第五节 按诊

按诊是抚按小儿头、颈、胸、背、腹、胁、四肢、体表等部位，以诊察其生长发育情况，并诊其冷热、软硬、凹凸、淋巴节等程度，以帮助对寒热虚实的诊断。

（一）按颅囟 小儿在18个月内，颅囟未合，按之柔软，稍为凹陷，这是生理常态。若凹陷如坑，称为囟陷，多属先天禀赋不足，或久病慢惊泄利，阳气不充所致。按《全幼心鉴》所载：凡小儿半岁之际，有病当于前额、眉端、发际之间，以无名、中、食三指曲按之，以测体温之微甚。一岁至半岁之前，囟多未闭，平或微陷，逾期不闭，或不按期渐闭，加之方颅，多属先天不足，后天失调，多见于佝偻病，营养不良等。头大而颅骨缝裂开为解颅（相当于脑积水）。前囟高起而紧张，伴颈项强直，多火邪上冲，肝风欲动，为热证。囟门隆起压力高，称囟填，多属火热上冲。亦有由寒凝气滞所致者，应予鉴别。囟门明显凹陷为津液不足和中气下陷，属虚证，且多为重证。

（二）按颈腋 颈项、腋下等处，有许多小的结节，质软不粘连，是正常状态。若结节肿大，伴发热压痛，则为痰毒；若病程迁延，结节大小不等。连珠成串，质地较硬，推之不易活动，则为瘰疬。颈动脉（人迎脉）搏动明显可见，为心脏病、哮喘病、水肿病危重之候。

（三）按胸腹、胸、背、胁 腹为脏腑的城廓，阴阳气血的发源，故按胸腹的坚软，拒按与否，可知正邪的虚实。部位区分：胸背属肺，胸膺之间属心，右胁属肝，左胁属脾，大腹属肠胃，腰部属肾。按诊各部，以测心肺肝脾肾及胃肠道的疾病。胸骨突起，多为鸡胸。胸部虚里（左乳下第四、五肋处）按诊可测知心与宗气的改变。《柳州医话》：“凡治小儿不论诸证，宜先揣“虚里穴”，若跳动甚者，不可攻伐，以其先天不足也。”故虚里可触心脏之气。按之应手，动而柔和，为宗气积于胸中，属正常现象。若动而微弱，触之不甚明显，为宗气内虚，如动而太过，甚至可以引动衣服，为宗气外泄，心病较重。

正常小儿腹部柔软，不胀、不满、按之不痛，凡腹部软而喜按，按之痛减，多属虚证、寒证。腹部胀硬而拒按，按之痛甚，多属实证、热证。按两胁下有癥块者为积聚，多属肝脾肿大。腹部膨胀，按之如气枕中空的，多属气郁不畅。按之有液体波动，为腹内有积水。腹有硬结，如团如索，重按久按即散者，多为虫积。脐腹清冷的，多属阴寒；灼热的，多属内热。膨胀中空，叩之如鼓的，多属肠风气胀；胀而光亮，推叩之，有液体波动的，多是积水。小腹胀痛拒按，小便不通的，当属病在膀胱。

（四）按四肢 初病即见四肢发凉，多为素体阳虚，兼感表寒；病四肢厥冷，冷过肘膝，体温不升，胸腹倶冷，多为阳气衰微，应与“热深厥深”真寒假寒加以鉴别。头额、胸腹比掌心热重者，多属外感，掌心比头额、胸腹热重者，多属内伤。

此外，按压下肢、额部、眼胞下，如出现凹陷不起的，多是水肿。

切诊、按诊虽为重要的诊断方法，由于小儿在诊断时常常哭闹不安，脉搏最易变化。因此，不能把切诊作为唯一的诊断方法，必须强调四诊合参，方能保证得出正确而全面的诊断结论。

小结

1.小儿科古称哑科，四诊之中特别以望诊为主。望诊又分为：望神态，望气色，望面色主病，望形态，审苗窍，察舌象，察二阴，望斑疹，望排泄杨，望指纹形色，望指纹的内容等。可作为三岁以内小儿的辅助诊法。

2.儿科闻诊，主要是运用听觉以辨别小儿的啼哭、语声、呼吸、咳嗽，并利用嗅觉以辨别其口气、大便、小便等气味。诊别病情的寒热虚实以帮助诊断。

3.儿科问诊，主要是向其家属询问，问的内容着重：问年龄、病史、寒热、出汗、头身、饮食、胸腹、二便、睡眠、问预防接种，以及父母遗传，治疗经过等，均应详细查问，以帮助确定诊断。

4.小儿切脉，主要以浮、沉、迟、数，辨表、里、寒、热，以有力无力而别虚实。按诊，主要按头、胸、背、腹、胁、四肢，体表等部位，以诊察其生长发育情况，并触知其冷、热、软、硬、凹、凸等程度，以辨别寒、热、虚、实。

5.根据四诊所搜集的证候，按五脏所主加以分析归纳，而进行五脏辨证。这可以帮助对脏腑病变的认识。

儿科诊断学与其他各科同样，必须四诊合参，才能全面。

复习思考题

1.述明望诊在儿科诊断中的意义及其具体内容与方法。

2.闻诊、问诊、切诊在儿科诊断中有何特殊的内容？

3.简述儿科诊断学的特点。