白喉

本病是由于感受时行疫毒之邪所引起的急性呼吸道传染病。临床以咽、喉、鼻等部位粘膜上形成灰白色假膜，伴有咽痛、发热、犬吠样咳嗽等为特征。严重者可见心悸、气短或突然虚脱的危象及肢体瘫痪等症。本病一年四季均可发生，但以秋冬两季为多见。年龄以2〜6岁为最多。发病急骤，传变迅速，严重危害儿童的生命健康。故一经发现，必须及时治疗，并予隔离。

白喉之邪毒，性偏燥热，最易耗伤津液，在整个病变过程中，热、燥、痰是本病的三个要素。热，是致病的原因；燥是阴伤的反应；痰，是病变的产物。三者之间相互影响，严重地关系到疾病的发展和转归。

〔病因病机〕

疫疠邪毒为本病的主要发病原因，气候和体质因素是本病发生的重要条件。秋冬季节，久晴不雨，气候过于干燥之时，疫毒时邪易由口鼻入侵致病。又因燥为阳邪，易从火化而伤阴，若小儿体禀阴虚，或肺胃素有伏燥积热，则燥邪尤易侵犯。故疫毒时邪，侵犯肺胃，化火伤阴，上犯咽喉是本病的主要发病机理。

（一）邪毒在表 疫邪燥火，通过口鼻入侵肺胃，咽喉为肺胃之门户，故初起可见发热恶寒、头痛身疼、咽红喉肿，且有点状或片状的白色假膜。

（二）疫毒化火 疫毒化火，炼液成痰，上冲于咽喉，故证见身热目赤，咽痛，假膜迅速蔓延，颈脖肿胀疼痛，声音嘶哑，咳嗽呈犬吠样。甚则痰火交结，闭阻气道，致使呼吸不利。若邪毒炽盛，白膜可迅速扩展，阻塞气道，则可见鼻煽痰鸣，声如曳锯，口臭气秽，发热烦躁。

（三）毒盛伤阴 燥热化火，耗伤肺胃之阴，肺失清润，喉间干燥，咳声嘶哑，或如犬吠样。肺阴伤则胃热内炽，故见口干，口气臭秽；阴虚则火必上亢，热薰咽喉，毒邪蔓延，故见咽喉红肿，假膜迅速扩展，颜色由白转黄。

（四）毒伤心气 若毒邪不解，或因失治，误治，邪毒犯心，可见面青唇紫、心悸、怔忡、神疲、脉细弱或结代，严重者可突然出现阴竭阳脱而死亡。

（五）毒注经脉 若疫毒流窜经络，阻滞气血，经脉失养，则出现语言障碍、吞咽不利、口眼歪斜、肢体瘫痪等症状。

〔辨证论治〕

（―）辨证要领

1.有与白喉患者接触史。

2.好发于秋冬季节。

3.2〜6岁的儿童发病较多。

4.初起可见发热恶寒、头痛身疼，年龄较大儿童自感吞咽困难。

5.咽喉红肿，喉核处可见白点，2〜3日后白点可迅速融合成膜，边缘清楚，牢固附着，不易剥脱，若强行剥落则易出血。

6.重者假膜迅速扩展到咽颊、悬雍垂、鼻咽部、喉部等，并见声音嘶哑，犬吠样咳嗽，甚则呼吸困难、昏迷、惊厥等。

本病应与乳蛾、丹痧、鹅口疮相鉴别：

1.乳蛾：起较急、发热恶寒，亦伴有噁心咽痛，喉核明显红肿，白点或黄白色物限于喉核表面，而不扩展至喉关内外，且易于拭去而不出血。

2.丹痧：重症患者在喉核及其附近，可有膜状渗出物，但不若白喉假膜之不易拭去；其初起亦高热，除咽喉红肿并有红色小痧点外，身上肌肤还遍及红丘疹，舌光滑呈肉红色，上有小粒突起如杨梅状。

3.鹅口疮：口腔粘膜各处有奶块状白膜附着，严重者咽部亦可呈现苔膜，但易于剥脱，多见于体弱的乳儿或长期应用抗菌药物者。

（二）论治要点 本病的治疗，以清热解毒、逐秽化痰、益气养阴为基本法则。但白喉系燥热疫毒为患，故疏风只宜辛凉透达，忌辛温发散；清热只宜辛寒或甘寒之品，忌峻剂攻伐；滋阴只宜甘寒或咸寒清润，切忌温润滞腻。白喉是以咽喉局部形成假膜为主症，故通过局部用药促进假膜的剥脱，能缩短病程和预防咽喉梗塞窒息而造成不良后果。

（三）常见证治

1.风热疫毒：

证候：发热恶寒、头痛、无汗或微汗，咽部红肿疼痛，附有点、片状白腐，不易拭去，吞咽不利，舌质红，苔薄白，脉浮数。

治法：疏风利咽，清热解毒。

方例：除瘟化毒散。

2.毒热炽盛：

证候：壮热面赤，口渴心烦、口中气臭，溲赤便秘，咽部焮红肿痛，喉间假膜较厚、呈黄白色或灰黄色，舌质红，苔黄厚腻，脉洪数。

治法：清热、泻火、解毒。

方例：龙虎二仙汤。

3.阴虚燥热：

证候：咽红而痛，咽部布有白点或白片块，甚则溃烂，喉间干燥少津，低热起伏，面色灰暗，舌红绛少津，苔薄黄，脉细数。

治法：养阴、清热、解毒。

方例：养阴清肺汤。

4.痰热闭塞：

证候:咽喉部白膜增多，蔓延至软颚、悬雍垂，甚至喉咙深部气道阻塞，发热不退，鼻煽声嘶哑，咳如犬吠，喉间痰涎壅盛，痰鸣如曳锯，甚则失音，面色苍白，唇周发绀，烦躁不安，呼吸困难，舌红苔黄，脉滑数。

治法：涤痰通闭、清热解毒。

方例：麻杏石甘汤合瓜蒌贝母散化裁。

（四）临证权变

白喉疫毒之邪入侵后，常出现多种变证：或邪毒损伤心气，临床可见精神萎靡、面色苍白无华、气短心悸、心烦不眠、脉细弱或结代，舌质淡红，苔少，当用益气宁心、通阳复脉之法，如三甲复脉汤加减。若病情继续恶化，证见四肢厥冷、呼吸短促、或恶心呕吐、尿少浮肿等。为阳虚欲脱之象，则应配以益气回阳之参附汤。或热邪伤阴、络脉失养，咽嗌络脉痹阻不通，以致语言哑或含糊不清，吞咽不利等，治宜疏达经络、通利咽喉，可选用善后养正汤。

〔调护〕

1.凡本病之患者，不论证情轻重，都应卧床休息至少二周以上，并应隔离。

2.用淡盐水漱口，以保持口腔清洁。

3.饮食只宜清淡，忌食油膩、肥甘食物。

〔应用例案〕

叶某，女，10岁，住上海。

起病四日，喉旁左右两关腐烂，蒂丁亦去其半，身热不甚，粒米未进。舌质淡红，苔中后薄黄，脉象濡数。处方：

鲜生地18克 京元参9克 冬桑叶30张 金银花9克 汉木通2.5克 鲜石斛12克 甘中黄2.5克 川贝母9克（去心） 青连翘9克 薄荷叶2.5克 川雅连1.5克 鲜竹叶30片 活水芦根30克（去节）

上方一剂，咽喉腐烂渐脱，但觉焮痛，且大便未行。原方加花粉9克，生川军9克，开水泡绞汁冲服，……病遂就痊。（《全国名医验案类编•丁甘仁医案》）

按：此证宗养阴清肺法治中肯綮，服药后反觉焮痛者，乃腐烂虽去而新肉未生之故；大便不通者，系肠腑结热之征。药证相投，勿需易辙，原方加花粉以增强生津养阴之功，加川军以通腑泄热。白喉虽有“忌下”一说，然于临床仍需斟酌，不可拘泥。矧肺与大肠相表里，肠腑通畅，结热下达，肺火自能随之下降。此正是丁氏工巧之所在。

〔简便验方〕

（一）外治法。

1.巴豆朱砂膏：巴豆、朱砂二味研细末，取少许于一般膏药上，敷贴印堂穴；8小时后局部起红紫色小水泡，用针（先以75%酒精消毒）挑破，涂以1%的龙胆紫，24小时后假膜即能缩小，3〜4天完全脱落。（王伯岳、江育仁主编：《中医儿科学》人民卫生出版社出版，1984年版）

2.生熟巴豆散（验方）：熟巴豆四粒，生巴豆三粒，去油，研末，吹喉，每次0.2克，适用于假膜痰浊闭塞喉间者（上海中医学院主编：《中医儿科学》上海科学技术出版社出版，1979年10月第1版）

3.锡类散、冰硼散、等吹喉，每日3次。

（二）内服法

1.土牛膝根30克，加水适量，浓煎至400毫升左右，5岁以上200毫升，5岁以下100毫升，日服二次，直至临床症状消失为止。（验方，南通市人民医院）

2.马鞭草全草干品50克，加水1000毫升，煎成300毫升备用。8～14岁100毫升，5岁以下50毫升，日服二次，连服3～5天，若咽拭培养不转阴者，则延长至10天。（验方。衡阳市传染病院）

〔文献摘要〕

《时疫白喉捷要》：“白喉有时疫证，其发有时，其传染甚速，其病至危至险，……”。

“如喉中有肿，其色微白，其形若襞者，此风喉毒痹也，或其色带紫，或传变木舌，口中痰臭，或内外皆肿，咽喉形如鸡蛋大，其色微白。身发寒热，牙关紧强，语声不出，或呛食。”又云：“若病人瘥后，气短，声不出；或病后声哑不语”。

“初起，用葛根、僵蚕，蝉蜕以散风热；以牛蒡子、连翘、金银花、土茯苓消肿败毒；生地黄、玄参、天门冬、麦门冬清金生水；黄芩、黄连、生栀仁、山豆根、生石膏泻火救水；木通、泽泻、车前子引热下行，重者再加马勃、龙胆草。外用生土牛滕兜，或于未服药之先，既服药之后，煎水间服；再以万年青捣汁，或服或噙”。