第六节 感染、开放性骨折

开放性骨折即为有创伤口的骨折。这类骨折常有发生感染的危险，所以在治疗上必须及时正确地处理创口，以防止感染，力争伤口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。如果感染得不到控制，一系列后果（如骨不连接、骨髓炎、肢体功能丧失等）将接踵而来，不但会延长治疗时间，严重时可致肢体无法保全，甚至丧失生命。

（一）鉴别伤口是否污染或感染

不是所有的污染细菌都会变为感染细菌。许多原来寄生于人体的细菌并不一定会造成危害，但在合适于细菌生长的条件下，一些寄生细菌就可变成致病细菌。骨感染的表现为：伤口周围发红、肿胀和疼痛；引流物的培养显示阳性细菌生长；有骨髓炎的X线证据；骨折处的细菌培养阳性。如果仅是伤口轻度刺激或周围发红，骨折迟缓连接或不愈合，而细菌培养属阴性，不能轻易诊断为伤口感染。临床上常见的细菌有需氧菌即表皮葡萄球菌、腐生性棒状杆菌、腐生性杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、大肠杆菌、团集肠杆菌、绿脓杆菌等和厌氧菌有腐生性丙酸菌、腐生性芽胞杆菌、厌氧性球菌等。因此，可以明确认为即使开放性骨折似乎没有明显感染，但可被细菌或霉菌所污染，所以开始的彻底清创和灌洗对降低细菌数量很重要，且很难预料这些污染细菌不会在一定条件下发生感染。故早期进行组织块的细菌培养和药物敏感试验，对了解细菌的性质非常重要；尤其对抗药的革兰氏阴性细菌的认别更为重要。此外，定量的细菌培养为正确使用抗生素的剂量也十分重要。Robsoh认为如果伤口缝合无感染机会将达80%，若小于10^5^/克组织，伤口的缝合是安全的。由此可确立延期缝合的时间。从抗生素使用和不断改进局部伤口和骨折处理以来，感染率急骤下降，骨折愈合率和肢体功能恢复率也随之上升。在具体治疗方面，对开放性骨折感染，要防止骨髓炎的形成，除应用有效抗菌素外，可内服五味消毒饮（金银花、蒲公英、紫地丁各30克，野菊花15克，天葵子9克），以清热解毒。伤口换药用黄连膏（黄连、黄柏、姜黄各9克，当归15克，生地30克，黄蜡120克，麻油360毫升。除黄蜡外，将其他药入油内浸泡一日后，文火煎至药枯，去渣滤清，再入黄蜡熔化搅匀，冷凝后根据创口大小摊于布上外贴）。即可清热解毒，又可活血排脓及润燥止痛。

（二）开放性骨折的处理：遇有开放性骨折，都应视为紧急情况，应按急症迅速处理。由锋利的或钝性的暴力所产生的创口，可分为三层区域。第一层是组织破裂而形成的缺口；第二层是坏死组织和异物及细菌；第三层是因震荡或挫伤和血管痉挛而受损害的组织，这层组织虽没有坏死，但其生活力已降低。按照Anderson等的意见，开放性骨折可分为三类，Ⅰ类包括小于1厘米长的清洁伤口之开放性骨折；Ⅱ类是指超过1厘米长的撕裂伤的开放性骨折，但没有广泛性软组织损害或皮瓣撕脱；Ⅲ类包括开放性节段性骨折，或伴有广泛软组织损伤的开放性骨折，或创伤性截肢，另包括枪伤，任何开放性农业损伤，以及伴有需要修补的血管损伤的开放性骨折。因此，开放性骨折的治疗应按三类分别处理，消灭伤口，将开放性骨折变成闭合性骨折。

1.开放性骨折清创术要点要求：在决定行清创术后，于摄X线片时即应作手术准备，争取及时进行处理，术前应给予足量的抗菌素，并酌情备血。一般认为在伤后6〜8小时之内的伤口为污染阶段，为清创术的最好时机，若超过此时间，伤口的细菌己开始繁殖，进入深层，则不易达到清创的目的。但也应视伤口情况而定，若伤口较为清洁，全身情况良好，有适宜的抗菌消炎条件，伤后24小时以内者，也可施行清创术。但缝合与否应据创口情况而行。若已有严重炎症，则不应作清创术。超过24小时的伤口，通常不宜作清创术。可敞开创口，继续观察，酌情决定处理方法，如延期缝合、二期缝合或植皮等。

（1）作清创术时最好不用止血带（大血管破裂时除外），以避免①无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织；②创口第三层区域内的组织因血液供应隔绝而生活力更降低；③因创口缺血，促使厌氧性细菌更易生长。先给予适当而有效的麻醉，将患肢置于适当的位置，术者常规洗手，戴手套，将伤口用无菌纱布覆盖，外露之骨折端切忌还纳，伤口周围剃毛，用汽油或乙醚擦去油污，清洗伤口时，先从伤口周围开始，逐步超越上、下关节，以消毒之软毛刷蘸肥皂水洗涤2〜3次，每次用大量生理盐水或冷开水冲洗，并更换毛刷，然后以消毒纱布擦干皮肤，更换手套，用3%双氧水冲洗伤口，最后用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净，也可用1‰新洁尔灭液漫泡创口3分钟。擦干皮肤后，伤口周围皮肤用2%碘酊和75%的酒精消毒，注意勿流入伤口内。铺盖无菌巾，用有齿镊子夹住创口边缘皮肤，顺一定方向以利刀依次切除巳撕裂不整齐和挫伤的皮缘（约1〜2毫米），手部的皮肤尽量不切除。切除已挫灭和污染的皮下组织、肌肉、筋膜等，并将所有异物彻底清除。必要时扩大创口，不使有创腔存留，以除去深部污物，并便于止血。最后用无菌生理盐水彻底冲洗。

（2）对于骨折端，应除去与软组织完全脱离的小骨片，较大的骨片和仍与组织连接的骨片应予保留，用咬骨钳将骨折断端咬去少许，骨髓腔刮除深约1厘米左右，以减少感染可能。应用手法将骨折端复位，至于内固定，视具体情况而定。近年主张对Ⅰ类和Ⅱ类伤口在清创和灌洗后，应即刻置入内固定物；对Ⅲ类伤口，可适当使用于关节内骨折，严重创伤的开放性骨折，伴有血管损伤的骨折、多发性骨折、以及老年人开放性骨折。内固定是造成感染的因素，相反，确定的内固定可降低感染率，减少骨折不连接的发生率。若不作内固定，则复位后，保持对位，待伤口缝合后，采用可靠的外固定。

（3）对于其他损伤的组织，如中、小血管的损伤，一般均可结扎止血，小出血点用止血钳止血即可；大血管损伤，有造成肢体坏死可能者，应予以修补和吻合；神经干的损伤，应将其污染的断端切除少许，行对端缝合，若不能缝合时，将断端固定在周围组织上，可留待二期修补（2〜3月后）；挫灭之肌腱应切除，横断之肌腱，若情况许可，应予以缝合，不宜缝合者，可用丝线将断端固定于周围组织，以便伤口愈合后修复时寻找。

（4）伤口污染不严重的开放性骨折，经较彻底的清创和灌洗后，特别是Ⅰ类伤口，可以作一期缝合，一般不必放引流条。但对清创的彻底性把握不大者，宁可作延期缝合，也不冒伤口感染的危险。如果污染较重，时间较长，清创不甚彻底，皮肤张力过大，或其他条件不允许者，不宜缝合或简单缝合并放置引流条。应当说对这些伤口应作延期缝合或延期植皮。

2.开放性骨折清创术后处理：应即刻给予肌注破伤风抗毒素1500国际单位。患肢用石膏托固定，以便于搬运或用持续牵引法维持，待伤口愈合后，即可作一般闭合性骨折处理。在伤口愈合前，除极少的开放性骨折外，一般不宜用小夹板外固定。密切注意观察病情。内服预防感染中药，如清心药之类（当归12克，川芎9克，生地18克，赤药12克，桃仁9克，丹皮12克，黄连6克，黄芩9克，连翘15克，栀子9克，甘草6克，水煎服）。以化瘀消肿，清热解毒。抗生素的使用应在清创前和手术中。若伤口一期缝合，抗生素可使用3天；若延期缝合，则在缝合后加用3天，以作为预防性措施。抗生素以头孢菌素为有效，但仍应根据细菌培养，细菌敏感试验，以及细菌量来考虑恰当的抗生素。在急诊时，以选用广谱抗生素为宜。

若发现特殊感染，如气性坏疽，破伤风等，应采取紧急有效措施，中西医结合，进行隔离和抢救。