞。气血是相辅相成，相互联系，相互影响的，有气伤而后及于血，亦有血先伤而后于气。

肋骨靠肋软骨和胸骨相连构成胸廓的主要部位，第1〜3肋较短，且有锁骨及肩胛骨的保护，较少接触外力，故不易受伤，第8〜10肋骨借助肋软骨与胸骨间接相连，弹力较大不易折断，第11、12肋骨呈浮肋，较短小，活动范围较大，不易骨折，故上述肋骨骨折较为少见，第4〜7肋骨易受到暴力作用，容易发生骨折。当骨折发生在受打击处，肋骨向内弯曲折断，当直接暴力所致；当胸廓受到挤压，肋骨在腋中线附近向外弯曲发生骨折，则属间接暴力所致。骨折可发生在一根或数根肋骨，每一肋骨一般只有一处被折断，但亦有少数为肋骨前后两处被折断者，称为双处骨折。使骨中多根多处骨折段时失去连接呈游离状，胸廓失去支持，故在吸气时，胸腔内负压增加而伤处胸壁内向凹陷，呼气时，胸腔内负压减低而向外凸出，成为反常呼吸活动。骨折端或异物刺破胸膜，空气进入胸膜腔，可形成气胸，若刺破肺和胸壁血管，血液流入胸膜腔，则形成血胸。

〔诊断〕

1.胸胁部挫伤，及内伤由于胸胁部受挫击，血溢脉外，留瘀停于肌腠、肋膜之间，痛处固定，压痛明显，局部微肿，胸闷，脉多见弦涩。偶有受伤当时疼痛不重，往往在几天之后，疼痛逐渐加重，为血分损伤，多伤血证。若由于挑担负重，搬物屏气，或劳作不息，振努伤气，而致气机壅滞，经络失宣，症见胸胁疼痛、闷胀，痛呈走窜不固定，局部无明显压痛点，呼吸、说话时有牵掣痛，甚至不能平卧，气急咳嗽、神疲纳呆、脉弦缓、舌质红苔薄白，属伤气型。若胸廓遭突然暴力挤压，使血液自心脏和胸腔内静脉，逆行涌入头部、颈部、上胸部组织内，引起广泛散在性毛细血管破裂，这些部位皮肤呈赭红色，鼻腔出血，结膜下充血，或存在鲜红色大块瘀斑，肺出血，甚至还可引起暂时性知觉丧失、听力减退、视力模糊，为胸廓挤压征属气血两伤证。

2.气胸：常因胸胁部遭受暴力，致支气管肺组织破裂，或胸壁有伤口和胸膜腔相通，致气体进入胸膜腔，或同时与较重的肋骨骨折同时发生，属气血两伤，伤气为主，临床可分三种类型。

（1）闭合性气胸；胸膜穿破口呈已闭合，但流入的空气破坏了胸膜腔内正常负压，挤压肺组织，使伤侧肺发生萎缩，并且使纵膈偏移，健侧的胸腔由于被纵膈挤压，使健侧肺也可出现不同程度的压缩。影响了正常呼吸功能和血液循环。患者出现缺氧症状，如胸廓叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。重者气管和心浊音区偏向健侧，X线检查可见肺萎缩和外围积气，或伴有小积液。

（2）开放性气胸：胸膜穿破口未闭合，胸腔与外界大气相沟通，使腔内负压消失，且不再随呼吸时胸廓的扩张和收缩而改变，与健侧胸腔压力处于不平衡状态，纵膈随呼吸而摆动，影响了上腔静脉的回流与血液的循环。若患侧肺完全萎缩，其腔内积存大量空气，当吸气时，纵膈移向健侧，伤侧肺内部分废气及外界空气难进入健侧肺内；呼气时，纵膈移向伤侧，健侧肺内部分废气又可排回伤侧肺内。反复不断吸入排出，使健侧肺所吸入的空气含氧量降低，造成严重的缺氧症状，患者呼吸急促困难，呼吸音低微，面色苍白，舌、唇发绀，胸壁伤口在呼吸时，可听到气体进出声，伤侧胸廓叩诊呈鼓音。

（3）张力性气胸：胸膜穿破口如果形成阀门，吸气时，空气可通过穿破口进入胸腔，但呼气时，此口阻塞，而不能将空气排出胸腔，使胸膜腔内的压力逐渐增高，对肺和纵膈的压迫也愈来愈大，则患者可出现喘息肩，鼻翼煽动，咳嗽痰血，或发紫绀，皮下气肿，甚至休克，胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，呼吸音极度减弱或消失，气管与纵膈向健侧偏移。胸部X线照片可明确显示气胸程度，肺萎缩，横膈下降，心脏、气管、外围积气透光和纵膈移位的情况，如有积液则可见到液平面。

（4）血胸：是胸胁内伤的常见病之一，属气血两伤，伤血为主，临床可分两种类型：若血胸形成后，如果破裂的血管被血块所阻塞，出血停止，移为非进行性血胸，如破裂的血管继续出血，症状逐渐加剧，则移为进行性血胸。由于肺、膈和心脏的不断搏动而有去血纤维蛋白的作用，因此胸腔内的积血在短时期内不易凝固，但胸膜受到刺激后，常渗出纤维素，时间较久则在胸膜敷盖成层，呼吸动作减弱或消失后又可失去血纤维蛋白的作用，而造成凝固性血胸。最后，可形成机化血胸。

血胸的症状随出血量的多少而不同，少量（不超过400毫升）的积血可无明显自觉症状，大量积血（血量达1,500毫升以上）时，可出现休克，面色苍白，呼吸浅促、脉搏低弱，心率加快；如果肺和纵膈被积血所压迫，可出现呼吸困难、发绀等现象，并可见肋间饱满，叩诊呼吸音低微甚至消失，胸穿刺若抽出血液则诊断明确。若将抽出的血液进行细胞计数和细菌培养，可确定有无脓胸存在。X线照片显示肋膈角消失，积血液较多时则下肺部为积血所掩盖而模糊不清。如同时存在气胸，则出现气液平面。

〔治疗〕

1.外治法：

（1）胸胁部挫伤，若轻度的挫伤，可外敷消肿止痛，三包敷药用绷带包扎胸廓以减少震痛。陈伤可用宝珍膏，损伤风湿跌打药膏等。若有肋骨骨折，可按肋骨骨折固定方法处理。

（2）气胸：治疗的主要目的在于将伤侧胸腔内积气排出，使该处恢复正常负压，肺恢复正常膨胀。若闭合性气胸而胸腔积气较少，不需特殊处理，让患者卧床休息，胸腔内空气将会自行吸收，如果积气较多，为了减轻气体对肺和纵膈的压迫，促进肺的扩张，可自第2〜3肋间，即胸前锁骨正中线处，在无菌操作和局麻下行胸腔穿刺抽出积气。若有胸膜渗液或血液积留时，可在腋中线或腋后线上第7〜8肋间做穿刺术抽出积液。对开放性气胸，应在急救时可用大块多层无菌纱布或凡士林纱布覆盖封闭伤口，外用绷带包扎，阻止胸腔内与外界空气沟通，然后，在手术室进行清创术；如合并内脏损伤者应先处理脏器损伤，再处理骨折，若无并发内脏损伤者要去除异物、碎骨片和部分失去活力的胸壁软组织，尖锐的骨断端也应修剪去一部分，以免刺伤软组织。是否改引流术则视胸膜腔污染情况而定，缝合伤口后按闭合性气胸处理。术后服祛瘀、清热解毒药或抗菌素药物预防感染。对张力性气胸应于急救时在前胸第2〜3肋间插一针头排气，暂时降低胸腔内压力，以后插入引流管进行水封瓶引流。

（3）血胸：一般性血胸胸膜腔内小量积血（400毫升以下），可自行吸收，可用中药止血活瘀法加以促进；若积血量较多，须及早作胸腔穿刺，排出积血，使肺及早扩张。对进行性血胸应争取时机，在抗休克并给予静脉或动脉内输血的同时，积极，准备剖胸检查，妥善处理出血点，有效地控制出血。对非进行性血胸可于伤后12～24小时后施行胸腔穿刺术，在腋中线第6〜7肋间抽吸出积血，一次尽量多抽，但一般一次不超1,500毫升。如有胸痛咳嗽，则应停止抽吸，如积血较多，可分几次吸出，每日一次，每次抽吸后应注入青霉素20万单位。疑有胸部内脏损伤或严重血胸须手术止血者，转胸部外科处理，对感染性血胸，尽早作胸腔穿刺或闭式引流术，彻底排脓，消灭脓腔，促使肺膨胀，并用中药清热解毒法或抗菌素类药物。

2.内治法：伤气型宜理气止痛，佐以活血化瘀，可选用理气止痛汤、柴胡疏肝散、金铃子散等。伤血型宜活血化瘀，佐以理气止痛，可选用和营止痛汤、复元活血汤等，痛甚可加云南白药或三七等。气血两伤型，无论有无肋骨骨折，早期宜活血化瘀、理气止痛并重，可用理气止痛汤合复元活血汤加减。有肋骨骨折中期可选用接骨丹、接骨片等。胸胁陈伤可选用三棱和伤汤，黎洞丸、柴胡疏肝散、八珍汤等。